Docteur Damien Gatinel

Cet article est consacré aux principales cartes utilisées en Ophtalmologie  pour la représentation de la topographie de la cornée, dans le cadre de la chirurgie oculaire. Les principes respectifs des cartes topographiques d’élévation et de courbure, les différences entre les cartes en mode axial et en mode tangentiel sont expliqués. Leurs indications préférentielles en chirurgie réfractive (bilan pré et post LASIK) sont également abordées.

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En savoir plus sur la topographie cornéenne

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Il existe souvent une confusion dans l’emploi de ces deux termes qui sont utilisés en topographie (et chirurgie) cornéenne pour désigner des points « remarquables » de la surface de la cornée. L’apex est défini comme le point de courbure maximale. En ce sens, il s’agit d’un point dont la localisation est « absolue », et ne dépend pas de la manière dont la topographie de la cornée est acquise (du moins en théorie, car la localisation de l’apex varie en fonction du mode de courbure utilisé : axiale, ou instantanée: c’est en fait la carte de courbure moyenne qui doit permettre de repérer cet apex si l’on est puriste). Le vertex est la projection cornéenne du reflet du centre des mires concentriques (Placido) utilisées pour acquérir les informations de courbure antérieure lors de la réalisation de l’examen par topographie cornéenne.  La localisation du vertex n’est pas absolue : elle dépend en particulier du type de topographe utilisé (distance de la coupole portant la mire de Placido) et de la stratégie de fixation utilisée. La projection du reflet cornéen du centre des mires (ou d’une cible lumineuse ponctuelle fixée par un patient : on parle de 1ere image de Purkinje pour ce reflet) est généralement située en nasal de la pupille d’entrée (et ce d’autant plus que l’angle kappa est positif et important). En raison de l’asymétrie et de l’absence d’axe commun des structures réfractives de l’oeil humain, l’axe visuel n’est pas situé au centre géométrique de la cornée. Il n’est pas non plus confondu avec le vertex, et ce contrairement à une conception erronée et héritée de l’époque de la kératotomie radiaire. L’axe visuel « perce » la cornée en un point distinct du vertex et de la projection du centre de la pupille d’entrée (certaines études montrent qu’il est souvent situé dans une zone intermédiaire entre ces deux points).  Ces concepts sont développées dans un des chapitres de l’ouvrage : « Topographie cornéenne« .

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Cet article rapporte un cas de protrusion cornéenne bilatérale chez un patient opéré d’incisions stromales relaxantes (procédure Intracor), et qui avait été opéré de LASIK hypermétropique auparavant. La conjonction de ces deux procédures a provoqué une décompensation biomécanique avec protrusion centrale de la cornée, responsable d’une réduction importante de l’acuité visuelle corrigée. Le mécanisme de cette protrusio est certainement proche de celle d’une des complications les plus sévères :  l’ectasie post LASIK. Cet article constitue la première complication publiée de la procédure Intracor.

télécharger l’article : Saad A, Grise-Dulac A, Gatinel D. Corneal protrusion after LASIK followed by intrastromal femtolaser-assisted incisions

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Les lentilles de contact sont au contact de la cornée, qui est le tissu opéré en cas de LASIK ou PKR. Indépendamment de la correction qu’elles procurent, ces lentilles ont une géométrie (diamètre, épaisseur), et une « rigidité » particulière (ex : lentille souple, lentille semi-rigide, lentille dure, etc.). Le contact permanent avec la face antérieure de la cornée (face épithéliale), les frottements induits par les clignements induisent avec le temps une modification de la géométrie de la cornée; on parle de déformation induite par les lentilles de contact (‘corneal warpage’ en anglais). Le terme « déformation induite par les lentilles de contact » fait donc référence aux modifications transitoires de la topographie cornéenne induites par les lentilles de contact. Ces modifications sont plus fréquentes après le port prolongé de lentilles de contact rigides perméables aux gaz. La topographie cornéenne permet de mettre en évidence ces déformations, qui affectent la face antérieure de la cornée (intérêt de la topographie Placido). La majorité des déformations induites par les lentilles concernent l’épithélium de la cornée, qui se « remodèle » en fonction des contraintes mécaniques induites par la lentille. L’épithélium tend par exemple  à s’amincir en regard des zones à fort appui.

Aspects topographiques du corneal warpage (warpage cornéen):

Les anomalies topographiques peuvent consister en un astigmatisme central irrégulier, la réduction de l’asphéricité cornéenne négative (réduction de l’asphéricité prolate), un aspect en « nœud papillon asymétrique » (‘asymetric bow-tie’) ou des zones de cambrure localisées. Les lentilles rigides  produisent habituellement un aplatissement supérieur et une cambrure inférieure relative en raison de l’aplatissement de la cornée sous-jacente à la lentille qui est souvent « accrochée » ou « liftée » en supérieur par la paupière supérieure.

Topographie cornéenne en mode axial (en haut) et tangentiel (en bas) chez un patient porteur de lentilles rigides. Les lentilles ont été retirées la veille de la consultation. Noter l'aspect de noeud papillon asymétrique en mode axial. En mode tangentiel, l'aplatissement central est assez évocateur.

Il est important de faire la distinction entre les anomalies transitoires induites par les lentilles et les anomalies permanentes susceptibles d’altérer la topographie de la cornée. En voici les raisons :

- un faux aspect de kératocône débutant peut être induit par les lentilles (asymétrie)

- une déformation induite par les lentilles peut masquer, ou tout au moins brouiller  un aspect de kératocône débutant (risque d’ectasie en cas de LASIK)

- une déformation de la cornée peut modifier la correction optique : en général, les lentilles rigides induisent un aplatissement central, et cet aplatissement résulte en une réduction du pouvoir optique de la cornée. De fait, la myopie native est partiellement réduite, et ceci provoque un risque de sous correction si l’on effectue des mesures alors que la déformation cornéenne subsiste.

Signalons que cette propriété de « déformabilité » de la face antérieure de la cornée est mise à profit par la technique d’orthokératologie, qui consiste à adapter des lentilles rigides dont la géométrie est conçue pour induire un « écrasement » de la partie centrale de la cornée antérieure.  Cette technique est peu pratiquée en France,  et a été principalement développée par des optométristes anglo-saxons. Ces lentilles sont portées la nuit, et retirées au réveil: l’aplatissement cornéen central dure quelques heures pendant lesquelles une myopie comprise entre -1 et -3.5O D peut être transitoirement corrigée.

Type de lentille et durée déformation cornéenne :

Wang et coll. (2002) ont étudié de manière prospective les yeux de 165 patients consécutifs porteurs de lentilles évalués en vue d’une chirurgie réfractive. Une déformation cornéenne significative induite par les lentilles de contact a été détectée par topographie cornéenne dans 20 yeux de 11 patients (12 %). Chez les patients présentant une déformation induite par les lentilles de contact, la durée moyenne de port antérieur de lentilles était de 21,2 ans (extrêmes : 10-30 ans). Le temps de récupération moyen avant stabilisation de la réfraction, des valeurs kératométriques et du profil topographique a été de 7,8 ± 6,7 semaines. Les taux de récupération ont été différents selon les types de lentilles : lentilles souples à port prolongé 11,6 ± 8,5 semaines, lentilles souples toriques 5,5 ± 4,9 semaines, lentilles souples à port journalier 2,5 ± 2,1 semaines et lentilles rigides perméables aux gaz 8,8 ± 6,8 semaines. Cette étude a montré la nécessité de réfractions répétées, de kératométries et de topographies cornéennes stables documentées avant de planifier une chirurgie réfractive chez les patients avec une suspicion de déformation cornéenne.

EN PRATIQUE :

Quand un patient consulte pour une chirurgie réfractive (ex : chirurgie de la myopie), l »évaluation topographique doit être réalisée au moins 1 semaine après l’arrêt du port de lentilles souples. Après l’arrêt du port de lentilles rigides, il est recommandé d’attendre plus longtemps, c’est à dire au moins un mois avant de procéder à l’évaluation. Si des anomalies cornéennes sont détectées par la topographie, une évaluation mensuelle devra être réalisée jusqu’à stabilisation du profil topographique. Au moins deux topographies ayant le même profil sont recommandées avant de planifier une chirurgie réfractive: ceci car il est  nécessaire de s’assurer d’un retour à l’état « stable » de la cornée pour confirmer l’opérabilité (normalité topographique) et s’assurer de réaliser une correction adaptée.

Référence :  Wang X, McCulley JP, Bowman RW, Cavanagh HD. Time to resolution of contact lens-induced corneal warpage prior to refractive surgery.CLAO J. 2002;28(4):169-71.

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La kératotomie radiaire est une technique aujourd’hui abandonnée, qui fut largement employée pendant les années 80, avant d’être supplantée au cours des années 90 par les méthodes de correction de la myopie basées sur l’utilisation du laser excimère (photoablation de la cornée:  PKR, et LASIK).

Le principe de la kératotomie radiaire reposait sur la réalisation d’incisions cornéennes (kérato : cornée / tomie : ouverture) en « étoile » (d’où le terme « radiaire »), centrées sur le sommet de la cornée. Ces incisions laissent généralement la partie centrale de la cornée  intacte (la zone des 3 mm centraux). Elles étaient réalisées manuellement, et devaient être suffisamment profondes pour avoir l’effet désiré (environ 80% à 90% de l’épaisseur de la cornée). Plus la myopie était forte, plus il fallait réaliser un nombre élevé (pair) d’incisions, et plus celles-ci devaient s’approcher du centre optique de la cornée.

Principes et réalisation de la kératotomie radiaire. Les incisions radiaires étaient réalisées à la main, avec un couteau diamant calibré qui permettait de contrôler la profondeur des incisions.

Le mécanisme sous-jacent était celui d’un aplatissement central du dôme cornéen, qui en réduisait la puissance, pour corriger la myopie. Cet aplatissement était en fait la conséquence d’un cambrement péripérique lié aux incisions. En vertu des lois de la conservation de la courbure (établies quelques siècles plus tôt  par le mathématicien Gauss), une augmentation de la courbure en périphérie s’accompagne forcément d’une réduction au centre.

La réalisation d'incisions périphériques induisait un bombement des bords de la cornée, et par conséquence un aplatissement central.

La précision de cette chirurgie était jugée satisfaisante en fonction des critères de l’époque : 2 dioptries environ dans les mains chirurgicales exercées (un peu mieux sur les petites myopies, un peu moins bien sur les plus forte). Aujourd’hui, on parlerait seulement d’ »imprécision » réfractive.  Les raisons de cette imprécision tenaient dans la nature plus ou moins empirique des liens entre nombre d’incisions et degré d’aplatissement, et de l’effet de variables comme la pression intraoculaire, le statut biomécanique initial de la cornée, son épaisseur, etc. Il est intéressant de mettre ces données en perspectives avec le regain de la chirurgie incisionnelle occasionné par la précision de découpe offerte par le laser femtoseconde; la technologie IntraCOR repose en effet sur la réalisation (cette fois ci circulaires et sans communication avec la surface de la cornée). Malgré cette précision de réalisation (mis à part le problème du centrage), les résultats de cette technique peuvent s’avérer dans certains cas relativement imprévisibles car dépendant de variables biomécaniques multiples : visco élasticité du tissu cornéen du patient opéré, pression intraoculaire, etc.

Une proportion importante des patients opérés de kératotomie radiaire au cours des années 80 présentent aujourd’hui une réfraction instable, avec dérive vers une hypermétropie, qui les gêne d’autant plus que ces patients ont généralement aujourd’hui atteint ou franchi l’âge de la presbytie. En général, la qualité de vision est altérée, et les patients présentent une vision qui se dégradent fortement quand la luminosité baisse. Ces problèmes visuels sont non seulement provoqués par l’irruption des incisions dans l’aire pupillaire (diffraction lumineuse), mais également par la présence d’une irrégularité de courbure importante au niveau de la cornée centrale. Les mesures aberrométrique révèlent très fréquemment  un taux élevé d’aberrations de haut degré. Dans certains cas, la possibilité d’une correction par photokeratectomie à visée réfractive (laser excimer de surface) doit être étudiée, car elle permet de réduire l’erreur réfractive (correction de l’hypermétropie induite par la kératotomie radiaire) et d’améliorer la vision non corrigée, à la fois de loin et de près, de ces patients.

Le LASIK est dans mon expérience une technique plus incertaine quand il est pratiqué sur un oeil ayant auparavant été opéré de kératotomie radiaire, que ce soit avec découpe d’un capot par microkératome ou laser femtoseconde. La géométrie cornéenne est très remaniée, et surtout la présence d’incisions profondes expose à des complications de découpe (déchirure du capot, invasion épithéliale de l’interface, inflammation de l’interface, etc.). Une technique de surface (PKR) permet de contourner une grosse partie de ces problèmes, et compromet certainement moins le statut biomécanique d’une cornée « multi incisée ».

La chirurgie de la cataracte après kératotomie radiaire ne pose pas de gros problèmes techniques depuis l’avènement des techniques de micro-incision, mais exige une bonne maîtrise du calcul de la puissance de l’implant (calcul biométrique), comme  à chaque fois que l’on est en présence d’un oeil opéré de chirurgie réfractive cornéenne.

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Télécharger l’article : Gatinel D et al. Comparison of corneal and total ocular aberrations before and after myopic LASIK. J Refract Surg. May, 2010

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La PKR permet de sculpter la cornée pour corriger myopie, astigmatisme, ou hypermétropie. La sculpture est effectuée par le laser excimer. La cornée est recouverte d’un feuillet de cellules épithéliales (épithélium cornéen) dont l’épaisseur est comprise entre 40 et 80 microns environ. Chaque cellule a une épaisseur de quelques microns; l’épithélium est donc une couche tissulaire elle même constituée de plusieurs cellules superposées et  arrangées en « strates » (on parle de feuillet d’épithélium « pluri-stratifié »). En permanence, de nouvelles cellules épithéliales sont fabriquées au pourtour de la cornée (limbe), d’où elles migrent en profondeur vers le centre de la cornée, puis vers sa superficie avant de desquamer. Il existe un renouvellement permanent ‘(« turn over ») d’une partie  du contingent des cellules épithéliales, dont certaines naissent, migrent et meurent quotidiennement.

A l’inverse, le stroma cornéen, situé sous l’épithélium et qui représente environ 90% de l’épaisseur cornéenne est un tissu transparent constitué de fibrilles de collagènes « inertes », et orientées régulièrement. Ces fibrilles sont synthétisées par des cellules du sroma appelées  kératocytes. Si l’on réalisait la sculpture au  laser excimer sur l’épithélium, l’effet serait transitoire car les cellules épithéliales ont la capacité de régénérer continuellement, pour reformer une couche homogène et identique. En quelques jours, l’effet de la chirurgie réalisée dans l’épithélium serait gommé.  Il faut donc retirer cet épithélium, ce qui met à nu le stroma (dont la partie la plus superficielle est appelée la couche de Bowman et fait une dizaine de microns d’épaisseur – elle est dépourvue de cellules kératocytaires).

Quand le stroma est sculpté par le laser, il existe un certain degré de régénération du tissu collagène qui a été retiré (expliquant les petits changements de correction observés au cours des semaines qui suivent la PKR),  mais celui-ci n’est que partiel. Ainsi, le motif « imprimé » dans la partie stromale de la cornée a plus de chance d’être pérenne. Bien évidemment; le feuillet épithélial se reconstitue en quelques jours pour recouvrir la zone stromale sculptée.

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La « sécheresse oculaire » (ou xérophtalmie) est une affection très fréquente, et un motif récurrent de consultation pour chirurgie réfractive. Les patients atteints de sécheresse oculaire présentent généralement une moindre tolérance aux lentilles de contact: de plus, le port prolongé de lentilles de contact favorise l’aggravation d’une sécheresse oculaire. Le patient atteint de syndrome sec  ressent des brûlures oculaires, des picotements, et présente souvent un certain degré de rougeur oculaire. Il a envie de se frotter les yeux, ce qui ne calme pas (ou très transitoirement) voire accentue les symptômes. Ces symptômes peuvent être calmés par l’instillation de larmes artificielles, et/ou la pose de dispositif qui ralentissent l’évacuation des larmes (bouchons lacrymaux).

Les patients qui consultent pour chirurgie réfractive présentent très souvent un certain degré de sécheresse oculaire, souvent attribué (car révélé, provoqué ou accentué) par le port des lentilles de contact. C’est d’ailleurs les symptômes et la gêne ressentie qui conduisent ces patients à trouver un moyen de correction plus confortable.

Le film lacrymal est constitué de divers composants (mucinique, hydrique, lipidique en surface). Il a une épaisseur variable, de l’ordre que quelques microns (millièmes de millimètre). Il joue un rôle double : optique (régularisation de la surface oculaire afin que la lumière pénètre bien dans l’oeil et ne soit pas diffusée ou absorbée) et défensif (piège pour les substances chimiques susceptibles d’agression: allergènes, polluènes, etc. ). Il recouvre donc la surface épithéliale de la cornée qu’il protège et régularise; il ne fait pas partie de la cornée car il est fabriqué par diverses glandes appelées « glandes lacrymales », dont certaines sont situées dans la conjonctives, d’autres sur le rebord des paupières. En cas de sécheresse « banale », le film lacrymal est en quantité réduite et/ou de mauvaise qualité, mais il est suffisamment formé pour assurer une protection de la cornée (absence de kératite sèche). Les symptômes ressentis sont liés à une stimulation excessive des terminaisons nerveuses situées au sein de l’épithélium cornéen au niveau des zones insuffisamment recouvertes par le film lacrymal.

Le  terme « sécheresse oculaire » est en fait une expression générique qui recouvre un très large éventail de tableaux cliniques; du plus bénin ( la simple sensation d’inconfort, de gêne avec sensation de sable)  au plus grave (quasi cécité par kératinisation de la surface oculaire: situation exceptionnelle  observée dans des maladies générales chroniques où l’atteinte oculaire a été négligée).

Il existe des syndromes secs « primitifs » (sans cause identifiée), ou secondaires à des maladies oculaires ou générales (ex : polyarthrite rhumatoïde). L’influence de facteurs hormonaux a été démontrée, et le syndrome sec est particulièrement fréquent après la ménopause, où il s’associe à une sécheresse des muqueuses buccales et/ou génitales. La présence d’une innervation cornéenne de qualité est nécessaire pour assurer une sécrétion basale des larmes (les larmes sont en effet fabriquées en permanence – pas uniquement lorsque l’on pleure- sous l’effet d’une boucle réflexe dont l’origine se situe dans les terminaisons nerveuses situées dans l’épithélium de la cornée). Enfin, la sécheresse oculaire n’est pas qu’une affaire de quantité de larmes. Dans bien des cas, un problème qualitatif est à l’origine des symptômes: les larmes sont produites en quantité suffisante, mais elles s’évaporent trop rapidement. De fait, les tests de break up time ou de schirmer n’ont pas une grande spécificité et sensibilité, car ils sont peu reproductibles (larmoiement réflexe, quantité de fluorescéine instillée, etc.). Enfin, il existe une composante inflammatoire associée dans la plupart des syndromes secs: l’existence d’une vasodilatation des vaisseaux conjonctivaux situés au pourtour de la cornée est évocatrice.

En pratique, il est important de distinguer avant chirurgie réfractive deux sortes de syndromes secs: ceux qui sont compliqués d’une kératite sèche, et ceux qui en sont exempts. La kératite sèche est diagnostiquée à l’examen à la lampe à fente : irrégularité épithéliale, fines ponctuations dites « fluo positives » (KPS), présences de rouleaux de cellules épithéliales dans les larmes, inflammation oculaire (rougeur conjonctivale et palpébrale). Les examens topographiques et aberrométriques sont perturbés par l’irrégularité épithéliale superficielle. La réalisation de la chirurgie LASIK chez un patient atteint de kératite sèche se complique en général de détachements épithéliaux (microkératomes mécaniques) et/ou de pertes de l’étanchéité de l’interface et problèmes de découpe (laser femtoseconde).

Le syndromes secs exempts d’atteinte décelable de la surface cornéenne (rivière lacrymale réduite mais absence de kératite, surface oculaire calme, et régulière en topographie) ne sont PAS une contre indication à la chirurgie par LASIK ou PKR. Ils en sont au contraire une indication potentielle, puisque le port de lentille est inconfortable et risqué chez ces patients (risque accru d’infection par micro lésions cornéennes répétées; c’est pour cette raison qu’il est conseillé d’ôter les lentilles quelques jours avant la chirurgie). Toutefois, ces techniques (LASIK mais aussi PKR)  peuvent accentuer l’intensité des symptômes (par atteinte de l’innervation cornéenne superficielle liée à la découpe du capot en LASIK et à la photoablation en PKR, et aussi par une certaine toxicité locale des collyres antibiotiques et anti inflammatoires prescrits). Dans certains cas, ces techniques peuvent induire l’apparition d’une kératite liée à la majoration de la sécheresse. La présence d’un syndrome sec sans kératite sèche peut faire l’objet d’un traitement préventif  avant la réalisation de la chirurgie (il n’y a pas de consensus précis); certains chirurgiens recommandent de prescrire des larmes artificielles ou de poser des bouchons lacrymaux  avant la chirurgie.  D’autres considèrent qu’il est préférable de simplement retirer les lentilles un certain temps avant la chirurgie. En cas d’accentuation de la sécheresse oculaire après la chirurgie, il faut recourir à ces mêmes méthodes, et il est de toutes façons conseillé d’ accroître la fréquence d’instillation des larmes artificielles dans les premières semaines qui suivent la réalisation d’un LASIK ou d’une PKR.

L’accentuation de la sécheresse oculaire est plus marquée après LASIK qu’après PKR. Toutefois, la réalisation d’une PKR provoque un retard de récupération fonctionnel de quelques jours, et des douleurs parfois vives pendant les premières 24 heures (possiblement atténuées par la prise d’antalgiques). Ces données sont à mettre en balance pour permettre au patient et à son chirurgien d’orienter le choix de la technique la plus adaptées au désidératas du patient quand PKR et LASIK sont possibles.

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Un décentrement est défini comme un désaxage vis-à-vis de l’axe visuel dont l’importance est suffisante pour provoquer des symptômes visuels (vision dédoublée, halos, gêne permanente  avec impression que la vue n’est jamais nette, en particulier quand la luminosité ambiante se réduit) – voir la page Aberrométrie et décentrement post LASIK. La gestion d’un décentrement repose sur le respect des points suivants :

1)      Il faut toujours exclure la possibilité d’une ectasie post LASIK, qui peut donner le même tableau clinique et topographique, en particulier devant un décentrement supérieur. Pour cela, l’inspection des cartes préopératoires à la recherche d’un aspect de kératocône frustre passé inaperçu est souhaitable, de même que la répétition d’une topographie avec carte différentielle. Un décentrement apparait immédiatement après LASIK ou PKR, et ne progresse jamais topographiquement, au contraire d’une ectasie.

2)      L’examen aberrométrique est indispensable pour confirmer la présence d’aberrations optiques induites par le décentrement. Une image de décentrement topographique ne suffit pas. Quand l’angle kappa est prononcé, quand la pupille se localise franchement en nasal, ou en cas d’asymétrie horizontale constitutive de la cornée en préopératoire, un aspect de décentrement horizontal peut être observé sur la topographie, mais traduire au contraire un centrage adéquat sur l’axe visuel. Simplement, l’intersection de l’axe visuel avec la cornée se fait relativement à distance de son centre géométrique ou du vertex. Les symptômes du décentrement sont souvent pupille-dépendant : ils s’accentuent quand la pupille se dilate, ce qui survient en conditions de faible luminosité que l’on appelle « conditions mésopiques ».

3)      Si l’on envisage une reprise, il faut s’assurer que l’épaisseur de la cornée résiduelle est suffisante. On peut pour cela réaliser une pachymétrie optique et un OCT pour mesurer les épaisseurs respectives du capot de LASIK et du mur résiduel postérieur.

4)      Le pronostic d’un retraitement est meilleur quand le décentrement s’accompagne d’une sous correction myopique. En effet, la photoablation complémentaire induit un « shift hypermétropique »  (la correction au laser du décentrement consomme du tissu cornéen au centre de la zone optique, ce qui « enlève » de la myopie).

5)      En LASIK, il faut s’assurer que le volet est bien centré et de taille suffisante. Une proportion non négligeable des décentrements est liée à un décentrement mal géré du volet stromal (ceci s’observe surtout avec les microkératomes mécaniques car les lasers femtosecondes permettent de vérifier et ajuster le centrage avant découpe). Il est préférable de ne pas procéder à la photo ablation excimer si le capot est décentré. Si le chirurgien réalise un traitement photoablatif sous un volet décentré, cela provoque un décentrement de la photoablation. Si l’on constate un décentrement mais que le capot est mal centré, il n’est malheureusement pas possible d’effectuer un retraitement dans de bonnes conditions.

Le traitement peut être médical, contactologique ou chirurgical

-traitement médical : en cas de décentrement modéré, responsable d’une gêne tolérable pour le patient sauf pour certaines activités comme la conduite de nuit, la prescription de collyres comme l’Alphagan® peut être indiquée. Ce collyre dont l’indication première est l’hyper pression oculaire (il est prescrit dans certaines formes de glaucome) induit une réduction de la dilatation de la pupille. Cet effet tend à se réduire dans le temps. On peut également proposer au patient de conduire avec une lumière de plafonnier allumée, pour induire une légère constriction pupillaire, qui permet de réduire la gêne, les halos, etc.

-traitement contactologique : il est indiqué en cas de décentrement important pour lequel il n’est pas possible de réaliser un retraitement (cornée trop fine, capot décentré, etc.). Il faut recourir à une lentille de grand diamètre, qui va « absorber » l’asymétrie de la surface cornéenne et restaurer une bonne régularité optique

-traitement par reprise et photoablation excimère : il s’agit d’une indication élective au traitement laser personnalisé. Plutôt que des méthodes empiriques et peu efficaces (retraiter en décentrant dans la direction opposée, etc.),  il est possible d’utiliser les données topographiques et/ou aberrométriques, à condition de bénéficier d’une plateforme laser qui autorise le couplage entre topographe, aberromètre et laser excimer (et de maîtriser la réalisation de ces traitements « sur mesure »). Dans le cas de l’utilisation de données aberrométriques, il faut vérifier que celles-ci soient de bonne qualité. L’utilisation de données topographiques s’effectue sur un diamètre d’analyse plus large, et leur précision est souvent meilleure dans ce contexte.

Exemple en images commentées de gestion d’un décentrement post LASIK:

Image obtenue par convolution de la Point Spread Function (PSF) rétinienne calculée chez un patient se plaignant de mauvaise qualité visuelle après LASIK, avec impression de dédoublement vertical des lumières vives (sous titres, etc.). Cette gêne est apparue aussitôt après le LASIK.

Le taux d’aberration optique de haut degré est supérieur à la normale: c’est l’aberration de type coma qui prédomine. La PSF (en bas à gauche), possède un aspect en “queue de comète” (d’où l’origine du terme “coma” pour désigner cette aberration).

La carte topographique en mode réfractif (à gauche) suggère la présence d’un décentrement inférieur, mais c’est la carte aberrométrique (à droite) qui le confirme car il existe un gradient de puissance réfractive marqué entre le haut et le bas de la pupille d’environ 4 dioptries (corroborant l’origine optique des symptômes de la patiente, et le décentrement de la zone optique). La stabilité de la topographie dans le temps et la direction inférieure du décentrement permettent d’écarter la présence Un traitement de reprise photoablative est décidé, car l’existence d’une légère sous correction et d’une épaisseur suffisante de mur résiduel cornéen en autorisent la réalisation. Avec la plateforme Nidek, il est même posssible de sélectionner ou exclure certaines aberrations de haut degré (pyramide des polynômes de Zernike). Dans le cas présenté, le traitement vise à élargir la zone optique fonctionnelle en supérieur.

Carte différentielle effectuée après le retraitement qui a consisté en le soulèvement de l’ancien capot et la délivrance d’une photoablation personnalisée guidée par la topographie cornéenne: elle montre l’aggrandissement de la zone otpique topographique, et l’aplatissement complémentaire de l’hémicornée supérieure.

Après la reprise effectuée en soulevant le capot de LASIK, la diplopie monoculaire a disparu. La carte en mode réfractive confirme l’aggrandissement de la zone optique. La carte aberrométrique révèle la quasi disparition du gradient de puissance vertical, et la restauration d’un profil réfractif “centré”.

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L’émission du laser excimer utilisé pour la correction des défauts réfractifs (myopie, astigmatisme, hypermétropie, presbytie) se fait de manière discontinue. Cette fréquence correspond ainsi au nombre de tirs par seconde qui sont émis par le système de délivrance du laser. Les lasers à balayage par spots (ex : Wavelight, Schwind, Technolas) ont des fréquences comprises entre 100 et 500 Hz (un laser cadencé à 100 Hz émet  donc 100 spots par secondes). Plus l’émission est rapide, plus le traitement est court. Le niveau de fréquence se doit d’être suffisamment élevé pour réduire la durée du traitement, mais conernant cette durée, compte également la taille du spot (plus les spots sont « petits », et plus il en faut pour enlever le même volume de tissu cornéen par photoablation : un spot de 1 mm retire deux fois moins de tissu qu’un spot 1.5 mm).

De plus, il n’est certainement pas souhaitable d’augmenter la fréquence de tir au-delà de 4 à 500 Hz. En effet, une fréquence de tir rapide implique qu’en cas de « bougé » de l’œil, ou de mouvement brusque de la tête, le nombre de spots tirés pendant le court laps de temps séparant le mouvement et l’éventuelle interruption du traitement sera plus grand. Cela risque d’accentuer l’irrégularité liée à des tirs mal dirigés en raison du « bougé ».

De fait, une fréquence de tirs élevée impose à l’eye tracker (le système de poursuite des mouvements oculaires, qui permet de prendre en compte des micro mouvements de l’oeil et d’interrompre automatiquement le traitement en cas d’excursion oculaire marquée) de travailler à une fréquence au moins égale à celle du laser, ce qui augmente grandement le coût de cette technologie.

Enfin, et c’est peut être l’élément le plus limitant, les tirs répétés à très haute fréquence induisent une élévation exponentielle de la température locale, source potentielle d’inflammation cornéenne en post opératoire. Or, il n’y a pas de système intégré de refroidissement avec les lasers excimers, qui délivrent leurs spots de manière aléatoire pour en répartir la distribution et permettre aux zones « fraichement ablatées » de refroidir en attendant le prochain tir. Une fréquence moins élevée permet ainsi à la température de ne pas dépasser un seuil critique.

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