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Coronarovirus (covid19) en Ophtalmologie

Cette page est destinée aux patients dont la pandémie de coVid19 est susceptible de modifier ou retarder la prise en charge de leur affection ophtalmologique (suivi de glaucome, cataracte, chirurgie réfractive, DMLA, etc.) ainsi que les méthodes préventives dont les protections recommandées. La question du port des masques de protection fera l’objet d’une attention particulière destinée à dissiper la confusion parfois entretenue sur leur utilité réelle.

 

Qui est le covid19?

Le virus covid19 appartient à la famille des coronavirus. La signification de cette dénomination est « Co » pour « Corona », « Vi » pour « Virus » et « D » pour « Disease ». Le chiffre 19 se rapporte à son année d’apparition. Ce virus est également baptisé SARS-CoV-2 (SARS : Syndrome Aigu Respiratoire Sévère).

Un petit mammifère recouvert d’écailles et consommé dans le sud de la Chine dénommé pangolin pourrait être impliqué comme hôte intermédiaire entre la chauve-souris et l’homme. En effet, des virus prélevés sur le pangolin sont 99% identiques aux virus retrouvés chez les premiers patients. Ces derniers étaient originaires de Wuhan où étaient vendus ces animaux sauvages.

Il existerait actuellement deux souches du virus : une souche L (70%) et une souche S (30%), moins virulente.

De nombreux essais thérapeutiques sont en cours, qui associent différentes combinaisons de molécules antivirales et/ou antibiotiques. Les résultats d’une étude préliminaire destinée à évaluer l’efficacité de la chloroquine (600mg/jour pendant 10 jours) sont prometteurs.

 

Caractéristiques utiles en pratique

Enveloppe virale et systèmes désinfectants

Le coronavirus est un virus muni d’une enveloppe, qui est issue des membranes des cellules hôtes. Cette membrane lipidique est sensible aux détergents (savons) et les savons sont au moins aussi efficaces que les gels hydroalcooliques pour détruire les virus. La chlorhexidine, l’eau de javel (Dakin) sont également efficaces. La durée de vie

 

Taille du virus et masques filtrants

La taille du virus est de 120 nanomètres, soit 0.12 microns, soit environ 1/10000 de millimètres.

-Les masques chirurgicaux filtrent des particules dont la taille est 20 fois plus grandes (2 microns) et ne constituent donc pas un barrage réellement étanche aux particules virales, en théorie. Néanmoins, ils servent à stopper l’émission de gouttelettes lors de l’expiration, la toux, et l’émission de postillons du porteur. On peut toutefois postuler que le port d’un filtre dont le tissu est sous dimensionné est certainement préférable à l’absence totale de barrière avec les orifices respiratoires, et c’est ce qui explique que par défaut, on puisse rencontrer des soignants équipés de ce type de masque. Il est par ailleurs plus confortable que le masque FFP2 dans la durée.

Masque chirurgical à lanières.

 

 

-Les masques FFP2 filtrent des particules dont la taille est au moins supérieure à 0.3 microns et sont ainsi beaucoup plus efficaces si bien ajustés pour se protéger. Les masques FFP3 filtrent des particules de taille encore plus réduite (23 nanomètres soit 0.023 microns). Les masques FFP2 sont donc ceux qui protègent réellement les sujets sains de la contamination, les masques chirurgicaux étant à réserver, en théorie, aux sujets contaminants potentiels ou avérés.

Masque FFP2 : la valve permet la diffusion du CO2 expiré.

 

 

Pour faire simple:

Le masque chirurgical protège le sujet non masqué d’une contamination éventuelle par le porteur du masque. En théorie, il peut équiper toute personne contaminée, suspecte, et par extrapolation, pourrait être un frein à la diffusion de l’épidémie en empêchant un contaminant de contaminer un sujet sain.

Le masque FFP2 protège le sujet masqué d’une contamination éventuelle par un sujet contaminé. En théorie, il peut équiper toutes les personnes très exposées: médecins, infirmières, personnel de soin au contact de patients dits « covid+ ».

 

Le port d’un masque, qu’il soit chirurgical ou FFP2 , agit comme une barrière à la diffusion de l’épidémie quand il équipe les sujets atteints; les masques chirurgicaux n’offrent toutefois pas une protection absolue aux sujets sains contre la contamination. Lors d’un examen, si l’ophtalmologiste n’est pas contaminé, il doit plutôt équiper ses patients de  ces masques qu’en porter lui même. Si un praticien examine 20 patients par jour, il aura ainsi besoin de 20 masques chirugicaux par jour pour ne pas s’exposer à un risque de contamination.

 

Expérience asiatique du port généralisé de masques

La gestion remarquable de l’épidémie par certains pays asiatiques comme Taiwan, la Corée du Sud, Singapour et le Japon (quelques centaines de cas cumulés et très peu de décès) suggère que la généralisation du port du masque chirurgical peut être efficace, en réduisant la contagiosité des malades vers les sujets sains. Etant donné la prévalence importante des patients asymptomatiques mais contagieux, un masquage généralisé pourrait logiquement être utile et efficace pour prévenir la transmission du virus. Encore faut-il pouvoir produire suffisament de masques (leur filtration efficace ne dépasse pas quelques heures et il faut donc en théorie au moins un masque par jour en cas de contact avec des semblables)…

Dans cette situation, les porteurs asymptomatiques équipés de masques chirurgicaux (dont certains peuvent penser, à tort, se protéger efficacement) protègent en fait les autres de leur propre contagiosité méconnue.  Cette stratégie rejoint celle des campagnes de prévention de la contamination au virus VIH ( responsable du SIDA) recommandant le port systématique d’un préservatif (rôle comparable au masque chirurgical) quelles que soient les circonstances lors des rapports.

En attendant, le porteur d’un masque chirurgical protège les autres plus que lui-même et il est recommandé de ne pas porter de masque chirurgical si l’on est (a priori) indemne pour permettre aux centre de soins de ne pas en manquer, mais de s’en munir en cas de doute quant à sa propre contagiosité.

Les masques FFP2 sont recommandés pour sécuriser la prise en charge par les soignants de tout patient infectés par le covid19. Des lunettes et de gants font partie de cet arsenal de protection.

 

Ophthalmogistes et soignants américains offrant une protection efficace contre le coronavirus pour le soin des patients atteints (masques FFP2, lunettes et gants)

En France:

En France, l’approvisionnement de l’ensemble du personnel soignant en masques chirurgicaux est en cours (pour équiper les patients suspects ou à risque lors des examens) mais insuffisant et les raisons de la pénurie font actuellement l’objet d’investigations et de recherche de solutions alternatives (self-made masques).

Il est également crucial que les soignants particulièrement exposés puisse disposer masques FFP2, qui protègent médecins, infirmières et auxilliaires de soin d’une contamination éventuelle lors des soins prodigués aux patients covid+. Etant donné la contagiosité du virus, les professionnels de santé et de soins démunis de protection adaptée sont particulièrement exposés à une contamination directe. La pose d’un masque chirurgical systématique sur tout patient, et, faute de mieux (un masque FFP2), le port d’un masque chirurgical par le soignant sont recommandés pour réduire ce risque.

 

Perspectives pandémiques

Le covid19 est un « nouveau virus » pour les systèmes immunitaires humains. Sa propagation rapide s’explique par l’absence d’immunité acquise antérieurement. Il est probable qu’il infectera la quasi-totalité des êtres humains ne vivant pas en milieu extrême ou particulièrement reculé, au moins dans l’hémisphère nord et les contrées  sub tropicales et tempérées de l’hémisphère sud. Une fois l’immunité de groupe acquise, le virus ne trouvera plus suffisamment d’hôtes pour poursuivre sa diffusion et l’épidémie cessera, au moins temporairement.

Il est ainsi crucial de ralentir cette diffusion inexorable pour absorber progressivement les formes graves et éviter la saturation des services de réanimation quand leur capacités d’accueil est insuffisante pour la prise en charge simultanée du flux de patients avec formes sévères, dans un scénario de diffusion non contrôlée de la pandémie. En France, la stratégie du confinement a été mise en place en raison d’une expansion rapide de l’épidémie autour de clusters.

Il est encore une fois intéressant (pour en tirer les leçons et mieux gérer de futures pandémies) de rappeler que Taiwan, la Corée du Sud, Singapour et le Japon n’ont pas eu besoin de recourir au confinement grâce à une série de mesures détaillées plus haut (fermetures rapides ou contrôles renforcés aux frontières, généralisation de l’usage des masques adaptés aux situations, dépistage renforcé avec mise en quarantaine des patients infectés symptomatiques ou non).

Le stade 3 de l’épidémie à  été déclaré le 14 Mars 2020 en France : circulation du virus sur tout le territoire.

Il est utile de rappeler que ce stade comprend la protection du personnel soignant afin qu’il puisse continuer ses missions. Il existait à la mi mars une pénurie (pour le moins incompréhensible) de certains équipements de base comme les masques simples (dits chirurgicaux) et les masques à protection renforcée FFP2, pénalisant particulièrement la médecine de ville.

La généralisation du port de masques chirurgicaux permettrait ainsi de limiter la diffusion du virus chez les sujets non confinés ou au contact des forces utiles en période d’expansion pandémique (soignants, forces de l’ordre).

 

Particularités de la pandémie :

La contagiosité est particulièrement élevée : pas au tout début de la phase d’incubation ( qui dure en moyenne 5 jours), mais peu avant et surtout dès l’apparition des symptômes.

Les formes asymptomatiques (ou pauci symptomatiques) sont également contagieuses : ces formes expliquent la difficulté à contenir l’épidémie, en l’absence d’une stratégie de dépistage systamatique et du recours à des masques chirurgicaux.

La contagiosité, dans certains cas, persiste après la phase de guérison (la durée du syndrome grippal des formes bénignes est d’environ 5 jours, mais la contagion persiste au delà).

Cette contagion se fait essentiellement par projection de gouttelettes nasopharyngées, et le contact de celles-ci avec les muqueuses (nez, bouche, conjonctive). La main peut servir de support pour la contamination. Le virus résiste plusieurs heures, voir jours, sur certains supports comme le plastique, le papier, le métal. Toucher un support contaminé puis porter la main au visage est susceptible de produire une contamination. La persistance du virus dans des aérosols a également été démontrée, mais les conséquences de cette propriété sur la contagiosité de l’air ambiant ne sont pas encore bien documentées.

 

Mortalité

La mortalité est plus élevée que celle de la grippe chez les adultes. Les formes infantiles sont rares et bénignes dans pratiquement tous les cas.

Des formes de détresse respiratoire sont observées chez des patients âgés de moins de 50 ans et sans facteur de risque particulier.

Les patients qui nécessitent une intubation pour détresse respiratoire le sont pour une durée plus longue que celle de la grippe classique (15 jours vs 5 jours).

Il est difficile d’estimer le taux de mortalité réel en raison de la non-systématisation des tests de dépistage. On ne peut être certain que du nombre de morts, l’existence de nombreuses formes asymptomatiques ou peu sévères (non détectées dans certains pays comme la France pour des raisons liées à la rareté des réactifs) ne permet pas d’estimer avec précision la réelle pénétration réelle du virus dans la population générale. Le taux de mortalité des formes avec détection (donc suffisamment bruyantes pour que le test soit effectué) varie entre 2 et 10% selon les pays.

Le groupe sanguin A pourrait être un facteur de risque pour les formes graves, alors que le groupe O pourrait lui être un facteur de moindre risque.

 

Le Covid19 en ophtalmologie

 

Un ophtalmologue à l’origine des premiers signalements

Le 30 décembre 2019, un message fut posté sur la messagerie chinoise WeChat pour alerter quant à possibilité d’un nouveau syndrome respiratoire aigu (SARS). Son auteur n’était pas infectiologue ou pneumologue mais un ophtalmologue chinois basé à l’’hôpital central de Wuhan, le Dr Li Wenliang. Il avait établi un lien infectieux entre 7 patients, tous issus du même marché alimentaire de Wuhan, et mis en quarantaine dans son hôpital pour détresse respiratoire avec syndrome grippal. Le Dr Wenliang a contracté la maladie au début du mois de Janvier 2020. Il est décédé le 7 Février 2020, à l’âge de 34 ans.

 

Manifestations ophtalmologiques de l’infection par le covid19 :

Des cas de conjonctivite ont été rapportés. Ceci n’est pas surprenant car la muqueuse conjonctivale est en continuité avec les muqueuses de l’arbres respiratoire supérieur (muqueuses nasales). Le virus a été détecté dans les larmes de patients covid+ avec les symptômes de conjonctivite.

Signalons qu’une conjonctive isolée n’est pas un signe d’infection au coronavirus. La conjonctivite est plutôt un symptôme satellite aux signes plus généraux de la maladie : fièvre, courbatures, toux principalement, les symptômes digestifs (diarrhée) étant plus rares. La perte de l’odorat (anosmie) est parfois notée par les patients au début de l’infection.

Dans le contexte actuel, l’ophtalmologiste devra apprécier le contexte général et traiter de manière non spécifique une conjonctive d’allure virale (rougeur oculaire, paupière enflée, sécrétions généralement fluides, larmoiement avec sensation de corps étranger, absence de douleur oculaire).

 

L’ophtalmologiste : un spécialiste à risque

L’examen ophtalmologique repose sur l’utilisation de la lampe à fente, ou biomicroscope. Cet instrument permet d’observer l’œil à fort grossissement et impose une distance d’examen rapprochée puisque la distance entre la tête du patient et celle du praticien est de l’ordre d’une trentaine de centimètres. Il n’est pas rare que l’ophtalmologue perçoive le souffle de la respiration du patient pendant les examens à la lampe à fente! Les ophtalmlogistes et les ORLs sont les spécialistes les plus victimes du virus coVid19. Ces spécialistes sont également susceptibles de mobiliser les paupières et entrer en contact avec la muqueuse conjonctivale. La conjonctive est une voie possible de contamination selon certaines études.

Dans le contexte actuel, des recommandations ont été édictées, et en pratique, des protections de fortunes ont été réalisées par certains praticiens pour sécuriser l’examen à la lampe à fente, en utilisant par exemple des intercalaires en plastiques transparents, qu’il suffit de perforer pour y laisser dépasser les oculaires.

Réalisation d’un examen à la lampe à fente par une ophtalmologiste indienne. Noter le port d’un masque chirurgical qui protège, en théorie, le patient de la projection de gouttelettes et postillons par son examinateur et d’un bouclier en plastique transparent.

 

Des lunettes de protection, des gants à usage unique et un masque FFP2 sont vivement recommandés en cas d’examen d’un patient infecté (covid+) ou à risque (le port d’un masque chirurgical par l’ophtalmologiste protège le patient d’une contamination éventuelle au cas où le praticien serait lui même contagieux, mais il ne le protège pas ou insuffisamment le praticien dans la situation inverse).

 

Impact de la pandémie sur l’activité de soin ophtalmologiques

Le déploiement du plan blanc dans nombre d’hôpitaux et établissements de santé publics ajouté au confinement de la population impose le report de toutes les activités non urgentes en ophtalmogie. Les moyens humains et matériels sont redéployés vers la prise en charge des patients covid19.

En médecine de ville (cabinets et centres privés), il est recommandé de limiter l’accès aux soins aux affections sévères et aux urgences, en respectant les consignes de distanciation et d’isolement, et en mettant en œuvre toutes les mesures destinées à protéger soignants et soignés de tout risque de contamination. Le port de masques chirurgicaux (pour les patients) et FFP2 (pour les praticiens particulièrement exposés) constitue un enjeu majeur pour satisfaire à ce type de préconisation.

Les solutions de téléconsultation peuvent apporter une solution partielle vis-à-vis du risque de transmission directe, mais leur intérêt en ophtalmologie est limité et concerne surtout l’interprétation d’examens complémentaires (OCT de rétine, topographies cornéennes, examens de champ visuel, etc.).

 

Urgences ophtalmologiques en pandémie covid19

Les centres hospitaliers parisiens équipés d’urgences ophtalmologiques (Fondation Rothschild: 01 48 03 68 84, Hôpital des 15-20: 01 40 02 16 80 , Hôpital Cochin AP/HP: 01 58 41 23 00) continuent à accueillir les patients pour la prise en charge d’affections oculaires relevant de l’urgence.

Situations relevant de l’urgence

Les urgences ophtalmologiques peuvent être regroupées en plusieurs catégories :

–            Urgences infectieuses : kératites infectieuses, abcès de cornée, complications infectieuses post chirurgicales (endophtalmies), etc.

–            Urgences traumatiques : plaies sévères des paupières, plaies du globe oculaire

–            Urgences pressionnelles : hypertonie aigue (glaucome aigu)

–            Urgences rétiniennes : décollement de rétine, rétinopathies diabétiques profliférantes en cours de traitement (laser, injections, etc.) et toute pathologie rétinienne aiguê.

–            Urgences secondaires, liées à des complications postopératoires chirurgicales ou la gestion non résolutive d’urgences primaires (post-urgence).

–            Urgences tumorales et oncologiques oculaires ; la prise en charge est les protocoles de soins doivent être poursuivi (mélanomes, tumeurs de la conjonctive, carcinomes, tumeurs orbitaires, etc.)

 

Situations qui ne relèvent pas de l’urgence :

Les chirurgies de type cataracte peuvent être reportées, ainsi que toutes les chirurgies réfractives et chirurgies de paupière à visée fonctionnelle ou esthétique.

Les interventions ou procédures destinées à traiter un glaucome chronique ainsi que les greffes de tissu cornéen (greffe transfixiante, greffe profonde DALK, greffe endothéliale DMEK) doivent faire l’objet d’une évaluation au cas par cas. 

Les procédures de type IVT sont parfois indispensables mais leur programmation peut être ajustée dans le temps.

Les interventions de type cross linking pour kératocône ne relèvent pas de l’urgence, et le réel intérêt de ce type de procédure est  par ailleurs discuté sur ce site.

La réalisation d’examens complémentaires ophtalmologiques, en dehors d’un contexte d’urgence, peut être différée.

Les traitements prescrits doivent être poursuivis et peuvent être facilement renouvelés par les pharmaciens, par de actes de télémédecine ou des consultations classiques le cas échéant.

 

Renouvellement des équipement d’optique : lunettes,  lentilles

A ce stade, il semble que les magasins d’optiques ne bénéficient pas d’une dérogation pour permettre aux patients ayant perdu ou cassé leurs lunettes.

Il faut espérer qu’une solution sera proposée si la période de confinement se prolonge. On peut cependant déjà trouver en pharmacie des « lunettes de lectures », qui sont munies d’une correction identique positive entre les deux yeux (de +0.75D à +3.50D en général). Les porteurs de lentilles peuvent trouver des solutions d’entretien dans ces mêmes pharmacies.

 

 

 

 

 

4 réponses à “Coronarovirus (covid19) en Ophtalmologie”

  1. DEMANGE Michel dit :

    Je suis un traitement DMLA injection toutes les 8 semaines pour les deux yeux.
    Est ce que ce traitement relève dans vos recommendations de l’urgence ou non?
    Mon prochain Rendez-Vous est le 8 avril. Peut on le reculer sans risque?
    Merci pas avance pour vos recommendations.
    Michel D

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    A priori un report est possible, tout dépend de la sévérité de la DMLA, mais généralement il existe une certaine tolérance pour le délai entre les injections.

  3. Pontier Boncourt dit :

    Bonjour
    Greffe de cornée le 21 novembre 2018 par G Debellemaniere
    Mes rdv de contrôle suivi avec Mathieu dubois ont été reportés par rapport à la pandémie Covid19
    Évoluant sans problème depuis…
    Depuis hier 11 avril 2020 œil rouge douloureux
    J’ai augmenté le dexafree mais auj vision plus trouble et en baisse…
    Y a til urgence à la consultation ?
    Merci
    Bien à vous
    Pascale PB

  4. Dr Damien Gatinel dit :

    Si ces symptômes persistent, vous devriez être examinée dans les jours à venir pour déterminer leur cause, une consultation peut être programmée pour ce type de suivi, il faut contacter le secrétariat du service ou vous présenter aux urgences de la Fondation Rothschild où les délais d’attente sont faibles en ce moment.

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