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Implant multifocal réfractif

Justification de l’aberrométrie pour l’étude des implants multifocaux.

L’aberrométrie permet l’étude de la qualité optique de l’oeil de manière détaillée, ce qui constitue un avantage certain pour les yeux opérés de cataracte avec implant multifocal. En particulier, l’étude des implants multifocaux de type réfractif est particulièrement avantageuse. Le principe même de ces implants repose sur l’induction d’une multifocalité, c’est à dire une variation de la puissance réfractive de l’oeil au sein de la pupille. En pratique, l’oeil est à la fois « myope » (pour voir de près) et « emmétrope » (pour voir de loin). L’aberrométrie permettant justement de révéler les fluctuations de la puissance réfractive localement au sein de l’aire pupillaire, il est donc aisé de concevoir l’intérêt de ce type d’exploration, en particulier quand les patients opérés avec implant multifocal réfractif présentent des symptômes visuels, ou une insatisfaction (impression de ne pas bien voir de loin et/ou de près).

L’aberromètre OPD SCAN III permet de représenter les fluctuations locales de la puissance optique de l’oeil (carte OPD); ces cartes sont légendées en dioptries, et sont particulièrement adaptées pour visualiser le type de multifocalité réfractive induit par un système optique. Elles montrent en effet directement les variations de la vergence, au sein de l’aire pupillaire.

Les variations de puissance réfractive induite par les implants multifocaux de type réfractif sont « continues ». On passe de zones plus courbes (plus convergentes, vision de près) en zones moins courbes (moins convergentes, vision de loin).

En revanche, les déphasages induits par la lentille multifocale diffractive ont une fréquence trop élevée pour être mesurée par un aberromètre classique. Cela dit, l’utilisation d’une longueur d’onde infra rouge par ces instruments permet dans une certaine mesure de s’affranchir d’une partie des effets provoqués par le réseau diffractif (ordre 1, 2, etc.) et à défaut de révéler la multifocalité propre aux implants diffractifs, l’étude d’un front d’onde oculaire peut être utile pour estimer par exemple la présence d’un astigmatisme, d’une aberration de type coma, etc.

Implant multifocal réfractif: étude aberrométrique

Voici deux exemples d’étude aberrométrique après implantation multifocale réfractive (chirurgie de la cataracte: remplacement du cristallin par l’implant multifocal), avec l’implant Rezoom (AMO). Sur cet implant multifocal réfractif, les zones correspondant à la vision de loin et à la vision de près alternent de manière concentrique (l’optique de l’implant possède une symétrie de révolution, contrairement à l’implant Oculentis M2 par exemple).

 

implant multifocal rétractif rezoom

Implant multifocal réfractif Rezoom (AMO). La répartition entre les zones de puissance variable est concentrique. La vision de loin est par exemple localisée au centre de l’optique (en cas de rétrécissement important de la pupille, il faut conserver de la vision de loin, ex :conduite auto par temps ensoleillé). Le fait qu’en vision de près, la pupille se contracte (myosis par accommodation constriction convergence) oblige à ajouter une zone annulaire de puissance additionnelle (environ 3 D dans le plan de l’implant) pour la vision de près. Au delà, la surface restante de l’implant est couverte d’une alternance de zones pour la vision de loin et de près : la vision intermédiaire est naturellement prodiguée par les « raccords » lisses entre les zones pour la vision de loin et de près.

 

 

Le premier patient (oeil 1), présentait une performance visuelle jugée satisfaisante sans correction. Le second (oeil 2) était au contraire insatisfait, à la fois en vision de loin et de près. Ils nous a été adressé pour une évaluation aberrométrique de la qualité optique de son oeil. Il est intéressant de noter que dans les deux cas, la mesure par autoréfractométrie était proche de l’emmétropie. Toutefois, l’autoréfractomètre est conçu pour fournir l’estimation de la correction à apporter à un oeil « monofocal », et non multifocal (dans ce dernier cas, une moyenne ou une interpolation est effectuée pour la mesure de la réfraction).

Voici la carte obtenue après mesure par l’OPD SCAN III :

carte Nidek OPD III implant réfracfif

Carte « overview » obtenue par l’opd scan III : à gauche, réfraction globale de l’oeil (carte OPD), au centre carte axiale (topographie cornéenne) et à droite : carte OPD restreinte aux dioptres internes (implant réfractif).

Détaillons la carte OPD (variations de la réfraction dans la pupille, évaluation de la multifocalité induite par l’implant. Noter le parallélisme avec les variations présentes à la surface de l’implant. Sur cette carte, les zones de puissance positive (hypermétropie locale) sont en couleurs froides, les zones de puissance négative (myopie locale) sont en couleurs chaudes.

carte Nidek OPD implant multifocal

Carte OPD, légendée en dioptrie, réalisée après la mise en place de l’implant multifocal Rezoom. Au centre, les valeurs de puissance locale mesurée (vergence) sont proche de l’emmmétropie (légère hypermétropie). L’effet de la couronne d’addition de puissance paracentrale de l’implant réfractif est bien mis en évidence (différence d’environ 2 D recalculée dans le plan lunettes par l’aberromètre)

Le second patient (oeil 2), ayant reçu le même implant, était globalement insatisfait, signalant voir « flou » sans lunettes à toutes les distances, en particulier en vision de près (besoin de lunettes d’addition 1.75 D pour voir 10/10 de près). Voici sa carte générale obtenue par examen OPD scan III : on retrouve un pattern global proche de celui obtenu avec le premier patient.

carte Nidek OPD implant multifocal refractif

Carte générale (mode « overview ») obtenu avec le topographe aberromètre OPD SCAN III. La surface cornéenne est régulière, il n’y a pas d’astigmatisme irrégulier notable. Les symptômes visuels ne sont pas liée à la présence d’une réduction de la qualité optique de la cornée, point qu’il est toujours important de vérifier en cas d’insatisfaction après implantation multifocale.

Examinons la carte OPD en détail :

carte OPD multifocalité

L’examen attentif de la carte OPD (variations locales de la réfraction) montre que la zone centrale présente une réfraction hypermétropique. De ce fait, la couronne d’addition paracentrale est en fait une zone d’emmétropie relative. Cette hypermétropie centrale traduit une puissance réfractive insuffisante de l’implant, qui pourrait être liée à une erreur de calcul (biométrie). On note l’abence de zones « suffisamment » myopes pour permettre à une image rétinienne d’être de bonne qualité pour la vision de près. De fait, l’acuité visuelle de loin était de 10/10 avec une correction lunette de +1 Dioptrie.

Il est intéressant de comparer les cartes OPD obtenue avec le même implant, dans deux yeux différents :

carte Nidek OPD vergence multifocal

Comparaison entre les cartes OPD de l’œil 1 et de l’œil 2. Il existe une insuffisance de puissance d’environ 1 D dans le plan lunettes (soit environ 1.6 D dans le plan de l’implant) qui explique la moins bonne qualité de l’image rétinienne simulée (convolution) et calculée par l’OPD SCAN III (en bas).

 

Seul l’aberromètre couplé au topographe permet d’étudier la répartition spatiale dans la pupille, et de poser le diagnostic d »erreur réfractive liée au calcul de l’implant (calcul biométrique malheureusement indisponible, le patient 2 ayant été opéré dans un autre centre) . Dans ce contexte, les cartes OPD ont plus d’intérêt que des cartes de front d’onde, qui sont plus difficiles à interpréter. Dans le cas de l’oeil 2, il est licite de proposer à la patiente la réalisation d’une chirurgie réfractive (LASIK), destinée à corriger l’hypermétropie centrale.

 

Les implants multifocaux réfractifs disponibles sur le marché ont des designs optiques différents. L’implant réfractif multifocal M-flex (Rayner), dispose d’une répartition différente de celle de l’implant AMO Rezoom: les zones dédiées à la vision de près ont un pourtour circulaire et sont localisées au centre de l’optique et et en moyenne périphérie. Les zones dédiées à la vision de loin (moins puissantes), occupent un anneau paracentral et plus périphérique.

implant M flex multifocal Rayner

L’implant M flex multifocal (Société Rayner) dispose d’une répartition concentrique des zones dédiées à la vision de loin et à la vision de près (addition +3D). La vision de près occupe une pastille centrale, entourée d’un anneau de puissance réduite (destiné à la vision de loin). Sur la carte de vergence pupillaire, on observe dans cet exemple une myopie centrale (vision de prs) et une zone annulaire d’emmétropie (vision de près). Plus en périphérie de l’optique, on retrouve une zone annulaire dédiées à la vision de près.

L’implant Oculentis M-plus possède un design optique asymétrique: les zones dédiées à la vision de près occupent deux secteurs, situés en paracentral inférieur (voir exemple sur cette page).

Quelque soit le design optique qu’ils utilisent, ces implants ont en commun l’utilisation de zones distinctes pour la vision de loin, la vision de près, et les « raccords » entre ces zones assurent l’existence d’une vision intermédiaire. Plus que leur localisation, le pourcentage de lumière destiné aux différentes zones réfractives dépend plus de la surface optique occupée au sein de l’aire pupillaire.

 

 

 

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