Un œil est dit amétrope dès lors que l’image nette d’un objet éloigné ne se projette pas de façon nette dans le plan rétinien. La vision est alors floue pour les objets éloignés.
La myopie
La myopie est induite par un allongement excessif de l’œil (la distance entre la cornée et la rétine appelée « longueur axiale » est trop importante par rapport à la distance de focalisation de l’objectif-couple cornée-cristallin). Un œil myope est un œil « trop long » vis à vis de la puissance optique de la cornée et du cristallin.
Sur le plan anatomique, cet excès de longueur est faible vis à vis du diamètre antéro-postérieur du globe oculaire (quelques dixièmes de millimètre, alors que la longueur moyenne de l’œil est d’environ 23 mm).
La myopie apparaît dans l’enfance ou vers l’adolescence. En général, plus la myopie est précoce, et plus elle est marquée à l’âge adulte. Le degré de myopie est proportionnel à l’excès d’allongement du globe oculaire.
Comme l’oeil est légèrement trop long, l’image d’un objet éloigné ne se forme de manière nette pas sur la rétine mais dans un plan situé en avant de celle-ci. Une simulation de l’image perçue par la rétine d’un myope qui regarde au loin peut être obtenue en reculant un écran de projection par rapport à sa distance de netteté. Il existe en revanche pour les myopies une distance rapprochée ou la vision est nette sans effort.
Plus cette distance est courte, plus la myopie est importante. Le chiffre exprimant l’importance de la myopie et exprimé en Dioptries correspond à l’inverse de cette distance exprimée en mètre. Par exemple, une myopie de 3D traduit le fait que la distance ou le patient voit net sans lunettes est située à 1/3=0.33 m = 33cm.
Un oeil myope voit flou car la rétine est située en arrière du plan de focalisation des rayons issus des objets observés quand ceux-ci sont situés à grande distance. En revanche, il existe par définition chez le myope une distance rapprochée pour laquelle la vision est nette sans effort. Plus cette distance est proche de l’oeil, plus la myopie est importante. Par exemple, un myope qui voit ne voit net que jusqu’à 0.5 mètres est myope de 2 dioptries (1/0.5). Un myope qui ne voit net que jusquà 10 cm (0.10 mètres) est myopie de 10 dioptries (1/0.10).
Le nombre de dixièmes d’acuité visuelle non corrigée chute rapidement avec le degré de myopie ; une myopie de -1.25 Dioptries fait « chuter » l’acuit visuelle de 10/10 à 2/10 environ…
La myopie est corrigée par l’utilisation de verres ou lentilles concaves (plus épaisses au bord qu’au centre) afin que le plan net de l’image soit défocalisé dans le plan de la rétine. Il existe généralement une confusion entre dioptrie est dixièmes pour les non initiés. Le nombre de dioptries de myopie (précédé d’un signe « moins » par convention) est lié à l’importance de la myopie: l’inverse de ce nombre correspond à la distance au delà de laquelle le myopie voit flou. Par exemple, une myopie de -2D, la distance au delà de laquelle les objets seront vus flou est de 1/-2=0.5 mètres (soit 50 cm). Évidemment, un patient myope n’a pas le même nombre de dixièmes qu’un patient non myope (emmétrope), mais la relation entre dioptries de myopie et dixièmes n’est pas linéaire (ex : -1.00 D correspond généralement à 5/10 maximum, -1.25 D correspond à une acuité de 2/10, etc..).
L’épaisseur du bord du verre de lunette est proportionnel au degré de myopie qu’il corrige. Outre le coté inesthétique de tels verres, ceux-ci sont responsables d’une réduction de la taille de l’image, de l’ampleur du champ de vision et de distorsions visuelles périphériques.
Les lentilles de contacts permettent une correction « esthétique » de la myopie, mais nécessitent un entretien régulier et représentent une contrainte chez certains patients. Le risque infectieux en lentille n’est pas nul, en particulier en cas de port permanent ( jour et nuit).
La chirurgie réfractive utilise le Laser Excimer pour modifier la géométrie de la face antérieure de la cornée. Le laser sculpte la cornée sur quelques centièmes de milimètres afin d’en réduire la puissance optique (réduction de la courbure de la cornée) et donc reculer le plan de focalisation vers la rétine pour la vision de loin.
Le traitement de la myopie par LASIK consiste à réaliser un remodelage de la cornée en sculptant le stroma cornéen sous un volet récliné, puis repositionné en fin d’intervention. Le traitement de la myopie par PKR est effectué en surface de la cornée (sans découpe de volet cornéen). Le choix entre ces techniques de chirurgie réfractive dépend de divers paramètres, dont l’épaisseur cornéenne (étude pachymétrique), la régularité de la courbure cornéenne (étude topographique), la rigidité cornéenne, le degré de myopie, etc.
L’hypermétropie
L’hypermétropie est induite par une longueur axiale insuffisante (la distance entre la cornée et la rétine est trop courte par rapport à la distance de focalisation du couple cornée-cristallin)..
L’image d’un objet éloigné est défocalisée spontanément en arrière de la rétine. L’image perçue au niveau de la rétine est floue. Le dégré d’hypermétropie exprimé en dioptrie correspond à la puissance du verre nécessaire à refocaliser l’image sur la rétine.
Si l’hypermétropie est modérée, l’accommodation (normalement réservée à la vision de près) peut être mise en jeu afin de refocaliser l’image de l’objet éloigné sur la rétine. La vision éloignée sera donc corrigée, mais au prix d’un effort accommodatif permanent.
Pour être nette, la vision de près requiert chez les patients hypermétrope un effort supplémentaire qui peut, en particulier s’il est prolongé (lecture, travail de près prolongé, ect..), induire des symptômes variés : yeux sensibles à la lumière et facilement irritables, maux de tête, vision se brouillant par intermittence, ect..
Les hypermétropes « modérés » ont souvent bénéficié dans l’enfance d’une prescription de lunettes dites « de repos », qu’ils ne portaient que pour les devoirs ou regarder la télévision. L’ hypermétropie modérée est souvent bien tolérée, et apparaît relativement tard, en se « décompensant » parfois lors de l’installation de la presbytie. En effet, la puissance de l’effort accommodatif compensateur diminue, ne permettant plus au patient de voir net de loin sans correction de façon confortable.
Si l’hypermétropie est plus importante (ou la presbytie déjà bien installée), elle induira une gêne importante en vision de près de loin, l’accommodation ne suffisant plus à sa compensation totale.
Contrairement aux « faibles » hypermétropes chez qui les troubles visuels commencent après 40 ans, les « forts » hypermétropes sont généralement corrigés dès l’enfance et présentent souvent des antécédents de strabisme ayant parfois fait l’objet d’une intervention chirurgicale.
L’hypermétropie est corrigée par l’utilisation de verres de lunettes ou de lentilles convexes qui permettent de refocaliser l’image d’un objet éloigné au plus près de la rétine.
Pus l’hypermétropie est importante, plus le verre correcteur sera bombé et donc épais au centre (comme une loupe). Outre le côté inesthétique, de tels verres peuvent induire un grossissement des images et un rétrécissement du champ visuel périphérique.
Les lentilles de contacts éviterons ces problèmes sous réserve de leur tolérance et de leur acceptation.
La chirurgie réfractive cornéenne utilise le Laser Excimer pour induire un bombement de la partie centrale de la face antérieure de la cornée. La vision redeviendra nette sans effort accommodatif, et la fatigue visuelle pourra ainsi disparaître.
La correction de l’hypermétropie faible et moyenne est effectuée de façon élective par la technique du LASIK. Elle présente certaines particularités :
En savoir plus sur: le LASIK hypermétropique – les photoablations hypermétropiques
L’astigmatisme
Comme un objectif d’appareil photographique, la cornée ne doit pas présenter de défaut de courbure important pour permettre à l’image d’être de bonne qualité. Les méridiens cornéens ont entre eux la même courbure ou presque. Les méridiens sont des lignes virtuelles que l’on peut tracer du centre de la cornée vers le bord de la pupille, sur 360° (en topographie terrestre, ces méridiens sont tracés du pôle vers l’équateur) .
Un objectif photographique présente le même profil de courbure quelque soit l’axe de ses méridiens (on parle de symétrie de révolution). L’astigmatisme est induit le plus souvent par une variation excessive de la courbure cornéenne entre ses méridiens (toricité excessive, perte de la symétrie de révolution).
Un ballon de football présente une symétrie de révolution, contrairement à un ballon de rugby, dont la courbure varie selon le profil considéré. C’est pour cela qu’on assimile souvent la cornée d’un patient astigmate à un « ballon de rugby », même si contrairement à ce dernier les variation de courbure à l’origine de l’astigmatisme sont minimes à l’échelle macroscopique.
L’image ci après représente un oeil atteint d’astimgatisme cornéen (à droite). La cornée est plus cambrée au niveau des méridiens verticaux qu’horizontaux. Le profil des méridiens de courbure extrême est représenté (rouge : méridien le plus cambré / vert : méridien le plus plat).
En raison de l’absence de symétrie de révolution, les rayons issus d’un point lumineux ne peuvent se focaliser simultanément dans le plan de la rétine après réfraction par les différents méridiens de la cornée. Les conséquences optiques de l’astigmatisme sont relativement complexes.
Par souci de simplification, les localisations de focalisation de l’image des barres d’un « T » seront prise comme exemple pour illustrer les conséquences d’un astigmatisme:
L’astigmatisme rencontré en ophtalmologie s’exprime en dioptries et en degré d’axe (ex : -3(-1×0°).
La puissance de l’astigmatisme est exprimée en dioptries et correspond à l’écart de focalisation maximale entre deux rayons issus d’un même point et réfractés par les méridiens de courbure extrême (soit le méridien le plus plat et le méridien le plus cambré).
L’axe exprimé en degré correspond à l’angle d’un des deux méridiens.
Le flou visuel sera global et touchera aussi bien la vision de loin que celle de près. Ainsi, en cas d’astigmatisme, il n’existe pas de distance ou la vision est nette (a- stigmatisme : le préfixe « a » est privatif, ce qui définit bien l’astigmatisme qui est au sens propre l’absence de stigmatisme quel que soit le plan de recueil de l’image)
En cas d’astigmatisme modéré, la vision est parfois peu perturbée et certaines mimiques comme le plissement forcé des paupières peuvent parfois réduire légèrement l’effet de l’astigmatisme. L’astigmatisme peut s’associer aux autres anomalies de la vision : on parle alors d’astigmatisme myopique ou hypermétropique selon les cas.
L’astigmatisme est corrigé par l’utilisation de lentilles dites toriques ( lunettes ou verres de contact ) dont les courbures sont différentes entre les méridiens. Cette différence est conçue pour annuler celle de l’œil.
Plus l’astigmatisme est important, plus la correction par verres de lunette peut s’avérer difficile à tolérer, en raison de distorsions optiques parfois incompatibles avec un confort visuel acceptable.
La déformation de la cornée à l’origine de l’astigmatisme réduit la stabilité de la lentille lors des clignement ce qui entraîne des fluctuations visuelles parfois gênantes.
La chirurgie réfractive utilisant le Laser Excimer régularise la surface cornéenne, afin de corriger l’astigmatisme. La vision sera dès lors améliorée de loin comme de près. Le bilan préopératoire permet de choisir entre techniques de surfaces (PKR) et LASIK.
Les profils d’ablation pour la correction de l’astigmatisme sont plus complexes que ceux délivrés pour la myopie simple. Il est important de bien aligner le traitement avec l’axe de l’astigmatisme. Les techniques de photoablation personnalisées avec reconnaissance irienne permettent une concordance parfaite entre l’orientation de l’astigmatisme et du traitement laser photoablatif.
La presbytie
La presbytie est une anomalie visuelle particulière que l’on pourrait qualifier de « dynamique ». Elle correspond à la réduction progressive, après 40 ans, de la capacité de l’œil à effectuer la mise au point (accommodation) en vision rapprochée.
Elle se traduit par l’apparition d’une gêne croissante à la lecture ou à l’identification de détails fins au sein d’un motif observé à distance rapprochée.
La presbytie traduit la diminution progressive du pouvoir d’accommodation de l’œil, qui est directement lié à la réduction de l’élasticité du cristallin. Chez un sujet initialement emmétrope, la vision rapprochée est de plus en plus floue, alors que la vision éloignée demeure normale ou anormale.
Chez un sujet myope devenu presbyte, le retrait de la correction de loin peut permettre la récupération d’une vision de près plus nette, mais au prix d’une perte de la correction de loin (la myopie se définit par la présence d’une vision nette sans effort à une distance finie et non infinie).
Chez un sujet hypermétrope devenu presbyte, aucune « compensation » n’est possible pour améliorer la vision de près. La presbytie est en général « mal vécue » chez les hypermétropes modérés car l’effet de la réduction du pouvoir accommodatif apparaît de façon plus précoce. De plus, cette réduction réduit ou rend plus pénible l’accommodation destinée à compenser la vision de loin.
Le sujet hypermétrope et presbyte ressent alors une réduction globale de la qualité de sa vision, et la prescription optique pour la vision de près s’accompagne alors d’une prescription pour la vision de loin (verres progressifs).
La presbytie se corrige par l’addition de verres convexes destinés à la focalisation sur la rétine d’une image nette des objets situés à une distance d’environ 35 cm.. La valeur de cette addition est fonction du degré de la presbytie, lui même en rapport avec l’age.
La correction optique d’un sujet initialement amétrope s’ajoute donc à la correction optique nécessaire à la correction de la vision éloignée. Elle n’est effectuée que sur la partie inférieure du verre correcteur de lunette ( demi-lune, progressif ou double foyer )
La correction par lentilles spéciales (multifocales) est parfois possible, mais le compromis visuel entre la vision de loin et la vision de près peut occasionner une gêne pour certaines activités (conduite nocturne).
La chirurgie réfractive utilisant le Laser Excimer réalise un motif « statique » et ne peut donc pas véritablement corriger au sens propre la presbytie, ce qui supposerait la restitution de l’accommodation (phénomène dynamique). Toutefois, la correction planifiée de certaines anomalies en vision de loin peut s’inscrire dans une stratégie d’amélioration visuelle globale.
Par exemple, la correction de l’hypermétropie par LASIK s’accompagne le plus souvent d’un bénéfice important pour la vision de près. Cette amélioration est liée à l’induction d’une multifocalité cornéenne. Il est possible d’optimiser ce bénéfice en réalisant une légère surcorrection sur l’œil non dominant. La correction volontairement planifiée incomplète de la myopie sur un œil non dominant permet de préserver une vision de près chez le sujet myope. Ces alternatives peuvent être testées préalablement avec des verres de contact d’essai chez un sujet presbyte candidat à la chirurgie réfractive.
