Docteur Damien Gatinel

1. Qu'est-ce que la chirurgie réfractive ?

   La chirurgie réfractive regroupe l'ensemble des techniques chirurgicales destinées à la correction des erreurs réfractive de l'oeil. (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie). Elle ne peut être effectuée que par une chirugien ophtalmologiste qualifié. Les techniques de correction reposant sur le principe du remodelage cornéen par le laser excimer (LASIK, PKR, LASEK, Epi LASIK, etc...) sont les plus pratiquées. Dans certaines indications, d'autres techniques de corrections peuvent être proposées (pose d'implants réfractifs)..

2. Que signifie le mot LASIK ?

   LASIK : c’est un acronyme de Laser in Situ Keratomileusis (kératomileusis par laser in situ). Kerato, mileusis et in situ sont des mots d’origine grecque qui signifient respectivement « cornée », « former », « au sein de ». Cette technique se réfère à l’utilisation du laser excimer pour remodeler la cornée en profondeur afin de compenser un défaut optique .

3. Qu'est-ce que le LASIK?

   Le LASIK est un procédé chirurgical cornéen qui permet la correction d'un large éventail de myopies, d'hypermétropies et d'astigmatismes. La technique du LASIK comporte trois temps principaux : la découpe puis soulèvement d’un volet cornéen superficiel, la délivrance du faisceau laser sous le volet et enfin la repose du volet sur le tissu cornéen remodelé. Elle s’effectue sous anesthésie locale par collyres.

4. Qu'est ce que la PKR ?

   La PKR ou photokératectomie à visée réfractive repose sur un principe similaire au LASIK, les 2 procédés utilisant un laser à excimère pour remodeler la cornée. Pendant la KPR, l'épithélium est pelé délicatement après administration de gouttes anesthésiques pour insensibiliser la cornée. La KPR se caractérise par une guérison plus longue et douloureuse que le LASIK, car il faut attendre que l’épithélium repousse à la surface de la cornée remodelée, ce qui prend quelques jours. Si l’intervention est indolore, une sensation de gêne, de brûlure survient dans les heures qui la suivent et dure en général moins de 24h. La plupart des chirurgiens recouvrent la surface de l’œil avec une lentille de contact spéciale à la fin de l’intervention ce qui permet, en plus de la prise d’antalgiques, de rendre la douleur post opératoire tout à fait supportable. Les résultats optiques de la PKR sont équivalents à ceux du LASIK pour les myopies faibles et moyennes, et pour l’astigmatisme myopique.

5. Qu’est ce que le LASEK ?

   Le LASEK est une technique dérivée de la PKR dont il partage les temps principaux ; à la différence que l’épithélium préalablement pelé est repositionné à la surface de la cornée après délivrance du faisceau laser. Cette variante a été proposée pour réduire la douleur et l’inflammation transitoire observée après les techniques de contact. Elle est préconisée en cas de myopie forte, quand l’ épaisseur de la cornée ne permet pas la réalisation d’un LASIK.

6. Qu’est-ce que l’épi LASIK ?

   L’épiLASIK est une technique ou le pelage épithélial est effectué de façon automatisée avec une épi-kératome. Il s’apparente au LASEK dont il vise à augmenter la reproductibilité, le pelage épithélial n’étant plus manuel mais automatisé.

7. Qu'est ce que le LASIK "tout laser" (LASIK 100% laser, "all laser" LASIK, etc.) ?

   Le LASIK consiste en la découpe initiale d'un capot (ou volet) superficiel qui permet d'accéder à l'épaisseur de la cornée où est ensuite délivrée la photoablation correctrice au laser excimer. Quand la découpe initiale du capot est effectuée par un laser femtoseconde (et non un microkératome mécanique), on peut parler de "LASIK tout laser".

8. Depuis quand effectue-t-on des chirurgies au LASIK?

   Le LASIK est une technique très diffusée à l'échelle internationale depuis une dizaine d'années. La première intervention remonte au début des années 90 et de nombreux essais cliniques ont ensuite été effectués en Europe et aux USA. Il est important de notre que les principaux temps constitutifs de la technique du LASIK bénéficient d’un recul certain puisque la chirurgie par remodelage cornéen existe de puis plus d’un demi siècle. C’est l’utilisation du laser à excimer qui est plus récente et à permis grâce à sa précision et l’absence d’effets thermiques collatéraux de raffiner la technique de remodelage cornéen à visée réfractive dont il existe aujourd’hui deux variantes principales : le LASIK (le laser est délivré en profondeur après découpe d’une fine lamelle cornéenne) et la PKR (PhotoKeratectomie à visée Réfractive) le laser est délivré en surface). La PKR a été développée à la fin des années 80 et a rapidement supplanté par sa précision et sa sécurité l’ancienne technique de kératotomie radiaire qui consistait en la réalisation d’incisions cornéennes en rayons de bicyclette réparties sur le pourtour de la cornée. Plus récemment, la PKR a évolué pour donner naissance à des variantes comme le LASEK ou l’EpiLASIK.

9. Qui peut bénéficier de la chirurgie au laser excimer ?

   Les myopes, hypermétropes et astigmates peuvent bénéficier du LASIK ou de la PKR. Pour ce faire, ils doivent être motivés par le désir de s'affranchir totalement ou de réduire fortement leur dépendance aux verres correcteurs et accepter les risques de l'intervention. Les myopes presbytes peuvent bénéficier du LASIK et être débarrassés du port de verres correcteurs pour la vision de loin, à condition d’accepter l’idée du port de verres correcteurs pour la lecture. Il est également possible de proposer aux myopes presbytes la technique de monovision (ou bascule) qui privilégie la vision de près sur un œil par le biais d’une légère sous correction.
   Les hypermétropes presbytes sont de bons candidats à la chirurgie réfractive au laser car en plus d’une amélioration de la vision de loin, ils bénéficient d’une récupération partielle de la vision de près et peuvent souvent à nouveau lire une carte de menu, voir les aiguilles de leur montre sans correction.

10. Quelles sont les contre-indication à la chirurgie par LASIK ou PKR?

    Le médecin doit évaluer de nombreux facteurs pour déterminer l'admissibilité d'un patient au LASIK ou aux techniques de laser de surface. Il faut que la myopie ou l’hypermétropie soient stables (la correction en lunettes ou lentilles ne change plus depuis plus d’un an). Les candidats à la chirurgie réfractive doivent légalement être majeurs (>18 ans).
    La myopie doit être inférieure à 10D, l’hypermétropie inférieure à 6D, et l’astigmatisme inférieur à 4D pour espérer un bon résultat avec la chirurgie au laser excimer.
    Diverses affections oculaires ou générales constituent une contre-indication au procédé et, le cas échéant, les chirurgiens du centre n'effectueront pas celui-ci. D'autres affections peuvent compliquer l'intervention et ainsi accroître les risques de complications. Le patient qui souffre de l'une de ces affections doit discuter de son admissibilité et de ses attentes avec son médecin.
    Certains patients présentent un profil compatible avec les différentes techniques, alors que d’autres sont plus à même de bénéficier d’un LASIK, ou à l’inverse d’une chirurgie de surface (PKR, LASEK, ect…). Le degré de correction à effectuer, les caractéristiques topographiques cornéennes, l’épaisseur de la cornée sont autant d’éléments clés dans le choix de la technique la plus adaptée à un patient donné.
    Le LASIK présente l’avantage d’une récupération visuelle rapide et d’un confort opératoire supérieur à celui des techniques de surfaces. Pour être réalisable, il faut que la cornée soit suffisamment épaisse ET présente une géométrie régulière (absence de déformations asymétriques significatives). En effet, il ne doit pas être effectué en cas de fragilité cornéenne préexistante car la découpe du capot pourrait aggraver cette fragilité et aboutir à une vision instable en post opératoire. Quand le LASIK n’est pas indiqué pour ces raisons (cornée d’épaisseur inférieure à la normale, légère déformation cornéenne asymétrique mesurée à la topographie cornéenne) , il est en général possible de proposer une technique de surface (absence de découpe d’un volet cornéen). Toutes les études publiées dans la littérature scientifique montrent que le LASIK et les techniques de surfaces procurent des résultats équivalent pour la prise en charge des défauts visuels d’importance modérée et moyenne (jusqu’à 6D de myopie, 4D d’hypermétropie, 3D d’astigmatisme). En cas de pathologie cornéenne avérée comme la kératite, le kératocône, la réalisation d’une chirurgie réfractive au laser est contre-indiquée. C’est en partie pour cela qu’il est important d’effectuer une topographie cornéenne et une mesure de l’épaisseur de la cornéen (pachymétrie) pour confirmer l’éligibilité d’un patient et faire le choix de la technique la plus adaptée.
    En cas de sécheresse oculaire préalable prononcée (traitement fréquent ou permanent par larmes artificielles), il est souvent préférable d’opter pour une technique de surface, car le LASIK peut accentuer la sécheresse oculaire de façon transitoire en post opératoire.

11. Le patient satisfait de ses lentilles de contact doit-il continuer de les porter ou se soumettre à une chirurgie réfractive ?

    La majorité des chirurgiens estiment que les patients qui ne sont pas importunés par les verres de contact doivent évaluer soigneusement le pour et le contre du LASIK ou de la PKR. Certaines professions ou activités sportives ou de loisir requièrent un minimum de dixièmes d’acuité visuelle sans correction et peuvent faire poser l’indication d’une chirurgie réfractive.

12. Quels résultats doit-on espérer de la chirurgie au laser (LASIK, PKR) ?

    Le LASIK et la PKR visent à améliorer la vision non corrigée, c’est à dire la vision sans verres correcteurs de la plupart des patients soumis au procédé. Plus de 90 % des patients qui présentent une myopie faible ou modérée atteignent une vision de 8/10, vision considérée comme suffisante pour conduire sans verres de contact ou lunettes. Bon nombre de patients peuvent espérer une vision 10/10 ou supérieure.
    Cependant, il n'est pas garanti qu'une vision parfaite sera obtenue. En outre, dans les cas de myopie ou d'hypermétropie prononcée (respectivement supérieure à -8D et +4D), les attentes doivent être plus modérées. Les personnes les plus satisfaites des résultats d'une correction au laser excimer ont compris et mesuré les risques potentiels et les complications possibles de la chirurgie et ont des attentes réalistes quant à leur vision postopératoire.

13. Les résultats sont-ils permanents et définitifs après chirurgie par LASIK ou PKR ?

    Les effets de la chirurgie réfractive sont permanents et ne se dissipent pas avec le temps. Il importe toutefois de se rappeler que certaines caractéristiques oculaires d'une personne peuvent toujours changer avec le temps. Aussi, de nombreux chirurgiens recommandent de procéder à l'intervention après que l'œil ait acquis une forme stable. Ainsi, la chirurgie n'est pas recommandé pour les enfants parce que leurs yeux se modifient beaucoup avec la croissance et que leur vision devrait alors à nouveau être ajustée quelques années plus tard. Si le procédé est effectué après l'âge de 18 ans, les chances de correction stable à long terme sont supérieures. Toutefois, même les yeux d'un patient de plus de 18 ans peuvent encore changer. En conséquence, le chirurgien évaluera les changements qui se sont produits pour décider s'il faut attendre leur ralentissement. Le patient doit de plus noter que si les résultats sont habituellement stables, ils peuvent être modifiés par des procédés complémentaires effectués ultérieurement, au besoin. Les phénomènes cicatriciels sont exacerbés chez certains patients et peuvent être à l’origine d’une « régression » de l’effet de la chirurgie dans les semaines qui suivent la chirurgie. Enfin, on note généralement que le risque de progression de la myopie est proportionnel à son importance (une myopie forte progresse plus vite qu'une myopie faible).

14. Combien de temps le procédé de chirurgie de la myopie dure t-il ?

    Le procédé chirurgical (LASIK ou PKR) prend environ 10 min. pour les 2 yeux, incluant les temps de préparation au laser ( création du capot cornéen en LASIK par le laser femtoseconde, pelage épithélial en technique de surface) et l'application du laser excimer. Le temps de délivrance du laser est généralement inférieur à 1 min. La technique s’effectue sous anesthésie locale par des gouttes dont la durée d'action excède largement celle de la chirurgie.

15. Peut-on conduire immédiatement après le LASIK ?

    Le patient peut ressentir de l'inconfort ou présenter une vision floue pendant quelques heures après l'intervention. D'autre part, si un sédatif est administré avant l'intervention, il est conseillé au patient de ne pas conduire après l'intervention voire au moins pendant 24 h. Un certificat mentionnant la non obligation de port de correction optique pour la conduite est remis sur demande au patient après l’opération.

16. Quel type d'anesthésie utilise-t-on pour le LASIK et la PKR?

    Le procédé est réalisé à l'aide d'un anesthésique topique (collyre) qui supprime la transmission des influx douloureux. Un sédatif oral léger peut être administré au patient pour l'aider à se détendre avant la chirurgie .

17. L'intervention est-elle douloureuse ?

    Un anesthésique topique (collyre) est administré pour insensibiliser l'œil afin de supprimer la douleur durant l'intervention. En LASIK, quand le chirurgien applique l'anneau de succion, le patient ressent une légère pression juste avant que sa vision ne se dissipe pour quelques secondes. Le microkératome (instrument utilisé pour créer le lambeau) et le laser ne causent ni douleur ni malaise.
    Durant plusieurs heures après l'intervention de LASIK, certains patients décrivent une légère sensation de corps étranger, comme le port inconfortable de lentilles. Cette sensation se dissipe généralement en quelques heures.
    Après chirurgie de surface, une gêne voire des douleurs plus ou moins importantes apparaissent en général une heure après la chirurgie. Elles peuvent être calmées par la prise d’antalgiques en comprimés. La vision reste légèrement brouillée pendant environ 72 heures. Si une lentille a été placée sur l’œil par le chirurgien, celui-ci la retire en général 5 jours après l’intervention.

18. Peut-on effectuer le LASIK et la PKR sur les 2 yeux le même jour?

    Un LASIK bilatéral simultané est possible (les 2 yeux sont opérés à la suite dans la même séance opératoirie). Dans la majorité des cas, le LASIK bilatéral donne de bons résultats et s'avère même sécuritaire et efficace. Plus de 95 % des gens optent pour le LASIK bilatéral simultané.
    Complications of Laser In Situ Keratomileusis for the Correction of Myopia, Ophthalmology, 1999; 106(1). (Résultats de l'essai de Emory qui considère que 1 062 yeux n'ont remarqué aucune différence statistiquement significative avec le procédé bilatéral.)
    La PKR peut également être réalisée consécutivment sur les deux yeux dans la même séance, afin de promouvoir une réhabilitation visuelle rapide, et éviter l'inconfort provoqué par la différence de correction entre les deux yeux entre les chirurgies.

19. Combien de temps l'arrêt des activités professionnelles est-t-il nécessaire après l'intervention ?

    Cela dépend de la nature de l’activité professionnelle. Certaines tâches qui nécessitent une vision très nette (travail sur micro instruments, conduite.) peuvent être difficiles à exécuter pendant 1 ou 2 jours. La plupart des patients peuvent reprendre le travail le lendemain après LASIK, si leur vision est suffisante pour occuper leurs fonctions. En laser de surface, il faut attendre la disparition de l’inconfort visuel, ce qui prend entre 24 et 72 heures.

20. Peut-on faire du sport après l'intervention ?

    Les activités courantes de la vie quotidienne peuvent être reprises immédiatement après l'intervention de LASIK, et dès le retrait de la lentille pansement en laser de surface.. Cependant, pendant au moins 2 semaines, il faut éviter toute activité qui entraînerait la pénétration de transpiration ou d’eau souillée (piscine) dans les yeux. Le port de verres de protection lors de la pratique d'un sport de contact (art martiaux, lutte, ect…) est recommandée , même en l’absence d’intervention préalable ! Il importe de discuter avec le médecin de la reprise des activités après le LASIK ou laser de surface. En principe, un voyage ne doit pas être programmé moins de quinze jours après la chirurgie sauf si une consultation de contrôle est possible sur le lieu de destination.

21. Combien de temps faut-t-il avant de bien voir et que la vision soit optimale après chirurgie réfractive ?

    Le procédé de LASIK se caractérise par une récupération rapide de la vision. La plupart des patients obtiennent une bonne vision le jour même de l'intervention, et leurs yeux reviennent pratiquement à la normale après une nuit de sommeil En laser de surface, quelques jours sont nécessaire pour chaque oeil. Cependant, la vision peut continuer à s'améliorer pendant 2 ou 3 mois, particulièrement si la correction est prononcée, et chez les hypermétropes opérés. Le patient ayant bénéficié du LASIK hypermétropique doit souvent attendre quelques semaines avant de voir clairement de loin, car la vision de près s’améliore en premier.

22. Comment le capot se fixe-t-il après l'intervention de LASIK ?

    Le capot est repositionné par le chirurgie à la fin de l'intervention. L’adhérence est immédiate, mais elle se renforce en quelques jours. Il est interdit de se frotter les yeux après LASIK et des coques transparentes sont placées sur les yeux pour la nuit.

23. Faut-il reporter des lunettes une fois les résultats stables de l’opération de chirurgie réfractive ?

    La plupart des patients qui ont bénéficié de la chirurgie réfractive ne portent pas de lunettes pour les activités journalières. Cependant, les patient âgés de plus de 40 ans peuvent devoir porter des lunettes pour la lecture en raison du vieillissement naturel de l'œil connu sous le nom de presbytie. Cette affection apparaît avec ou sans le LASIK. Quelques patients auront besoin d'une ordonnance de correction minimale pour quelques activités comme la conduite de nuit (myopies initialement fortes).

24. Les yeux ont-ils l'air différents après la chirurgie réfractive au laser?

    Non. Les yeux ont exactement le même aspect (éclat, couleur, ect…). Parfois, il existe de petites traces sur le blanc de l’oeil pendant quelques jours après LASIK, qui finissent toujours par se résorber complètement.

25. Y a t’il un risque de perdre la vue en se faisant opérer en chirurgie réfractive au laser ?

    Non. Les techniques de chirurgie au laser excimer bénéficient aujourd’hui de perfectionnements techniques et de systèmes de sécurité qui limitent l’incidence et l’importance des complications oculaires. Le traitement laser ne concerne que la partie superficielle de la cornée, et est effectué « à globe fermé » (il n’y a pas d’ouverture de l’œil). Les complications concernent le tissu cornéen qui permet de focaliser l’image au fond de l’oeil, mais pas la rétine ou le nerf optique qui sont les structures impliquées dans la détection de la lumière.

26. Y a t’il des risques importants de complications sévères?

    La plupart des essais cliniques et des études portant sur plusieurs centaines de cas ont démontré que le LASIK et de PKR présentent un risque minimal de complication quand leur indication est bien posée. Toutefois, le LASIK est une intervention réalisée sur un tissu délicat de l'œil, et des complications sont toujours possibles. Le taux de complication global avec ces techniques est une fraction de 1 %. Même si une complication survient, il est rare qu’elle retentisse significativement sur la vision si elle est prise en charge sans délai par une équipe compétente. La plupart des complications peuvent être prévenues par une sélection rigoureuse des patients, et le respect strict du protocole opératoire (asepsie, centrage du traitement, ect…)
    En résumé, le temps essentiel de la chirurgie réfractive est la consultation préopératoire ; l’exclusion des mauvais candidats (malheureusement tout le monde n’est pas opérable) permet de prévenir la survenue de complications éventuelles.

27. Comment sera la vision la nuit et dans la pénombre après l’intervention ?

    Les problèmes de vision de nuit peuvent être prévenus en majorité par la délivrance du traitement sur une région plus grande que la pupille dilatée. Juste après l'intervention, il se peut que le patient, si l'éclairage est faible ou sombre, percoivent de faibles lueurs, une auréole ou un rayonnement autour des sources de lumière vive. Généralement, ce type de phénomène n’empêche pas a conduite ou la pratique d’activités de nuit et, dans la vaste majorité des cas, est temporaire et ne dure que quelques jours ou tout au plus quelques semaines. Les nouvelles technologies comme l’aberrométrie et les traitements personnalisés permettent une meilleure prise en charge de ces phénomènes.

28. Les yeux sont-ils secs après la réalisation du LASIK ?

    La sécheresse oculaire est une complication possible mais rare et temporaire après LASIK. La présence d’une sécheresse oculaire préalable doit inciter à renforcer le traitement hydratant post opératoire ou dans certains cas faire choisir un traitement par laser de surface (PKR). Avant la chirurgie, le chirurgien vérifiera que la surface cornéenne soit bien cicatrisée (absence de kératite sèche) pour permettre d’effectuer l'opération en toute sécurité.

29. Pourquoi la correction de la myopie chez un patient presbyte interfère avec la vision de près?

    Un patient presbyte ne peut plus effectuer la mise au point pour voir net les objets situés à distance de lecture (réduction de l'accommodation). Ceci s'entend pour une situation où la vision de loin est corrigée. S'il est myope, le patient voit flou de loin sans correction, mais il existe une distance rapprochée où la vision est nette sans lunettes. C'est la définition même de la myopie : "par défaut", la vision n'est pas nette de loin mais à une distance d'autant plus proche que la myopie est prononcée. Par exemple, si la myopie est de -3D, la distance où la vision est nette sans effort est de 1/3 =33 cm. De fait, un myope de -3D voit net et sans effort à 33 cm, quelque soit le stade de sa presbytie. Si l'on corrige la myopie, alors la vision de loin sans correction devient nette, mais la vision de près nécessite un "effort accommodatif" qui peut être insuffisant chez les presbyte.

30. La myopie s’opère t elle chez les patients de plus de 40 ans?

    Oui car il est possible de procurer une bonne vision de loin sans correction à ces patients. Toutefois, la plupart des personnes de 40 ans et plus devront porter des lunettes pour lire si leurs yeux sont corrigés pour la distance, étant donné que ceux-ci perdront leur progressivement leur capacité d’accommodation en vieillissant. Cette affection, appelée presbytie, ne peut actuellement être traitée chirurgicalement mais peut inciter le chirurgien à proposer certaines options comme la monovision. Cette option permet au patient d'utiliser un de ses yeux pour voir à distance et l'autre de près. Elle peut être simulée à l'aide de lentilles de contact. Bien que la monovision réponde aux besoins de certains, tel n'est pas le cas pour d'autres et le patient doit discuter des options avec son médecin. La plupart des chirurgiens suggèrent d'essayer pendant quelques jours la monovision par lentilles de contact avant d'opter pour celle-ci par la chirurgie au laser.

31. Si la vision de loin est corrigée par la chirurgie de la myopie, quelle sera la capacité à voir de près sans lunettes ?

    Le patient non presbyte (moins de 45 ans en moyenne) qui opte pour le LASIK ou la PKR pour corriger sa vision à distance, doit s'attendre à une vision globale nette, et se passer de lunettes de près et de loin. En revanche, le patient de plus de 45 ans pourra ne pas voir clairement les images proches en particulier s’il a été opéré de myopie des deux yeux et devra normalement porter des lunettes pour travailler et lire de près. A l’inverse, les patients presbytes opérés de l’hypermétropie ont une dépendance réduite à la correction de près après l’intervention. Cette dépendance peut être encore diminuée par la réalisation d’une monovision (un oeil est corrigé pour voir net de loin sans lunettes, l'autre pour voir de près).

32. Je n'ai pas porté de lunettes jusqu'à l'âge de 40 ans environ, depuis peu je dois en porter non seulement pour voir net de près, mais ma vision de loin baisse également et je dois maintenant porter des lunettes pour voir net à toutes les distances. Pourquoi?

    La présence d'une hypermétropie faible et bien tolérée est très courante. Tant que l'accommodation fonctionne bien, elle est sollicitée pour corriger "naturellement" la vision de loin (en "forçant" à peine, souvent de manière inconsciente, on arrive à voir très bien de loin). L'hypermétrope faible et jeune adulte bénéficie donc d'une bonne acuité visuelle sans correction, au prix parfois d'une certaine "fatigue visuelle". L'arrivée de la presbytie entraîne toutefois une "décompensation" de ce phénomène. Non seulement la vision de près devient très difficile, mais la vision de loin se dégrade également. La correction chirurgicale de l'hypermétropie par LASIK améliore la vision de loin et induit un effet bénéfique pour la vision de près.

33. L'intervention par LASIK ou PKR est-elle couverte par la sécurité sociale ?

    Bien que le LASIK et la PKR ne soient pas des procédés cosmétiques, on le considère comme une opération de confort. L’assurance-maladie française ainsi que les programmes d’assurances ne couvrent pas financièrement le LASIK ni la PKR ou les autres techniques de surface. Toutefois, certaines assurances privées remboursent une partie ou la totalité des coûts de la procédure. Informez-vous auprès de la vôtre.

34. Quand la chirurgie au laser (LASIK ou PKR) n’est pas indiquée, quelles sont les autres techniques chirurgicales susceptibles de corriger les défauts de vision ?

    L’insertion d’un implant dans l’œil permet le plus souvent de corriger les erreurs réfractives qui dépassent les indications du LASIK et de la PKR. Ces implants sont conçus pour corriger de fortes myopies (au delà de –10D) ou hypermétropies (au delà de 6D). Ils sont placés dans la chambre antérieure (en avant de l’iris) ou postérieure (en arrière de l’iris) de l’œil. Ils sont conçus pour une tolérance maximale mais obligent à des contrôles annuels afin de vérifier l’absence de tension oculaire et d’œdème de cornée. Leur indications restent limitées.

35. Après l’opération de chirurgie réfractive, quand devrai-je revoir un ophtalmologiste ?

    Le patient opéré doit être examiné dès le lendemain de l’opération, et entre 8 jours et 3 semaines après celle-ci en fonction du type de technique (LASIK/PRK). Ensuite, il est important de poursuivre un contrôle ophtalmologique annuel auprès de son ophtalmologiste traitant pour vérifier la pression oculaire, l’état du fond d’œil, ect…Les yeux opérés conservent leurs particularités anatomiques, ainsi que d'éventuelles prédispositions pathologiques. La pression intra-oculaire (sous-estimée par les mesures postopératoires en raison du changement de la géométrie cornéenne) et le fond d'œil doivent être régulièrement surveillés. Il faut toujours mentionner en consultation d'ophtalmologie le fait d’avoir été opéré de chirurgie réfractive. En effet, la correction optique n’influe pas sur l’état rétinien des (anciens) myopes, qui conservent une fragilité rétinienne plus importante que celles des sujets emmétropes ou hypermétropes.

36. Corrige t'on aussi l'astigmatisme lors de la chirurgie de la myopie ?

    L'astigmatisme, quand il est présent, est responsable d'une partie du flou de l'image. Il est donc corrigé en même temps que la myopie par lors de l'intervention. Il suffit au chirurgien d'entrer les chiffres correspondant à la magnitude et l'axe de l'astigmatisme dans le logiciel qui pilote le laser excimer.

37. Est-il nécessaire de décaler l'intervention en cas d'infection ORL (rhume, syndrome grippal)? ou combien de temps faut-il attendre entre l'arrêt des signes cliniques et l'intervention?

    Si l'intervention est responsable de symptômes généraux marqués (fièvre importante, fatigue, courbatures, etc.) et qu'il y a une atteinte concomitante de la sphère ORL, il est préférable de décaler l'intervention, qui pourra se faire dès la guérison, ou du moins la fin de la phase aiguë. Le risque est une propagation aux muqueuses OPH d'un foyer infectieux de voisinage.

38. Une opération de la cataracte est elle plus compliquée apres traitement d'une myopie par Zyoptix

    Le traitement de la myopie par Zyoptix est un traitement dit "personnalisé" qui consiste à traiter les défauts optiques de l'oeil dans leur intégralité. Il nécessite le recueil par un aberromètre (Zywave) du front d'onde oculaire. En général, la myopie et l'astigmatisme représentent l'essentiel de la correction à apporter pour les patients bénéficiant de ce type de traitement ne première intention. On est donc dans le cadre général de la chirurgie de la cataracte après chirurgie réfractive de la cornée. Il n'y a pas de problème technique particulier pour la chirurgie proprement dite. En revanche, le calcul de la puissance de l'implant à insérer doit être fait de manière appropriée, avec des formules spécifiques à la fois pour l'estimation de la puissance cornéenne, et la prédiction de la position finale dans l'oeil. Cette problématique n'est pas différente après traitement conventionnel ou personnalisé (ex: Zyoptix).

39. Je suis amblyope, puis-je être opérée ?

    L'amblyopie survient souvent dans un contexte d'hérédité, quand un défaut réfractif (astigmatisme, hypermétropie, etc.) n'est pas détecté suffisamment tôt dans l'enfance. L'intérêt de corriger ce défaut optique (à l'origine de l'amblyopie) à l'âge adulte la dépend du degré d'amblyopie. S'il est faible (au moins 6 à 7/10e), alors l'indication peut être justifiée.
    S'il est prononcé (ex : autour de 1/10 non améliorable), il y a peu de chances que l'opération soit utile. En fait, l'amblyopie est un problème d'origine sensorielle : même bien corrigées optiquement, les informations que l'oeil amblyope "voit" correctement sont mal interprétées au niveau des aires cérébrales impliquées dans la vision.

40. Pouvez-vous opérer des patients hypermétropes à + de 6 Dioptries, si l'examen pré-opératoire leur est favorable?

    Les limites raisonnables de la correction de l'hypermétropie par LASIK sont plutôt situées en deçà de 4 à 5 Dioptries. Au delà, plusieurs effets indésirables risquent de ternir de résultat de la chirurgie (halos lumineux, impression permanente de réduction de la sensibilité aux contrastes). Une régression importante de l'effet imprimé par la chirurgie est également la règle pour la réalisation de fortes corrections positives (hypermétropie). Toutefois, la réduction partielle de l'hypermétropie peut amener un certain bénéfice chez les sujets "jeunes" (moins de 30/ 35 ans dans ce contexte), c'est à dire qui peuvent bien accommoder pour compenser l'hypermétropie résiduelle de 1 .5 à 2 D (on ne traite que 4 D par exemple avec le LASIK), et/ou devenir aptes à certaines professions (personnel navigant aérien, etc.).
    Pour les patients plus âgés, une chirurgie par exérèse du cristallin clair (chirurgie similaire à celle de la cataracte) peut se justifier en cas d'intolérance aux lentilles par exemple.

41. Dans quelles indications la pose d'implants réfractifs type RESTOR peut être proposée? Dans le cadre d'une chirurgie de confort où le patient souhaite ne plus porter de correction, est-ce la technique la plus adaptée?quelle est l'ancienneté de la méthode de pose d'implants multifocaux diffractifs type RESTOR?

    Les implants Restor sont des implants diffractifs multifocaux (bi-focaux). Ils sont utilisés comme "cristallin artificiel" après ablation du cristallin en chirurgie de la cataracte (quand le cristallin est opacifié) ou en chirurgie dite du "cristallin clair" (quand le cristallin n'est pas opacifié : dans ce cas, il n'y a pas de cataracte mais on utilise la même technique pour retirer le cristallin et le remplacer par l'implant : c'est la technique de "confort" à laquelle vous faîtes référence). Ces implants permettent de bénéficier d' une bonne acuité de loin et de près (35 à 45 cm), sans besoin de correction additionnelle par verres de lunettes. Cette technique a toutefois un coût, d'abord financier (les implants multifocaux sont à la charge du patient), mais également fonctionnel car certaines perturbations visuelles sont attendues (halos autour des lumières vives, vision intermédiaire inconfortable). Toutefois, si l'indication est bien posée, et qu'il n'y a pas de problème oculaire associé susceptible d'interférer avec le résultat optique (astigmatisme cornéen non corrigé, pathologie rétinienne, etc.), les résultats sont en général satisfaisant et le taux d'indépendance à la correction optique après l'intervention est élevé.

42. Qu'est ce qu'un kératocône "infra clinique"?

    Le kératocône infra clinique est une forme précoce et/ou stable et limitée de kératocône. On ne peut pas la détecter à l'examen ophtalmologique standard (réfraction, examen à la lampe à fente, fond d'oeil, etc.). En effet, à ce stade, l'affection est trop limitée pour donner des signes "macroscopiques" comme un amincissement visible, des opacités cornéennes, etc.
    Le diagnostic d'une forme infra clinique de kératocône est effectué grâce à la topographie cornéenne: classiquement, on décèle alors un astigmatisme irrégulier, et/ou une cornée cambrée, mais ces critères ne sont pas très prononcés, et ne permettent pas de poser avec certitude le diagnostic de kératocône. Ces manifestations sont visibles sur la topographie spéculaire antérieure (topographie par disque de Placido), c'est à dire l'examen qui consiste à analyser l'image du reflet de mires concentriques sur la cornée, on parle alors de "forme suspecte". Ceci doit impérativement faire reconsidérer la réalisation d'un LASIK.
    Cet examen topographique spéculaire antérieur a été le premier disponible, et fut longtemps le seul examen topographique avant que la topographie d'élévation (qui permet de mesurer la face postérieure de la cornée ainsi que l'épaisseur en tout point du mur cornéen) n'apparaisse.
    En médecine comme ailleurs, un certain "conservatisme" explique certainement que les critères issus de la topographie d'élévation soient encore contestés par certains auteurs, qui considèrent qu'une topographie spéculaire antérieure suffit pour dépister les formes infra cliniques de kératocône. Nous pensons au contraire qu'il existe des formes que nous conseillons d'appeler "frustes", qui sont détectable grâce à l'analyse de l'épaisseur "point par point" de la cornée, ainsi que d'autres données comme l'élévation postérieure, la localisation du point le plus fin, etc., en bref: des critères issus de l'étude de l'épaisseur et de la face arrière de la cornée, et qui ne sont PAS fournis par la topographie spéculaire de Placido. En termes simples, une image normale en topographie spéculaire antérieure ne suffit pas à éliminer le diagnostic de kératocône infra clinique.
    Selon nous, ceci justifie la réalisation SYSTEMATIQUE d'une topographie d'élévation (avec mesure de l'épaisseur point par point de la cornée: estimation de la distribution spatiale du volume cornéen : tomographie cornéenne) avant chirurgie réfractive, pour déceler les formes les plus précoces de kératocône, qui constituent une contre indication au LASIK (risque d'ectasie post LASIK). La topographie d'élévation avec mesure précise de l'épaisseur cornéenne "point par point" est fournie par les instruments suivants : Orbscan, Pentacam, Galilei, Tomey TMS-5.
    En termes plus statistiques, la sensibilité de la topographie d'élévation et de la pachymétrie optique combinée est supérieure à celle de la seule topographie antérieure pour le diagnostic des formes infra clinique de kératocône.

43. Qu'est ce qu'un kératocône fruste?

    Le kératocône fruste est une entité clinique aux contours flous.Certains auteurs préfèrent le terme de "kératocône infra clinique". On peut la définir comme une atteinte cornéenne non évolutive, de découverte fortuite, qui présente certains traits mais estompés du kératocône. On note souvent une asymétrie très modérée en topographie cornéenne, une cornée légèrement amincie, etc. Une chose est certaine : le kératocône fruste ou infra clinique contre indique la réalisation du LASIK. En effet, une forte proportion des rares cas d'ectasie cornéenne post LASIK ont été observé chez des patients qui présentaient un kératocône infra clinique malheureusement non dépisté!.. Le dépistage du kératocône infra clinique motive la réalisation systématique d'une topographie cornéenne dans le cadre du bilan pré opératoire. Nous recommendons la réalisation d'une topographie non seulement antérieure (Placido) mais également postérieure, ainsi qu'une cartographie détaillée de l'épaisseur de la cornée (tomographie cornéenne), disponible grâce aux instruments suivants: Orbscan, Pentacam, ou Galilei.

44. Qu'est ce que la procédure Intracor ?

    La procédure Intracor consiste à réaliser une série d'incisions concentriques au sein du tissu cornéen, au moyen du laser femtoseconde Technolas. Sa plage d'indication concerne les presbytes emmétropes (bonne vision de loin sans lunettes) ou faiblement hypermétropes (moins d'une dioptrie : correction inférieure à +1D -addition - pour la vision de près). Le mécanisme exact à l'origine de l'effet obtenu n'est pas complètement identifié, mais il est de nature biomécanique, car les incisions induisent une relaxation du tissu cornéen responsable d'un bombement central. Ce bombement induit une augmentation de la puissance cornéenne qui procure une addition dioptrique permettant d'améliorer la vision de près, sans trop dégrader la vision de loin. Cette technique est récente et ne bénéfice pas d'un recul très important. Elle a l'avantage de ne pas être très invasive sur le plan de sa réalisation (la découpe des lamelles cornéennes se fait sans ouverture de la surface cornéenne). L'inconvénient potentiel est l'absence de prédictibilité de l'effet des incisions, le caractère non réversible et les incertitudes relatives au centrage. Il existe en effet aucun moyen clinique évident de repérer avec certitude le centre de visée cornéen, c'est à dire l'endroit précis où l'axe visuel "perce" le dôme cornéen.

45. Qu'est ce que la procédure Kamra / Acufocus ?

    Cette procédure vise à augmenter la profondeur de champ chez les sujets désireux de corriger leur presbytie sur un oeil (l'oeil dit "non dominant", souvent l'oeil gauche pour les droitiers), afin de ne plus être complètement dépendant des lunettes pour voir de près. Elle consiste à insérer dans la cornée un implant (Kamra) qui est destiné à réduire l'ouverture pupillaire à 1.6 mm et de ce fait accroître la profondeur de champ. De ce fait, il s'agit d'une des rares procédures de chirurgie réfractive pour la presbytie dont le mécanisme de correction est parfaitement connu. Varier l'ouverture du diaphragme pour moduler la profondeur est un procédé bien connu des photographes. L'implant Kamra ressemble à un confetti percé: son diamètre externe est d'un peu moins de 4 mm et son épaisseur égale à 5 millièmes de millimètres. Il est percé d'un orifice central de 1.6 mm. Il doit être positionné sous un volet cornéen réalisé au laser femtoseconde. Chez le presbyte emmétrope ou très légèrement myope (moins de 0.75 dioptrie), l'implant peut être inséré sans traitement laser associé. Dans les autres cas (myopie ou hypermétropie), l'implant Kamra peut être posé après réalisation d'un traitement laser destiné à corriger la vision de loin. Cette technique est relativement récente, le recul est de 4 ans pour les premiers patients opérés. Elle a l'avantage d'être précise dans le mécanisme utilisé, et de pouvoir être utilisée dans le cadre d'une correction de la vision de loin et de près, en association avec la technique de photoablation classique (LASIK) où la création d'un capot cornéen est de toutes façons nécessaire. La tolérance de l'implant est un élément à vérifier dans le temps, elle semble satisfaisante à condition que son insertion se fasse dans le stroma cornéen profond. Autre avantage non négligeable, il s'agit d'une technique réversible, car l'implant peut être retiré en cas d'intolérance.

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