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Myopie et astigmatisme

Association de l’astigmatisme et de la myopie

Myopie et astigmatisme sont  fréquemment associés, et peuvent se corriger avec des lunettes, des lentilles, ou une opération de chirurgie réfractive. La correction choisie dépend du degré (force) et de l’origine (cornée ou cristallin) de l’astigmatisme. La chirurgie réfractive est efficace pour corriger l’astigmatisme associé à la myopie: dans la plupart des situations, la correction de l’astigmatisme est accomplie en même temps que celle de la myopie.

Effet de l’astigmatisme chez le myope

Le flou visuel induit par la myopie est accentué par celui de l’astigmatisme associé : ceci n’est cependant pas véritablement perceptible et il n’est pas possible de distinguer l’effet spécifique du flou lié à l’astigmatisme de celui lié à la myopie pour un sujet myope et astigmate. Cependant, si on ne corrige que la myopie, et que l’astigmatisme demeure, ce dernier affectera la perception visuelle.

En fonction du degré d’astigmatisme non corrigé, on observera soit une réduction de l’acuité visuelle (perte de dixièmes), soit un léger dédoublement autour des lumières vives ou des sous-titres, malgré une acuité proche ou égale à 10/10. La correction conjointe de la myopie et de l’astigmatisme est donc nécessaire pour assurer une vision optimale. Cette correction peut être effectuée au moyen des dispositifs suivants :

– Verre de lunette : myopie et astigmatisme sont corrigés par un verre sphéro-cylindrique : la « sphère » est un verre concave (puissance négative) qui corrige la myopie, et le « cylindre » un verre torique, dont la puissance est variable selon l’orientation du méridien considéré: nulle en regard de l’axe « long » du verre, maximale dans le contre axe.

verre correction astigmatisme

Un verre « cylindrique » possède une puissance variable entre les méridiens, dont l’un est de courbure nulle : le terme « cylindrique » provient du fait que le verre d’essai est assimilable à une portion de cylindre, ou de verre moulé sur un cylindre.

Pour corriger myopie et astigmatisme par des verres de lunettes, il faut effectuer un examen de la réfraction, et utiliser des verres sphériques et cylindriques sur une monture d’essai (ou une monture automatisée). Les verres cylindriques corrigent l’astigmatisme myopique, et sont orientés en fonction de l’axe de l’astigmatisme mesuré par l’auto réfractomètre.

Le verre cylindrique d’essai permet de corriger l’astigmatisme myopique: contrairement au verre sphérique, la puissance optique varie selon la direction (axe) du méridien considéré. En haut à droite : verre cylindrique concave, dont la puissance de correction varie entre 0 Dioptrie et -6 Dioptrie selon l’azimut : la puissance est nulle dans l’axe « longitudinal » du verre (marqué par les repères triangulaires). Elle est de -6 D dans le Le verre peut être « positionné » dans la monture d’essai selon un axe particulier. Si la réfraction est plan (-6x90°), le verre est orienté dans une direction verticale (telle que sur le cliché en haut à droite).

Le verre cylindrique d’essai permet de corriger l’astigmatisme myopique: contrairement au verre sphérique, la puissance optique varie selon la direction (axe) du méridien considéré. En haut à droite : verre cylindrique concave, dont la puissance de correction varie entre 0 Dioptrie et -6 Dioptrie selon l’azimut : la puissance est nulle dans l’axe « longitudinal » du verre (marqué par les repères triangulaires). Elle est de -6 D dans le Le verre peut être « positionné » dans la monture d’essai selon un axe particulier. Si la réfraction est plan (-6×90°), le verre est orienté dans une direction verticale (telle que sur le cliché en haut à droite).

– Lentille de contact torique : elle doit également présenter un système de stabilisation, pour rester correctement orientée sur la cornée.

– LASIK / PKR : le profil d’ablation délivré permet de corriger myopie et astigmatisme dans le même temps opératoire. En fonction du degré d’astigmatisme,  de l’épaisseur et de la régularité de la cornée, la réalisation d’une PKR ou d’un LASIK peut s’avérer préférable.

– Chirurgie de la cataracte : en cas d’astigmatisme cornéen significatif (supérieur à 1 dioptrie), la pose d’un implant torique peut être proposée. Le caractère « torique » de l’implant permet de corriger l’astigmatisme. L’implant torique devra être orienté de manière précise lors de la chirurgie.

 

Association de la myopie et de l’astigmatisme

L’association entre myopie et astigmatisme est relativement fréquente. Le rôle favorisant de l’astigmatisme dans l’apparition ou l’évolution de la myopie n’est pas démontré. Certaines études suggèrent que la présence d’un astigmatisme accélère la progression de la myopie, d’autres non. Il semble que la myopie forte (au delà de 6 dioptries) s’accompagne plus volontiers d’un astigmatisme dit « direct » (la cornée est plus cambrée sur les méridiens verticaux qu’horizontaux : le grand axe du verre cylindrique concave d’essai  pour la correction est orienté dans une direction horizontale).

Origine de l’astigmatisme lié à la myopie

L’astigmatisme est principalement provoqué par la cornée, qui présente un certain degré de « toricité ». La cornée du patient astigmate est assimilable à une surface torique car elle présente une courbure variable selon  les méridiens.

astigmatisme cornéen

La réalisation d’un examen topographique et aberrométrique (OPDscan III, Nidek) permet de mesurer la myopie et l’astigmatisme réfractif. Le recueil de la topographie cornéenne autorise le calcul de l’astigmatisme cornéen, et de l’astigmatisme interne (répartition de l’astigmatisme)

Certaines cataractes provoquent l’apparition d’un astigmatisme réfractif  lié à des modifications qui siègent au niveau du cristallin. Le cristallin est la lentille située à l’intérieur de l’oeil: situé derrière la cornée, le cristallin permet, en se déformant de voir net de près (accommodation).  On parle alors d’astigmatisme interne. L’astigmatisme « cornéen » et l’astigmatisme « interne » se conjuguent pour donner de l’astigmatisme « réfractif », puisque la lumière incidente subit l’effet de la cornée puis du cristallin avant « d’impressionner » la rétine (voir « œil et optique »).

L’astigmatisme réfractif est celui qui est mesuré comme le degré de correction optique d’astigmatisme à prescrire pour corriger au mieux la vision. Ainsi, quand on subit un examen de vue avec des lettres à identifier avec l’utilisation d’une correction en verres de lunettes, on mesure l’astigmatisme réfractif. La mesure spécifique de l’astigmatisme cornéen requiert la réalisation d’une topographie cornéenne, ou d’une mesure dite « kératométrique » (auto réfracto-kératomètre).

Myopie et astigmatisme : explications

On peut comprendre ce défaut optique (myopie + astigmatisme) comme celui d’une myopie dont le degré serait différent selon les axes (méridiens) concernés.  Quand un astigmatisme s’associe à de la myopie, cela veut dire que certains méridiens sont « plus myopes » que d’autres. Plus cette différence est importante, plus l’astigmatisme est prononcé. On appelle l’association de la myopie et de l’astigmatisme de  l’ « astigmatisme composé myopique ».

astigmatisme myopique, schéma

Dans cet exemple, l’œil est myope et astigmate. L’astigmatisme est d’origine cornéenne : la cornée est « torique »; elle est plus cambrée le long du méridien vertical (90°) que le long du méridien horizontal (0°). Bien entendu, tous les méridiens de la cornée sont trop « puissants », et font focaliser les rayons en avant de la rétine (myopie). Dans cet exemple, le méridien vertical (surligné en rouge au niveau de la cornée) est le plus puissant, : l’excès de vergence lié à la myopie est de 5 dioptries en regard de ce méridien, alors que l’excès de vergence n’est que de 2 dioptries en regard du méridien horizontal. Entre ces deux méridiens, l’excès de vergence varie progressivement entre 2 et 5 dioptries (à 45° et 135°, méridiens situés à mis chemin entre 0° – 190° et 90°);l’excès de puissance est de 3.5 D (somme de -2D et de la moitié de -1.5D = -3.50D).

Pour savoir si de l’astigmatisme est présent dans une correction optique, il faut regarder la formule de correction (ou de réfraction). La myopie correspond au premier chiffre,  précédé d’un signe négatif (ex : -3), l’astigmatisme correspond au deuxième chiffre auquel un axe est associé (ex : -1 x 0°). Dans cet exemple, -1 correspond à la « magnitude » de l’astigmatisme, et 90° est son « orientation » (axe). Il faut donc comprendre cette expression (-1 x 0°) comme « le méridien d’axe situé à 0° possède une puissance optique ou vergence qui est moindre d’une dioptrie que celle que possède le méridien d’axe perpendiculaire » (soit le méridien situé à 90° dans cet exemple). Il existe plusieurs manières d’écrire la formule d’une myopie associée à un astigmatisme, selon le choix du signe qui est utilisé pour exprimer la différence de puissance optique entre les méridiens.

En résumé : Le degré d’astigmatisme traduit simplement la différence entre les méridiens de vergence extrême (la plus faible, la plus forte). Un astigmatisme de 3 dioptries signifie qu’il existe une différence de 3 dioptries entre le méridien le plus puissant et le méridien le moins puissant. L’axe utilisé pour la notation de l’astigmatisme (en degré) est celui du méridien le plus puissant (notation en cylindre positif) ou le moins puissant (notation en cylindre négatif).

Notations de l’astigmatisme myopique composé

L’astigmatisme associé à la myopie peut être exprimé par des notations différentes, selon que la magnitude de l’astigmatisme est exprimée en positif ou en négatif. Par exemple : -1 (-2×0°) est une notation en cylindre négatif. Elle signifie que le méridien horizontal (0°) possède un « déficit » de puissance optique vis-à-vis du méridien qui lui est perpendiculaire (90°) – l’astigmatisme s’associe ici à une myopie de -1D. En raison de l’association de cette myopie de -1D (on peut qualifier celle-ci de « sphère myopique associée de 1 D »), on peut considérer que ce défaut optique est équivalent à une myopie de 3 dioptries en regard du méridien vertical (90°) et d’une dioptrie en regard du méridien horizontal (0°). Il est vrai que la formule d’écriture (qui est une formule de prescription érigée sur des conventions) suggère plutôt l’inverse !..

On peut donc écrire cet astigmatisme associé à la myopie en « cylindre positif », de la manière suivante : -3 (+2×90°) Le méridien vertical (90°) possède un excès de puissance de +2 D vis-à-vis du méridien perpendiculaire (0°) : la myopie est donc de 3 dioptries en regard du méridien vertical, et de une dioptrie en regard du méridien horizontal. Il existe des formules de conversions pour convertir une formule dite en cylindre positif en cylindre négatif.

Voir: plus d’explications sur l’astigmatisme

Situations cliniques particulières

La présence d’un astigmatisme léger (inférieur à une dioptrie) est très fréquente chez les myopes.  Il est rare de ne pas mesurer un quart (0.25) ou une demi (0.50 dioptrie d’astigmatisme associé à la myopie. Certaines situations clinques provoquent l’apparition d’un astigmatisme particulier :

Astigmatisme congénital

Il est détecté dans l’enfance, en même temps que la myopie, et ne s’accentue pas ou peu au cours de la croissance. Il existe des formes unilatérales ou bilatérales.

Kératocône

Le kératocône est une pathologie provoquée par les frottements oculaires répétés (selon l’auteur de ce site, ce n’est pas une dystrophie primitive mais bel et bien une pathologie mécanique, favorisée par l’allergie, et plus généralement tout ce qui peut pousser les patients à se frotter les yeux, souvent depuis l’adolescence). Dans les formes avancées de kératocône, l’astigmatisme peut atteindre plusieurs dioptries (jusqu’à 7 ou 8 D), ce qui complique la prescription en verre de lunettes et oblige à porter une correction en lentilles toriques ou rigides. Cet astigmatisme est lié à la déformation de la cornée, et est associé à une composante « irrégulière » marquée Dans les formes débutantes de kératocône (ex : kératocône infra clinique, qui se rencontre chez les patients qui se frottent « un peu » les yeux), l’astigmatisme présente une orientation souvent oblique (le méridien le plus cambré est proche de l’axe 45° pour les yeux gauche, et 135° pour les yeux droits), ou inverse (le méridien le plus cambré est proche de la direction horizontale).

Cicatrices cornéennes

Après un traumatisme ayant entraîné une plaie de la cornée, l’apparition d’un astigmatisme est fréquente. La chirurgie de la cataracte réalisée de manière « manuelle »,  en technique dite « extra capsulaire », est souvent à l’origine d’un astigmatisme prononcé, lié initialement à la pose de fils de suture, puis plus tardivement au relâchement de la cornée en regard de la cicatrice.

Chirurgie de la cataracte

La chirurgie moderne est effectuée au travers de petites incisions (2 mm ou moins), ce qui permet de limiter ce que l’on appelle l’astigmatisme « induit », qui se rencontre quand les incisions sont plus larges (3 mm et plus). Quand un astigmatisme est présent avant la chirurgie, il faut déterminer si celui-ci est du à la cornée, ou au cristallin, ou encore à une combinaison d’un astigmatisme cornéen et cristallinien. La pose d’un implant torique permet de corriger les astigmatismes cornéens prononcés, et tout ou partie de la myopie. Il faut effectuer un calcul biométrique standard, et commander un implant torique, qui permet de neutraliser l’astigmatisme cornéen.

astigmatisme implant torique

La chirurgie de la cataracte chez un patient présentant 2 dioptries d’astigmatisme cornéen oblique peut s’effectuer avec la pose d’un implant torique. L’implant génère un astigmatisme de direction « opposée » à celle de l’astigmatisme de la cornée. La biométrie permet de calculer la puissance de l’implant. Des marques situées sur l’implant torique permettent de l’aligner dans la direction souhaitée (l’axe de positionnement de l’implant a été marqué à l’encre chirurgicale sur le limbe, à la périphérie de la cornée).

En cas d’astigmatisme post opératoire important, il faut réaliser une topographie cornéenne. Si l’astigmatisme cornéen n’est pas à l’origine de l’astigmatisme réfractif, il faut suspecter un déplacement de l’implant.

Subluxation du cristallin

Le déplacement du cristallin est d’origine traumatique (« coup » sur l’œil) ou associé à une maladie générale (ex : syndrome de Marfan). L’astigmatisme peut atteindre une valeur relativement élevée, et évoluer en fonction du déplacement du cristallin

Greffe de cornée

La greffe de cornée (kératoplastie transfixiante) provoque souvent un astigmatisme prononcé, associé  à de la myopie. Le retrait des fils permet de réduire cet astigmatisme, mais le port d’une correction optique est souvent nécessaire.

 

Correction chirurgicale de l’astigmatisme lié à la myopie.

De nombreuses pages du site détaillent les principes et méthodes chirurgicales de correction d’un défaut optique associant myopie et astigmatisme.

LASIK/PKR

Il s’effectue le plus souvent conjointement à la myopie, la correction de l’astigmatisme est programmée dans le logiciel qui pilote le laser excimer.  La répartition des spots en cas d’astigmatisme prononcé est particulière : de nombreux spots sont délivrés le long de l’axe plat (voir : profil d’ablation laser de l’astigmatisme myopique simple). La réalisation d’un capot ovale (ou elliptique) est indiquée, si le laser femtoseconde permet cette modalité. Quand elle est possible, la technique LASIK permet de réaliser des corrections d’astigmatisme plus importantes que la PKR (moindre risque de sous correction). L’utilisation d’une technique de reconnaissance irienne est recommandée, pour bien aligner le traitement de l’astigmatisme sur l’axe souhaité. Cette technique consiste à effecuter une cartographie de l’iris avec un topographe (le patient est assis et la tête est en appui vertical sur une mentonnière horizontale), et le transmettre au laser excimer. Une comparaison entre l’image transmise et l’image « vue » par le laser au moment de délivrer la correction excimer est effectuée. Si l’oeil a effectué une rotation (le patient s’allonge sous le laser et la position de la tête peut légèrement être modifiée), une correction et un réaligement de l’axe est effectué, pour correspondre à l’axe qui était celui de l’oeil en position « assise ». astigmatisme et myopie correction laser

correction astigmatisme et myopie laser excimer

Correction de l’astigmatisme associé à la myopie. La fomrule est -3 (-4 x 0°). Le méridien le plus myope est situé à 90° (il est myope de 7 Dioptries). Le méridien le moins myope est le méridien horizontal (il est myope de 3 dioptries). En orange, le profil d’ablation est souligné pour la correction de la myopie (le laser corrige d’abord l’astigmatisme myopique, orange foncé, puis la partie “sphérique” de la myopie restante orange clair). Une zone de transition est nécessaire en regard des méridiens les moins cambrés (profil souligné en jaune en regard du méridien horizontal). Pour des raisons liées à la géométrie du traitement et de la cornée, la répartition des spots s’effectue majoritairement en regard des méridiens horizontaux. En LASIK, la réalisation d’un capot ovale (elliptique) est intéressante pour optimiser la délivrance du traitement sur la cornée;

 

Cataracte

Il faut prévoir la pose d’un implant torique pour corriger la composante cornéenne de l’astigmatisme (la composante cristallinienne est retirée lors de la chirurgie !)

Incisions cornéennes relaxantes

Dans ce contexte, le laser femtoseconde est un apport certain, de par la précision apportée en tant que tracé, profondeur, et extension des incisions. L’utilisation des incisions est particulièrement intéressante en cas d’astigmatisme post greffe.

6 réponses à “Myopie et astigmatisme”

  1. Sonia dit :

    Bonjour docteur pouvez vous me dire si je suis opérable ou non.

    Skiascopie:
    OD= -6,50 (-4,50 à 175′)
    OG= -4,50 (-4,50 à 175′)
    Réfraction subjective:
    OD= -6,50 (-4,50 à 170′)= 6/10
    OG= -4,50 (-4,25 à 175′)= 7/10
    Kératométrie
    ROD= 45,48/41,63 km= 45,56 AXES OD= 87’/177
    ROG= 45,21/41,30 km= 43,26 AXES OG= 83’/173
    TOD= 13 mm Hg TOG= 11mm Hg
    PACHYMETRIE US 536 u ODG
    FODG: POLE POSTERIEUR NORMAL
    Volk 90′: Périphérie normal.
    Merci

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est difficile de vous donner un avis définitif, mais vous êtes potentiellement opérable en LASIK, à condition que vos cornées soient régulières et leur état biomécanique sain. Ce type de correction est accessible aux lasers récents, il convient d’utiliser des ablations délivrées avec la technique de reconnaissance irienne, pour bien aligner la correction de l’astigmatisme sur la cornée. L’oeil droit présente une correction plus importante que l’oeil gauche, et un ajustement du diamètre de la zone optique sera peut être nécessaire pour réduire la profondeur d’ablation centrale (et son volume). Une pupillométrie préopératoire permettra d’ajuster au mieux ce diamètre.

  3. Bishop dit :

    Bonjour,
    J’ai un kératocône non évolutif depuis 10 ans. j’ai eu porté des lentilles rigides qu’on a plus pris la peine de m’adapter car j’avais une bonne vue en lunettes.
    Je fais pas mal de sport et je voulais savoir si les lentilles souples sont adaptables pour mon cas ? Si oui quel type ?
    Ma correction est la suivante :
    OD : -1.5 (-1.5 à 95)
    OG : -1 (-2.25 à 140)
    Pachy 529/514

    Merci

  4. Dr Damien Gatinel dit :

    Il doit a priori être possible d’adapter des lentilles souples pour corriger votre réfraction. La qualité de la vision devrait être inférieure à celle que vous avez en lentilles rigides, mais le confort devrait être supérieur, le temps de la pratique sportive par exemple. Les lentilles souples devront être toriques (correction de l’astigmatisme, en plus de la myopie).

  5. Joséphine dit :

    Bonjour Dr Gatinel,
    Je suis myope et astigmate, suite à ma consultation d’hier auprès d’un ophtalmologue, il parait qu’il m’est défendu de porter des lentilles a moins que ce soit des lentilles rigide et encore…
    Voici ma correction :
    Oeil droit: -5.00 (-4.00) 15°
    Oeil gauche: -3.25 (3.25) 5°
    Pourriez-vous me donner votre avis ?
    Me conseiller sur les possibilités pour ne plus porter des lunettes (opération?)

    Merci.

  6. Dr Damien Gatinel dit :

    L’adaptation en lentilles rigides est effectivement une possibilité. L’astigmatisme semble trop important pour être corrigé en lentilles souples toriques. Une correction en LASIK est envisageable, sous réserve que l’épaisseur cornéenne soit suffisante.

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