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Bilan préopératoire

Quel bilan préopératoire en chirurgie réfractive?

 

La consultation préopératoire est un temps essentiel dans la démarche opératoire en chirurgie réfractive. Cette première consultation vise au recueil de données cliniques, et à la délivrance d’informations au patient. Elle permet de choisir la meilleure technique opératoire, ou de récuser une indication opératoire (même si la plupart des défauts visuels sont accessibles à la chirurgie réfractive, il existe certaines contre indications qu’il faut respecter sous peine de complications post opératoires).

En chirurgie réfractive, la qualité de l’indication préopératoire détermine en grande partie le résultat visuel: les bons candidats font les bons résultats !

Des pages du site sont plus spécifiquement consacrées à l’étude des principes de certains examens indispensables au bilan préopératoire (exemple : topographie de la cornée, aberrométrie).

La consultation préopératoire en chirurgie réfractive peut durer une bonne heure, et vise à satisfaire plusieurs objectifs :

-évaluer l’opérabilité du défaut visuel du patient.
-éliminer l’existence d’une contre indication éventuelle à la chirurgie
-répondre aux questions du patient relatives à la technique la plus appropriée (PKR ou LASIK? LASIK ou implants?Etc.), aux suites opératoires, etc.

La consultation préopératoire comporte les étapes suivantes:

Mesure du défaut visuel : examen de la réfraction

La mesure de la réfraction est la mesure du défaut optique (amétropie: myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) à corriger. Elle comprend :

– la mesure de la puissance des verres de lunette(s) portée(s) : verre droit et verre gauche, le recueil des informations sur les lentilles de contact éventuellement portées (en cas de correction en lentilles de contact). Cette mesure peut aussi aider à documenter la stabilité du défaut à corriger: on compare la réfraction mesurée le jour de la consultation avec celle mentionnée sur d’anciennes ordonnances ou dans le dossier du patient si celui-ci est communiqué.

– la mesure de l’acuité visuelle sans correction et avec correction pour chaque œil, mesurée séparément (acuité monoculaire) puis ensembles (acuité binoculaire). La correction par des verres d’essai est insérée automatiquement dans une monture (auto-réfractométrie). La puissance du premier verre testé permet de déterminer la correction dite de la « sphère (« myopie : sphère négative » exemple – 3D pour une myopie de 3D, » hypermétropie : sphère positive » exemple +4D pour une hypermétropie de 4D). La puissance du second verre permet de déterminer l’intérêt d’une correction d’astigmatisme; correction du « cylindre » (correction cylindrique). Dans ce cas, elle comporte un chiffre (magnitude de l’astigmatisme en dioptries) et un axe (en degrés d’angle) : ex : -2.50 x 70°.

L’acuité visuelle maximale corrigée est celle qui est mesurée avec la « meilleure correction ». Elle est quantifiée en dixièmes, et correspond au pouvoir séparateur de l’œil, c’est à dire sa capacité à percevoir les détails les plus fins. L’acuité visuelle monoculaire est celle que l’on obtient en mesurant un oeil à la fois. L’acuité visuelle binoculaire est celle des deux yeux ouverts « en même temps ». Elle est le plus souvent supérieure à l’acuité visuelle monoculaire.

– la détermination de l’oeil dit « dominant » (ou « directeur« ); ceci est important notamment pour la correction en monovision. Il existe diverses méthodes pour déterminer l’oeil directeur: test du « carton troué », test de  » flou préférentiel », etc.

-la détermination de la réfraction sous collyre cycloplégique (Skiacol): les collyres cycloplégiques permettent de « paralyser » l’accommodation, qui peut être source d’une surestimation de la correction chez les myopes jeunes, et/ou d’une sous estimation de la réfraction chez les hypermétropes jeunes. Un avantage secondaire est que ces collyres dilatent la pupille, et permettent à l’ophtalmologiste d’examiner le fond d’oeil. La dilatation dure quelque heures, mais parfois plus (jusqu’à 48 heures chez certains patients).

 

Examen de l’oeil au biomicroscope

Le biomicroscope (ou lampe à fente) est un instrument grossissant qui permet d’examiner l’oeil du patient candidat à la chirurgie réfractive. La cornée doit être indemne de pathologie (pas de kératite en particulier), le prisme lacrymal (importance de la sécrétion lacrymale de base) est également évalué: d’une manière générale, l’absence de syndrome sec sévère ou compliqué doit être vérifiée.

De même, le cristallin fait l’objet d’un examen attentif, afin de déceler les signes d’une cataracte débutante.

L’examen du fond d’oeil est enfin réalisé avec une lentille spéciale, qui permet de voir la rétine et le nerf optique, et s’assurer de l’absence de pathologie à leur niveau. La mesure de la pression intra oculaire fait partie de l’examen préopératoire, car la myopie est un facteur de risque pour le glaucome.

L’étude de la cornée

La cornée étant le tissu qui subit la sculpture du laser pour la correction en PKR ou LASIK des défauts optiques, il faut éliminer la présence d’une anomalie cornéenne telle que le kératocône débutant, qui pourrait être aggravé par la réalisation d’une chirurgie réfractive cornéenne. Ce rôle est dévolu à la topographie cornéenne, avec mesure de l’épaisseur cornéenne, qui ne doit plus être faite par échographie ultrasonore mais par une tomographie optique (topographie d’élévation  avec tomographie : ex : Orbscan, ou Pentacam).

L’étude de la « rigidité » du mur cornéen peut être effectuée par la mesure de la viscoélasticité du tissu cornéen (Ocular Response Analyzer, ORA) (voir : Etude de la résistance biomécanique de la cornée).

La recherche de la notion de frottements oculaires répétés (fatigue visuelle, allergie, pollution, poussières en milieu professionnel) doit être systématiquement effectuée; les frottements doivent être identifiés par le patient candidat à la chirurgie et cessés de manière impérative en post opératoire.

L’étude fine des propriétés optiques de l’oeil : aberrométrie

L’examen de la qualité optique de l’œil et du diamètre de la pupille ( examen aberrométrique) renseigne sur la qualité optique de l’oeil. Il permet aussi de distinguer astigmatisme interne et cornéen, quand l’aberromètre est muni d’un topographe (ex : OPD SCAN, iTrace). La mesure d’un taux plus élevé d’aberrations optiques de haut degré peut alerter sur la présence d’une anomalie débutante (cataracte, mais aussi kératocône infra clinique débutant ou kératocône fruste).

 

Enfin, d’autres explorations peuvent être effectuées en fonction du contexte et de la présence de certains signes lors de la réalisation des examens systématiques: champs visuels, bilan de sécheresse oculaire, examens du segment postérieur de l’oeil (nerf optique, rétine, etc.)

Ce n’est qu’au terme du ce bilan qu’une indication opératoire de chirurgie réfractive (choix de la technique) peut être proposée au patient. Les avantages mais aussi les effets indésirables possibles doivent être clairement exposés. L’utilisation de schéma ou d’illustrations permet souvent de mieux expliquer au patient les principes et les résultats attendus de la chirurgie réfractive au patient.

30 réponses à “Bilan préopératoire”

  1. mathilde foisseau dit :

    Bonjour
    Je souhaite me faire opérer de la myopie, j’ai fait les examens mais pas celui qui consiste à mettre un collyre dans l’œil. Est il obligatoire? J’ai 45 ans .
    Merci pour votre retour

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Ceci dépend de l’épaisseur exacte de vos cornées, et de la régularité de leur courbure. En fonctinon de ces éléments, une indication opératoire pourra être posée, si les éléments sont compatibles avec la technique envisagée.

  3. Camille dit :

    Bonjour,
    Une chirurgie réfractive est-elle envisageable avec une fine cornée (déterminée par mon ophtalmologue) et une forte myopie (-5,75) stabilisée depuis 2016 ? J’ai rendez-vous au sein de votre clinique prochainement, mais je me pose beaucoup de questions.

  4. Lilia dit :

    Bonjour,
    J’ai effectué le bilan, et mon médecin a refusé de m’opérer car selon lui il y a un risque dans 3 ans que je ne vois plus rien même avec des lunettes , car j’ai la cornée très déformée et le laser est déconseillé dans ce cas .ça m’a fait très peur . Je veux avoir votre avis .si c’est possible , Merci de me communiquer votre adresse mail pour vous envoyer le bilan .

  5. Drabna dit :

    Bonjour Docteur,

    J’aurais aimé savoir s’il existe une durée de validé entre le bilan et la chirurgie ? (faite il y a un an)
    Aussi, comment savoir si ma vue est stable ? J’ai 26 ans et elle a évoluer de 0.25 en 2 ans.

    En vous remerciant par avance.

  6. Julien dit :

    Bonjour docteur et merci pour votre réponse.
    Et si une petite gêne persiste à j+8, cela doit il m’inquiéter ?
    Cordialement

  7. Dr Damien Gatinel dit :

    Les conséquences de la cycloplégie (examen réalisé pour mesurer la correction optique sans accommodation) peuvent parfois excéder 48h, mais au delà il est très rare de ressentir une gêne résiduelle.

  8. Julien dit :

    Bonjour,
    J’ai eu mon 2ème rdv préopératoire il y a 2 jours et à cette occasion, j’ai notamment réalisé un examen avec pupilles dilatées. Je n’ai pas le nom du collyre utilisé mais c’était 3 gouttes, 1 toutes les 5 minutes.
    Depuis, je garde une certaine gène, principalement à l’œil gauche dont le ressenti est légèrement inconfortable et j’ai l’impression de ne pas avoir retrouvé pleinement ma vue comme elle l’était. C’est très léger, pour schématiser on pourrait dire que c’est ce comme je voyais maintenant à 8 ou 9 sur 10 au lieu de 10 sur 10.
    Est-ce normal cette sensation ? Le retour à la normale peut-il être un peu long ?
    Le laser est prévu le 2 juin, j’avoue que ça m’inquiète un peu.
    Merci à vous.

  9. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est tout à fait possible d’envisager une retouche après LASIK, quel que soit le délai postopératoire. Un bilan est nécessaire pour confirmer la possibilité de réaliser cette retouche. Elle consistera à resoulever le capot initial et délivrer une correction complémentaire.

  10. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est important de vérifier certains paramètres comme le degré de votre myopie actuelle ainsi que l’état et l’épaisseur de vos cornées. Si ces paramètres sont compatibles, une retouche peut être effectuée, en resoulevant le capot réalisé lors de la chirurgie initiale en LASIK.

  11. Etienne dit :

    Bonjour,
    Après un Lasik réalisé il y a plus de 20 ans (correction d’une forte myopie), ma vision s’est à nouveau dégradée (légère myopie + fort astigmatisme). Peut-on envisager une nouvelle chirurgie réfractive ?

  12. Dr Damien Gatinel dit :

    Le bilan comporte généralement une dilatation des pupilles (pour examiner le fond d’oeil et réaliser certains tests complémentaires de la vue; examen sous « cycloplégiques »). Il est donc préférable de ne pas conduire après. La dilatation des pupilles peut durer 24h, voire plus (mais n’est jamais définitive bien entendu). Les frottements ne sont une contre indications que s’ils ont provoqués une déformation et un amincissement cornéen importants, et/ou qu’ils ne pourront être interrompus après l’intervention. Une topographie cornéene permettra de répondre au premier point.

  13. Diallo dit :

    Bonjour,
    Pour un bilan pré-opératoire faut-il être accompagné si on repart en voiture ?
    Je me frotte souvent les yeux surtout au niveau des cils pour cause d’allergies et étant sous « zalerg » est-ce une contre indication ?

    En vous remerciant par avance de votre réponse
    Cordialement
    Mme Diallo

  14. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est préférable de s’adresser directement à un chirurgien spécialisé en chirurgie réfractive, qui dispose du plateau technique nécessaire à la bonne réalisation du bilan préopéatoire.

  15. Jacques dit :

    Bonjour,

    Je songe à faire l’opération pour en finir ou au moins réduire ma myopie et mon astigmatisme.
    Faut il prendre rdv avec un chirurgien ophtalmologue pour le bilan pré opératoire ou peut on aller chez un ophtalmologue en centre ville ?
    Merci par avance !

  16. Dr Damien Gatinel dit :

    La chirurgie réfractive est possible chez les allergiques, mais il est fortement recommandé d’effectuer l’intervention en dehors des périodes de poussées allergiques, et d’éviter de se frotter les yeux.

  17. Diallo dit :

    Bonjour,
    Je suis myope et je fais souvent des oedèmes palpébrale dû à des allergies.
    Mon ophtalmologue me dit que cela n’empêche pas la chirurgie réfractive.
    Pourriez vous m’éclairer à ce sujet, en vous remerciant par avance pour votre réponse

  18. Dr Damien Gatinel dit :

    Il n’est pas nécessaire d’avoir une lettre pour les rdv préopératoires: ceux-ci sont en accès libre sur Doctolib par exemple.

  19. Melody dit :

    Bonjour, J’aimerais me faire opérer de ma myopie forte et de mon astigmatisme et aimerais ainsi prendre rdv avec vous. Faut-il obligatoirement une lettre de notre ophtalmologue pour pouvoir se rendre au rdv post opératoire ?
    Merci par avance pour votre retour.

  20. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est généralement préférable de réaliser une topographie cornéenne dans les semaines qui précèdent la réalisation de la chirurgie réfractive. Si vous avez fait cet examen dans le passé et qu’il était normal, il doit l’être resté, sauf si vous vous êtes trop frotté les yeux.

  21. Guillebaud dit :

    Bonjour, j’aurais aimé savoir s’il existe une durée maximale de validité entre l’examen préopératoire type topographie et la chirurgie réfractive ? Ma myopie est faible et stable depuis plusieurs années. Merci par avance. Sophie

  22. Dr Damien Gatinel dit :

    Généralement, on considère que la myopie est stable quand la correction n’a pas significativement varié après l’âge de 18/20 ans au cours de la dernière année. Il faut relativiser ces données: les myopies légères se stabilisent souvent vers la vingtaine, alors que certaines myopies très fortes (au delà de -8D/-10D) peuvent évoluer tout au long de la vie.

  23. cléo dit :

    Bonjour,
    Je suis astigmate et myope… j’aimerais demander à mon médecin si la case opération est possible, mais faut-il obligatoirement que la vue soit stable ? si oui depuis combien de temps ?

    Merci

  24. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est tout à fait possible d’envisager une correction par chirurgie réfractive en cas d’antécédent de laser rétinien pour déchirure.

  25. Ines ZZ dit :

    Bnjr.. J’avais une déchirure dans la rétine et j’ai la traité avec une intervention laser… Est ce que je peux faire une correction laser sur ma myopie de -3.5 et -3

  26. Carine dit :

    Merci infiniment pour votre réponse très éclairante, et pour votre site qui permet aux patients de se renseigner et de bien comprendre les avantages et risques des différentes méthodes.

  27. Dr Damien Gatinel dit :

    Le kératocône, ou l’ectasie cornéenne, sont des affections qui partagent le fait que la cornée adopte une forme irrégulière, consécutive dans le premier cas à des frottements répétés, et dans le second à un amincissement supplémentaire provoqué par la chirurgie. Plus la myopie est forte, plus la quantité de tissu cornéen retirée par le laser est importante. Au delà d’un certain seuil d’épaisseur résiduelle, l’épaisseur de la cornée n’est plus suffisante pour assurer le maintient d’un galbe harmonieux de la cornée. Le LASIK ne déclenche pas de kératocône, il induit une réduction de l’épaisseur de la cornée. Ceci n’a aucune consésquence dommageable chez les patients dont la cornée n’a pas été fragilisée préalablement par des années de frottements oculaires répétés. Bien entendu, si l’amincissement est excessif (ex: moins de 250 microns d’épaisseur résiduelle, une fois celle de l’ablation laser et du capot enlevée à l’épaisseur initiale), une cornée mais initialement saine risque de subir une déformation irrégulière (effet de la pression intraoculaire sur une zone centrale amincie et de moindre résistance: la cornée se cambre dans sa région centrale, et s’aplatit en périphérie : elle adopte une forme qui traduit un équilibre vis à vis du différentiel de force qui correspond encore une fois à la différence de pression entre l’intérieuret l’extérieur de l’oeil).

  28. Carine dit :

    Bonjour
    J’ai une myopie forte, mon ophtalmologue me propose l’opération pkr car j’ai une cornée très courbe avec topographie négative pour le keratocone mais semblerait il que le lasik pourrait déclencher le keratocone ?
    Merci

  29. Dr Damien Gatinel dit :

    L’examen Pentacam est également un examen de topographie cornéenne, qui permet d’étudier l’épaisseur de la cornée, ainsi que le relief de la face postérieure de celle-ci. L’autre examen de « topographie » que vous avez passé est certainement limité à l’étude de la face antérieure de la cornée. En principe, c’est deux examens peuvent suffire. Mais si un doute existe, d’autres explorations doivent être envisagées (étude de la résistance biomécanique de la cornée; examen ORA ou CorVis, etc.). Vous pouvez en rediscuter avec votre chirurgien pour qu’il vous explique en quoi les examens que vous venez de passer sont totalement rassurant. Il y a de nombreux diagnostiques de formes frustes ou suspectes de kératocône qui sont posées par excès…

  30. Sysyphe dit :

    Bonjour,

    Je réfléchi pour me faire opérer d’une myopie et astigmatie OD: -2,50 (-1,25 à 9°) OG: -1,25 (-1,75 à 105°).

    Mon chirurgien me dit que je suis opérable, je n’ai passé qu’une topographie et qu’un pentacam comme examens préopératoires.

    Quand je lis le nombre d’examens obligatoires pour une opérations, je me pose (peut être à tort) des questions sur la légitimité du diagnostic de mon chirurgien…
    Dois-je demander d’autres examens ?
    Une topographie et un pentacam sont ils suffisants dans mon cas ?
    D’autant plus qu’il y a cinq ans on m’avait détecté un kératocône fruste, qui du coup, n’apparait plus sur le pentacam, je serais donc éligible au Lasik.
    Je ne sais plus quoi en penser…

    Merci de votre aide.

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