Docteur Damien Gatinel

Les risques d’une opération de la myopie sont faibles, voire infimes, à une condition : que l’indication opératoire ait été bien posée, et que la technique chirurgicale soit adaptée à la correction souhaitée. Il est certainement utile de mentionner en tout premier lieu qu’il n’y a pas de risques de devenir aveugle après chirurgie réfractive, quand les indications de celle-ci sont respectées. Aujourd’hui, la plupart des complications sont mineures, et ne se soldent « que » par le besoin pour le patient opéré de devoir reporter des lunettes. Il est également nécessaire que le patient suive scrupuleusement son traitement et applique les recommandations prodiguées par son chirurgien. Le risque d’infection est exceptionnel quand l’intervention est effectuée dans un bloc opératoire adapté, et que la prescription des collyres en post opératoire est bien suivie. Le risque d’inflammation cornéenne existe, mais celle-ci est prévenue et/ou contrôlée par l’instillation locale des collyres corticoïdes.

Il faut distinguer complication et effet indésirable: les halos lumineux (non systématiques et dégressifs avec le temps), et surtout la sécheresse oculaire (plus marquée après LASIK) sont des effets indésirables attendus après chirurgie réfractive cornéenne; en revanche, la survenue d’une infection est une réelle complication.

L’étude rétrospective des complications révèle dans l’écrasante majorité des cas une mauvaise indication initiale: le patient (l’oeil) n’était pas un bon candidat à la chirurgie réfractive.

Les défaillances matérielles (pannes) existent comme dans toute activité partiellement « mécanisée »; cependant, les systèmes de sécurité embarqués dans les instruments laser provoquent généralement un abandon de la procédure mais pas la délivrance d’un traitement laser de mauvaise qualité.

Le choix de l’indication repose sur l’exclusion des mauvais candidats et on pourrait énoncer que l’étape la plus importante de l’opération de la myopie est celle qui la précède, c’est à dire l’étape de la consultation préopératoire. Nous passerons en revue les éléments recueillis au cours de cette étape, et mentionneront à chaque fois les complications qu’elles peuvent aider à prévenir:

- le recueil de la réfraction: la mesure du degré de myopie est importante pour calculer la profondeur d’ablation requise pour sa correction, et orienter en fonction du contexte vers laser de surface ou LASIK. Une bonne mesure (avant et après cycloplégie, c’est à dire dilatation et paralysie de l’accommodation) maximise la probabilité d’une correction efficace et complète. Le choix d’une technique de surface pour les myopies faibles permet de s’affranchir des risques liés à la création de l’interface en LASIK et de limiter la fragilisation biomécanique du dôme cornéen. Le choix du LASIK pour les myopies fortes permet d’éviter l’inflammation et la régression cicatricielle (haze) que la réalisation d’une technique de surface peut induire. Il est important de bien noter la réfraction pour chaque oeil, afin d’éviter une inversion. L’utilisation d’un dossier électronique permet d’éviter d’omettre des données, et apporte une systématisation bénéfique du recueil des paramètres utiles.

- l’étude de la topographie cornéenne et de son épaisseur (omographie). Cette examen est crucial, et son interprétation doit être juste pour détecter la présence d’une forme fruste de kératocône. La détection du kératocône infra clinique permet d’éviter l’ectasie cornéenne post LASIK.

- la mesure des aberrations optiques (aberrométrie): une élévation de ce taux permet de suspecter un kératocône débutant (aberrations cornéennes) ou une cataracte débutante (aberrations internes).

- l’examen de l’œil en biomicroscopie (lampe à fente):  il permet de détecter un syndrome sec compliqué (kératite sèche), une conjonctivite, une blépharite, ou encore une pathologie de la cornée (dystrophie épithéliale). La présence d’une dystrophie épithéliale (ex : dystrophie de Cogan) est une contre indication au LASIK (risque d’érosion épithéliale et d’invasion épithéliale de l’interface stromale). En revanche, c’est une bonne indication à la réalisation d’une photoablation de surface (PKR); l’adhésion de l’épithélium sur une surface ayant été exposée à la photoablation excimer est accrue.

Continuer de lire

Le choix entre LASIK et PKR est une étape importante en vue de la réalisation d’une correction de chirurgie réfractive. Il dépend de nombreux facteurs:
- type de défaut visuel
- degré de correction à traiter
- épaisseur et régularité de la cornée
- présence d’anomalies de la surface oculaire
- souhait du patient (quand les deux techniques sont réalisables).

Plus d’information sur la page détaillant les éléments de choix pour poser une indication de LASIK ou de PKR

Continuer de lire

La PKR (acronyme photokératectomie à visée réfractive, PRK en anglais) est une technique dont le temps de récupération est un peu plus long que le LASIK. Ceci est lié essentiellement au temps de repousse de l’épithélium cornéen. Cette fine couche pluri-cellulaire superficielle de la cornée est retirée avec une petite éponge au début de l’opération; le laser excimer est ensuite dirigé sur la couche sous jacente (le stroma cornéen). Après la sculpture laser de la cornée, qui lui donne une nouvelle courbure, l’épithélium repousse depuis les bords de la cornée, par un mécanisme de prolifération et migration cellulaire. Cela prend généralement quelques jours (3 environ pour recouvrir complètement la surface dénudée); cette cicatrisation est accélérée par la pose d’une lentille de contact juste après l’opération. La qualité de la vision dépend beaucoup de la régularité de l’épithélium; or, cette couche met plusieurs jours pour se régulariser. Ceci explique les fluctuations de la vision lors des premiers jours. L‘acuité visuelle non corrigée des patients opérés oscille généralement entre 8/10 et 10/10 au cinquième jour en postopératoire, et continue de s’améliorer par la suite. Il n’est pas rare qu’à des amélioration succèdent quelques régressions temporaires de l’acuité visuelle, et cela ne doit pas inquiéter lors des premières semaines.

Continuer de lire

L’axe kératométrique est un terme utilisé en topographie cornéenne. Il est défini comme l’axe qui relie le centre de courbure de la cornée au point de fixation. Du fait de l’absence de centre commun des surfaces réfractives de l’œil, et de excentricité de la fovéa, cet axe ne passe pas par le centre de la pupille d’entrée de l’œil. L’intersection de l’axe kératométrique avec la cornée définit la position du vertex cornéen. Il est matérialisé par la position du reflet central des mires de Placido.  Habituellement, la projection du vertex est légèrement nasale vis à vis du centre géométrique de la pupille (l’axe kératométrique passe en nasal de la ligne de visée – line of sight- qui relie le centre de la pupille d’entrée au point de fixation et dont l’intersection avec la face antérieure de la cornée définit le « corneal sighting center » ou centre de visée cornéen).

Représentation schématique de l’axe kératométrique (en rouge). Il relie le centre de courbure cornéen C au point de fixation F. En raison de l’absence d'axe et de centre communs des surfaces optiques de l’œil, et de l’excentricité de la fovéa, cet axe ne passe pas par le centre de la pupille d’entrée de l’œil. Si F est le centre des mires de Placido, alors la position du vertex est équivalent à celle du reflet de F sur la cornée. Habituellement, la projection du vertex est légèrement nasale vis à vis du centre géométrique de la pupille. La ligne de visée (line of sight) est en représentée en bleu.

Continuer de lire

La Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild est un établissement centenaire qui bénéficie  d’une excellente réputation nationale et internationale dans la prise en charge des troubles de la vision et des opérations au laser des yeux (chirurgie réfractive), grâce à son plateau technique développé, et la qualité reconnue de ses praticiens.
De nombreuses techniques de chirurgie réfractive comme la photokératectomie à visée réfractive (PKR) ont été réalisées pour la première fois en France dans le service de chirurgie réfractive, actuellement dirigé par le Dr Damien Gatinel à la Fondation Rothschild.
Aujourd’hui richement dotée en moyens d’exploration de la fonction visuelle, elle dispose pour la chirurgie réfractive d’un plateau d’explirations complémentaires équipé de plusieurs topographes cornéens, d’aberromètres, de l’analyse de la biomécanique cornéenne, de l’étude OCT du segment antérieur de l’oeil, etc. Son plateau chirurgical, situé à l’Institut Laser Vision (anciennement nommé Centre Privé du Parc des Buttes Chaumont) est équipé de quatre plateformes lasers, dont le laser femtoseconde le plus récent et le plus rapide du marché (laser FS 200 Alcon Wavelight).

Enfin, l’établissement est doté d’une structure d’accueil opérationnelle 7 jours sur 7,  24 heures sur 24 pour la prise en charge des urgences médicales et ophtalmologiques.

Continuer de lire

Le LASIK est une technique chirurgicale de correction de la vision, qui utilise le laser excimer. En LASIK, le laser excimer est délivré dans l’épaisseur de la cornée (stroma), après découpe d’un capot (cette découpe est effectuée avec un autre laser, appelé femtoseconde).

Cette question, souvent posée par les patients, est en fait mal formulée. Le terme « excimer » correspond précisément à la contraction d’ »excited dimer » (dimère excité), en rapport avec le mélange de deux gaz (Argon et Fluoride). Ce dimère gazeux est utilisé pour générer la lumière laser dont la longueur d’onde est de 193 microns – ceci est propre au laser excimer utilisé en ophtalmologie pour la chirurgie réfractive sur la cornée. Cependant, le terme « excimer » est souvent utilisé oralement comme équivalent à « laser de surface (PKR)« , d’où une certaine confusion (exemple : « correction excimer de la myopie »).

Ainsi, LASIK et PKR font appel au laser excimer pour la chirurgie réfractive. En PKR, le laser eximer est délivré en surface, alors qu’en LASIK, c’est dans l’épaisseur de la cornée (sous le capot de LASIK)

Continuer de lire

L’OQAS (Optical Quality Analyzing System, conçu par la société  espagnole Visiometrics) est un instrument qui fournit la mesure directe de l’effet conjugué des aberrations optiques de haut degré et de la perte de la transparence des milieux oculaires sur la qualité optique de l’oeil.

Il est d’un intérêt majeur en chirurgie de la cataracte, mais aussi en chirurgie réfractive (quantification de la perte de la transparence cornéenne : haze, plis, micro plis de capots), en chirurgie du segment antérieur (greffes de cornée), etc.

Alors qu’il est disponible depuis bientôt quatre ans, cet instrument est curieusement (et malheureusement) peu diffusé dans le monde ophtalmologique. Cet état de fait traduit certainement un certain désintérêt pour l’optique physiologique  (regrettable non seulement pour la « connaissance » mais surtout pour nos patients). Pourtant, cet instrument m’a permis dans bien des cas, d’apporter une réponse objective à des questions quotidiennes en pratique clinique ophtalmologique, telles que celles-ci :

- Existe t’il une cataracte à même d’expliquer le « voile visuel » ressenti par ce patient?

- Après chirurgie, l’opacification débutante de la capsule postérieure justifie t’elle une capsulotomie au laser YAG?

- Les micro plis constatés en rétro illumination après LASIK sont ils optiquement délétères?

etc.

Les données fournies par cet  instrument sont établies à partir de l’étude de l’image rétinienne obtenue après focalisation et réflexion d’un faisceau lumineux infra-rouge .  A  l’ « aller », un faisceau incident dont le diamètre est de 2 mm dans le plan de la pupille irienne est émis et focalisé sur la fovéa (l’appareil effectue une mise au point automatique en compensant le défocus, et il est possible d’effectuer la mesure au travers d’un verre correcteur torique en cas d’astigmatisme prononcé). Au « retour », la lumière réfléchie après focalisation est  collectée après passage au travers une surface pupillaire de 4 mm.  On obtient alors une image proche de celle qui se focalise sur la rétine d’un patient quand il fixe un point lumineux. Cette image rétinienne est appelée « Point Spread Function » (fonction d’étalement du point). On étudie alors le « stigmatisme » de l’oeil, dont dépend fortement la qualité de la vision; en effet, la qualité de l’image fovéale dépend de la « fidélité » avec laquelle les lentilles optiques de l’oeil (cornée et cristallin) font d’un point source un point image sur la rétine (ce qui correspond au « stigmatisme »).

Ce trajet double (aller/retour), nécessaire pour le recueil de la lumière focalisée sur la rétine, est à l’origine du terme d’aberrométrie par « double passage » (double-pass aberrometry). L’agrandissement de la surface collectrice au retour permet l’étude de la diffusion lumineuse provoquée par les structures oculaires traversées au retour (vitré, cristallin, chambre antérieure et cornée). Le faisceau infra rouge incident peut être projeté selon diverses vergences afin de réaliser une série de mesures correspondant à l’image d’un point situé à différentes distances (mesure de l’effet de l’accommodation ou de l’effet fourni par un dispositif de pseudo accommodation).

A partir de cette analyse de l’aspect de la PSF rétinienne, il est possible d’estimer l’importance de la diffusion oculaire, et en prédire l’effet sur la sensibilité aux contrastes et l’acuité visuelle maximale théoriques. La diffusion oculaire est exprimée dans le score de l’OSI (Optical Scattering Index). Un score supérieur à 1.5 traduit l’existence d’une diffusion lumineuse augmentée. Un score inférieur à 1 est normal. En cas de score normal, on peut avec certitude ELIMINER la responsabilité d’une cataracte dans la gêne visuelle ressentie par un patient (une autre cause devra être trouvée).

Des mesures dynamiques de la PSF peuvent compléter l’examen en autorisant l’étude de la qualité de l’accommodation et/ou la profondeur de champ.

Continuer de lire

La technique Supracor est une variante récente de presby LASIK dont l’algorithme a été développé par la société Technolas Perfect Vision (laser  excimer Technolas 217 P). Elle vise donc à la correction de la presbytie, et peut s’appliquer aux hypermétropes, aux emmétropes et aux myopes. Le profil d’ablation du laser excimer en Supracor vise à induire un profil similaire à celui obtenu après Intracor (technique de relaxation du stroma cornéen par le laser femtoseconde), mais par un mécanisme plus classique de sculpture intra stromale au laser excimer (photoablation sous un capot de LASIK). Le Supracor permet d’obtenir une addition de prés, sans que les effets de l’addition centrale entraînent une déformation du front d’onde aisément mesurable avec les techniques aberrométriques classiques. Malgré l’imprécision de certains outils diagnostiques et le flou conceptuel relatif aux techniques de presbyLASIK, cette approche fait partie des approches de correction multifocale (comme tous les profils utilisés dans le presbyLASIK). Ses premiers résultats cliniques devraient être présentés prochainement.

Continuer de lire

Le terme  » iLASIK » correspond à une dénomination commerciale déposée par le laboratoire Abbott (société AMO). Il s’inspire certainement du succès de l’accolement du préfixe « i », popularisé par Apple pour ses produits. L’iLASIK correspond simplement à l’utilisation de la plateforme commercialisée par ce laboratoire ( et qui associe principalement le laser femtoseconde Intralase, le  laser excimer VISX S4) pour la réalisation d’un LASIK personnalisé (c’est à dire guidé par le recueil du front d’onde par un aberromètre).

D’autres dénominations commerciales ou technico-commerciales ont été introduites pour caractériser le LASIK « moderne », dans un contexte de compétition marketing où il est important pour certaines sociétés de se différencier, ou de s’associer à une option particulière : optiLASIK (société Alcon), Zyoptix (Technolas), etc.

Continuer de lire

Cette question est fréquemment posée par les patients lors de l’entretien initial, avant l’intervention. On peut le comprendre  car les patients conçoivent souvent à l’avance que le stress qu’ils pourraient ressentir pendant l’opération les ferait peut être réagir de manière imprévisible. Par ailleurs,  que ce soit en LASIK ou PKR, le centrage optimal du traitement photoablatif revêt effectivement une importance capitale pour un bon résultat visuel.

Heureusement, il existe plusieurs procédures destinées à permettre au patient de bien vivre son intervention…c’est-à-dire bien gérer son stress et fournir le minimum de coopération requis). Il peut être recommandé aux patients les plus « stressés » de prendre une petite dose de sédatif (ex :cachet d’Atarax®). En plus d’un positionnement confortable de l’opéré en position allongée sur un lit horizontal, avec la tête bien calée sur une têtière adaptée, les lasers excimer modernes sont équipés de systèmes de détection et de tir très sophistiqués, qui permettent aux spots délivrés par le laser d’atteindre leur cible sur la cornée! Ainsi, le déroulement de l’intervention s’effectue de manière aussi sereine que possible.

Voici quelques détails plus techniques pour ceux qui souhaitent en savoir plus sur les systèmes de détection et compensation des mouvements oculaires lors de la chirurgie.

Les lasers excimer modernes sont équipés de systèmes dits« d’asservissement aux poursuites oculaires « (le terme anglais plus concis et usité d’« eye-tracker » sera utilisé pour parler de ces systèmes). Autrement dit, il existe sur chaque laser un dispositif de détection sophistiqué permet de repérer grâce à une caméra les déplacements de l’œil, et d’informer le système de délivrance du laser afin de lui permettre de délivrer les impacts au bon endroit,  même si l’œil effectue certains déplacements latéraux,  ou de rotation (compensation de la cyclo-rotation ; en général, ce sont les structures apparentes de l’iris- un tissu pigmenté au pattern spécifique pour chaque œil-qui sont utilisées pour repérer les mouvements de l’œil).

Capture de l'image de l'iris (capture irienne), qui peut être utilisée par le système de poursuite des mouvements oculaires (eye-tracker)

En pratique, avant de réaliser la sculpture au laser excimer (après découpe au laser femtoseconde et soulèvement du capot en LASIK, ou après retrait de l’épithélium en PKR),  le chirurgien demande au patient de fixer un point fixe lumineux de couleur rouge ; ce point est en fait perçu comme une « tache » lumineuse car le patient est évidemment dépourvu de ses lunettes ou lentilles et voit donc « flou » pendant l’opération.  Il suffit toutefois pour le patient de fixer le centre  apparent de cette tache lumineuse.

Le repère à fixer est le centre de la tâche rouge. Même en cas de micro saccades oculaire, l'eye tracker permet de compenser les déplacements de l'oeil et permet aux spots laser d'atteindre leur cible sur la cornée.

Rappelons que durant la chirurgie réfractive (LASIK ou PKR)  les paupières son t maintenues par un écarteur,  et que la tête du patient étant maintenue au creux d’un repose-tête (têtière), et qu’il n’y a pas de mouvements involontaires réellement possibles pour celle-ci. Un système de visée permet au chirurgien d’aligner l’œil avec le point focal du laser. Ce système de visée est intégré à ce microscope et peut comprendre selon les appareils un ou deux spots à superposer, deux fentes à aligner, un réticule, etc.. L’eye tracker est enclenché par le chirurgien juste avant de débuter la séquence de photoablation au laser excimer. Son activation permet un  centrage du faisceau laser durant pendant toute la durée de la procédure.

-Comment fonctionne l’eye tracker ?

Schématiquement, la fonction de repérage de l’eye tracker assurée par une caméra CCD infra-rouge, qui peut être aidée par une photographie pré-opératoire de l’œil : celle-ci permet de voir les détails de l’iris. La caméra CCD à infrarouge va permettre au système de reconnaissance visuel informatique de contrôler la position des repères iriens avec une haute fréquence d’échantillonnage (images/secondes). Une déviation minime de quelques dizaines de microns de l’axe de fixation de l’œil par rapport à la position de référence peut ainsi être détectée. Ce repérage quasi-instantnné des déplacements oculaires peut se faire dans le plan horizontal (x,y ), dans l’espace (x,y,z ) selon les appareils, incluant même les mouvements de rotation en cas de reconnaissance irienne .

Quand l’eye-tracker repère un micro mouvement oculaire, l’opération de suivi des mouvements oculaires par le système de visée permet de poursuivre le traitement tout en maintenant le centrage du faisceau laser : les miroirs qui contrôlent l’endroit ou le spot laser est délivré sur la cornée sont légèrement repositionnés pour compenser le déplacement de l’œil. Un ordre de suspension de la délivrance du faisceau laser intervient si la déviation est supérieure à un seuil de tolérance (ex : déplacement de l’oeil supérieur à 1 mm). Le traitement reprend dès que l’œil est à nouveau stabilisé.

Ainsi, la chirurgie réfractive cornéenne photoablative (au laser) fait aujourd’hui appel à un ensemble de dispositions qui visent à garantir la précision du centrage du traitement. Ces systèmes, aussi sophistiqués soient ils, ne dispensent pas le chirurgien d’un positionnement initial soigneux de la tête et de l’œil du patient, et bien évidemment d’une bonne exécution technique.

Continuer de lire