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Le presby-LASIK pour la chirurgie de la presbytie

La chirurgie de la presbytie peut être effectuée grâce à la technique du LASIK. Le terme « presby-LASIK » est consacré par l’usage, mais il ne correspond pas à une stratégie univoque de correction optique chez le sujet presbyte.

Presby-LASIK; définition(s)

Stricto sensu, le presby-LASIK correspond  à la réalisation d’une correction réfractive en LASIK chez un sujet presbyte, qui peut également souffrir d’un défaut de vision de loin (amétropie). En pratique, il est  toutefois d’usage de réserver ce terme à la délivrance de corrections lasers spécifiques, destinées à induire une « multifocalité » cornéenne.

On oppose souvent la monovision (l’oeil dominant est destiné à la vision de loin, l’autre oeil est destiné à la vision de près) à la multifocalité (chaque oeil voit plus ou moins net de loin et de près). En réalité, la plupart des techniques de chirurgie réfractive chez le presbyte repose sur un mélange de monovision et de multifocalité.

Schématiquement, la monovision « pure » est plutôt destinée aux sujets myopes devenus presbytes, alors que la « multifocalité » est l’apanage des hypermétropes devenus presbytes. Dans bien des cas, en « presby-LASIK » véritable (reposant sur un design optique  de correction multifocale), une différence intentionnelle de correction entre les deux yeux est malgré tout souhaitable pour optimiser le résultat visuel et maximiser l’indépendance aux verres correcteurs après l’intervention.

 

Les candidats au Presby-LASIK

Le presbyte hypermétrope est un candidat intéressant pour les techniques de presby-LASIK, mais il faut distinguer les forts hypermétropes, équipés depuis l’enfance ou l’adolescence en lunettes et lentilles, des faibles hypermétropes.

  • Chez le fort hypermétrope, la vision de près sans fatigue et la vision de loin nécessitent le port d’une correction en lunettes ou lentilles même avant l’arrivée de la presbytie.
  • En revanche, l’installation de celle-ci chez un faible hypermétrope résulte classiquement en une gêne en vision de près, mais  bien souvent, celle-ci s’accompagne également d’une baisse soudaine de la vision de loin (par décompensation de l’hypermétropie légère). Le patient devient alors dépendant d’une correction en lunettes pour la vision de près, mais doit aussi s’équiper de verres progressifs pour parfaire sa vision de loin.

Ainsi, en l’espace de quelques années, la vision du faible hypermétrope devenu presbyte passe d’excellente à toute les distances, à imparfaite de loin, et impossible de près sans aide optique.

 

Principes généraux du Presby-LASIK

Le LASIK pour presbytie, appelé « presby-LASIK« , est particulièrement intéressant dans ce contexte. Il repose le plus souvent sur l’induction d’une modification  de l’asphéricité cornéenne (souvent désignée par une constante  Q).

Toutefois, les corrections délivrées par les logiciels des lasers excimers pour la correction de la presbytie en presbyLASIK ne reposent pas sur des concepts entièrement divulgués, et ce pour des raisons qui ne sont que partiellement liées à des questions de propriété intellectuelle.  En effet, une part non négligeable de concepts empiriques préside parfois au design des profils d’ablation laser.

Le logiciel « SUPRACOR » (Bausch and Lomb) est un exemple de correction multifocale dont les détails précis ne sont pas divulgués, mais dont on peut deviner le principe général en examinant les caractéristiques du profil d’ablation délivré par le laser et destiné à sculpter la cornée.
Le profil d’ablation du logiciel Supracor vise à induire un bombement localisé de la cornée au centre de la zone d’ablation. Ceci permet de créer optiquemeny une zone restreinte de plus forte puissance au sein de l’aire pupillaire. Cette zone centrale, alors « myopique » sur le plan refractif, permet d’améliorer la netteté de l’image rétinienne de cibles situées dans la zone de la vision de près (ex 40 cm), sans trop dégrader la vision de loin. Une légère différence de magnitude (Supracor « mild » vs « low »)est recommandée entre l’oeil dominant (moindre puissance additive pour le près) et l’oeil non dominant.
Malgré le caractère relativement restreint de cette zone, on observe un effet réfractif en vision de loin qui s’apparente à une légère myopisation. Elle est cependant de moindre importance qu’en monovision stricte, où l’on cherche simplement à induire une myopie (permettant de lire de près sans lunettes), sur l’ensemble de la zone optique traitée par le laser.

Il est important de souligner à ce stade qu’il n’y a pas de technique de chirurgie multifocale cornéenne qui n’implique pas la réalisation d’un compromis entre vision de loin, et vision de près au niveau de l’oeil opéré. Et ce quelle que soit la plateforme laser ou le logiciel utilisé.

Ainsi, les myopes devenus presbytes ne sont pas les candidats les plus naturels au presby LASIK, car il sont habituer à jouir d’une bonne vision de loin avec correction (ex: lentilles) et d’une excellente vision de près… quand ils lisent sans leurs lunettes ou lentilles (grâce à la myopie). Le compromis multifocal est moins bien accepté que chez les hypermétropes qui sont habitués à « forcer » pour voir net de loin, et n’ont jamais bien vu de près sans effort (ils ont peu connu et oublié le confort de la lecture sans fatigue).

La monovision est plus indiquée chez les myopes presbytes, et elle est facile à simuler en lentilles de contact, en réduisant le degré de correction de la myopie sur l’oeil non dominant. La sous-correction induite est équivalente, pour l’oeil non-dominant, à une myopie résiduelle modérée qui permet donc de mieux voir de près, sans trop pénaliser la vision binoculaire de loin, dont la perception des détails fins est assurée par l’oeil dominant, qui est lui corrigé en totalité.

Les emmétropes (aucune correction en vision de loin n’est nécessaire depuis l’enfance, et après l’instauration de la presbytie) peuvent parfois bénéficier d’une technique de presbyLASIK. Elle est le plus souvent réservée à l’oeil non dominant et s’apparente fortement à la monovision. Un test en lentille de contact est recommandé, comme chez les myopes.

Enfin, il faut garder à l’esprit que les besoins visuels diffèrent d’un patient à l’autre, en fonction de l’âge, des activités couramment pratiquées, qui gouvernent grandement les besoins visuels.

Il n’y a pas « une » technique de presbyLASIK universelle. Au contraire, il apparait judicieux pour le chirurgien de choisir la technique de presby-LASIK la plus adaptée aux besoins visuels d’un patient donné.

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