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Reprise (retouche) après LASIK

le LASIK permet facilement d’effectuer des « retouches » dans ses suites, même tardives, à condition que la cornée ait une épaisseur suffisante: en particulier, le mur résiduel postérieur (la partie située sous le capot) doit avoir une épaisseur suffisante pour autoriser la délivrance de la correction laser additionnelle. Après la reprise, il faut que cette épaisseur résiduelle soit d’au moins 250 microns car il ne faut pas amincir la cornée de manière excessive sous peine de risque de décompensation de la biomécanique de celle-ci (risque d’ectasie).

Technique de reprise après LASIK

La technique de choix pour effectuer la reprise consiste à utiliser le capot découpé initialement. Même si celui-ci adhère suffisamment au tissu cornéen pour qu’il reste en place et résiste aux frottements oculaires ou traumatismes léger, il est possible de le resoulever chirurgicalement même plusieurs années après le LASIK initial en commençant par cliver son bord circulaire, après l’avoir identifié à la lampe à fente, en utilisant un fort grossissement au microscope opératoire du laser et un éclairage latéral au besoin (voir vidéo plus loin). L’adhérence de la surface profonde du capot au stroma cornéen sous-jacent (interface) se fait essentiellement par capillarité. L’absence de cicatrice et de réaction fibreuse explique le maintien de la transparence cornéenne, et qu’il soit aisé de retrouver puis scinder l’interface initiale. Le capot stromal peut alors être simplement resoulevé, et l’on se retrouve dans une situation de LASIK classique où l’on peut délivrer la correction nécessaire dans la cornée, sous le capot de LASIK. Une fois la photoablation complémentaire délivrée sur le stroma postérieur résiduel, on repose le capot qui va ensuite adhérer de nouveau au tissu cornéen sous-jacent en quelques heures.

Il est déconseillé de tenter de redécouper au laser femtoseconde (ou de manière mécanique) un nouveau capot de LASIK, même plus fin (ou plus épais) que le premier capot, sous peine de réduire la qualité visuelle de l’œil réopéré (création d’une double interface dans la cornée, risque de microplis de capot en cas de capot fin superficiel secondaire, etc.).

Il faut ainsi toujours commencer par envisager une technique comportant un re-soulèvement du capot de LASIK initial, qui ne pose pas de problèmes pour un chirurgien exercé. Des capots aussi « vieux » que 17 ans d’âge ont pu être resoulevés sans problème particulier comme le montre la vidéo suivante:

 

 

Délai de retouche après LASIK

On distingue les retouches « précoces » et les retouches plus tardives

Retouche précoce après LASIK

Elles sont effectuées au décours de la chirurgie initiale : les causes les plus fréquentes de retouche sont la sous correction après LASIK pour myopie (myopie forte en particulier), pour astigmatisme prononcé (la persistance d’un léger astigmatisme pouvant être visuellement gênante)…

Il est généralement recommandé d’attendre que la vision soit stable avant de proposer une reprise, ce qui impose un délai d’au moins un mois pour envisager une retouche pour sous-correction. En cas de surcorrection, en particulier après correction de l’hypermétropie, il est même souvent préférable d’attendre 3 mois au moins, car les phénomènes de remodelage cicatriciel sont plus prolongés dans cette situation.

 

Retouche tardive après LASIK

Elles sont envisagées quand une myopie « re apparait «  après quelques années. Les myopies fortes en particulier (au-delà de 6 Diopries), évoluent à nouveau parfois au cours de l’existence, même après une phase de stabilisation vers l’âge de 30 ou 35 ans.

Il est cependant possible de re-soulever des capots même très anciens (10 ans ou plus : le plus vieux capot que j’ai eu à soulever avait été réalisé 17 ans auparavant!), pour les raisons évoquées plus haut : seul le bord circulaire du capot fait l’objet d’une cicatrisation provoquant une adhérence à la cornée adjacente. Il est possible d’en pratiquer la redécoupe » manuelle. Il suffit de séparer le capot de l’anneau cornéen périphérique, et glisser l’extrémité d’un instrument adapté pour réaliser une dissection progressive du bord du capot, en suivant son tracé initial, ce qui ne pose généralement pas de problèmes. Une fois le bord clivé, une spatule est glissée dans l’interface et le capot est soulevé sans difficulté.

Exemple : vidéo de reprise post LASIK

La vidéo suivante montre une procédure de retraitement en LASIK.

L’intervention initiale a été effectuée en LASIK en 2000. Une myopie et astigmatisme léger sont réapparus progressivement en quelques années, dont le patient a souhaité la correction. Un microkératome mécanique avait été utilisé en 2000 pour la découpe du capot de LASIK. L’épaisseur de ce capot a été estimée à 190 microns d’après des coupes en imagerie OCT, ce qui est supérieur aux recommandations actuelles (le laser femtoseconde permet aujourd’hui de contenir l’épaisseur d’un volet de LASIK autour de 120 microns). Pour cette réintervention, on utilise en peropératoire un système de mesure de l’épaisseur cornéenne en temps réel (« live OCT »), qui équipe le laser excimer utilisé pour cette reprise (Alcon/Wavelight EX500). Cette technologie permet de contrôler l’épaisseur du mur résiduel postérieur et ainsi d’éviter un amincissement excessif de la cornée. Ceci est particulièrement intéressant pour les reprises, et les chirurgies LASIK pour correction de la myopie forte (dans cet exemple, la zone optique programmée a été légèrement réduite pendant l’intervention pour diminuer la profondeur d’ablation du laser).

Précautions avant reprise

Avant d’envisager une retouche tardive après LASIK, il faut s’assurer de l’absence d’une ectasie cornéenne, exclure une possible cataracte nucléaire ( qui peut provoquer une myopie d’indice) et s’assurer que l’épaisseur résiduelle du mur cornéen est suffisante pour pouvoir délivrer une nouvelle correction dans le stroma cornéen. L’utilisation de techniques de mesures de pachymétrie en temps réel permet de contrôler l’épaisseur de tissu retirée afin de garantir une bonne sécurité dans l’exécution des reprises post LASIK.

 

2 réponses à “Reprise (retouche) après LASIK”

  1. gauthe dit :

    Opérée il y a un mois au laser femtoseconde par la technique smile, je suis très gênée par une myopie résiduelle. Je ne veux ni port de lunettes ni lentilles. Il était écrit dans le dossier qui m a été remis sur cetrès technique opératoire qu une retouche était possible.
    Or je lis sur différentes publications et forums que la technique smile rend les retouches très difficiles.
    Je vous remercie vivement de votre éclairage et conseil sur ce point.

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Effectivement, la technique Smile a pour inconvénient de ne pas permettre d’effectuer des retouches en Smile: il faut plutôt effectuer une PKR, ou encore essayer d’agrandir l’incision initiale pour effectuer un capot et délivrer une correction laser complémentaire. Dans les deux cas, on perd le bénéfice (supposé) du SMile. Cette difficulté de retouche limite à mon sens l’intérêt de cette technique. A l’inverse, un des avantages du LASIK est de permettre des retouches aisées sur le plan technique et efficaces sur le plan fonctionnel, même des années après la chirurgie.

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