Chirurgie de la cataracte en images

La chirurgie de la cataracte comporte différentes étapes dont le but est d’effectuer le retrait du cristallin opacifié, et de le remplacer par un implant de cristallin artificiel.

Elle s’effectue en ambulatoire sous anesthésie locale, dans une salle d’opération munie d’un appareil de phaco émulsification (ex: Stellaris, Bausch and Lomb) et d’un microscope opératoire. Il est possible d’y adjoindre un système de réalité augmentée comme le Callisto (Zeiss), de manière à faciliter la réalisation et augmenter la précision de certaines étapes. A partir des images filmées avec un boitier vidéo relié au microscope opératoire, le système injecte des repères visuels qui apparaissent en surimpression, comme dans certains systèmes de guidage et d’aide au pilotage (aviation militaire).

salle d'opération pour chirurgie de la cataracte

Salle d’opération pour la chirurgie de la cataracte: elle comporte au minimum un phaco émulsificateur et un microscope opératoire. Le système Callisto (réalité augmentée) est relié au microscope opératoire pour l’ajout de repères visuels utiles permettant au chirurgien d’accroître la précision de la taille et du positionnement de certains gestes chirurgicaux.

Ecran du phaco emulsificateur stellaris (bausch & lomb)

L’écran de contrôle du phaco émulsificateur comporte des boutons répartis sur autour d’un cercle: ces modes permettent de contrôler les flux d’irrigation et d’aspiration, ainsi que la délivrance éventuelle des ultrasons lors des différentes étapes enchaînées lors de la chirurgie de la cataracte.

visualisation du champ opératoire et des repères (cataracte)

La transparence du dôme cornéen permet au chirurgien de visualiser directement le cristallin, une fois l’iris dilaté (la dilatation pupillaire est effectuée par l’instillation de gouttes avant l’intervention) . Le cristallin est entouré du sac capsulaire, et l’on visualise ainsi directement la portion antérieure du sac (capsule antérieure). Les marques effectuées près du limbe permettent de repérer la direction horizontale (azimut 0° – 180°). La lueur orangée est liée à la réflexion diffuse de la rétine de la lumière du microscope.

Réalisation de l'incision cornéenne principale

L’incision principale est effectuée en cornée claire, au voisinage immédiat de la jonction de la cornée et du limbe en utilisant une lame calibrée (ici 2.2 mm). Il est possible de réaliser des incisions plus étroites encore (1.8 voire 1.6 mm). Le système Callisto permet de figurer en réalité augmentée dans l’oculaire du microscope l’emplacement de l’incision à l’azimut choisi préalablement par le chirurgien (ici à 135°).

incision latérale ou paracenthèse

L’incision latérale permet d’introduire ultérieurement le micromanipulateur, instrument utilisé pendant la phase de phaco émulsification pour « fragmenter » le noyau, et diverses canules d’irrigation.

Injenction de substance visco élastique dans la chambre antérieure

L’espace entre l’espace situé entre la capsule antérieure du cristallin et la face postérieure de la cornée d’une substance visco élastique; ce gel transparent permet de tapisser et protéger l’endothélium (situé à la face postérieure de la cornée), ainsi que de maintenir le volume de la chambre antérieure pendant la chirurgie.

découpe circulaire de la capsule antérieure

Cette manœuvre est effectuée avec une micro pince: elle vise à accéder à l’intérieur du sac cristallinien. Le diamètre de l’ouverture créée est dans l’idéal proche de 5.5 mm, afin de recouvrir les bords de l’optique de l’implant une fois celui-ci posé: la réalisation de son tracé peut être aidée en réalité augmentée comme ici par la projection de l’image virtuelle du tracé idéal dans les oculaires du microscope: ce tracé à double contour délimite une zone circulaire dont le diamètre est compris entre 5 e 5.5 mm. L’ouverture circulaire créée permet d’accéder à l’intérieur du sac capsulaire, qui contient le cortex et le noyau du cristallin à retirer.

Réalisation de l'hydro dissection avec une canule adaptée

L’hydro dissection consiste à injecter une solution tamponnée (BSS pour Balanced Salt Solution) pour séparer la capsule (le sac cristallinien) du cortex superficiel et du noyau (qui seront extraits lors de l’étape de phacoémulsification). Cette séparation facilite la phase suivante de phaco émulsification.

Etape de phaco émulsification

Le micro manipulateur est introduit par l’incision latérale pour aider à mobiliser et faciliter les manœuvres de fragmentation (cracking) ou fragmentation (chop) du noyau cristallinien. La pièce à main comporte une tête creuse qui vibre à la fréquence des ultra sons, afin d’émulsifier mécaniquement les fragments de noyau cristalliniens, et qui est recouverte d’un manchon d’irrigation de manière à permettre l’irrigation de liquide d’infusion de liquide BSS.

cracking du noyau et fragmentation par phaco émulsification

Chaque fragment ou quartier de noyau est mobilisé, émulsifié et aspiré par la pièce à main. A la fin de cette étape, le sac cristallinien est vidé du noyau et du cortex profond : une partie du cortex superficiel demeure en grande partie adhérent (épi noyau ou « masses » cristalliniennes). Lors de cette étape, il est important de préserver l’intégrité du sac capsulaire, qui servira de support à l’implant de cristallin artificiel.

Lavage des masses cristalliniennes

Le lavage aspiration des masses s’effectue avec la canule d’irrigation aspiration: lors de cette étape, il n’est pas nécessaire d’utiliser d’ultra sons, car les masses ont une consistante suffisamment molle.

Manoeuvre de polissage interne du sac capsulaire

Cette étape vise à retirer les masses et cellules épithéliales adhérentes des parois internes du sac capsulaire, afin d’ assurer la transparence la plus grande possible de ce sac avant insertion de l’implant.

Le sac est déplissé par le visco élastique

Le sac capsulaire est déplissé et rempli de gel viscoélastique: cette étape précède l’injection de l’implant (lentille intraoculaire) dans le sac capsulaire. Elle permet de reformer le volume du sac, et d’en protéger les parois lors du déploiement de l’implant.

Injection de l'implant par l'incision principale

L’implant dont le diamètre total est proche de 12 mm (6 mm pour l’optique) est préalablement placé dans une seringue d’injection, puis injecté de manière contrôlée au travers de l’incision principale dans le sac capsulaire rempli de substance visco élastique.

Déploiement de l'implant dans le sac capsulaire

Lors de l’injection, les propriétés élastiques du matériaux de l’implant lui permettent de se déployer et reprendre sa forme initiale (qu’il possédait avant la mise en place dans l’injecteur où il subit un enroulement et une compression de manière à pouvoir être injecté au travers de la microincision)

Le gel visco élastique est aspiré

Une fois l’implant posé dans le sac capsulaire, il est possible de retirer le gel viscoélastique: le volume de l’implant permet au sac capsulaire de demeurer ouvert.

Etanchéification des berges de l'incision par injection

Pour rendre étanche une incision de 2 mm, il suffit d’injecter un peu de liquide d’infusion (BSS) dans ses berges. L’hydratation assure un gonflement des berges et leur coaptation.

Aspect final de l'intervention de cataracte

L’intervention est terminée. Elle aura duré environ dune dizaine de minutes, sans saignement, et sous anesthésie purement locale. La récupération visuelle prend quelques heures à quelques jours. Un traitement local d’environ un mois doit être poursuivi. Le premier contrôle post opératoire peut avoir lieu dans les premières 24 à 72 heures.

 

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