Chirurgie réfractive

Chirurgie réfractive : présentation

La chirurgie réfractive regroupe les opérations des yeux au laser destinées à réduire leur dépendance à une correction optique en lunettes ou lentilles de contact. Elle permet de corriger de manière définitive la vision des patients dont l’œil, dit amétrope, présente un défaut optique (amétropie) provoquant un flou visuel permanent. Les amétropies opérables comportent : myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie.  Ces défauts optiques traduisent le fait que les rayons lumineux captés ne sont pas ou pas tous focalisés dans le plan de la rétine (voir : oeil et optique, introduction). Après l’intervention, le patient devient emmétrope : il bénéficie d’une indépendance accrue voire totale à sa correction en lunettes ou lentilles.

Le LASIK et les techniques de laser de surface (PKR) sont les actes les plus pratiqués pour corriger la vision, et elles représentent même parmi les opérations des yeux parmi les plus pratiquées dans le monde, toutes spécialités confondues.

La chirurgie des yeux à visée réfractive est effectuée sous anesthésie locale, en ambulatoire (pas d’hospitalisation) et de le plus souvent de manière bilatérale (en chirurgie réfractive au laser excimer, les deux yeux sont opérés le même jour dans la grande majorité des cas). Quand l’indication est bien posée, c’est une chirurgie très sûre. On estime à 16 millions le nombre d’intervention LASIK réalisées aux USA ces dernières années. La Food and Drug Administration (FDA) a récemment conclu à l’efficacité et l’innocuité du LASIK pour la correction de la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme.

 

Les opérations des yeux à visée réfractive exigent un bilan préopératoire soigneux, une technique de correction chirurgicale précise et moderne. Une information claire, loyale et objective doit être délivrée au patient par le chirurgien, conformément au règles d’éthique. Tous les yeux ne sont pas opérables, et les résultats de la chirurgie dépendent non seulement de la qualité technique de l’acte effectué, mais aussi du choix pertinent de l’indication chirurgicale.

De nombreuses pages de ce site sont consacrées à la description des techniques de chirurgie réfractive et leurs indications, qui doivent tenir compte des caractéristiques de la vision humaine. Les aspects les plus fondamentaux, comme l’étude des lasers excimères ou femtoseconde, ainsi que les profils d’ablation des lasers à excimères sont abordés dans la rubrique « Recherche et Education« . Vous y trouverez des explications détaillées des principes et technologies qui régissent la chirurgie réfractive.

La chirurgie cornéenne au laser (LASIK, PKR) est la plus pratiquée en chirurgie réfractive.

 

Pourquoi la chirurgie réfractive?

Les patients qui consultent pour une chirurgie réfractive le font pour diverses raisons, au premier rang desquelles le souhait de ne plus porter de lunettes ou de lentilles (2). Les autres motivations associent un besoin professionnel (seuil d’acuité visuelle minimale non corrigée: gendarmerie, corps des pompiers, etc.), la pratique de certains sports, l’intolérance aux lentilles de contact, l’existence d’une asymétrie entre la correction d’un oeil et l’autre… Bien entendu, la dimension esthétique est souvent présente, de nombreux patients jugeant le port de lunettes inesthétiques, au moins pour eux-mêmes. Les patients atteints de fortes amétropies (ex; myopie forte, hypermétropie forte) ressentent être atteint d’un véritable « handicap », et angoissent à l’idée de perdre leurs lunettes, ou ne plus pouvoir supporter le port des lentilles de contact.

Pour ces patients, il ne s’agit pas d’une intervention de confort, mais véritablement d’une chirurgie destinées à leur changer la vie. La chirurgie réfractive suscite un intérêt croissant, mais aussi un certains nombre de questions fréquentes.

Dans tous les cas, le souhait d’une chirurgie réfractive doit émaner du patient. Ce souhait pourra donner suite à une intervention, à condition que le bilan préopératoire y soit favorable, et que les attentes du patient soient conformes aux résultats envisagés.`

 

Histoire de la chirurgie réfractive

L’histoire de la chirurgie réfractive naît véritablement au 20e siècle, avec la technique de kératotomie radiaire, dont les principes furent décrit avec une rigueur expérimentale par Leedert Jan Lans en 1898: l’incision de la cornée selon certains tracés induit un aplatissement central, et donc une réduction du pouvoir optique de la cornée. La myopie, qui correspond à un excès de pouvoir optique (vis à vis de la longueur axiale du globe oculaire) pouvait ainsi être corrigée par des incisions judicieusement placées (1). Le japonais Sato fut le pionnier de la technique de kératotomie radiaire (2), mais celle-ci fit l’objet d’une diffusion importante dans l’ex URSS grâce à un chirurgien russe nommé Fyodorov (3) : ce dernier est probablement le premier a populariser la chirurgie réfractive au cours des années 70, en banalisant la correction chirurgicale de la myopie grâce à de simples incisions cornéennes. Au cours des années 50 et 60, un chirurgien colombien appelé Barraquer avait posé les bases du « keratomileusis », c’est à dire la « sculpture de la cornée », pour en modifier le pouvoir optique. Le laser n’existait pas encore, et la technique de sculpture exigeait de découper puis congeler une lamelle de cornée, pour pouvoir la tailler à la forme désirée avant de la suturer sur la cornée. Les contraintes techniques pouvaient être contournées grâce à l’ingéniosité de Baraquer, qui mit au point de nombreux instruments dont certains sont encore utilisés de nos jours. Le kératomileusis myopique sans congélation fut ainsi utilisé jusqu’au début des années 90. L’introduction du laser excimer en chirurgie cornéenne qui fut à l’origine d’une révolution à la fin des années 80, car il devint possible avec la technique de PKR (Photokératectomie à visée réfractive) de sculpter la cornée avec une précision de l’ordre du micron. Cette précision rendit obsolètes les techniques antérieures, comme la kératotomie radiaire et le kératomileusis sans laser. Le LASIK (acronyme pour « Laser Assisted in situ Keratomileusis  » – que l’on peut traduire par « Sculpture au sein de la cornée assistée par le laser ») est l’aboutissement des travaux de Barraquer, et des prouesses techologiques du 20e siècle dont le laser est emblématique.

Compte rendu d'une intervention de Keratomileusis myopique sans congélation, effectuée par le Dr Couderc à la Fondation Rothschild en 1987.

Compte rendu d’une intervention de Keratomileusis myopique sans congélation, effectuée par le Dr Couderc à la Fondation Rothschild en 1987.

Evolution de la chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive est une activité en expansion depuis les années 90. Cette expansion est contemporaine de l’essor de la technologie excimer, et est aujourd’hui entretenue par la mise à disposition du laser femtoseconde pour compléter la réalisation de certaines étapes en chirurgie réfractive cornéenne. Les techniques laser ont provoqué une véritable rupture technologique, et supplanté en quelques années les techniques incisionnelles, qui consistaient à réaliser des incisions dans le tissu cornéen, pour en modifier la puissance optique: la technique de kératotomie radiaire a ainsi été abandonnée à la fin des années 90. L’essor du LASIK est le fruit de la convergence de techniques de remodelage cornéen, auxquelles le laser excimer a apporté une précision inégalée. L’essor des techniques d’exploration oculaire comme la topographie cornéenne, l’aberrométrie, rendent la chirurgie réfractive encore plus performante et sûre.

Déjà, en 2003, plus de 55% des chirurgiens américains avaient pratiqué la technique du LASIK (5). Une proportion relativement faible des ophtalmologistes français pratique régulièrement la chirurgie réfractive, en raison du coût de l’investissement en matériel, et de l’expertise nécessaire à la pratique de cette activité à haute exigence de résultat. En France, on estime à environ 200 000 le nombre d’actes de chirurgie réfractive  au laser réalisés chaque année. Le nombre de techniques chirurgicales proposées tend à augmenter, mais le LASIK et la PKR demeurent largement en tête des actes pratiqués. Ces techniques s’adressent à la majorité des patients qui consultent pour avis, et leurs résultats procurent un taux de satisfaction très élevé (voir paragraphe suivant).

 

Satisfaction et qualité de vie après chirurgie réfractive

Les résultats de la chirurgie réfractive en matière de satisfaction apportée aux patients sont très élevés. Une étude datant de 2001 avait montré que la chirurgie réfractive de la myopie fournissait un taux de satisfaction supérieur à 85% (pourcentage de patients se déclarant « très satisfaits » de leur intervention), et que 97% referaient l’intervention si elle était à refaire (6). Plus récemment, une méta-analyse conduite à partir de 309 données validées scientifiquement et publiées entre 1988 et 2008 a montré que le taux de satisfaction moyen après chirurgie par  LASIK était de 95.4% (ce taux était compris entre 87.2% et 100% selon les études) (7). Ces résultats font du LASIK la procédure chirurgicale « de confort » la plus gratifiante pour les patients: les taux de satisfaction sont largement supérieurs à ceux d’actes de chirurgie esthétiques comme le lifting, la rhinoplastie, … (8).

Même si la perspective d'être opéré des yeux angoisse les patients, le déroulement d'une chirurgie réfractive s'effectue de manière indolore et confortable. La communication entre le chirurgien et son patient est possible à tout instant. L'anesthésie est purement locale.

Même si la perspective d’être opéré des yeux angoisse les patients, le déroulement d’une chirurgie réfractive s’effectue de manière indolore et confortable. La communication entre le chirurgien et son patient est possible à tout instant. L’anesthésie est purement locale, et consiste en l’instillation de gouttes oculaires.

En 2012, une étude (9) fondée sur l’utilisation d’un questionnaire a montré que parmi les différentes techniques de correction visuelle (lunettes, lentilles, orthokératologie, chirurgie réfractive par LASIK), le LASIK était la technique qui donnait un ressenti de qualité de vie le plus comparable à ceux des patients emmétropes (qui n’ont pas besoin de correction optique pour voir net). Une étude parue en 2013 (10) montre que le taux de satisfaction après LASIK en terme de qualité ressentie est en moyenne de 86 sur 100.

 

L’obtention d’un bon résultat en chirurgie réfractive repose également sur le respect du traitement et des précautions à prendre en post opératoire. La qualité du résultat dépend ainsi du choix de la bonne indication, d’une exécution parfaite de l’intervention, et du respect du traitement et des instructions pour la phase postopératoire.

 

Tendances en chirurgie réfractive

Si l’on considère l’enjeu lié à la réduction de la dépendance aux lunettes, la chirurgie réfractive s’exerce principalement sur deux éléments: la cornée ( les techniques laser dominent la scène: PKR, LASIK), mais aussi le cristallin (chirurgie de la cataracte, chirurgie du cristallin clair).

Les progrès technologiques en matière de lasers chirurgicaux permettent de proposer une solution efficace à la plupart des défauts optiques. On distingue ainsi les techniques proposées en chirurgie de la myopie, chirurgie de l’hypermétropie, chirurgie de l’astigmatisme. Le LASIK est l’acte de chirurgie réfractive le plus pratiqué; la PKR est également une technique couramment effectuée, en particulier chez les patients dont les cornées sont fines. L’utilisation du laser femtoseconde pour la réalisation du capot de LASIK est un apport significatif en matière de sécurité et qualité des résultats enregistrés. Des progrès importants ont également été obtenus avec les systèmes de guidage, d’alignement et de centrage des tirs lasers. Toutes ces amélioration permettent à la chirurgie réfractive de conquérir un volume croissant d’indications; la correction des fortes myopies et des astigmatismes prononcés bénéficie par exemple de ces avancées. La presbytie est un défaut particulier, qui correspond le plus souvent à une dimension supplémentaire prise en compte pour le choix de la stratégie de correction la plus efficace (voir : myopie et presbytie, hypermétropie et presbytie). La chirurgie de la presbytie regroupe diverses techniques, dont certaines sont spécifiques, d’autres plutôt considérées comme des variantes de techniques utilisées pour la correction de la myopie ou de l’hypermétropie.

 

Le développement des implants de cristallin artificiel dits « multifocaux » et « toriques » accroit la dimension « réfractive » de la chirurgie de la cataracte. L’extraction du cristallin encore « clair » et son remplacement par un implant est une stratégie proposée par certains chirurgiens chez des patients ayant atteint la cinquantaine; cette approche est efficace, mais demeure plus invasive que la chirurgie réfractive cornéenne au LASIK. Les méthodes diagnostiques dites « aberrométriques »(aberrométrie) permettent à l’ophtalmologiste d’explorer finement les propriétés optiques de l’oeil. L’estimation de la diffusion lumineuse (objective scatter index) est par exemple un outil incontournable pour objectiver l’existence d’une réduction de la transparence optique du cristallin: on peut alors affirmer ou infirmer le diagnostic de cataracte… Ces technologies reposent sur des fondamentaux optiques qui ne sont pas ou peu enseignés aux ophtalmologistes, et ne font toujours pas l’objet d’aucune cotation s’acte spécifique.

La frontière entre chirurgie de la cataracte et du cristallin clair est relativement « floue »; le retard législatif et réglementaire tranche singulièrement avec les l’essor de méthodes diagnostiques efficaces pour établir la présence ou l’absence d’une opacification du cristallin: certains patients présentent une cataracte débutante mais fonctionnellement gênante (éblouissements, voile persistant malgré l’absence de perte de dixièmes de meilleure acuité visuelle corrigée). A l’inverse, en l’absence de symptômes visuels, la constatation d’opacités cristalliniennes n’est pas forcément synonyme de cataracte.

Dans tous les cas, l’éthique du chirurgien demeure le garant d’un choix éclairé de la meilleure technique chirurgicale à proposer à un patient donné.

 

Cout de la chirurgie réfractive

Le prix d’une intervention de chirurgie réfractive varie selon les centres, le chirurgie, le type de technique et de matériel utilisé. Il est globalement corrélé à la qualité de la prestation délivrée, sauf cas extrêmes très particuliers. Après la chirurgie de la cataracte, la chirurgie réfractive est l’acte le plus pratiqué en nombre, toutes spécialités : les candidats ne manquent pas, et les centres et/ou chirurgiens qui pratiquent une politique de recrutement du patient principalement fondée sur une incitation tarifaire avantageuse (politique tarifaire de type « low cost ») le font généralement pour attirer vers eux une clientèle qui leur ferait sinon défaut. Ceci est d’autant plus pénalisant pour la qualité de l’acte délivré que les technologies utilisées en chirurgie réfractive sont très couteuses : un laser excimer ou un laser femtoseconde de dernière génération représentent un cout unitaire proche de 500 000 euros (hors entretien). Ainsi, la qualité à un prix…

Dr Damien Gatinel chirurgie LASIK

Intervention de chirurgie réfractive à l’Institut Laser Vision (Fondation Rothschild) à Paris . Le laser excimer utilisé est de dernière génération: il permet de corriger une large palette de défauts optiques, en assurant une précision et une sécurité renforcée grâce à l’incorporation de modules techologiques innovants (contrôle de l’épaisseur cornéenne en direct, possibilité de centrage sur l’axe optique en fonction de la dynamique pupillaire, reconnaissance biométrique, etc.) – laser Wavelight EX 500 – Alcon, Fondation Rothschild – Institut Laser Vision

 

L’amortissement de ces technologies explique que les tarifs pratiqués dans les centres reconnus et équipés de matériel moderne soient supérieurs (proches de 3000 euros pour les deux yeux à Paris) à ceux proposés dans certains établissements qui ne bénéficient pas des mêmes sophistications et font d’un prix d’appel alléchant leur argument principal (on peut trouver des procédures proposées à moins de 2000 euros pour les deux yeux, ce qui est incompatible avec la délivrance d’une prestation conforme aux standards actuels en matière de technologie utilisée).

La chirurgie réfractive n’est pas qu’un acte chirurgical: c’est une démarche, un parcours qui ne commence ni ne s’achève avec la réalisation de l’intervention proprement dite. De la consultation préopératoire jusqu’au suivi post opératoire, il est important de bénéficier du meilleur et du maximum de garanties et de qualités dans les explorations, l’information, et les soins délivrés.

Enfin, le coût de la chirurgie réfractive peut être comparé à celui de la correction en lentilles de contact mensuelles ou quotidiennes. Ce calcul doit tenir compte de l’âge du patient (qui conditionne la durée effective du port de lentille). Les lentilles de contact à port journalier (sans entretien) ont un cout supérieur à celui des lentilles mensuelles. Si le prix de lentilles à port quotidien est proche de 500 euros par an en moyenne, le coût d’une intervention de LASIK égal à 3000 euros est amorti en 6 ans. La chirurgie réfractive n’est pas remboursée par la sécurité sociale en France (comme dans tous les pays européens à l’exception du Danemark pour les myopies fortes). Certaines mutuelles ou assurances privées proposent des forfaits à leurs adhérents.

 

Motivation des patients

Les motivations des patients pour la chirurgie réfractive sont diverses et correspondent à des enjeux pratiques, fonctionnels, esthétiques et financiers. L’estime de soi est également partie prenante chez certains patients, en particuliers atteints de fortes amétropies (myopie forte, etc.). Les facteurs principaux mis en avant par les patients (souvent associés) pour justifier la réalisation d’une chirurgie réfractive sont :

– l’intolérance aux lentilles de contact

– l’aspect inesthétique des verres de lunettes

– le sentiment d’insécurité voir de handicap provoqué par le dépendance à une correction optique (forts amétropes)

– le besoin de pratiquer certaines activités sportives ou de loisir sans lunettes ou lentilles (natation, voile, ski, moto, voyages et séjour en milieu naturel ou hostile, etc.)

– l’amélioration de la vision

 

 

Préjugés et erreurs communes vis à vis de la chirurgie réfractive

Un certains nombre de (fausses) croyances et préjugés existent à l’encontre de la chirurgie réfractive :

– la chirurgie réfractive accroît le risque d’être presbyte plus vite: ceci est FAUX, car la presbytie est liée à la perte de la souplesse du cristallin (réduction de la fonction accommodative), alors que la chirurgie réfractive au laser s’exerce sur la cornée

– le port prolongé de lentilles de contact peut entraîner l’impossibilité de faire une chirurgie réfractive: FAUX ceci est également erroné dans la plupart des situations cliniques courantes.

– après un certain âge, on ne peut plus être opéré: FAUX : en fait, il n’y a pas de limite d’âge pour la chirurgie réfractive, mais les indications sont fonction de critères dont l’âge du patient

– on ne peut être opéré qu’une seule fois: FAUX, la chirurgie peut être répétée, même longtemps après la réalisation du geste initial

– on ne peut pas opérer la myopie forte au laser:  FAUX le laser permet de corriger des myopies fortes (jusqu’à 10 Dioptries environ), à condition que les critères d’épaisseur et de régularité des cornée soient satisfaits; de même, l’astigmatisme et l’hypermétropie s’opèrent.

– pour les femmes, il faut opérer après avoir eu ses enfants: FAUX, car contrairement à une idée reçue, la grossesse ne provoque pas de changement de la vision (ou alors ce changement est transitoire)

– la chirurgie réfractive rend la chirurgie de la cataracte plus compliquée; FAUX, la chirurgie réfractive n’induit aucune modification de la technique moderne de chirurgie de la cataracte. Simplement, il faut utiliser certaines précautions pour le calcul de la puissance de l’implant de cristallin artificiel qui est posé au cours de la chirurgie de la cataracte.

– il n’y pas encore assez de recul vis à vis des opérations des yeux au laser: FAUX en réalité, le recul avec le LASIK et la PKR est supérieur à 20 ans, et les techniques plus anciennes (consistant à remodeler la cornée mais sans la précision apportée par le laser) bénéficient d’un recul de plus de 40 ans. Aucune complication à long terme de la chirurgie réfractive n’a été rapportée.

– les médecins et les ophtalmologistes eux mêmes ne se font jamais opérer de chirurgie réfractive: FAUX; de nombreux médecins, chirurgiens, ophtalmologistes compris, ont bénéficié d’une chirurgie réfractive, et l’auteur de ce site a contribué à débarrasser des lunettes et lentilles un certain nombre d’entre eux..:

OPH opère OPH...

Un chirurgien ophtalmologue s’apprête à en opérer un autre…

 

 

Nous avons étudié la satisfaction des professionnels de santé qui ont bénéficié d’une chirurgie réfractive réalisée entre 2012 et 2016 à la Fondation Rothschild: des médecins, chirurgiens et infirmiers ont ainsi pu abandonner lunetttes et lentilles pour excercer leur profession, avec un taux de satisfaction globale supérieur à 90% (voir les résultats de cette étude parue dans le journal français d’ophtalmologie en 2016).

Une autre étude, parue en mars 2014 dans le Journal of Cataract and Refractive Surgery, a rapporté que le taux de satisfaction recueilli après LASIK ou PKR auprès de médecins et chirurgiens opérés était de 95%, et comparable à celui mesuré dans la population générale. Aucune gêne significative n’était rapportée en ce qui concerne l’exécution d’actes médicaux ou d’interventions chirurgicales (Pasquali et al. JCRS 2014).

En septembre 2015, une publication américaine du Journal of Cataract and Refractive Surgery souligne que le taux de pénétration de la chirurgie réfractive est plus important chez les chirurgiens réfractifs eux-mêmes (Kezirian et al, JCRS 2015).

 

Voir également : chirurgie réfractive, quoi de neuf?

Fiche d’information patient pour la chirurgie réfractive au laser

Cette fiche d’information a été établie par la société française d’ophtalmologie. Elle reprend de manière simplifiée les informations les plus importantes sur la chirurgie réfractive quand elle est accomplie par photoablation cornéenne, ou chirurgie au laser de la cornée.

Chirurgie_refractive_au_laser Fiche d’information 09A

 

 

 

Références

 

 

1) Lans LJ. Experimentelle Untersuchungen uber Entstehung von Astigmatismus durch nicht-perforiende corneawunden. Graedes Arch Ophthalmol, 1898 ;45 :117-152

2) Sato T. Akiyama K, Shibata H. A new surgical approach to myopia. Am J Ophthalmol,1953 ;36 :823-829

3) Fyodorov SN, Agranovsky AA. Long term results of anterior radial keratotomy. J Ocular Therapy Surg,1982 ;1 :217-223

4) Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. The history of LASIK.J Refract Surg. 2012,28(4):291-8.

5) Leaming DV. Practices styles and preferences of ASCRS members – 2003 survey. J Cataract Refract Surg, 2004;30(4):892-900

6) Khan-Lim D et al. Defining the content of patient questionnaires: reasons for seeking laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg 2002;28(5):788-794

7) Miller et al. Patient satisfaction after LASIK for myopia. CLAO J,2001;27(2):84-88

8) Solomon KD et al. LASIK world literature review: quality of life and patient satisfaction. Ophthalmology, 2009, 116(4):691-701

9) Queirós A et al. Quality of life of myopic subjects with different methods of visual correction using the NEI RQL-42 questionnaire. Eye Contact Lens. 2012;38(2):116-21

10) Uthoff D et al. Multicentric study regarding assessment of the driving ability of LASIK and orthokeratology patients compared with conventionally corrected persons.Klin Monbl Augenheilkd. 2013;230(3):255-64.

2 réponses à “Chirurgie réfractive”

  1. Pigois Anne-Charlotte dit :

    Bonjour,

    Je suis hypermétrope et astigmate et ayant une très forte correction j’aurais aimé savoir si une opération était possible avec la correction suivante :

    Oeil droit : +10.00 (-1.75) 170 0.00
    Oeil gauche : +9.25 (-1.50) 010 0.00

    Merci d’avance pour votre réponse
    bonne journée,
    Cordialement

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Ce degré d’hypermétropie n’est pas accessible à la chirurgie réfractive au laser (LASIK). IL est en revanche corrigible par une opération de la cataracte (ou du cristallin clair), en fonction du contexte (plus de 50 ans, présence d’opacités du cristallin, etc.).

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