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Opération de la myopie avec Lasik : quelles sont les conséquences?

Votre question :

Bonjour,
J’aurais voulu savoir quelle était la conséquence à long terme (10-20 ans) que le capot découpé dans la cornée par le laser femtoseconde ne cicatrise jamais vraiment ?
– Qu’en est-il de la difficulté à mesurer la pression intra-oculaire (IOP) après le Lasik pour notamment détecter les glaucomes ?
– L’opération pose-t-elle des problèmes pour opérer de la cataracte plus tard ?
Et enfin, j’ai lu un article qui énonce que les nerfs responsables de la production des larmes étaient détruits avec le Lasik lors de la découpe, quelles en sont les conséquences ?
Merci

Notre réponse :

Le LASIK est une technique qui a fêté ses 20 ans en 2011. Elle découle de techniques plus anciennes, qui consistaient à modifier le profil de la cornée après découpe d’un capot, mais de manière moins fine qu’au laser excimer (voir histoire du LASIK). De ce fait, le recul vis à vis des procédures de chirurgie réfractive lamellaire (dont le LASIK représente l’aboutissement) est au moins de 40 ans, et le fait que l’interface ne « cicatrise » pas ne pose pas de problèmes particuliers. Au contraire, c’est justement parce que l’interface entre le capot et le mur résiduel postérieur ne cicatrise pas, que cette interface demeure transparente. En revanche, le capot (ou volet) de LASIK adhère suffisamment pour qu’il n’y ait pas de raisons de redouter un déplacement du capot au delà des 48 premières heures (à moins d’un traumatisme oculaire violent). L’adhérence du volet de LASIK est favorisée par une cicatrisation solide de son bord circulaire, et le recouvrement par l’épithélium cornéen, qui forme un « hauban » naturel. Il semble d’ailleurs que l’adhérence du capot après découpe par laser femtoseconde soit supérieure à celle observée après découpe par microkératome mécanique. L’utilisation du laser femtoseconde permet de réaliser un bord de capot dont l’angulation peut être contrôlée, et la régularité du sillon réalisé au laser est également une source de stabilisation accrue du capot.

Concernant la détection du glaucome après LASIK, il est important de rappeler que les myopes étant statistiquement plus exposés au risque de glaucome, il est important de pouvoir dépister cette affection, même chez les patients opérés de LASIK. La réalisation d’une chirurgie cornéenne (LASIK, greffe, etc.) induit une modification un peu « artificielle » de la pression oculaire, car les techniques « classiques » de mesure de la pression sont relativement rudimentaires : elles consistent à aplanir la cornée avec un petit embout, ou bien avec un jet d’air, et assumer que la pression exercée pour aplatir la cornée (on parle d’aplanation) est alors égale à la pression qui règne à l’intérieur de l’oeil (quand la cornée est « plate », c’est que la pression exercée de part et d’autre de celle-ci est la même). Ceci serait exact pour une membrane non élastique et fine, et il est facile de comprendre qu’en cas de cornée plus ou moins « rigide » et/ou épaisse, la mesure de la pression pourra en être affectée, alors que la pression réelle, intra oculaire, est inchangée. Le LASIK induit une réduction de l’épaisseur de la cornée (voir aussi la question sur LASIK et rigidité cornéenne); la mesure de la pression semble dès lors un peu plus faible  (ex : de 3 ou 4 mm Hg) en postopératoire. Il existe des « abaques » qui permettent de re calculer la pression intra oculaire telle qu’elle serait mesurée en l’absence de chirurgie, et surtout des instruments plus sophistiqués, qui permettent de s’affranchir en partie du biais lié à la chirurgie (ex: ocular response analyzer: ORA). Enfin, le diagnostic de glaucome ne repose pas seulement sur la mesure de pression intraoculaire, mais de plus en plus sur des examens fonctionnels (champ visuel) ou morphologiques (OCT avec mesures du nerf optique et de l’épaisseur des fibres rétiniennes). En cas de risque particulier de glaucome (tension un peu élevée, antécédents familiaux, etc.), il est judicieux d’effectuer ces examens qui pourront servir de repère ensuite pour détecter une éventuelle altération liée à l’apparition ou la progression d’un glaucome.

 

Concernant la chirurgie de la cataracte, la réalisation du LASIK préalable ne pose pas de problème technique particulier (de même, on peut réaliser cette technique après une chirurgie de la cataracte). En revanche, il faut utiliser des formules de dernières génération pour le calcul de la puissance de l’implant (biométrie). Le calcul d’implant après chirurgie réfractive repose sur des règles particulières; en fait, un peu comme pour la mesure de la pression oculaire, il n’est plus possible de faire certaines assomptions (que font les formules de calcul de génération plus ancienne). Connaitre la nature de ce problème et en comprendre les causes permet d’éviter les erreurs de calcul !

 

Enfin, le LASIK n’induit pas de destruction des nerfs de la cornée, mais une section de certains filets nerveux qui prennent en charge l’innervation de la cornée superficielle. C’est pour cette raison que la surface oculaire, étant moins sensible après le LASIK, présente parfois des signes de sécheresse oculaire. La sécheresse oculaire est une affection dont il existe différents stades, causes, et types (sécheresse liée à un manque de production de larmes, sécheresse liée à une évaporation excessive, sécheresse liée à une mauvaise qualité de larmes, etc.). La sécheresse oculaire n’est pas une contre indication au LASIK, sauf dans les formes où elle est « compliquée », c’est à dire provoque des modifications permanentes de la surface oculaire (ex: kératite).  La présence d’une sécheresse non compliquée augure généralement d’une accentuation de celle-ci, au moins de manière temporaire, après le LASIK: ceci est particulièrement fréquent chez les femmes, à partir de la cinquantaine. Une proportion importante de candidats au LASIK (à la chirurgie réfractive en général: PKR, etc.) dit présenter une sécheresse oculaire, source d’inconfort en lentilles. La sécheresse oculaire et le port de lentilles ne font pas bon ménage, car le risque d’infection en lentille est alors accru.  En l’absence de kératite sèche et/ou de ses séquelles, il est possible d’envisager la réalisation d’un LASIK. Certains traitements contre l’acné juvénile, pris par voie orale, peuvent induire une sécheresse oculaire, et il est conseillé d’interrompre ces traitements le temps de réaliser la chirurgie. La sécheresse des yeux ressentie est un effet indésirable très fréquents après l’intervention. Il est à même de faire baisser la vision s’il induit une kératite ponctuée superficielle (KPS). Heureusement, la cicatrisation de la cornée permet une certaine re -innervation de sa surface, et les symptômes liés à la sécheresse s’amenuisent au fil du temps. La prescription de larmes artificielles et/ou de substituts lacrymaux (gels, etc.) est systématique après LASIK. Dans les cas où la sécheresse risque d’être particulièrement accentuée, la pose de bouchons lacrymaux (qui ralentissent l’évacuation des larmes) peut être indiquée, avant ou après le LASIK.

 

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