Le kératocône fruste est une entité clinique floue. Rappelons d’abord ce qu’est le kératocône avéré: une pathologie qui concerne la cornée, et qui débute généralement à l’adolescence. Le kératocône est une affection non inflammatoire qui se caractérise par un amincissement cornéen progressif, accompagné d’une déformation évolutive de la cornée, responsable d’une myopie et d’un astigmatisme, qui augmentent au fil du temps. Dans cette définition, la dimension temporelle est importante (« progressif », « évolutive », « au fil du temps »,etc.).
Le kératocône infraclinique peut être défini comme un état cliniquement silencieux, et qui partage certains traits (souvent estompés) avec le kératocône : cornée plus fine que la moyenne, déformation débutante (légère asymétrie cornéenne en topographie antérieure, légère protrusion antérieure de la face postérieure), etc. Plus important, ces traits semblent stables dans le temps, et se rencontrent chez des adultes dans leur 3e, 4e ou 5e décennie, de manière fortuite, ou à l’occasion d’un bilan systématique (ex : bilan avant chirurgie réfractive).
Certains auteurs considèrent d’ailleurs que le terme « fruste » n’est pas le meilleur, et proposent d’y substituer le terme « infra clinique ». Comme souligné précédemment, le tableau d’un kératocône débutant serait superposable à celui d’un kératocône « infra-clinique », l’évolution permettant alors de trancher : le kératcône infra-clinique évoluant vers une forme patente (kératocône avéré), ou non (véritable kératocône infra-clinique). Nous avons proposé récemment de restreindre le terme « kératocône fruste » aux kératocônes infra cliniques qui ne sont pas détectables en topographie spéculaire de Placido seule (surface antérieure de la cornée seule), mais seulement après inspection de la carte d’élévation postérieure et pachymétrique (carte d’épaisseur, qui montrent des signes très précoces). Le terme de « kératocône suspect » (=forme suspecte de kératocône) devrait lui ne concerner que les formes où l’on retrouve une expression partielle (ambiguë) de la maladie au niveau de la face antérieure (les formes « Placido détectables »). Dans ces formes (plus avancées que les formes « frustes »), on retrouve bien sûr également des modifications d’épaisseur et de topographie postérieure.
On retrouve l’association avec certaines pathologie comme l’allergie (terrain atopique) à la fois pour le kératocône infraclinique et le kératocône avéré, ce qui renforce l’idée que le kératocône fruste et stable correspond à une manifestation « fruste » d’une pathologie cornéenne apparentée au kératocône.
Si le kératocône fruste (ou infra-clinique) peut faire l’objet d’un débat sémantique, il est une certitude: il contre indique formellement la réalisation d’un LASIK. Le dépistage du kératocône fruste (infra clinique) est essentiel et motive la réalisation systématique d’une topographie cornéenne en pré opératoire.
Dans notre expérience, il faut effectuer avant toute chirurgie réfractive cornéenne (LASIK) une topographie « complète » de la cornée, à la fois antérieure et postérieure, ce qui permet ainsi de calculer l’épaisseur en tous points du mur cornéen.
Les collyres à instiller comprennent un antibiotique local, et une association antibiotique+anti inflammatoire. La durée de prescription varie selon les chirurgiens entre 15 jours à un mois après l’intervention. En plus de ces médications, on recommande au patient d’hydrater copieusement ses yeux avec du sérum physiologique ou des larmes artificielles, même en l’absence de symptômes liés à l’induction d’une sécheresse oculaire.
Afin de lubrifier et protéger la surface de la cornee, le film lacrymal est fabriqué en permanence par les glandes lacrymales principale et accessoires. Le respect de l’intégrité de l’innervation cornéenne est un facteur important pour permettre le maintien de cette sécrétion basale réflexe. Lors de la réalisation du LASIK, la découpe du capot stromal (première étape de la technique) implique la section de filets nerveux afférents, c’est à dire prenant en charge la sensibilité superficielle de la cornée. Ainsi, l’arc réflexe est brisé, ce qui aboutit à une réduction de la sécrétion des larmes. Avec le temps, cette sécrétion augmente progressivement, mais l’utilisation de larmes artificielles et de lubrifiants de la surface oculaire est souvent conseillée. Enfin, certaines études suggèrent que l’instauration d’un traitement à base de collyres mouillants avant la chirurgie permettrait d’atténuer les effets de l’intervention sur l’état de l’hydratation de la surface oculaire.
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L’opération de la myopie regroupe un ensemble de techniques, au sein duquel on peut distinguer deux catégories principales : les techniques fondées sur la photoablation cornéenne (lasik, laser de surface, etc.), et les techniques fondées sur l’insertion d’un implant (implant phake: on conserve le cristallin vs implant pseudophake: on remplace le cristallin par un implant). Le choix entre ces techniques est effectué selon le degré de myopie, l’âge, l’état des cornées, etc.
Le stroma représente la majeure partie de l’épaisseur cornéenne; ce tissu composé de fibrilles de collagènes peut être découpé avec un laser femtoseconde, à travers la surface de la cornée (sans ouverture de celle-ci). Ainsi, une découpe intra stromale est effectuée lors de la réalisation du LASIK pour la création de l’interface du capot. Une découpe intrastromale (5 anneaux concentriques) est également réalisée pour la procédure appelée Intracor.
Le décentrement est une complication rare en chirurgie réfractive. Il se caractérise par un aligement imparfait du dispositif correcteur (traitement photoablatif laser en LASIK ou PKR, incisions en Intracor, etc.) avec l’axe visuel. Les symptômes provoqués par un décentrement en général la présence d’une sensation de flou visuel variable mais permanent, plus marqué le soir ou la nuit (baisse de la luminosité ambiante), lié à un astigmatisme régulier et irrégulier (aberrations de type coma). Une diplopie monoculaire (sensation de vision dédoublée avec l’oeil opéré), – ou la perception d’images multiples – est fréquente, et orientée dans l’axe du décentrement. Plus le décentrement est important, et plus la gêne visuelle est marquée. La topographie cornéenne couplée à l’examen aberrométrique confirment le diagnostic. Le traitement du décentrement est surtout préventif; bien orienter la tête du patient sous le laser, savoir utiliser un eye tracker performant, et programmer une zone optique large si possible. Plus la zone traitée est étroite (ex: Intracor), et plus la qualité du centrage doit être importante. Le traitement curatif du décentrement repose sur la réalisation de photoablation personnalisées, guidées par la topographie cornéenne et/ou l’aberrométrie. Si ce traitement n’est pas possible (cornée résiduelle trop fine ou trop irrégulière), la pose d’une lentille de contact rigide doit être tentée.
Mes derniÈres publications
- Gatinel D. Bains HS. Treatment of highly aberrated eyes using the NIDEK CXIII excimer laser
- Rouger H, Benard Y, Gatinel D, Legras R. Visual tasks dependence of the neural compensation for the keratoconic eye’s optical aberrations. J Optom 2010;3:60-65
- Gatinel D. Calcul de la puissance de l’implant intraoculaire après chirurgie réfractive cornéenne
- Gatinel D. Chirurgie de la presbytie : sur la cornée ou le cristallin?
- Gatinel D. Correction de la presbytie: la multifocalité personnalisée grâce aux aberrations optiques de haut degré
- Abitbol O, Bouden J, Doan S, Hoang-Xuan T, Gatinel D. Corneal hysteresis measured with the Ocular Response Analyzer in normal and glaucomateous eyes.
- Saad A, Saab M, Gatinel D. Repeatibility of measurements with a double-pass system.
- Gatinel D. Imagerie et quantification de la diffusion lumineuse intraoculaire en pathologie du segment antérieur
