Principes généraux de la correction de la myopie
L’œil myope possède un excès de puissance optique : les rayons lumineux issus d’une source ponctuelle éloignée convergent en avant de la rétine, puis divergent et forment une tache circulaire sur la rétine. L’image d’un point es donc une « tache » et l’image globale est floue. Pour que l’image d’un point éloigné se forme sur la rétine, il faut réduire la puissance optique (vergence) de l’œil. Cet objectif peut être atteint par diverse méthodes dont les principes diffèrent.
En effet, il existe plusieurs techniques pour effectuer l’opération de la myopie, et le choix sera effectué est fonction de nombreux paramètres (âge, degré de myopie, épaisseur de la cornée, présence d’une cataracte, etc.). Vous trouverez sur ce site de nombreuses informations consacrées aux techniques et indications pour la correction de la myopie (ex: choix de la technique: LASIK, PKR ?)
L’opération de la myopie repose schématiquement sur les principes suivants :
-réduction de la puissance optique de la cornée : le laser excimer sculpte la face antérieure de la cornée de manière à en réduire la courbure (ex : technique du LASIK, de la PKR). La cornée devient « moins cambrée », sa vergence est réduite. Le laser excimer délivre un « profil d’ablation » qui dépend du nombre de dioptries à corriger. On peut associer la correction de l’astigmatisme à celle de la myopie.
-remplacement du cristallin par un implant de cristallin artificiel : la puissance de l’implant est calculée pour que l’œil opéré ne soit plus myope. Le calcul de la puissance de l’implant de cristallin artificiel est appelé « calcul biométrique ». Cette technique est particulièrement indiquée chez les patients agés de plus de 40 ans, et qui présentent une cataracte associée à une myopie forte (plus de 12 D de myopie)
-ajout d’un implant de puissance négative dans la chambre antérieure ou la chambre postérieure. Les indications sont plus rares et concernent la correction des myopies fortes, quand il est jugé préférable de ne pas enlever le cristallin. La tolérance de ces implants semble limitée dans le temps, à une dizaine d’années en moyenne. Au delà, on observe souvent une réduction de la densité des cellules endothéliales avec les implants de chambre antérieure, cellules qui sont situées à la face postérieure (interne) de la cornée, faisant courir le risque d’oedème cornéen. Les implants de chambre postérieure, placés en arrière de l’iris, sont situés à faible distance du cristallin et sont à l’origine de cataractes qui obligent parfois à une ré-intervention comprenant l’ablation de l’implant et le remplacement du cristallin par un implant emmétropisant.
La suite de cette page aborde les aspects plus fondamentaux de la correction au laser excimer.
Correction réfractive au laser de la myopie : aspects fondamentaux
La correction chirurgicale d’un défaut optique de l’oeil au laser excimer s’effectue par soustraction tissulaire, afin de modifier le pouvoir optique de la cornée. Cette soustraction est effectuée par le laser excimer (longueur d’onde = 193 nm), qui est sans doute l’instrument chirurgical le plus précis jamais réalisé puisqu’un impact « retire » environ 0.25 microns de tissu cornée, soit un quart de millième de millimètre! La motif sculpté par le laser dans la cornée est appelé « profil d’ablation ».
Profils d’ablation élémentaires
Le profil d’ablation correspond à la répartition spatiale de l’énergie laser pour la correction d’un défaut optique particulier (myopie, astigmatisme, etc.).
Munnerlyn et coll. ont édicté en 1988 les principes généraux de la correction des amétropies sphéro-cylindriques par photoablation au laser excimer. La cornée est assimilée à une surface réfractive sphérique unique (modèle paraxial).
La photoablation permet l’exérèse d’un lenticule cornéen de puissance égale mais de signe opposé à celui de l’amétropie à corriger.
Pour les corrections dites « sphériques » (myopie et hypermétropie sans astigmatisme), le profil d’ablation est identique pour chacun des méridiens. de la cornée. Il conduit à cambrer (hypermétropie) ou décambrer (myopie) la surface cornéenne.
Pour la myopie pure, le profil d’ablation est établi selon un modèle ou la cornée est modélisée comme une surface sphérique.
Correction de la myopie : la courbure de la cornée doit être réduite. Le rayon de courbure de la cornée doit augmenter. La valeur du rayon de courbure permettant de corriger une myopie donnée est calculée selon un modèle optique paraxial. Cette valeur dépend du rayon de courbure préopératoire (kératométrie), du diamètre de la zone optique programmée et de la correction dioptrique à réaliser (exemple : -4 Dioptries sur une zone de 6.5 mm)
Le calcul du rayon de courbure à donner à la cornée est calculé par une formule de vergence (on passe d’un dioptre sphérique à un autre, la différence de puissance étant égale à la myopie à corriger).
Une formule de vergence est utilisée pour calculer la valeur du rayon de courbure central de la cornée. Les profils cornéens pré et post opératoires sont alignés sur une zone optique dont le diamètre est choisi par le chirurgien. Le laser calcule alors le nombre d'impact et leur répartition afin de modifier par photoablation la courbure du dioptre cornéen sur la zone optique choisie.
En pratique, la profondeur de la photoablation à réaliser dépend du traitement et de la zone optique. En moyenne, une dioptrie de myopie à corriger « coûte » environ 15 microns.
La figure suivante représente « à l’échelle » le profil à remodeler pour corriger une myopie de -4D sur une zone optique de 6 mm. La profondeur du traitement est d’environ 60 microns (l’épaisseur cornéenne centrale moyenne est proche de 550 microns).
Cette représentation à l'échelle montre la faible épaisseur du lenticule retiré pour la correction de la myopie (ici -4D). Pour les corrections dites "cylindriques" (astigmatisme) le profil d’ablation est différent pour chacun des méridiens. Il conduit théoriquement à cambrer (astigmatisme hypermétropique) ou décambrer (astigmatisme myopique) de façon VARIABLE tous les méridiens SAUF UN.
CONSULTER: profil d’ablation pour la correction de la myopie
Profils d’ablation personnalisés
Le profil d’ablation de la myopie élémentaire repose sur un modèle paraxial de la cornée. Contrairement à ces profils d’ablation conventionnels sphéro-cylindriques, les profils d’ablation dits « personnalisés » sont établis à partir de données plus physiologiques, voire spécifiques à l’œil opéré. Plusieurs dénominations existent pour désigner ces traitements : « Zyoptix », « iLASIK », « Wavefront guided », « Wavefront optimized », etc… Ils sont particulièrement indiqués en cas d’astigmatisme prononcé, ou quand d’autres anomalies optiques sont présentes (astigmatisme irrégulier).
La compétition entre les différentes compagnies de laser (et parfois entre certains centres) explique l’engouement pour ce type de correction, qui est utilisé comme une sorte d’étendard technologique. Le terme de traitement personnalisé est en fait relativement galvaudé, si l’on réalise que de nombreux aspects relatifs aux traitements « classiques » sont en fait personnalisés. En effet, pour un même défaut optique (ex : 3 dioptries de myopie), la programmation du laser correcteur par le chirurgien pourra différer, selon le diamètre de la pupille du patient, la courbure de sa cornée, son âge, etc…
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Profils d’ablation asphériques :
La géométrie des profils asphériques vise à préserver une valeur d’asphéricité cornéenne (Q) physiologique au sein de la zone optique traitée en postopératoire. Ces profils reposent sur des modèles comportant des surfaces cornéennes théoriques asphériques prolates, et visent essentiellement à obtenir une large zone optique fonctionnelle pour prévenir l’induction d’un taux élevé d’aberration sphériques et l’apparition de halos nocturnes postopératoires. Le laser Technolas Z100 permet d’établir un traitement qui prend en compte l’asphéricité cornéenne initiale, et post opératoire souhaitée. La valeur de l’asphéricité (Q value) est également paramétrable avec le laser Wavelight EX 500.
Profils d’ablation guidés par la topographie cornéenne.
Ces profils visent à corriger les aberrations optiques de haut degré d’origine cornéennes en plus de l’erreur réfractive sphéro cylindrique. Ils supposent l’utilisation de données issues de la topographie cornéenne. Ils sont établis à partir d’ un calcul de différence d’élévation entre les irrégularités de la cornée du patient, et une surface idéale dont la courbure est calculée pour être emmétropisante.
Photoablations guidées par le front d’onde :
Elles sont établies à partir du recueil et de l’analyse du front d’onde total effectué idéalement en conditions mésopiques (pénombre, pour obtenir une meusre à large diamètre pupillaire). Elles visent en théorie à corriger les aberrations optiques de bas et haut degré, sans en distinguer l’origine (cornée ou cristallin). Le profil d’ablation est déduit de la quantité de tissu cornéen à photoablater pour corriger les déphasages optiques présent au sein du front d’onde.
En savoir plus sur… » Le laser excimer ideal »
NB : Toutes ces technologies (laser femtoseconde, traitements personnalisés, techniques de photoablation) sont disponibles à la Fondation Rothschild.
