Implant intra cornéen: KAMRA™ (Acufocus)
Principes de l’implant KAMRA (Acufocus)
L’implant KAMRA est indiqué pour la correction de la presbytie et permet l’augmentation de la profondeur de champ par la réduction du diamètre de la pupille d’entrée.
La profondeur de champ est la distance où la vision est perçue comme suffisamment nette. La presbytie réduite la profondeur de champ, car la réduction de l’accommodation ne permet plus au presbyte de voir de près. L’implant KAMRA est inséré dans la cornée de l’oeil non dominant et permet l’augmentation de la profondeur de champ par réduction du diamètre de la pupille d’entrée de l’œil. C’est certainement le dispositif destiné à la correction de la presbytie dont le mécanisme d’action est le mieux connu !
Ouverture pupillaire et profondeur de champ
Les photographes expérimentés connaissent bien l’effet bénéfique de la réduction du diamètre du diaphragme sur la profondeur de champ (augmentation du « f-number », qui est le rapport entre la focale utilisée et le diamètre choisi du diaphragme: pour une focale de 50 mm et une ouverture du diaghragme de 10 mm, le nombre d’ouverture est égal à 50/10 = 5 et est noté f:5). En « fermant » le diaphragme (ex : f 20), la plage de netteté augmente, c’est à dire que des objets pourtant situés à des distances différentes (plans rapprochés et plus lointains) pourront être représentés comme « nets » sur la photo effectuée.
Chez les patients qui présentent un myosis important (diamètre de la pupille inférieur à 2mm), une amélioration de l’acuité visuelle non corrigée est généralement mesurée pour la vision de près. L’explication de ce phénomène réside dans la réduction de la tâche d’éclairement rétinienne pour le même degré de défocus engendrée par la réduction du diamètre de la pupille d’entrée.
Ce phénomène permet aussi au myopes légers (ex : -0.50 D) d’atteindre une acuité visuelle proche de 10/10 en cas de luminosité intense. Quand la pupille de ces patients possède un diamètre de 4 mm, la tâche d’éclairement rétinien est « aggrandie », ce qui réduit la résolution théorique de l’oeil et explique la perte de 5/10 environs. En cas d’éclairement intense (ex : extérieur par une belle journée d’été), le diamètre de leur pupille se réduit fortement ; cela permet de réduire la tâche d’éclairement rétinien, et d’augmenter le pouvoir de résolution de l’oeil qui peut alors atteindre une valeur proche de 10/10.
L’insertion d’un dispositif permettant de « diaphragmer » la pupille d’entrée de manière permanente pourrait rendre à l’œil opéré une réduction du flou induit par l’insuffisance d’accommodation. Cette idée à présidée au développement d’un implant intra cornéen (également appelé « inlay ») permettant d’atteindre ce but et destiné à être implanté dans l’œil dominé de sujets emmétropes et presbytes (seul un oeil est opéré).
Description de l’implant KAMRA
L’inlay est fait d’un tissu synthétique biocompatible (utilsé également pour la réalisation de prothèses endo vasculaire) et correspond à une sorte de « confetti » dont le diamètre externe est proche de 3 mm et le diamètre interne de 1.6 mm environ Outre l’orifice central (à visée optique), l’inlay possède de nombreuses micro perforations destinées à faciliter le passage des métabolites cornéens.
Implant Kamra Acufocus (corneal inlay)
Chez les patients qui présentent un défaut optique de loin, l’implant est positionné sous un volet cornéen tout à fait semblable à celui effectué pour la réalisation de la technique de LASIK, et centré sur l’axe visuel. La correction de la vision de loin est délivrée avant de placer l’implant. Les résultats obtenus semblent très encourageants, pour un recul maximum de 5 ans (premiers cas opérés).
Chez les sujets emmétropes (pas de lunettes de loin) ou très légèrement myopes (-0.75 D), l’implant peut être introduit au travers d’une « poche » intra cornéenne réalisée par les laser femtoseconde.
Le mécanisme d’action est bien connu en optique et repose sur une réduction du diamètre de la tâche d’éclairement rétinien.
Sujet non presbyte, accommodation cristallinienne (image © D Gatinel)
Chez un sujet non presbyte, l’accommodation aboutit à l’augmentation de la puissance du cristallin, qui permet de former sur la rétine une image nette de l’ouvrage ou du texte lu. Chez le presbyte, l’accommodation est réduite, et ne permet plus de focaliser l’image sur la rétine (le plan de netteté se situe en arrière de celle-ci). Sur la rétine, l’image d’un point s’élargit ce qui induit un flou de l’image rétinienne.
Sujet presbyte : l'image rétinienne est floue car l'accommodation est insuffisante (image D Gatinel)
L’insertion d’un implant (diaphragme optique) intra cornéen induit une réduction du diamètre de la pupille: le diamètre du pinceau lumineux réfracté est réduit, de même que la tâche d’éclairement rétinien; ceci permet un « regain de netteté » de l’image rétinienne.
mplant Kamra (Acufocus): réduction du flou rétinien chez le presbyte (image D Gatinel)
Résultats fonctionnels de l’implant KAMRA
Notre expérience avec l’implant KAMRA est positive, l’augmentation de la plage de vision nette permettant aux presbytes de retrouver une acuité visuelle nette de près tout en préservant l’acuité visuelle de loin, ce qui est l’aspect le plus intéressant de cette technique, outre son aspect réversible (possibilité de retrait de l’implant). Sur le plan cosmétique, il est impossible d’en discerner la présence de visu, et le regard n’est pas modifié. Le résultat visuel dépend de certains paramètres comme la qualité du centrage et l’intensité du syndrome sec qui est l’effet indésirable le plus marqué (insertion sous un capot de LASIK).
En cas d’existence d’un défaut visuel de loin associé à la presbytie (ex : myopie, hypermétropie, astigmatisme) une correction par laser excimer peut être effectuée dans le même temps opératoire (pour corriger le défaut réfractif en vision de loin). L’implant KAMRA est ensuite placé dans l’interface, et centré sur l’axe visuel, puis le capot repositionné. Comme pour toutes les techniques à visée réfractive, la qualité du centrage est un élément important pour le résultat fonctionnel. La possibilité de recourir au système de visée et de guidage du laser excimer (ex : faisceau de centrage pour l’eye tracker) et de réajuster la position de l’implant au besoin sont autant d’aspects bénéfiques. La réduction de l’éclairement rétinien peut induire une légère réduction de la sensibilité au contraste, et comme les chirurgies photoablatives (laser), l’existence d’une sécheresse oculaire post opératoire est fréquemment observée (prescription de larmes artificielles nécessaire en post opératoire). La perception de halos lumineux en vision nocturne est également rapportée par une majorité de patients, mais elle est rarement gênante car unilatérale et modérée.
