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Quand doit-on opérer la cataracte ?
Il n'y a pas de règle absolue en matière d'indication chirurgicale. La cataracte survient généralement de manière progressive. L'âge moyen des opérés est proche de 75 ans, mais il existe une dispersion importante autour de cette moyenne. Le cristallin "normal" d'un adulte de 50 ans est moins transparent que celui d'un adulte de 20 ans. La présence de discrètes opacités cristalliniennes limitées n'est pas synonyme de cataracte et ne constitue donc pas une indication chirurgicale, du moins tant que ces opacités n'induisent aucune gêne subjective.
Certains patients subissent les effets de la cataracte (ex :perte de quelques dixièmes d'acuité visuelle) mais ne se plaignent de rien. Sauf cas très particuliers, il n'y a pas d'urgence ni d'obligation formelle à opérer ce type de cataracte.
A l'inverse, certains patients peuvent ressentir une gêne visuelle significative liée à une anomalie de la transparence du cristallin alors que leur acuité visuelle demeure inchangée ou peu réduite. Les symptômes rencontrés chez ces patients en général jeunes et actifs sont représentés par :
-une réduction de la perception des contrastes (gêne plus marquée en situation de faible éclairement, de pénombre).
-des éblouissements plus fréquents causés par des lumières vives.
-une difficulté accrue à discerner les détails en situation de "contre jour".
La présence de ce type de symptômes et d'un début d'opacification du cristallin peut constituer une indication de chirurgie malgré la relative conservation de l'acuité visuelle, surtout si le patient est actif, conduit, fait du sport, etc...
En conclusion, il faut toujours mettre en balance le degré d'opacification du cristallin et la gêne ressentie. Le niveau de l'acuité visuelle ne constitue pas à lui seul un paramètre suffisant pour déterminer un "seuil" d'opérabilité ou de non opérabilité. Des examens complémentaires peuvent aujourd'hui permettre de trancher et d'incriminer (ou d'exclure) une cataracte dans la génèse d'une gêne visuelle).
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Comment être sûr(e) que j'ai bien la cataracte?
Dans les formes avancées, le diagnostic de cataracte est aisément posé par l'examen direct du cristallin opacifié. Il existe cependant des situations cliniques plus difficiles:
-le diagnostic de cataracte est posé par l'ophtalmologiste alors que le patient ne se plaint pas de sa vision
-le patient se plaint d'une gêne visuelle, alors que l'examen du cristallin ne permet pas de trancher (opacités discrètes).
Il existe une méthode objective, non invasive, et de réalisation très simple qui permet de trancher, surtout quand les autres milueux oculaires (cornée, vitré) sont sans particularités : la mesure de la diffusion oculaire par aberrométrie "double pass". Brièvement, l'appareil (nommé OQAS pour Optical Quality Analyzer System) permet d'étudier l'image projetée sur la rétine d'une source lumineuse élémentaire (point). Il fournit un indice chiffré de diffusion (OSI l optical scattering index) qui permet ainsi de quantifier le degré de perte de transparence des milieux oculaires. Un chiffre d'OSI normal permet d'exclure avec certitude la responsabilité d'un trouble des milieux dans la génèse des troubles visuels. Nous utilisons systématiquement l'OQAS chez les patients où un doute subsiste en matière de cataracte). Voir Page: CHIRURGIE DE LA CATARACTE.
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Utilise t'on le laser pour réaliser l'extraction du cristallin?
Non, la chirurgie effectuée en routine dans la quasi majorité des centres chirurgicaux spécialisés utilise une technique de phacoémémulsification par ultrasons. L'utilisation du laser pour l'extraction du cristallin demeure à ce jour expérimentale. En phacoémulsfication, le ramollissement et la fragmentation du cristallin cataracté est effectué par délivrance d'une énergie mécanique (vibration d'un micro-embout à la fréquence des ultrasons).
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A quoi sert l'implant ?
L'implant est une micro lentille dont le pouvoir optique est équivalent à celui du cristallin naturel. Si l'on ne posait pas d'implant, la plupart des patients dits "aphakes" (privés de cristallin artificiel) devraient porter des lunettes avec d'épais verres correcteurs convexes. Les patients équipés d'un cristallin artificiel (dits "pseudo phakes") peuvent acquérir une indépendance à la correction optique en vision de loin et/ou de près, en fonction de la puissance et du type d'implant posé. La puissance de l'implant est calculée avant l'opération grâce à l'examen biométrique,en fonction de paramètres comme la longueur de l'oeil et la puissance optique de la cornée. En général, cette puissance est calculée pour permettre au patient de ne pas (ou peu) avoir besoin de lunettes pour la vision de loin (télévision, conduite, tennis, golf, etc...). Cette option est généralement appréciée par les forts myopes. Certains patients préfèrent toutefois pouvoir lire ou coudre sans lunettes: pon choisit alors une puissance d'implant adaptée à cette situation.
Il existe également des implants qui permettent de corriger tout ou partie de l'astigmatisme oculaire; ces implants sont dits "toriques".
D'autres implants sont conçus pour accroître la perception des contrastes en vision nocturne (implants asphériques).
Enfin, il existe une gamme d'implant destinée à permettre aux patients opérés de ne plus porter de verres correcteurs ni pour la vision de loin, ni pour la vision de près. L'implant est conçu pour corriger le défaut de vision de loin, et comporte une ou plusieurs zones destinées à la vision de près. Ces implants sont dits "mutifocaux",ou "bifocaux". Ils utilisent le partage de la lumière incidente en plusieurs foyers. Les résultats fonctionnels sont en général très satisfaisants, malgré une déperdition de contrastes en vision de loin. Tous les patients ne peuvent cependant en bénéficier et un bilan soigneux doit être effectué préalablement à l'intervention. Le fort astigmatisme, l'existence d'une dégénerescence rétinienne représentent certaines des contre indications à la pose de ces implants.
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Doit-on porter des verres correcteurs après la chirurgie?
Oui le plus souvent, pour la correction de la vision de près (lecture des petits caractères) si l'implant posé permet de voir net en vision de loin. Certains patients vivent sans lunettes après la chirurgie de la cataracte, soit parce que leur exigence visuelle ou fonctionnelle est faible, soit parce qu'ils sont équipés d'implants multifocaux, ou qu'un oeil est corrigé pour la vision de loin, l'autre pour la vision de près (monovision).
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Peux t'on corriger la myopie avec la chirurgie de la cataracte ?
Oui, à condition de calculer une puissance d'implant destinée à cette correction. Cette option est intéressante chez les patients myopes forts atteints de cataracte; en cas de correction totale de la myopie, le port de verres correcteurs pour la lecture s'avère toutefois nécessaire après l'opération.
Il est également possible de corriger l'hypermétropie en jouant sur la puissance de l'implant, et les forts astigmatismes en utilisant soit une chirurgie cornéenne associée, soit un implant adapté (torique).
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Que ne doit on pas faire après la chirurgie de la cataracte?
La reprise des activités de la vie quotidienne est possible 24h environ après la chirurgie. Les efforts (modérés) sont possibles, de même que la plupart des loisirs. Il faut simplement respecter la prescription postopératoire, et éviter de "souiller" la surface oculaire avec des irritants ou des solutions septiques, et venir aux contrôles post-opératoires (J1, J8 et J30).
En cas de rougeur oculaire persistante ou croissante, de douleurs lancinantes et de troubles visuels survenant dans les jours qui suivent une intervention pour chirurgie de la cataracte, il faut absolument consulter EN URGENCE afin d'éliminer un début d'infection post-opératoire. La précocité du diagnostic et de la prise en charge (antibiothérapie) est le meilleur gage de bon pronostic. La Fondation Rothschild accueille les urgences ophtalmologiques 24h sur 24.
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Quel délai doit on observer entre la chirurgie des deux yeux?
En cas de cataracte bilatérale, l'intervention n'est jamais bilatérale, sauf cas très exceptionnels.
En effet, la complication la plus redoutée en chirurgie de la cataracte est l'infection, dont la fréquence est cependant devenue extrêmement rare grâce aux précautions prises lors de l'intervention (antisepsie, aspesie, utilisation de matériel stérile, antibioprophylaxie éventuelle, etc...). Malgré ces précautions, la probabilité d'une infection post opératoire immédiate n'est pas nulle, mais comprise entre 2 à 3 cas pour 1000). La survenue d'une infection (endophtalmie) intervient en général dans les 4 à 5 premiers jours qui suivent l'intervention. Au delà, le risque devient extrêmement faible. De ce fait, il est légitime d'attendre au moins une semaine entre les interventions de chacun des yeux.
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Y a t'il un âge maximum pour l'intervention?
Non, car l'anesthésie est le plus souvent locale (collyre ou injection), et non générale. La chirurgie est effectuée en ambulatoire: le patient retourne à son domicile après l'intervention!
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Quel sont les examens prés opératoire à réaliser avant une opération de la cataracte? Une cataracte ne peut-elle pas cacher une autre patologie?
Une fois l'indication opératoire posée, il faut réaliser une biométrie pour calculer la puissance optique de l'implant qui sera posé après extraction du cristallin. La biométrie consiste en la mesure de la longueur de l'oeil, de la puissance optique de la cornée, et parfois d'autres paramètres selon les formules biométriques utilisées. Un bilan anesthésique doit également être effectué.
Une cataracte peut cacher une autre pathologie au sens propre quand elle est très évoluée et gêne l'examen de la rétine (fond d'oeil). La cataracte peut être accompagnée d'autres pathologies oculaires, comme la DMLA, le glaucome, etc. Un des objectifs de la consultation ophtalmologique préopératoire est de rechercher d'éventuelles pathologies associées. -
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La cataracte peut-elle donner de l'astigmatisme?
L'astigmatisme est généralement lié à un défaut de sphéricité de la cornée. L'astigmatisme interne (non cornéen antérieur), est plus rare, plus modéré et généralement d'origine cristallinienne, plus rarement cornéenne postérieure. Si cet astigmatisme est concomittant avec un début de cataracte, il peut être légitime de proposer une intervention, étant donné la gêne visuelle. Il faut effectuer un bilan complémentaire, qui comporte au minimum une topographie cornéenne, et un examen aberrométrique (destiné à objectiver la part interne de l'astigmatisme). Une mesure objective de la diffusion lumineuse intraoculaire (OQAS) permettra également de quantifier les effets délétères d'une cataracte débutante éventuelle.
Docteur Damien Gatinel
