La consultation préopératoire est un temps essentiel dans la démarche opératoire en chirurgie réfractive
Des pages sont plus spécifiquement consacrées à certains examens indispensables au bilan préopératoire (exemple : topographie). Il dure en général une bonne heure, et vise à satisfaire plusieurs objectifs :
-évaluer l’opérabilité du défaut visuel du patient.
-éliminer l’existence d’une contre indication éventuelle à la chirurgie
-répondre aux questions du patient relatives à la technique la plus appropriée (PKR ou LASIK? LASIK ou implants? Etc.), les suites opératoires, etc.…
La consultation préopératoire comporte les étapes suivantes ;
Mesure du défaut visuel : examen de la réfraction
La mesure de la réfraction est la mesure du défaut optique à corriger. Elle comprend :
- la mesure des lunettes portées : verre droit et verre gauche, le recueil des informations sur les lentilles de contact éventuellement portées (correction lentille). Cette mesure peut aussi aider à documenter la stabilité du défaut à corriger.
- la mesure de l’acuité visuelle sans correction et avec correction pour chaque oeil, séparément puis ensembles. La correction est insérée automatiquement dans une monture (autoréfractométrie). La puissance du premier verre testé permet de déterminer la correction dite de la « sphère (« myopie : sphère négative » exemple – 3D pour une myopie de 3D, » hypermétropie : sphère positive » exemple +4D pour une hypermétropie de 4D). La puissance du second verre permet de déterminer l’intérêt d’une correction d’astigmatisme; correction du « cylindre » (ou correction cylindrique). Dans ce cas, elle comporte un chiffre (dioptries) et un axe (degré) : ex : -2.50 x 70°. L’acuité visuelle maximale corrigée est celle qui est mesurée avec la « meilleure correction ». Elle est quantifiée en dixièmes. L’acuité visuelle monoculaire est celle d’un oeil (droit ou gauche). L’acuité visuelle binoculaire est celle des deux yeux ouverts « en même temps ». Elle est le plus souvent supérieure à l’acuité visuelle binoculaire.
- la détermination de l’oeil dit « dominant » (ou « directeur »); ceci est important pour la correction en monovision.
-la détermination de la réfraction sous « cycloplégiques »: les collyres cycloplégiques permettent de « paralyser » l’accommodation, qui peut être source d’une surestimation de la correction chez les myopes jeunes, et/ou d’une sous estimation de la réfraction chez les hypermétropes jeunes. Un avantage secondaire est que ces collyres dilatent la pupille, et permettent d’examiner le fond d’oeil. La dilatation dure quelque heures, mais parfois plus (jusqu’à 48 heures chez certains patients).
Examen de l’oeil au biomicroscope
Le biomicroscope (ou lampe à fente) est un instrument grossissant qui permet d’examiner l’oeil du patient candidat à la chirurgie réfractive. La cornée doit être indemne de pathologie (pas de kératite en particulier), le prisme lacrymal (importance de la sécrétion lacrymale de base) est également évalué: d’une manière générale, l’absence de syndrome sec sévère ou compliqué doit être vérifiée. De même, le cristallin fait l’objet d’un examen attentif, afin de déceler les signes d’une cataracte débutante. L’examen du fond d’oeil est enfin réalisé avec une lentille spéciale, qui permet de voir la rétine et le nerf optique, et s’assurer de l’absence de pathologie à leur niveau. La mesure de la pression intra oculaire fait partie de l’examen préopératoire, car la myopie est un facteur de risque pour le glaucome.
L’étude de la cornée
La cornée étant le tissu qui subit la sculpture du laser pour la correction en PKR ou LASIK des défauts optiques, il faut éliminer la présence d’une anomalie cornéenne telle que le kératocône débutant, qui pourrait être aggravé par la réalisation d’une chirurgie réfractive cornéenne. Ce rôle est dévolu à la topographie cornéenne, avec mesure de l’épaisseur cornéenne, qui ne doit plus être faite par échographie ultrasonore mais par une tomographie optique (topographie d’élévation avec tomographie : ex : Orbscan, ou Pentacam). De même, l’étude de la « rigidité » du mur cornéen peut être effectuée par la mesure de la viscoélasticité du tissu cornéen (Ocular Response Analyzer, ORA) (voir : Etude de la résistance biomécanique de la cornée)
L’étude fine des propriétés optiques de l’oeil : aberrométrie
L’examen de la qualité optique de l’œil et du diamètre de la pupille ( examen aberrométrique) renseigne sur la qualité optique de l’oeil. Il permet aussi de distinguer astigmatisme interne et cornéen, quand l’aberromètre est muni d’un topographe (ex : OPD SCAN, iTrace). La mesure d’un taux plus élevé d’aberrations optiques de haut degré peut alerter sur la présence d’une anomalie débutante (cataracte, mais aussi kératocône infra clinique débutant ou kératocône fruste).
Enfin, d’autres explorations peuvent être effectuées en fonction du contexte et de la présence de certains signes lors de la réalisation des examens systématiques: champs visuels, bilan de sécheresse oculaire, examens du segment postérieur de l’oeil (nerf optique, rétine, etc.).
