En LASIK, ce volume est retiré en plusieurs milliers d’impacts de laser excimer après réalisation d’un capot (au laser femtosconde). Le capot est récliné pendant la séquence de tirs excimers et remis en place en fin de procédure. Le volume retiré possède la forme d’une « lunule » (son profil s’apparente globalement à celui d’un croissant de lune, avec des bords fins).

En Smile, le laser femtoseconde prédécoupe un lenticule a peu près équivalent au volume retiré par le laser excimer en Lasik. La prédécoupe (sorte de tracé « en pointillés ») est complété par le chirurgien au moyen d’une micro-spatule, et le lenticule en forme de lunule est retiré « en bloc » au travers d’une incision de 3 mm environ.

Les volumes retirés par ces deux techniques sont a peu près équivalent à ceci près que le volume retiré en Smile est supérieur à celui qui est retiré en LASIK, car l’épaisseur des bords du lenticule est épaissie d’une quinzaine de microns (pour éviter que le lenticule ne s’effrite quand on le saisit à la pince par les bords avant son retrait). Ce volume supplémentaire, qui couvre l’intégralité de la surface postérieure du lenticule retiré, n’est pas négligeable. Par ailleurs, le lenticule retiré est situé plus en profondeur dans la cornée en Smile qu’en Lasik.

L’absence de découpe de volet (capot) est un avantage théorique pour la biomécanique cornéenne en Smile. En pratique, il n’y a pas d’études cliniques montrant de manière formelle la supériorité du Smile vis à vis du Lasik vis à vis de la résistance de la cornée. Ceci est peut être lié au fait que le Smile concerne une partie de la cornée plus postérieure (même si des modèles théoriques suggèrent que cela soit moins conséquent sur le plan biomécanique, il n’est peut être pas si avantageux de travailler la cornée plus en profondeur en Smile qu’en Lasik). La création d’une interface profonde avec retrait manuel d’un lenticule n’est pas sensiblement plus anodine que la réalisation d’un Lasik. Ainsi, au final,  les précautions recommandées en Lasik s’appliquent également en Smile pour les cornées fines, et il faut respecter certaines règles relatives à l’épaisseur résiduelle de ce qu’on appelle le mur résiduel postérieur (l’épaisseur de la cornée profonde qui n’est pas ni découpée ni photoablatée).

Dans votre cas, la finesse de la cornée n’est pas forcément une contre indication au Smile ou au Lasik, mais elle impose certaines précautions (capot fin en Lasik, réduction du diamètre de la zone optique pour réduire l’épaisseur du lenticule retiré et préserver un peu plus de cornée postérieure). Si cette finesse s’accompagne d’irrégularités (vous vous êtes régulièrement ou épisodiquement frotté vigoureusement les yeux – allergies, travail sur écran, etc.), alors celles-ci traduisent un état de fragilisation de la cornée, et dans ce cas, il est préférable de ne pas opéré en Smile ou Lasik, mais en laser de surface PKR. L’inspection des topographies cornéennes permet de vérifier ce point.

Il existe un petit risque de sous correction en PKR, mais cette technique est particulièrement indiquée en cas de cornée fine et irrégulière… C’est même la seule technique à envisager dans cette situation.

En conclusion, si les cornées sont simplement fines, mais dénuées d’irrégularités, il est possible d’effectuer Smile ou Lasik. La notion de recul n’est pas ici la plus importante. Pour mes patients, je privilégie le Lasik car outre la récupération visuelle très rapide (quelques heures ou jours, contre quelques semaines) cette technique offre un avantage qui me parait certain: la possibilité d’effectuer des retouches de manière simple et sûre, en resoulevant le capot. Il est possible de réaliser des retouches précoces (quelques mois), ou très tardives (plusieurs années), avec la même simplicité en LASIK (voire une simplicité accrue, le capot étant déjà présent). Ceci permet par exemple aux myopes dont la myopie n’était pas stabilisée de bénéficier d’une correction supplémentaire et sans risques dans le futur. De même, les patients devenus presbytes, et opérés de Lasik même il y a une quinzaine d’années, peuvent être réopérés en LASIK pour redonner de la vision de près à l’oeil non directeur (technique de monovision). Plus qu’un inconvénient, la présence d’un capot de LASIK est en réalité un atout, une sorte d’assurance pour le long terme, car il permet d’envisager des retouches ultérieures efficaces et sans grands risques si nécessaire, pour s’adapter à l’évolution de la correction au cours de la vie. Ceci ne signifie pas que « le capot ne tient pas », un capot ne se soulève jamais spontanément tardivement, et il est bien entendu nécessaire de retrouver l’interface initiale avec une technique chirurgicale appropriée.

Il est également possible d’effectuer des retouches après PKR, en réalisant une nouvelle PKR (celles-ci sont, comme la première PKR, douloureuses les premières 24h).

En Smile, les retouches sont effectuées en PKR,  car il n’est pas possible en routine aujourd’hui de réaliser un second Smile après un premier Smile. La juxtaposition d’une PKR avec la présence d’une interface plus profonde (liée au retrait du lenticule en Smile) peut induire une inflammation de la cornée (appelée « haze« ) – il en va d’ailleurs de même pour les cornées qui ont été opérées de PKR après LASIK …d’où l’intérêt de réopérer les anciens LASIK en LASIK, en resoulevant le capot initial.

J’espère que ces informations pourront éclairer votre choix.

Votre myopie semble peu progressive (une variation de -0.25 est susceptible de correspondre à une fluctuation d’examen), et pourrait faire l’objet d’une correction en LASIK si les « voyants sont au vert » (au terme du bilan préopératoire). Une correction par PKR est également possible, s’il persiste un doute sur vos cornées. Dans tous les cas, il est important de ne pas se frotter les yeux vigoureusement, que vous soyez opérée ou non.

La PKR (laser de surface), sans cross linking associé,  est une technique certainement plus sûre dans votre cas, si la myopie est stable, la cornée normale pour chaque oeil (en dehors de la finesse). Avant l’introduction du CXL, de nombreuses études ont montré que la PKR pouvait être efficace et sans danger à moyen terme sur les cornées fines, voire les cornées atteintes de kératocône. Le « succès »  (en nombre de procédure effectuées) du CXL s’explique par la demande des patients de plus de « sécurité » (bénéfice illusoire à mon avis en ce qui concerne le CXL), et des avantages financiers que procure cette technique (augmentation du prix de la procédure de chirurgie réfractive couplée avec le CXL…).

Bien entendu, il convient d’éviter absolument de vous frotter vigoureusement et de manière répétée les yeux, les cornées fines étant plus facilement promptes à se déformer en cas de stress mécanique répété.

En pratique, ceci est erroné.

1) Si on se réfère aux possibilités correctrices du laser femtoseconde dans ses versions les plus modernes (ex: FS200) pour la réalisation des capots, il est certain que cette technologie permet d’obtenir des volets cornéens de dimension suffisante et d’épaisseur régulière, quelque soit la kératométrie initiale. Ceci n’est pas le cas avec un microkératome mécanique (la plupart des chirurgiens accomplis n’utilisent plus de microkératomes mécaniques).

2) On peut tout à fait aplatir une cornée déjà plus plate que la moyenne, le rayon de courbure final calculé par le logiciel du laser excimer pour la correction de la myopie est fonction du rayon initial: le profil d’ablation sera adapté à cette situation. La profondeur d’ablation sera un peu plus importante que si la cornée était plus cambrée initialement, mais l’influence du rayon de courbure est faible en ce qui concerne la profondeur d’ablation pour la correction de la myopie.

3) La qualité de vision après l’intervention dépend du degré de correction réalisé, un peu du diamètre pupillaire, mais pas directement de la kératométrie. Au contraire, une cornée plate est moins génératrice d’aberration sphérique positive qu’une cornée cambrée (pour le même degré d’asphéricité). Un oeil myope avec une cornée plate est un oeil dont la longueur axiale est particulièrement élevée, et susceptible de s’allonger, malheureusement, et ce même après l’intervention.

La « mauvaise réputation » des corrections myopiques sur cornées plates est surfaite, et liée à des biais d’interprétation, car les yeux myopes avec des cornées plates sont généralement des yeux où la myopie est importante, et évolutive. De plus, la correction de la myopie forte, qui génère plus d’aberrations optiques que celle de la myopie faible, induit une kératométrie postopératoire logiquement plus faible. Mais cette caractéristique est une conséquence de la chirurgie, pas un effet directement à même d’en moduler l’effet.