Télécharger l’article : Gatinel D, Danasoury A, Rajchles S, Saad A. Recentration-of-a-small-aperture-corneal-inlay. J Cataract Refract Surg 2012, 38(12) 2186-91

Heureusement, il existe plusieurs procédures destinées à permettre au patient de bien vivre son intervention…c’est-à-dire bien gérer son stress et fournir le minimum de coopération requis). Il peut être recommandé aux patients les plus « stressés » de prendre une petite dose de sédatif (ex :cachet d’Atarax®). En plus d’un positionnement confortable de l’opéré en position allongée sur un lit horizontal, avec la tête bien calée sur une têtière adaptée, les lasers excimer modernes sont équipés de systèmes de détection et de tir très sophistiqués, qui permettent aux spots délivrés par le laser d’atteindre leur cible sur la cornée! Ainsi, le déroulement de l’intervention s’effectue de manière aussi sereine que possible.

Voici quelques détails plus techniques pour ceux qui souhaitent en savoir plus sur les systèmes de détection et compensation des mouvements oculaires lors de la chirurgie.

Les lasers excimer modernes sont équipés de systèmes dits« d’asservissement aux poursuites oculaires « (le terme anglais plus concis et usité d’« eye-tracker » sera utilisé pour parler de ces systèmes). Autrement dit, il existe sur chaque laser un dispositif de détection sophistiqué permet de repérer grâce à une caméra les déplacements de l’œil, et d’informer le système de délivrance du laser afin de lui permettre de délivrer les impacts au bon endroit,  même si l’œil effectue certains déplacements latéraux,  ou de rotation (compensation de la cyclo-rotation ; en général, ce sont les structures apparentes de l’iris- un tissu pigmenté au pattern spécifique pour chaque œil-qui sont utilisées pour repérer les mouvements de l’œil).

Cette vidéo montre en pratique la sécurité apportée par un eye tracker moderne en chirurgie réfractive au laser :

En pratique, avant de réaliser la sculpture au laser excimer (après découpe au laser femtoseconde et soulèvement du capot en LASIK, ou après retrait de l’épithélium en PKR),  le chirurgien demande au patient de fixer un point fixe lumineux de couleur rouge ; ce point est en fait perçu comme une « tache » lumineuse car le patient est évidemment dépourvu de ses lunettes ou lentilles et voit donc « flou » pendant l’opération.  Il suffit toutefois pour le patient de fixer le centre  apparent de cette tache lumineuse.

Rappelons que durant la chirurgie réfractive (LASIK ou PKR)  les paupières sont maintenues par un écarteur,  et que la tête du patient étant maintenue au creux d’un repose-tête (têtière), et qu’il n’y a pas de mouvements involontaires réellement possibles pour celle-ci. Un système de visée permet au chirurgien d’aligner l’œil avec le point focal du laser. Ce système de visée est intégré à ce microscope et peut comprendre selon les appareils un ou deux spots à superposer, deux fentes à aligner, un réticule, etc.. L’eye tracker est enclenché par le chirurgien juste avant de débuter la séquence de photoablation au laser excimer. Son activation permet un  centrage du faisceau laser durant pendant toute la durée de la procédure.

-Comment fonctionne l’eye tracker ?

Schématiquement, la fonction de repérage de l’eye tracker assurée par une caméra CCD infra-rouge, qui peut être aidée par une photographie pré-opératoire de l’œil : celle-ci permet de voir les détails de l’iris. La caméra CCD à infrarouge va permettre au système de reconnaissance visuel informatique de contrôler la position des repères iriens avec une haute fréquence d’échantillonnage (images/secondes). Une déviation minime de quelques dizaines de microns de l’axe de fixation de l’œil par rapport à la position de référence peut ainsi être détectée. Ce repérage quasi-instantnné des déplacements oculaires peut se faire dans le plan horizontal (x,y ), dans l’espace (x,y,z ) selon les appareils, incluant même les mouvements de rotation en cas de reconnaissance irienne .

Quand l’eye-tracker repère un micro mouvement oculaire, l’opération de suivi des mouvements oculaires par le système de visée permet de poursuivre le traitement tout en maintenant le centrage du faisceau laser : les miroirs qui contrôlent l’endroit ou le spot laser est délivré sur la cornée sont légèrement repositionnés pour compenser le déplacement de l’œil. Un ordre de suspension de la délivrance du faisceau laser intervient si la déviation est supérieure à un seuil de tolérance (ex : déplacement de l’oeil supérieur à 1 mm). Le traitement reprend dès que l’œil est à nouveau stabilisé.

Ainsi, la chirurgie réfractive cornéenne photoablative (au laser) fait aujourd’hui appel à un ensemble de dispositions qui visent à garantir la précision du centrage du traitement. Ces systèmes, aussi sophistiqués soient ils, ne dispensent pas le chirurgien d’un positionnement initial soigneux de la tête et de l’œil du patient, et bien évidemment d’une bonne exécution technique.

Le vertex est la projection cornéenne du reflet du centre des mires concentriques (Placido) utilisées pour acquérir les informations de courbure antérieure lors de la réalisation de l’examen par topographie cornéenne (c’est la première image de Purkinje si l’on utilise une source lumineuse ponctuelle). 

La localisation du vertex n’est pas absolue : elle dépend en particulier du type de topographe utilisé (distance de la coupole portant la mire de Placido) et de la stratégie de fixation utilisée. La projection du reflet cornéen du centre des mires (ou d’une cible lumineuse ponctuelle fixée par un patient : on parle donc de 1ere image de Purkinje pour ce reflet) est généralement située en nasal de la pupille d’entrée (et ce d’autant plus que l’angle kappa est positif et important).

En raison de l’asymétrie et de l’absence d’axe commun des structures réfractives de l’oeil humain, l’axe visuel n’est pas situé au centre géométrique de la cornée. Il n’est pas non plus confondu avec le vertex, et ce contrairement à une conception erronée et héritée de l’époque de la kératotomie radiaire. L’axe visuel « perce » la cornée en un point distinct du vertex, et de la projection du centre de la pupille d’entrée (matérialisant l’intercept du centre de la pupille avec la ligne de visée ou « line of sight ». Certaines études suggèrent que l’axe visuel (ou la zone permettant de maximiser la qualité de l’image rétinienne) est situé dans une zone intermédiaire entre ces deux points.  Ces concepts sont développées dans un des chapitres de l’ouvrage : « Topographie cornéenne« .

1)      Il faut toujours exclure la possibilité d’une ectasie post LASIK, qui peut donner le même tableau clinique et topographique, en particulier devant un décentrement supérieur. Pour cela, l’inspection des cartes préopératoires à la recherche d’un aspect de kératocône frustre passé inaperçu est souhaitable, de même que la répétition d’une topographie avec carte différentielle. Un décentrement apparait immédiatement après LASIK ou PKR, et ne progresse jamais topographiquement, au contraire d’une ectasie.

2)      L’examen aberrométrique est indispensable pour confirmer la présence d’aberrations optiques induites par le décentrement. Une image de décentrement topographique ne suffit pas. Quand l’angle kappa est prononcé, quand la pupille se localise franchement en nasal, ou en cas d’asymétrie horizontale constitutive de la cornée en préopératoire, un aspect de décentrement horizontal peut être observé sur la topographie, mais traduire au contraire un centrage adéquat sur l’axe visuel. Simplement, l’intersection de l’axe visuel avec la cornée se fait relativement à distance de son centre géométrique ou du vertex. Les symptômes du décentrement sont souvent pupille-dépendant : ils s’accentuent quand la pupille se dilate, ce qui survient en conditions de faible luminosité que l’on appelle « conditions mésopiques ».

3)      Si l’on envisage une reprise, il faut s’assurer que l’épaisseur de la cornée résiduelle est suffisante. On peut pour cela réaliser une pachymétrie optique et un OCT pour mesurer les épaisseurs respectives du capot de LASIK et du mur résiduel postérieur.

4)      Le pronostic d’un retraitement est meilleur quand le décentrement s’accompagne d’une sous correction myopique. En effet, la photoablation complémentaire induit un « shift hypermétropique »  (la correction au laser du décentrement consomme du tissu cornéen au centre de la zone optique, ce qui « enlève » de la myopie).

5)      En LASIK, il faut s’assurer que le volet est bien centré et de taille suffisante. Une proportion non négligeable des décentrements est liée à un décentrement mal géré du volet stromal (ceci s’observe surtout avec les microkératomes mécaniques car les lasers femtosecondes permettent de vérifier et ajuster le centrage avant découpe). Il est préférable de ne pas procéder à la photo ablation excimer si le capot est décentré. Si le chirurgien réalise un traitement photoablatif sous un volet décentré, cela provoque un décentrement de la photoablation. Si l’on constate un décentrement mais que le capot est mal centré, il n’est malheureusement pas possible d’effectuer un retraitement dans de bonnes conditions.

Le traitement peut être médical, contactologique ou chirurgical

-traitement médical : en cas de décentrement modéré, responsable d’une gêne tolérable pour le patient sauf pour certaines activités comme la conduite de nuit, la prescription de collyres comme l’Alphagan® peut être indiquée. Ce collyre dont l’indication première est l’hyper pression oculaire (il est prescrit dans certaines formes de glaucome) induit une réduction de la dilatation de la pupille. Cet effet tend à se réduire dans le temps. On peut également proposer au patient de conduire avec une lumière de plafonnier allumée, pour induire une légère constriction pupillaire, qui permet de réduire la gêne, les halos, etc.

-traitement contactologique : il est indiqué en cas de décentrement important pour lequel il n’est pas possible de réaliser un retraitement (cornée trop fine, capot décentré, etc.). Il faut recourir à une lentille de grand diamètre, qui va « absorber » l’asymétrie de la surface cornéenne et restaurer une bonne régularité optique

-traitement par reprise et photoablation excimère : il s’agit d’une indication élective au traitement laser personnalisé. Plutôt que des méthodes empiriques et peu efficaces (retraiter en décentrant dans la direction opposée, etc.),  il est possible d’utiliser les données topographiques et/ou aberrométriques, à condition de bénéficier d’une plateforme laser qui autorise le couplage entre topographe, aberromètre et laser excimer (et de maîtriser la réalisation de ces traitements « sur mesure »). Dans le cas de l’utilisation de données aberrométriques, il faut vérifier que celles-ci soient de bonne qualité. L’utilisation de données topographiques s’effectue sur un diamètre d’analyse plus large, et leur précision est souvent meilleure dans ce contexte.

Exemple en images commentées de gestion d’un décentrement post LASIK:

La topographie cornéenne permet d’objectiver le décentrement de la zone optique, mais c’est surtout l’examen aberrométrique qui confirme et quantifie les conséquences du décentrement. La constatation d’un gradient de puissance réfractive au sein de la zone pupillaire est la signature du décentrement (élévation du taux des aberrations optiques de haut degré, impaires comme le coma en particulier). En cas de décentrement supérieur sur la topographie, il faut toujours penser à éliminer le diagnostic d’une ectasie secondaire post LASIK. En effet, une ectasie cornéenne induit généralement une cambrure paracentrale inférieure, et pour des raisons de conservation de courbure, un léger aplatissement supérieur. Dans le cas d’une ectasie, le point le plus fin « suit » l’apex cornéen en inférieur, alors que dans le cas d’un décentrement, le point le plus fin est généralement centré sur la zone optique. Une ectasie progresse dans le temps, alors que le décentrement demeure stable.

Cet article explore l’importance des phénomènes de rotation du globe oculaire (cyclorotation) qui surviennent pendant la phase de correction au laser excimer au cours de la correction de la myopie, de l’hypermétropie  et de l’astigmatisme par LASIK. Le contrôle de ces phénomènes par un eye tracker dynamique doit permettre d’accroître la précision de la correction de la composante de l’astigmatisme associé.

Nous rapportons un cas de décentrement extrême d’une lentille Artisan chez un patient aphake. L’analyse comparée du front d’onde avant et après recentrement de la lentille est particulièrement instructive.

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