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Rotation d’implant torique

Les implants toriques sont posés au cours de la chirurgie de la cataracte chez les patients qui présentent un astigmatisme cornéen, et souhaitent ne pas porter de lunettes en vision de loin (ou de près) après l’intervention. Certains implants multifocaux diffractifs existent en version torique (ex: implant AT Lisa torique, Zeiss).  La puissance de l’implant est calculée grâce à l’examen biométrique: dans le cas d’un implant torique, la puissance de l’implant comporte une composante sphérique et cylindrique (l’implant génère de l’astigmatisme). L’implant doit être aligné selon un axe, qui dépend de celui de l’astigmatisme cornéen, et de l’incision réalisée au cours de la chirurgie de la cataracte. La présence de marques sur l’implant (en regard du méridien le moins puissant de l’implant) permet de repérer facilement l’orientation de l’implant au cours de la chirurgie.

Les fabricants d’implants proposent des calculateurs « en ligne », où le chirurgien entre les données utiles au calcul de l’implant avant l’intervention de cataracte (longueur axiale, valeur des puissances et axes  kératométriques extrêmes, etc.). L’astigmatisme généré par l’implant calculé « annule » celui qui est généré par la cornée de l’oeil opéré.

Une erreur d’axe dans l’orientation finale de l’implant torique résulte en une sous correction de la correction de l’astigmatisme. Une erreur de 15° résulte en une sous correction de 50% de l’astigmatisme: une erreur d’axe de 30° résulte en l’absence de réduction de la magnitude de l’astigmatisme oculaire total. Une erreur de 90° résulte logiquement en un doublement de la valeur du cylindre en post opératoire.

Les erreurs d’axe observées en pratique clinique sont généralement moindre; néanmoins, une erreur de 10° peut induire la persistance d’un astigmatisme à même de réduire de manière significative l’acuité visuelle non corrigée en post opératoire.

Il est important d’identifier et quantifier l’erreur d’axe. L’OPD SCAN III est un topographe aberromètre qui comporte un module logiciel spécialement conçu pour aider le chirurgien à gérer la correction de l’astigmatisme cornéen en chirurgie de la cataracte avec les implants toriques.

Voici la carte OPD SCAN obtenue après chirurgie de la cataracte et pose d’un implant torique (Zeiss, AT Torbi) : il existe un astigmatisme résiduel oculaire dont la magnitude est de -2.25 x 95°.

Carte OPD SCAN III effectuée après pose d'un implant torique. Il persiste un astigmatisme réfractif oculaire de (-2.25D x 95°).

La biométrie effectuée en préopératoire suggérait de poser un implant torique d’une puissance sphérique de 20D et d’une puissance cylindrique de +4.50 D orientée à 54° (dans ce cas de figure, l’implant possède une vergence plus élevée de 4.50 dioptrie selon l’axe perpendiculaire à 54°, soit 144°). La réfraction post opératoire visée était de -2.50 D (sans astigmatisme).

Extrait du calcul biomérique (effectué en ligne) ; l'implant a été conçu pour être positionné selon l'axe 54°.

Le calcul de l’astigmatisme interne révèle que l’astigmatisme (lié à l’implant torique posé) est orienté à 65° (axe de moindre vergence) / 155° (axe de plus grande vergence) : il présente donc une erreur d’axe proche de 11° (65°-54°).

Calcul de l'i'astigmatisme interne lié à l'implant (OPD SCAN III)

L’utilisation du module « Toric IOL Summary » permet de mesurer précisément l’erreur d’axe. Les marques situées sur l’implant sont bien visibles (mode rétro illumination). En alignant un réticule selon l’axe de ces marques, le logiciel calcule automatiquement la valeur de l’angle correspondant avec l’axe du méridien cornéen le plus cambré. Dans l’exemple clinique présenté, cette valeur est estimée à 12°.

Utilisation du module "Toric IOL summary" du logiciel de l'OPD SCAN III. Ce module permet de mesurer précisément une discordance entre l'axe de l'implant torique et celui du méridien le plus cambré de la cornée.

Un calcul vectoriel (voir la page sur astigmatisme et erreur d’axe) effectué pour une correction cylindrique de 4.50 D « décalée » de 12° prédit la persistance d’un astigmatisme postopératoire proche de celui dont est atteint l’œil opéré. Ceci confirme l’intérêt d’une rotation de l’implant de 12° dans la direction opposée pour le positionner selon l’axe souhaité.

Le calcul vectoriel effectué à partir des informations recueillies (puissance cylindrique de 4.50D et erreur d'axe de 12°) conclut à un astigmatisme résiduel dont l'axe et la magnitude sont très proche de celui de l’œil opéré (exprimé en cylindre positif)

L’utilisation du système Callisto (Zeiss) permet le repérage de l’axe souhaité en temps réel pendant la chirurgie grâce à une caméra numérique intégrée au microscope opératoire Zeiss Luméra. Dans ce cas précis, les marques à l’encre ont été apposées en regard de l’axe de l’implant, et servent d’axe de « référence » pour le système Callisto.  Les traits en « surimpression » sur l’écran sont « ajoutés » par le système (réalité augmentée) en fonction des données saisies par l’utilisateur et matérialisent l’axe selon lequel devra être réaligné l’implant (cet axe est situé à 12° dans un sens horaire avec celui de l’implant).

Le système Callisto est utilisé en peropératoire pour effectué la rotation de l'implant torique (ici avant rotation). L'axe jaune pointillé est celui de l'implant, et les traits bleus montrent l'axe où devra être aligné l'implant après rotation.

L’insertion d’un micro manipulateur chirurgical permet de tourner facilement l’implant dans le sac capsulaire, sous protection visco élastique, de manière à amener l’implant dans l’axe souhaité.

Repositionnement de l'implant avec un micro manipulateur, dans le sens horaire, selon un angle de 12°

 

En post opératoire, l’utilisation de l’OPD SCAN III (module « Toric IOL summary ») permet de juger du bon positionnement de l’implant.

L'image acquise grâce au module "toric IOL summary" permet de vérfier de visu le positionnement adéquat de l'implant torique AT lisa toric. Les marques ("traits") sont alignées avec le méridien cornéen le plus cambré.

Les mesures optiques objectivent la correction totale de l’astigmatisme cornéen, attestant de l’intérêt de la re position de l’implant torique.

La mesure accomplie par l'OPD SCAN III après roation de l'implant torique objective la disparition de l'astigmatisme oculaire grâce au réajustement de la position de l'implant torique.

 

 

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