Quels sont les avantages procurés par le laser femtoseconde sur le microkératome en LASIK ?
Le LASIK est une technique de correction chirurgicale de la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie, dont l’une des caractéristiques est de faire appel à la création d’un capot (ou volet) superficiel. Ce capot est récliné pour permettre au laser excimer de sculpter « l’intérieur » de la cornée (le tissu stromal), avant la repose du capot. En LASIK, la surface de l’oeil n’est pas exposée au laser excimer ; l’épithélium cornéen n’étant pas retiré comme en PKR, les suites opératoires sont plus confortables qu’avec les techniques de surface.
La réalisation du capot (ou volet) cornéen peut être accomplie de manière « mécanique » (microkératome) ou « optique » ‘(laser femtoseconde). Dans les deux cas, l’oeil est immobilisé par un anneau dit de succion. Historiquement (voir histoire du LASIK), l’invention du microkératome (antérieure au LASIK proprement dit car utilisée pour d’autres types de chirurgie cornéenne), a permis de découper une « tranche » superficielle de tissu cornéen avec une micro lame. Celle-ci était mue par un moteur et un oscillateur transversal. La survenue de complications de la découpe mécanique du capot de LASIK (dont le redouté « button hole », ainsi que le décentrement du capot ou sa découpe incomplète pour cause de blocage du moteur ou d’un lâchage de succion) a suscité des recherches destinées à accroître la précision et la réalisation de la création du volet superficiel de LASIK: soit par le perfectionnement des microkératomes, soit par l’adoption d’une stratégie radicalement différente, en utilisant les propriétés du laser femtoseconde. Des impacts de ce laser peuvent en effet être focalisés à l’intérieur de la cornée, et selon une épaisseur programmée (ex : 110 microns). Ces impacts provoquent de petites bulles de cavitation, qui séparent les lamelles de collagènes. Le diamètre de la découpe ainsi réalisée « sans ouvrir » le tissu cornéen est ajustable (ex : 8.5 mm), de même que la position de la charnière, l’angulation des bords du capot de la découpe, etc. Quand le capot est créé avec un laser femtoseconde, on désigne parfois la procédure comme « LASIK tout laser », « All laser LASIK », « UltraLASIK », etc.
En fait, il est aisé de répondre à la question posée car il n’existe plus aucun avantage médical à une découpe mécanique (microkératome) depuis l’apparition des lasers femtoseconde de deuxième génération (ex : laser Intralase FS 60 et 150, laser Wavelight FS 200, etc.). Comme préalablement exposé, ces lasers femtoseconde permettent :
– un meilleur contrôle de l’épaisseur de la découpe du capot (intérêt pour les cornées fines)
-un meilleur contrôle des dimensions du capot
-un contrôle ajustable du centrage du capot sur la pupille, des bords, de la position de la charnière. Il est possible de prévisualiser le tracé de la découpe du capot avant sa réalisation, et de changer le tracé au besoin; ceci est impossible avec les découpes mécaniques.
– la possibilité de recommencer immédiatement la découpe en cas de lâchage de succion (interruption de la réalisation du capot) sans séquelle aucune : voir un article récent ici.
– certaines études, conduites notamment aux Etats Unis chez des pilotes de l’US airforce ayant bénéficié d’une correction de LASIK montrent une meilleure qualité visuelle quand le capot a été réalisé avec un laser femtoseconde (ici)
– un risque infectieux (déjà très faible en LASIK) encore réduit : le matériel utilisé en contact avec la cornée (anneau de succion et cône d’application) pour la réalisation du capot avec le laser est à usage unique.
– un risque inflammatoire réduit: certaines épidémies d’inflammation de l’interface (DLK : Diffuse Lamellar Keratitis) avaient été rapportées après LASIK mécanique (microkératome): une des causes en était des microprojections d’huile du moteur du microkératome dans l’interface, ou encore la contamination de cette interface par des produits de désinfection pour microkératome.
Le seul avantage d’une découpe mécanique est peut être financier, car les microkératomes mécaniques réutilisables sont aujourd’hui amortis, et les systèmes jetables proposés par certains fabricants moins coûteux que le prix d’une découpe de capot au laser femtoseconde. Ce coût moindre permet à certains chirurgiens en mal de patients de proposer un tarif inférieur à la moyenne du marché, voire des « prix cassés » pour la réalisation du LASIK. Cette astuce permet d’attirer le chaland, qui ne doit toutefois pas oublier que la qualité et la sécurité pour une chirurgie des yeux ont un prix…
Tout dépend du calcul de ce que l’on appelle le « mur résiduel postérieur ». La précision de la découpe (en épaisseur) du laser femtoseconde est nettement plus grande que celle du microkératome. Il faut, une fois déduites l’épaisseur du capot et de la sculpture au laser, laisser un mur résiduel d’au moins 250 microns (il existe d’autres règles plus ou moins empiriques comme le respect d’un certain pourcentage de l’épaisseur initiale de la cornée, mais en gros 250 microns est la limite à ne pas franchir). Les capots les plus fins ont une épaisseur proche de 100 microns. Si le calcul de l’épaisseur n’est pas favorable, alors il n’est pas possible de réaliser un LASIK. La PKR peut être une option pour les myopies faibles et moyennes. Enfin, si le LASIK est contre indiqué pour des raisons d’épaisseur, le SMILE l’est également (ce dernier « descend » encore plus en profondeur dans la cornée que le LASIK pour une même correction).
Pour une cornée fine, ne permettant pas le LASIK, le laser femtoseconde peut être réalisable?
Si vous êtes hypermétrope il faut plutôt opter pour la découpe au laser femtoseconde. Seule cette technique permet de garantir l’obtention d’un volet de grandes dimensions, centré sur la pupille, ce qui est particulièrement important pour la correction de l’hypermétropie en LASIK. L’utilisation d’un laser femtoseconde comme le FS200 est particulièrement utile et efficace dans ce contexte, car ce laser permet des découpes supérieures à 9mm de diamètre que l’on peut recentrer sur la pupille sans réduction de ce diamètre.
Bonjour,
J’ai une question par rapport à ces techniques de découpe: je dois me faire opérer au LASIK par un de vos confrères au CHU de Toulouse Purpan. Le chirurgien m’a dit que la découpe serait faite au microkeratome pour avoir un volet plus large et traiter une plus grande zone. Ce type de réglage n’est t’il pas possible avec le laser femto FS200 (dont dispose le CHU)? Y a t’il des possibles bénéfices à conserver une découpe manuelle plutot que laser?
Pour information je suis hypermétrope, avec la plus forte erreur sur l’oeil droit à +5.75.
Merci, Cordialement
Bertrand