Evolution récentes des implants de cristallin artificiels
Destinés à se substituer au cristallin naturel, les implants dits « pseudophakes » ont bénéficié d’importantes innovations au cours des cinq dernières années. Ces améliorations sont les fruits des progrès accomplis dans l’usinage et la micro technologie des biomatériaux, et d’une approche plus exhaustive des besoins visuels de l’opéré de la cataracte.
L’objectif d’une chirurgie du cristallin ne se limite plus ainsi à rétablir la transparence oculaire, il vise également à optimiser la qualité et/ou les performances optiques de l’œil opéré.
Différentes gammes d’implants sont aujourd’hui proposées, éventuellement équipés de filtres à UV et/ou à lumière bleue, etc… Certains de ces nouveaux implants sont dotés de propriétés particulières vouées à leur procurer une qualité optique comparable à celle d’un cristallin jeune et transparent. La précision de la correction de défauts visuels pré existants à la cataracte comme la myopie, l’hypermétropie, ou l’astigmatisme est aujourd’hui accrue grâce aux progrès de l’échobiométrie et ceux des techniques de mesure interférométriques de la longueur axiale « optique ». Ces techniques fournissent une estimation préopératoire de la puissance dioptrique de l’implant à insérer pour obtenir le résultat réfractif visé. La mise à disposition d’implant de faibles et de fortes puissances optiques, ou permettant la correction de l’astigmatisme (implants toriques) permet d’élargir la gamme des amétropie qu’il est possible de corriger au cours de la chirurgie de la cataracte.
En pratique, deux types de stratégies sont principalement proposées en fonction des besoins visuels et pratiques du patient.
- Le souhait de s’affranchir du port de lunettes en vision de loin, quitte à porter une correction pour la vision de près (ou inversement), inscrit le patient dans une stratégie de correction « monofocale ».
- En revanche, le désir de s’affranchir de verres correcteurs à la fois de loin et de près relève d’une approche de correction « multifocale ».
1°) Correction monofocale après chirurgie de la cataracte.
L’optimiser la qualité optique de l’œil opéré est logique quand il s’agit de rendre patient indépendant à une correction optique par lunettes pour la vision de loin (emmétropisation).
Dans ce cas, le port d’une correction demeure nécessaire pour la vision fine rapprochée (lecture). La qualité optique du résultat dépend non seulement de l’obtention d’une acuité visuelle supérieure ou égale à 10/10 sans correction de loin, mais au maintien de celle-ci pour des objets faiblement contrastés et/ou en vision nocturne.
Pour accomplir cet effet, il est intéressant de mimer les propriétés du cristallin jeune, qui compense une partie des aberrations optiques induites par la cornée. Les nouvelles générations d’implants (asphériques, toriques) reprennent le principe de cette compensation. La partie optique d’un implant phake (cristallin artificiel) correspond classiquement à une lentille biconvexe aux surfaces sphériques, dont la courbure détermine la puissance optique. Cette géométrie sphérique est dictée par des contraintes industrielles mais n’induit pas de bénéfice en terme fonctionnels. Alors qu’idéalement, l’implant de cristallin artificiel devrait restituer au patient opéré une qualité visuelle équivalente à celle des sujets jeunes, de nombreuses études ont mis en évidence une réduction de la qualité optique des yeux pseudophakes vis à vis des yeux sains et phakes.
Les implants asphériques ont été conçus pour améliorer la qualité de vision des patients opérés de chirurgie réfractive. Leur géométrie optique est conçue afin de générer une moindre dégradation de la qualité optique et une meilleure préservation de la sensibilité aux contrastes en vision nocturne (large diamètre pupillaire à que les implants classiques de géométrie sphérique. Cet effet est obtenu par une compensation totale ou partielle des aberrations sphériques positives d’origine cornéenne.
L’astigmatisme oculaire est majoritairement d’origine cornéenne et sa correction peut être envisagée lors de l’opération de la cataracte par la réalisation d’incisions cornéennes additionnelles, ou l’insertion d’un implant de cristallin artificiel torique.
2°) Correction multifocale après chirurgie de la cataracte
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L’insertion d’un implant multifocal peut être proposée aux patients désireux de ne plus porter de lunettes en vision de loin et de près. Les implants multifocaux bénéficient d’un design optique conçu pour séparer la lumière réfractée par l’implant vers deux foyers majoritaires : un pour la vision de loin, l’autre pour la vision de près. Ils peuvent être de type réfractif ou diffractif.
Les implants multifocaux réfractifs offrent alors une profondeur de champ utile couvrant vision de loin, de près et vision intermédiaire.
Les implants multifocaux «diffractifs» génèrent un foyer additionnel de près en plus du foyer de loin, mais pas de véritable oyer pour la vision intermédiaire. Ils sont conçus comme l’addition à une lentille réfractive monofocale d’un réseau diffractif de type kinoforme.
Il est classique d’énoncer que les implants multifocaux permettant la focalisation simultanée d’au moins deux images sur la rétine (loin et près), et qu’ils imposent au patient d’«extraire » l’image utile selon le contexte. Ainsi, la capacité du sujet à effectuer ce tri-cortical est une des clés du succès de l’implantation des lentilles multifocales. En réalité, cette conception est erronée car le regard ne se porte que sur un objet (distance) à la fois. Ainsi, la vision pourra être nette ou moins nette en fonction de la qualité de focalisation obtenue grâce à l’implant. Le partage de la lumière en plusieurs foyers est potentiellement source d’une réduction de la vision des contrastes en vision de loin et peut induire la perception de phénomènes lumineux parasites comme les halos nocturnes autours des lumière vives.
Il faut informer le patient en préopératoire de cette éventualité.
Si ces implants multificaux sont a priori déconseillés chez les patients qui effectuent principalement des activités visuellement exigeantes comme la conduite de nuit, les phénomènes visuels qu’ils induisent sont le plus souvent bien tolérés, et ces implants multifocaux représentent une alternative séduisante aux patients avant tout désireux de ne pas porter de lunettes après la chirurgie.
Nous obtenons de bons résultats fonctionnels avec les implants multifocaux à condition de respecter certaines règles d’indication comme la correction (préalable ou conjointe à la chirurgie de la cataracte) d’un astigmatisme cornéen.
