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Chirurgie de la presbytie

Opérer la presbytie : c’est possible  Découvrez les principes et techniques utilisées pour la chirurgie des yeux presbytes!

Il n’existe pas une opération unique de la presbytie, mais un éventail de techniques qui permettent à la plupart des presbytes de réduire leur dépendance aux verres de lunettes ou lentilles. Le bilan préopératoire, indispensable, a pour objectif de choisir la technique la plus adaptée à l’oeil considéré et aux ambitions visuels du candidat à la chirurgie de la presbytie.

Presbytie: rappel

La presbytie est définie par la perte de la fonction accommodative de l’oeil (voir les pages consacrées à l’accommodation et au cristallin). la mise au point pour la lecture ou la vision nette d’objets situés près de l’oeil (ex :40 cm) n’est plus suffisante à partir de la quarantaine.

Un patient non presbyte bien corrigé de loin accommode pour voir de près : le cristallin « bombe » et l’augmentation de la puissance optique de l’oeil permet de former une image nette sur la rétine d’un objet proche. Ceci est analogue à la fonction d’autofocus des appareils photos, qui font la mise au point en fonction de la distance du plan qui devra être net sur le cliché.

Chez le presbyte, l’amplitude de  l’accommodation se réduit progressivement: l’autofocus de l’œil (assuré par le cristallin) devient de moins en moins efficace, car le cristallin et son enveloppe perdent de leur souplesse.Malgré la contraction du muscle ciliaire destinée à faire bomber le cristallin, celui-ci ne se déforme pas assez.

Voir article sur la chirurgie de la presbytie: http://www.medscape.fr/voirarticle/3600763

Voir émission « Allo Docteur », consacrée à la presbytie (16 Octobre 2012) – Invité Dr Damien Gatinel

Qui peut être opéré de la presbytie?

La presbytie peut faire l’objet d’une opération chirurgicale, quel que soit le défaut visuel éventuel associé de loin. Schématiquement :

Chez les myope presbyte, la monovision (un  oeil pour la vision de loin, l’autre pour la vision de près) est certainement la meilleure alternative à envisager.

Chez l’hypermétrope presbyte, le recours à une technique multifocale (combinée à une légère monovision) est souvent une option de choix.

Dans tous les cas, l’astigmatisme doit être corrigé, car il nuit à la fois à la vision de loin et la vision de près.

Enfin, chez l’emmétrope presbyte, diverses options peuvent être envisagées en fonction des ambitions visuelles du patient.

Comment déterminer la meilleure indication?

Chaque demande de correction de la presbytie doit être étudiée avec soin, afin de choisir la meilleure stratégie de correction.

Le recueil de certains paramètres est essentiel:

– âge  (degré d’accommodation résiduelle), sexe (masculin / féminin)

– motivation et ambition visuelles / profession vs loisirs / activités sollicitant plutôt la vision de loin ou la vision de près

– degré de correction lunette de loin  et de près (addition)

– présence d’une cataracte même débutante

– présence de pathologies oculaires associées

La présence d’une cataracte oriente a priori vers une technique de chirurgie cristallinienne avec pose d’un implant multifocal dans chaque oeil, ou pose d’implants monofocaux destinés à induire une monovision (un oeil voit net de loin sans lunettes, l’autre de près)

Principes utilisés pour la correction chirurgicale de la presbytie:

Contrairement à ce que peuvent suggérer diverses campagnes médiatiques ou « publi -reportages » récurrents, il l n’existe pas de méthode éprouvée qui permette de réparer l’accommodation, et donc d’apporter une correction véritable de la presbytie: idéalement, il faudrait rendre de la souplesse au cristallin, mais ceci n’est pas encore du domaine du possible avec les techniques actuelles.

En revanche, diverses méthodes pourront servir à compenser la presbytie :

– la monovision : elle consiste à utiliser le fait que nous possédons deux yeux : l’un peut être dédié à la vision de près, l’autre à la vision de loin (cette différence peut être induite au cours d’une chirurgie cornéenne ou par implant). L’oeil dominant est généralement opéré pour que sa vision de loin soit optimale, et l’oeil non dominant pour que sa vision de près permette la lecture, le tout bien sûr sans qu’il soit besoin de porter de lunettes ou lentilles. Une page est consacrée à cette stratégie de correction par monovision.

-la multifocalité : elle consiste à augmenter la profondeur de champ de l’oeil par l’induction d’un profil multifocal. Ce profil permet à l’oeil opéré de voir à plusieurs distance de manière suffisamment nette. La multifocalité peut être introduite par une technique chirurgicale intéressant la cornée ou le cristallin.

Le presbyLASIK

La correction sur la cornée consiste à réaliser un profil « multifocal », le plus souvent en faisant varier l’asphéricité de la cornée pour augmenter la profondeur de champ: la technique est essentiellement celle du LASIK (qui prend alors la dénomination  de « presbyLASIK »).

chirurgie de la presbytie sur la cornée  presbylasik et cornée multifocale

La presbytie est liée à l’incapacité pour l’œil presbyte de faire une mise au point en vision de près: le pouvoir accommodatif de l’œil est réduit, et l’image d’une source rapprochée se forme de manière ponctuelle en arrière de la rétine. Pour corriger la presbytie sans dégrader de manière notable la vision de loin, on peut effectuer une sculpture au laser de la cornée de manière à moduler son pouvoir optique et faire en sorte que certains des rayons émis par la source proche soient focalisés sur la rétine. La cornée est multifocale (le dégradé en « cocarde » de l’illustration symbolise cette variation de la puissance cornéenne). L’étude du front d’onde révèle une augmentation du taux d’aberration sphérique, qui est une aberration liée au différentiel de correction entre le centre et les bords de la pupille.

Le presby LASIK regroupe une large gamme d’opérations dont les dénominations varient : Supracor, Laser Blended Vision, Q-factor F-CAT, etc. Elles reposent toutes sur un principe commun; l’augmentation des aberrations, notamment sphériques, de l’oeil opéré pour accroître sa profondeur de champ. Ces techniques de « LASIK pour presbytie » diffèrent plus par leur positionnement marketing et certaines astuces de langage, que de leur mécanisme commun: augmenter la profondeur de champ de l’œil sans trop réduire la qualité de la vision de loin en jouant sur le taux d’aberration sphérique oculaire.

L’aberration sphérique est en effet une aberration qui se caractérise par le fait que les rayons réfractés par la zone centrale de la pupille convergent plus vite (aberration sphérique de signe négatif) ou moins vite (aberration sphérique de signe positif) que les rayons réfractés traversant la zone périphérique de la pupille. On peut ainsi dédier la réfraction du centre pupillaire à la vision de près, et la réfraction de la périphérie pupillaire à la vision de loin, et vice-versa. Pour augmenter le taux d’aberration sphérique négatif, on peut remodeler le profil cornée pour le rendre plus asphérique prolate (on « joue » avec le « facteur Q » d’asphéricité). Les fabricants de laser sont moins prolixe en matière de chiffres, et il est difficile de savoir quel taux d’aberration sphérique est visé avec les profils spécifiquement dédiés à la correction de la presbytie. Il faut dire que ce domaine est relativement complexe, car le taux d’aberration sphérique dépend aussi de la correction de loin éventuelle, du diamètre pupillaire, du taux d’aberration sphérique initial, etc, …et qu’une règle marketing consiste au contraire à simplifier certains messages explicatifs, pour qu’ils soient mieux compris et reçus. Ceci participe en réalité à une certaine confusion, qui règne autour des techniques de correction laser de la presbytie et leur mécanisme de correction – pourtant universellement fondé sur les modulations d’aberrations sphériques.

Une page un peu plus technique est consacrée aux principes et explications relatives au traitements laser asphériques « custom Q F-CAT ».

Les lentilles de contact multifocales sont réalisées selon un principe tout à fait similaire aux corrections laser. Certaines sont à addition centrale (vision de près au centre), d’autres à addition périphérique. En langage aberrométrique, les lentilles multifocales modulent le taux d’aberration sphérique de l’œil (tout en corrigeant un éventuel défaut de loin comme l’hypermétropie ou la myopie).

L’hypermétrope presbyte est généralement un bon candidat à la chirurgie par LASIK: la correction de la vision de loin tend à augmenter le taux d’aberration sphérique négative, et amène naturellement une certaine amélioration de la vision de près.

L’implant multifocal

La pose d’un implant multifocal nécessite de réaliser une chirurgie du cristallin, comparable à celle de la cataracte: on remplace le cristallin par un implant multifocal. Les indications de pose d’implant concernent surtout les patients atteints de cataracte débutante, ou ayant atteint la soixantaine. Les deux yeux sont généralement opérés. Plusieurs foyers utiles pour la vision, sont créés par les implants diffractifs (foyer pour la vision de loin et de près pour les implants bifocaux, foyer pour la vision intermédiaire en plus pour les implants trifocaux).

chirurgie de la presbytie par pose d'un implant multifocal en remplacement du cristallin

La presbytie est liée à l’incapacité pour l’œil presbyte de faire une mise au point en vision de près: le pouvoir accommodatif de l’œil est réduit, et l’image d’une source rapprochée se forme de manière ponctuelle en arrière de la rétine. La correction de la presbytie peut dans certaines indications être accomplie en remplaçant le cristallin par un implant « multifocal », dont la puissance n’est pas unique mais bi ou trifocale. En fonction des propriétés optiques mises en jeu, la multifocalité de l’implant peut être de nature « réfractive », ou « diffractive ». La majorité des implants multifocaux posés sont diffractifs.

L’implant intra cornéen (inlay)

L’augmentation de la profondeur de champ par réduction du diamètre de la pupille consiste en l’insertion d’un implant dans la cornée d’un oeil (généralement l’oeil non dominant). L’intervention ne dure que quelques minutes et est effectuée sous anesthésie locale. L’implant cornéen est appelé implant KAMRA. Cette technique peut être combinée au LASIK pour corriger la vision de loin. L’avantage de cette technique est sa réversibilité, (on ne retire pas le cristallin ni la cornée), et le fait qu’elle peut être associée à pratiquement tout type de correction laser pour un défaut de la vision de loin associé à la presbytie (myopie, hypermétropie, astigmatisme).

 

2 réponses à “Chirurgie de la presbytie”

  1. Michele dit :

    bonjour merci pour ces explications très claires sur la chirurgie de de le la presbytie.
    Je suis hypermétrope et presbyte depuis 5 ans, j’ai 55 ans et pas de cataracte. Mon ophtalmologue me parle d’implants et de chirurgie dieu cristallin. J’avoue que je préfèrerais le laser qu’en pensez vous?

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Si vous êtes hypermétrope, presbyte, et ne présentez pas de cataracte, la chirurgie au laser est certainement une option intéressante pour corriger votre presbytie. La réduction de l’hypermétropie est synergique avec l’amélioration envisagée pour la vision de près. Le LASIK, en particulier, est une technique particulièrement adaptée à la correction conjointe de l’hyeprétropie et la presbytie. Cette intervention est moins « invasive » que la chirurgie du cristallin clair, elle peut s’effectuer sous anesthésie locale pure et ne requiert pas le recours à un anesthésiste.

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