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Chirurgie de la presbytie

Opérer la presbytie : c’est possible  Découvrez les principes et techniques utilisées pour la chirurgie des yeux presbytes!

Il n’existe pas une opération unique de la presbytie, mais un éventail de techniques qui permettent à la plupart des presbytes de réduire leur dépendance aux verres de lunettes ou lentilles. Le bilan préopératoire, indispensable, a pour objectif de choisir la technique la plus adaptée à l’oeil considéré et aux ambitions visuels du candidat à la chirurgie de la presbytie. Les indications doivent être posées avec précaution et après information détaillée sur les principes mis en jeu;

Presbytie: rappel

La presbytie est définie par la perte de la fonction accommodative de l’oeil (voir les pages consacrées à l’accommodation et au cristallin). la mise au point pour la lecture ou la vision nette d’objets situés près de l’oeil (ex :40 cm) n’est plus suffisante à partir de la quarantaine.

Un patient non presbyte (typiquement âgé de moins de 43 ans) bien corrigé de loin doit accommoder pour voir net de près :lors de cette action, le cristallin doit  suffisamment bomber pour que l’augmentation de la puissance optique  induitede l’oeil permette de former une image nette sur la rétine pour objet proche. Ce processus est analogue à la fonction d’autofocus des appareils photos, dont les objectifs font une mise au point en fonction de la distance du plan qui devra être net sur le cliché photographique. Signalons que pour ces instruments, la mise au point ne s’effectue pas au moyen de la déformation d’une lentille souple, mais grâce à la translation vers l’avant d’une ou d’un groupe de lentille(s).

Avec le temps, les tissus constitutifs du cristallin et son enveloppe perdent leur souplesse. Malgré la contraction du muscle ciliaire destinée à faire bomber le cristallin (par le bais d’un relâchement du ligament circulaire qui, en l’absence d’accommodation, met en tension son équatieur), celui-ci ne se déforme  (ne bombe) pas assez. Ainsi, l’autofocus de l’œil (principalement assuré par la déformation du cristallin et non sa tranlsation) devient de moins en moins efficace,

La perte du pouvoir accommodatif ne débute pas à la quarantaine; ce sont ses effets qui sont ressentis à cette période de la vie. La perte progressive du pouvoir accommodatif débute dans la petite enfance. Quand la distance minimale de mise au point initialement réduite à quelques centimètres s’allonge au delà d’une quarantaine de centimètres (soit la distance de lecture), le patient ressent des difficultés pour lire confortablement, qui marquent l’arrivée de la presbytie.

Voir article sur la chirurgie de la presbytie: http://www.medscape.fr/voirarticle/3600763

Voir émission « Allo Docteur », consacrée à la presbytie (16 Octobre 2012) – Invité Dr Damien Gatinel

Qui peut être opéré de la presbytie?

La presbytie peut faire l’objet d’une opération chirurgicale, quel que soit le défaut visuel éventuel associé de loin.

Schématiquement, les indications se découpent comme suit :

Chez les myope presbyte, la monovision (un  oeil, le dominant, pour la vision de loin, l’autre pour la vision de près) est certainement la meilleure alternative à envisager.

Chez l’hypermétrope presbyte, le recours à une technique multifocale (combinée à une légère monovision) est souvent une option de choix.

Dans tous les cas, l’astigmatisme doit être corrigé, car il nuit à la fois à la vision de loin et (pour les astigmatismes hypermétropiques ou myopiques prononcés) à la vision de près.

Enfin, chez l’emmétrope  (patient bénéficiant d’une bonne vision de loin sans lunettes) devenu presbyte, diverses options peuvent être envisagées en fonction des ambitions visuelles du patient.

Comment déterminer la meilleure indication?

Chaque demande de correction de la presbytie doit être étudiée avec soin, afin de choisir la meilleure stratégie de correction.

Le recueil de certains paramètres est essentiel:

– âge  (degré d’accommodation résiduelle), sexe (masculin / féminin)

– motivation et ambition visuelles / profession vs loisirs / activités sollicitant plutôt la vision de loin ou la vision de près

– degré de correction lunette de loin  et de près (addition)

– présence d’une cataracte même débutante

– présence de pathologies oculaires associées

La présence d’une cataracte oriente a priori vers une technique de chirurgie cristallinienne avec pose d’un implant multifocal dans chaque oeil, ou pose d’implants monofocaux destinés à induire une monovision (un oeil voit net de loin sans lunettes, l’autre de près)

Principes utilisés pour la correction chirurgicale de la presbytie:

Pour commencer, signalons que contrairement à ce que peuvent suggérer diverses campagnes médiatiques ou « publi -reportages » récurrents, il l n’existe pas de méthode éprouvée qui permette de réparer l’accommodation, et donc d’apporter une correction véritable de la presbytie. Idéalement, il faudrait rendre de la souplesse au cristallin, mais ceci n’est pas encore du domaine du possible avec les techniques en vigueur. Substituer au cristallin rigidifié une lentille souple permettant de restituer l’accommodation est une prouesse que seule la nature à su concevoir, au prix d’une durée d’action limitée à 4 décennies – rappelons que ceci suffisait à convrir l’espérance de vie humaine jusqu’à une période relativement récente. Dans certaines espèces animales (oiseaux, reptiles), l’accommodation s’effectue grâce à un mécanisme de translation du cristallin, mais les caprices de l’évolution n’ont pas sélectionné cette solution certainement plus robuste aux effets du temps pour les primates et l’homme moderne.

En revanche, diverses stratégies pourront servir à compenser la presbytie :

– la monovision : elle consiste à utiliser le fait que nous possédons deux yeux : l’un peut être dédié à la vision de près, l’autre à la vision de loin (cette différence peut être induite au cours d’une chirurgie cornéenne ou par implant). L’oeil dominant est généralement opéré pour que sa vision de loin soit optimale, et l’oeil non dominant pour que sa vision de près permette la lecture, le tout bien sûr sans qu’il soit besoin de porter de lunettes ou lentilles. Une page est consacrée à cette stratégie de correction par monovision. Cette méthode est particulièrement intéressante chez les patients myopes; car ceux-ci ont un référentiel visuel caractérisé par une bonne vision de près sans effort (« grâce » à la myopie), et une bonne vision en correction luenettes ou lentilles

-la multifocalité : elle consiste à augmenter la profondeur de champ de l’oeil par l’induction d’un profil multifocal. Ce profil permet à l’oeil opéré de voir à plusieurs distance de manière suffisamment nette. La multifocalité peut être introduite par une technique chirurgicale intéressant la cornée ou le cristallin. La multifocalité est généralement bien acceptée chez les hypermétropes devenus presbytes, dont le référentiel visuel est constitué d’une vision de loin devenue moins nette dans les années précédent ou suivant la perte de la vision de près.

Sur un plan « tactique », la correction de la presbytie peut être effectuée au niveai de deux organes : la cornée (technique LASIK) ou le cristallin (opération de la cataracte ou du cristallin clair avec remplacement par des implants. Dans tous les cas, ces chirurgies peuvent provoquer des symptômes visuels indésirables comme les halos nocturnes; puisqu’elles induisent systématiquement un certain partage lumineux. Les techniques de monovision ont l’avantage de pouvoir être testées en lentilles de contact en préopératoire, et ceci est très recommandé en pratique pour s’assurer de la bonne tolérance de la correction à venir.

Le presbyLASIK

Le presbyLASIK est une technique dont le nom suggère qu’elle est spécifiquement destinée aux presbytes. Le déroulement de la chirurgie est comparable à un LASIK classique; en revanche, la correction délivrée par le laser sur la cornée consiste à réaliser un profil « multifocal », le plus souvent en faisant varier l’asphéricité de la cornée pour augmenter la profondeur de champ: la technique est essentiellement celle du LASIK (qui prend alors la dénomination  de « presbyLASIK »).

chirurgie de la presbytie sur la cornée presbylasik et cornée multifocale

La presbytie est liée à l’incapacité pour l’œil presbyte de faire une mise au point en vision de près: le pouvoir accommodatif de l’œil est réduit, et l’image d’une source rapprochée se forme de manière ponctuelle en arrière de la rétine. Pour corriger la presbytie sans dégrader de manière notable la vision de loin, on peut effectuer une sculpture au laser de la cornée de manière à moduler son pouvoir optique et faire en sorte que certains des rayons émis par la source proche soient focalisés sur la rétine. La cornée est multifocale (le dégradé en « cocarde » de l’illustration symbolise cette variation de la puissance cornéenne). L’étude du front d’onde révèle une augmentation du taux d’aberration sphérique, qui est une aberration liée au différentiel de correction entre le centre et les bords de la pupille.

Le presby LASIK regroupe une large gamme d’opérations dont les dénominations varient : Supracor, Laser Blended Vision, Q-factor F-CAT, etc. Elles reposent toutes sur un principe commun; l’augmentation des aberrations optiques, notamment sphériques, de l’oeil opéré pour accroître sa profondeur de champ. Ces techniques de « LASIK pour presbytie » diffèrent plus par leur positionnement marketing et certaines astuces de langage, que de leur mécanisme commun: augmenter la profondeur de champ de l’œil sans trop réduire la qualité de la vision de loin en jouant sur le taux d’aberration sphérique oculaire.

L’aberration sphérique est en effet une aberration qui se caractérise par le fait que les rayons réfractés par la zone centrale de la pupille convergent plus vite (aberration sphérique de signe négatif) ou moins vite (aberration sphérique de signe positif) que les rayons réfractés traversant la zone périphérique de la pupille. On peut ainsi dédier la réfraction du centre pupillaire à la vision de près, et la réfraction de la périphérie pupillaire à la vision de loin, et vice-versa. Pour augmenter le taux d’aberration sphérique négatif, on peut remodeler le profil cornée pour le rendre plus asphérique prolate (on « joue » avec le « facteur Q » d’asphéricité). Les fabricants de laser sont moins prolixe en matière de chiffres, et il est difficile de savoir quel taux d’aberration sphérique est visé avec les profils spécifiquement dédiés à la correction de la presbytie. Il faut dire que ce domaine est relativement complexe, car le taux d’aberration sphérique dépend aussi de la correction de loin éventuelle, du diamètre pupillaire, du taux d’aberration sphérique initial, etc, …et qu’une règle marketing consiste au contraire à simplifier certains messages explicatifs, pour qu’ils soient mieux compris et reçus. Ceci participe en réalité à une certaine confusion, qui règne autour des techniques de correction laser de la presbytie et leur mécanisme de correction – pourtant universellement fondé sur les modulations d’aberrations sphériques.

Une page un peu plus technique est consacrée aux principes et explications relatives au traitements laser asphériques « custom Q F-CAT ».

Les lentilles de contact multifocales sont réalisées selon un principe tout à fait similaire aux corrections laser. Certaines sont à addition centrale (vision de près au centre), d’autres à addition périphérique. En langage aberrométrique, les lentilles multifocales modulent le taux d’aberration sphérique de l’œil (tout en corrigeant un éventuel défaut de loin comme l’hypermétropie ou la myopie).

L’hypermétrope presbyte est généralement un bon candidat à la chirurgie par LASIK: la correction de la vision de loin tend à augmenter le taux d’aberration sphérique négative, et amène naturellement une certaine amélioration de la vision de près.

L’implant multifocal

La pose d’un implant multifocal nécessite de réaliser une chirurgie du cristallin, comparable à celle de la cataracte: on remplace le cristallin par un implant multifocal. Les indications de pose d’implant concernent surtout les patients atteints de cataracte débutante, ou ayant atteint la soixantaine. Les deux yeux sont généralement opérés. Plusieurs foyers utiles pour la vision, sont créés par :

-les implants diffractifs (foyer pour la vision de loin et de près pour les implants bifocaux, – en voie d’abandon, au profit des implants trifocaux qui induisent un foyer supplémentaire pour la vision intermédiaire), et les implants à profondeur de champ étendue (dits EDOF)

-les implants réfractifs EDOF; les principes optiques mis en jeu sont voisins de ceux du presbyLASIK; des zones de puissance optique progressive sont ajoutées, de manière à induire une augmentation de la profondeur de champ, limitée à la vision intermédiaire (certains patients arrivent à lire des polices de caractère intermédiaire mais n’obtiennent pas une vision suffisamment fine de près pour lire confortablement sans lunettes).

chirurgie de la presbytie par pose d'un implant multifocal en remplacement du cristallin

La presbytie est liée à l’incapacité pour l’œil presbyte de faire une mise au point en vision de près: le pouvoir accommodatif de l’œil est réduit, et l’image d’une source rapprochée se forme de manière ponctuelle en arrière de la rétine. La correction de la presbytie peut dans certaines indications être accomplie en remplaçant le cristallin par un implant « multifocal », dont la puissance n’est pas unique mais bi ou trifocale. En fonction des propriétés optiques mises en jeu, la multifocalité de l’implant peut être de nature « réfractive », ou « diffractive ». La majorité des implants multifocaux posés sont diffractifs.

Autres techniques

 

La chirurgie de la presbytie a suscité un nombre important d’innovations dont certaines n’ont pas connu un succès pérenne.

L’augmentation de la profondeur de champ par réduction du diamètre de la pupille consistant en l’insertion d’un implant dans la cornée d’un oeil (généralement l’oeil non dominant) a été réalisée il y a une dizaine d’années.  L’intervention ne durait que quelques minutes et est effectuée sous anesthésie locale. La pose d’un implant cornéen  appelé implant KAMRA (ressemblant à un petit confetti percé en son centre) pouvait être combinée au LASIK pour corriger la vision de loin. L’avantage de cette technique était sa réversibilité, (on ne retire pas le cristallin ni la cornée), et le fait qu’elle pouvait être associée à pratiquement tout type de correction laser pour un défaut de la vision de loin associé à la presbytie (myopie, hypermétropie, astigmatisme). Les progrès en matière de correction laser asphérique ont permis d’induire des résultats proches de ceux de cet implant.

La réalisation de gestes sur le muscle ciliaire  a également été envisagée ; implants intra scléraux, incisions,  apposition de courants électriques… Ces techniques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.

La réalisation d’incisions cornéennes intrastromales au laser femtoseconde (technique Intracor) a été également abandonnée; elle reposait sur une fragilisation tissulaire centrale responsable d’un bombement limité de la cornée centrale. Cette technique pouvait fonctionner à condition de bien centrer les incisions circulaires, et que la cornée est une déformabilité « moyenne ».

A propos de déformabilité, de nombreuses tentatives de ramollissement du cristalln au moyen d’incisions délivrées par des impacts contigus de laser femtoseconde ont été également tentées… les résultats accommodatifs étaient modestes, et des cataractes ont été engendrées.

 

Conclusions

La chirurgie de la presbytie comporte deux principaux volets: la chirurgie cornéenne (LASIK) et la chirurgie cristallonienne; les indications dépendent du bilan préopératoire et les indications doivent être restreintes à un cadre éthique et réaliste.

 

11 réponses à “Chirurgie de la presbytie”

  1. Dr Damien Gatinel dit :

    La correction secondaire de la presbytie après correction initiale de la myopie (LASIK dans votre cas) est généralement possible même en cas de cornée initialement fine, car la correction laser à délivrer épargne le centre de la cornée (zone la plus fine, dont l’épaisseur n’est ainsi pas modifiée après la correction secondaire).

  2. helene dit :

    Puis-je me faire opérer au laser de la presbytie si j’ai déjà eu un LASIK en 2011 (avec vous) pour une forte myopie ? Apparemment ma cornée était très fine. Merci

  3. Dr Damien Gatinel dit :

    Si l’intervention consiste en un LASIK (monovision), il sera possible de réaliser d’éventuelles retouches si la vision de près venait à baisser à nouveau dans le futur.

  4. Sylvie LENFANT dit :

    Docteur,

    Suite à ma demande mon OPHTALMO me propose, compte tenu de ma vision de loin qui ne nécessite pas de correction de m’opérer que l’oeil gauche afin de pourvoir lire sans lunettes. L’oeil droit étant l’oeil directeur. Ma question est comment ce dernier va-t-il évoluer dans le temps. Pourra-t-il continuer à ajuster ma vision dans quelques années.

    Vous remerciant par avance de votre réponse.

    Je vous adresse, mes meilleures salutations.

  5. NORMAND Alain dit :

    Bonjour,

    j’ai 62 ans et ai des lunettes progressives avec les corrections suivantes
    OD : +2.00 (-0.25) 90°
    OG : +2.25 (-0.75) 75 °
    Addition : +2.25

    J’aimerais à minima pouvoir pratiquer des sports, en particulier du golf, sans lunettes.
    Est-ce que la chirurgie réfractive peut être une solution pour moi ?
    Est-il possible de corriger le presbytie en plus de l’hypermétropie sans avoir recours à la monovision ?

    Cordialement

  6. Dr Damien Gatinel dit :

    Si vous n’aviez pas de cataracte et que vous étiez myope, il est probable que votre système visuel n’était peut être pas adapté à la vision avec un implant multifocal; ce type d’implant ne procure pas une vision aussi nette de près que celle qu’occasionne la myopie, et peut également provoquer la perception de halos lumineux. Si vous ne vous adaptez pas à ce type de correction et que tout est normal par ailleurs (pas d’astigmatisme associé, pas d’autre explication au trouble visuel), un remplacement par une lentille monofocale est envisageable. Il faudra alors choisir une stratégie de correction (vision nette de loin sans lunettes des deux yeux, ou monovision: un oeil pour la vision de loin, l’autre pour la vision de près, ceci réussit généralement mieux aux myopes).

  7. Sobota dit :

    Bonjour,
    J’ai 55ans et j’ai été opéré il y a 5 semaines ,avec une semaine de décalage, de la cataracte pour ne plus porter de lunette , j’étais myope astigmate et presbyte , depuis je vois floue de loin et de près ça s’est un peu amélioré mais ce n »est vraiment pas net, la nuit je ne vois que des hallots , la lumières me gêne ma vision et pire qu »avant . Mon ophtalmo me dit qu’ il faut retirer les implants multifocos et en mettre des simples et donc je devrais porter des lunettes de près, n » y a t’il pas une autre solution ??

  8. Dr Damien Gatinel dit :

    Les rendez vous peuvent être pris par le site Doctolib ou en appelant l’instut laser vision Noémie de Rothschild directement.

  9. Garcenot dit :

    bonjour, j’ai 66 ans et je souhaite me faire opérer de la presbytie par vos soins. Comment prendre rdv. Cordialement votre.

  10. Dr Damien Gatinel dit :

    Si vous êtes hypermétrope, presbyte, et ne présentez pas de cataracte, la chirurgie au laser est certainement une option intéressante pour corriger votre presbytie. La réduction de l’hypermétropie est synergique avec l’amélioration envisagée pour la vision de près. Le LASIK, en particulier, est une technique particulièrement adaptée à la correction conjointe de l’hyeprétropie et la presbytie. Cette intervention est moins « invasive » que la chirurgie du cristallin clair, elle peut s’effectuer sous anesthésie locale pure et ne requiert pas le recours à un anesthésiste.

  11. Michele dit :

    bonjour merci pour ces explications très claires sur la chirurgie de de le la presbytie.
    Je suis hypermétrope et presbyte depuis 5 ans, j’ai 55 ans et pas de cataracte. Mon ophtalmologue me parle d’implants et de chirurgie dieu cristallin. J’avoue que je préfèrerais le laser qu’en pensez vous?

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