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Implant torique

Implant torique : définition

Un implant torique permet de corriger l’astigmatisme après chirurgie de la cataracte. Plus de 40% des yeux opérés de cataracte présentent un astigmatisme cornéen régulier supérieur à 1 Dioptrie. Pour améliorer l’acuité visuelle obtenue par l’oeil opéré sans lunettes, il est logique d’envisager la correction de l’astigmatisme de la cornée par l’insertion d’un implant torique, conçu pour corriger cet astigmatisme: l’implant torique génère en fait un astigmatisme de direction opposée à celui de la cornée.: ceci permet de neutraliser l’astigmatisme de l’oeil entier ! La chirurgie de la cataracte avec implant torique s’inscrit ainsi comme une des modalités de la chirurgie de l’astigmatisme.

implant torique et lumière réfractée

Un implant torique (ex: EnVista torique) comporte une courbure variable: il génère de l’astigmatisme ! Bien entendu, lors de l’insertion de l’implant dans l’oeil, cet astigmatisme neutralise celui de la cornée. Le méridien le moins puissant de l’implant (en bleu) doit être aligné avec le méridien le plus puissant de la cornée.

L’implant torique compense l’astigmatisme induit par la cornée.

implant torique pour la correction de l'astigmatisme cornéen

L’implant torique doit être aligné avec la cornée pour assurer une correction optimale de l’astigmatisme. L’implant est muni de petites repères qui autorisent sont bon positionnement per opératoire. Le couple « cornée+ implant » ne génère plus d’astigmatisme.

Les implants toriques sont conçus pour corriger l’astigmatisme d’origine cornéenne.

En cas d’astigmatisme cornéen prononcé (supérieur ou égal à 1.50 D), l’acuité visuelle non corrigée après chirurgie de la cataracte sera réduite; le port de verres correcteurs pour corriger cet astigmatisme sera nécessaire pour obtenir une bonne vision de loin. La correction de l’astigmatisme est toutefois possible lors de l’intervention : soit au niveau de la cornée (incisions relaxantes pour réduire « mécaniquement » l’astigmatisme cornéen: les incisions provoquent une relaxation des méridiens les plus cambrés), soit grâce à  l’insertion d’un implant dit « torique ». Cet implant permet de corriger l’astigmatisme (il génère un astigmatisme de magnitude opposée à celui engendré par la cornée: ces deux astigmatismes se neutralisent).

Particularités liés aux choix d’un implant torique

Lors de la consultation préopératoire, des informations relatives à l’astigmatisme cornéen de l’œil à opérer sont recueillies: il faut distinguer à ce stade l’astigmatisme induit par la cornée (astigmatisme cornéen pur) de l’astigmatisme interne (astigmatisme lié au cristallin; celui-ci ne doit pas être considéré pour le calcul de l’implant torique puisque le cristallin est retiré lors de la chirurgie de la cataracte).

Le recours à la topographie cornéenne est utile pour analyser plus précisément les caractéristiques de l’astigmatisme cornéen. Ces cartes permettent aussi de bien repérer l’axe d’orientation de l’astigmatisme, et parfois de le rapprocher de certains éléments anatomiques qui pourront être utiles lors de la chirurgie pour bien aligner l’implant selon la direction souhaitée.

implant torique carte topographique repere anatomique

Carte topographique de courbure axiale: elle permet de repérer l’axe de l’astigmatisme kératométrique (encadré) et la superposition de la carte avec l’image « brute » de l’oeil permet souvent d’utiliser des repères anatomiques comme les vaisseaux conjonctivaux pour repérer correctement l’azimut d’un méridien donné.

 

Divers logiciels peuvent être utilisés pour calculer la puissance de l’implant torique, ils sont accessibles en ligne.

Astigmatisme cornéen calcul implant torique

Astigmatisme cornéen. La topographie cornéenne (à gauche) objective la présence d’une toricité cornéenne génératrice d’un cylindre réfractif (astigmatisme) de 3 Dioptries. Le calcul de l’implant torique (à droite) tient compte de l’astigmatisme cornéen, du site et de la taille de l’incision.  La puissance du « cylindre » de l’implant (astigmatisme qu’il corrige) est en général supérieure à la puissance de l’astigmatisme cornéen, car l’implant n’est pas situé dans le même plan que la cornée.

Le logiciel de calcul de l’implant torique fournit la puissance de l’implant, le degré d’astigmatisme engendré par l’implant torique, et l’axe où il devra être positionné. Le respect de cette orientation de l’implant est cruciale.

 

Implant torique : technique chirurgicale

Pour aligner correctement l’implant torique,  il faut respecter certaines précautions : le marquage de l’axe où devra être aligné ‘implant sur la cornée juste avant l’intervention est indispensable. On peut, comme précisé plus haut, se servir de la carte de topographie cornéenne, ou d’un marqueur pendulaire ou « a bulle » pour repérer l’axe horizontal (ce qui suppose de bien vérifier que la tête du patient  soit verticale et non penchée d’un côté ou de l’autre).

marquage axe implant torique

Le marquage de l’horizontalité se fait sur la cornée avec un marqueur à bulle (quand la bulle est centrée dans le cylindre, l’horizontalité est garantie!). Le repérage de l’axe 0°-180° se fait alors que le patient est assis et regarde droit devant. Il permet d’éviter un « désaxage » qui pourrait être lié une rotation légère du globe oculaire en position allongée (lors de l’intervention).

Les marques (O°-180°)  permettent de repérer l’axe où devra être positionné l’implant torique. Cet axe est proche ou confondu avec l’axe du méridien le plus cambré de la cornée. L »alignement optimal de l’implant torique dans le sac cristallinien, après retrait de la cataracte conditionne l’efficacité de la correction de l’astigmatisme cornéen.

reperage axe astigmatisme

Un anneau gradué en degré est posé en utilisant les marques d’horizontalité précédemment effectuées (a). L’axe du méridien cambré est ensuite marqué sur la cornée (b). C’est selon cet axe que l’implant sera aligné (l’optique de l’implant est munie de repères en regard de son méridien le plus faible).

Aide per opératoire à l’alignement : système Callisto (Zeiss)

Ce système repose sur l’utilisation d’un logiciel de reconnaissance des images captées par le microscope opératoire. Le repérage des marques d’horizontalité est effectué de manière automatique. Des lignes repères sont alors rajoutées sur l’image de l’oeil vue par le chirugien. Ces lignes sont alignées avec l’axe où devra être positionné l’implant.

Dans l’exemple suivant, l’implant torique AT TORBI doit être positionné sur l’axe 12°. Il comporte une correction de 7 Dioptries d’astigmatisme dans le plan de l’implant. Sa puissance a été calculée « en ligne » (biométrie) après mesure de la longueur axiale de l’oeil, la profondeur de la chambre antérieure, et la mesure kératométrique.

implant torique AT Torbi

Implant torique AT TORBI pour la correctionde l’astigmatisme en chirurgie de la cataracte. L’implant devra être aligné en regard du méridien d’axe 12°.

 

Des marques (0° -180°) ont été effectuées alors que le patient était en position assise, juste avant l’intervention. Ces marques servent de repère pour le logiciel Callisto, qui affiche alors les lignes repère pour permettre de positionner l’implant (celui-ci est muni de marques qui facilitent cet alignement). En fin d’intervention, le système d’assistance vidéo et de réalité augmentée (l’image de l’axe idéal apparait dans l’oculaire du microscope opératoire) permet au chirurgien d’aligner l’implant le long de cet axe.

système callisto

Système Callisto (Zeiss) pour la chirurgie de la cataracte avec implantation torique. Ici les lignes matérialisent l’axe 12°. Les marques situées sur l’implant permettent d’aligner celui-ci sur le trajet de ces lignes.

Voici par exemple ce que voit le chirurgien une fois posé l’implant torique (ici implant torique EnVista, Bausch & Lomb): les marques placées au bord de l’optique de l’implant permettent de repérer l’axe de l’implant. Celui-ci doit être aligné avec l’axe de référence, dicté par le calcul biométrique et personnalisé effectué avant l’intervention (grâce à un système de calcul en ligne) – ici cet axe est de 87°:

alignement implant, callisto

Alignement de l’implant le long de l’image projetée virtuellement par le système d’assistance chirurgicale par réalité augmentée (Callisto, Zeiss).

Implant torique : contrôle postopératoire

L’utilisation d’un topographe-aberromètre muni d’une fonction permettant la visualisation en surimpression de la topographie cornéenne et de l’implant permet d’apprécier l’alignement de celui ci après l’intervention.

implant torique OPD SCAN III toric IOL display

Topographie et aberrométrie après insertion d’un implant torique (exemple précédent où l’axe de l’alignement devait être 12°). La concordance entre l’axe du méridien le plus cambré (en rouge) et l’implant est parfaite. L’astigmatisme résiduel est inférieur à 0.5 D (alors qu’il était de 5 D en préopératoire).

Quand l’implant possède un alignement optimal, la neutralisation de l’astigmatisme cornéen est maximale.

topo aberrométrie implant torique

Le relevé topo aberrométrique (OPD SCAN 2, Nidek) a été effectué après chirurgie de la cataracte et insertion d’un implant torique. Noter la parfaite concordance entre l’axe de l’astigmatisme engendré par la cornée (en bas à gauche) et celui engendré par l’implant torique (en bas à droite). Ces astigmatismes se « neutralisent » et l’oeil opéré est ainsi débarrassé de l’astigmatisme total (en haut à droite)

En cas de mauvais alignement, une rotation d’implant torique peut être envisagée secondairement.