Techniques laser en chirurgie réfractive : généralités

Les différentes opérations au laser

Les techniques de correction de la vision basées sur le remodelage du profil cornéen par le laser excimer sont appelées techniques « photoablatives » en chirurgie réfractive. Elles sont utilisées dans plus de 90% des cas pour les opérations de la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et occupent une proportion importante des opérations de la presbytie.

En raison d’une profusion de termes spécialisés utilisés pour dénommer ou caractériser les techniques de correction laser, quelques rappels et précisions sont utiles, et serviront à clarifier les notions développées plus loin sur cette page. Une page spécifique est consacrée au éléments qui gouvernent le choix de la technique.

Points communs des techniques de chirurgie laser photoablatives

La correction au laser de la myopie (ainsi que de l’hypermétropie, de l’astigmatisme et dans une certaine mesure de la presbytie) peut être réalisée au moyen de diverses techniques appelées LASIK, PKR, LASEK, EpiLASIK etc.

TOUTES ces techniques ont un POINT COMMUN : elles visent à modifier la puissance optique de la cornée en changeant sa courbure antérieure. Ce changement est accompli grâce à un remodelage géométrique effectué grâce au LASER EXCIMER. Il est important de comprendre que c’est le LASER EXCIMER qui permet de corriger le défaut optique.

Ces techniques classiques sont dites « photoablatives », car c’est littéralement la lumière LASER à 193 nm (excimer) (« photo ») qui « ablate » (sculpte) la cornée. Ces techniques sont éprouvées et bénéficient d’un recul important.

Le laser femtoseconde n’est utilisé qu’en LASIK pour réaliser une découpe de capot cornéen superficiel, également appelé  volet cornéen, ou volet stromal (voir plus loin).

Le but de toutes ces variantes techniques est rappelons le de modifier le pouvoir optique de la cornée de manière à compenser le défaut réfractif à corriger :  myopie, astigmatisme, hypermétropie, presbytie.

Chirurgie au laser de la cornée

La chirurgie réfractive photoablative utilise la précision apportée par l’ablation au laser excimer pour modifier le profil géométrique de la cornée, et donc sa puissance optique. Dans l’exemple représenté, la surface finale est moins cambrée, ce qui résulte en une réduction de la puissance optique de la cornée, et une correction de la myopie.

 

Selon l’endroit où la sculpture laser est délivrée, on distingue deux familles principales de techniques de chirurgie réfractive cornéenne au laser:

1) LASIK : les Techniques où l’on réalise la correction excimer à l’intérieur du tissu cornéen (sous un capot)

Le LASIK  nécessite une ouverture superficielle qui correspond à la réalisation d’un CAPOT cornéen, remis en place une fois la sculpture effectuée. Le LASIK est la technique emblématique de cette approche. La découpe du capot cornéen s’effectue dans un nombre croissant de centres (dont la Fondation Rothschild) grâce à un autre laser, appelé laser FEMTOSECONDE. Ce laser ne corrige pas le défaut optique, mais permet donc de délivrer la correction par le laser EXCIMER sous le capot dont il permet la réalisation). Certains chirurgiens, qui n’ont pas accès à la technologie femtoseconde,utilisent également un instrument qui permet de découper le capot sans laser (microkératome mécanique). La précision de la découpe (centrage, diamètre et épaisseur) est toutefois moindre qu’avec le laser femtoseconde.

L’épaisseur du capot représente environ un cinquième de l’épaisseur totale de la cornée. Il comporte l’épithélium superficiel, et du tissu sous-jacent (le stroma cornéen superficiel).

2) Les techniques où l’on effectue la correction au laser excimer en surface (après pelage épithélial)

Elles ne nécessitent pas de découpe de capot, mais requièrent cependant que l’épithélium cornéen soit ôté. C’est dans la technique de pelage, et dans le choix de reposer l’épithélium pelé après correction que résident les différences entre les techniques de surface : PKR, LASEK, EpiLASIK.

Aujourd’hui, LASEK et Epi LASIK sont délaissés au profit de la PKR « optimisée » (« Advanced Surface Ablation), car les bénéfices cliniques du LASEK et de l’EpiLASIK (où on remet l’épithélium préalablement pelé plutôt que de laisser un épithélium « neuf » repousser comme en PKR) n’ont pas été démontrés. Le seul avantage de ces techniques (LASEK et EpiLASIK) repose peut être dans leur dénomination, qui rappelle fortement le mot LASIK, et leur apporte un certain bénéfice « marketing ».

Pourquoi doit-on retirer cet épithélium? Parce que si l’on effectuait la correction laser directement sur celui-ci, l’effet imprimé ne serait que transitoire. Contrairement à la couche épaisse sur laquelle il repose (le stroma cornéen constitué de collagène et de cellules kératocytaires qui « fabriquent ces lamelles »), l’épithélium cornéen est une structure exclusivement cellulaire, dotée de propriétés réparatrices importantes. Autrement dit, les cellules épithéliales ont la propriété de proliférer pour combler toute érosion spontanée, ou provoquée (ce qui est plutôt bénéfique en cas d’érosion accidentelle de la cornée: doigt dans l’oeil, manipulation intempestive d’une lentille, etc…). Ainsi, l’effet du laser serait « gommé » par la repousse de couches cellulaires épithéliales plus superficielles, qui redonnerait sa courbure initiale à la cornée. Quand la correction est délivrée sur le stroma cornéen sous-jacent, le remodelage superficiel est bien moindre.

Les images suivantes exposent les différences entre ces deux familles de techniques vis à vis de l’anatomie de la cornée.

laser ou lasik

Le LASIK (à gauche) implique la réalisation d’un capot cornéen superficiel (laser femtoseconde) avant sculpture au laser excimer. Cette sculpture est effectuée dans le stroma cornéen. A droite, en technique dite « laser de surface », il n’y a pas de découpe de capot. Un simple pelage de l’épithélium cornéen permet d’accéder à la partie la plus superficielle du stroma cornéen. Après photoablation au laser, l’épithélium repousse pour couvrir toute la surface de la cornée

 

La cornée est un tissu transparent constitué de deux couches principales : le stroma collagène (90% de l’épaisseur), et l’épithélium en surface (10% de l’épaisseur).

Cornée anatomie

Représentation schématique de la distribution des différentes couches tissulaires constitutives de la cornée : épithélium, stroma et endothélium.

 

Le site de photoablation (sculpture au laser excimer) est effectué directement dans le stroma en LASIK, et à la surface de celui-ci en PKR (et les autres techniques de surface). En technique de surface (PKR, LASEK, Epi LASIK), il faut donc peler l’épithélium de la cornée avant de délivrer la correction laser.

Laser ou lasik site

En LASIK (à gauche), la correction au laser excimer est délivrée en profondeur, dans le stroma cornéen. L’épithélium et une partie du stroma superficiel sont laissé intacts. en laser de surface (à droite), la correction est délivrée après retrait de la couche des cellules épithéliales. Cette couche se reforme naturellement en quelque jours après l’intervention: un lentille de contact souple est posée une fois l’intervention terminée pour permettre une re épithélialisation accélérée.

 LASIK et laser de surface (PKR)

Les différences abordées plus haut ont diverses implications pratiques. Le LASIK est une technique qui permet un meilleur confort post opératoire (absence de douleurs). La découpe du capot de LASIK ne peut toutefois s’effectuer que si la cornée présente certaines caractéristiques (épaisseur supérieure au seuil d’épaisseur minimale, régularité topographique). Comme il n’existe AUCUNE DIFFERENCE EN MATIERE DE RESULTAT entre le LASIK et les techniques de surface (PKR, LASEK, EpiLASIK) pour la myopie et l’astigmatisme myopique associé (jusqu’à environ 6 Dioptries de myopie), les techniques de surface sont une alternative possible aux patients dont la cornée est trop fine et/ou irrégulière pour le LASIK.

Il est légitime de se poser certaines questions :

1) Pourquoi une cornée fine est-elle une contre indication au LASIK (même en cas d’utilisation du laser femtoseconde), puisque l’on repose le capot en fin d’intervention?

C’est parce qu’une fois découpé, le capot stromal ne participe plus à la rigidité biomécanique de la cornée. Le volume du capot seul est supérieur à celui de la cornée retirée par le laser excimer. Le diamètre du capot est supérieur à celui de la zone optique.  Pour des cornées potentiellement fragiles (cornées fines, irrégulières), il est préférable de délivrer le traitement excimer en surface. Des cas d’ectasie ont été rapporté après LASIK sur des cornées dont le capot était pourtant fin. Les cas d’ectasie après laser de surface sont exceptionnels, et pour ceux là, la responsabilité de la technique de surface dans la survenue de l’ectasie n’est pas démontrée (en d’autres termes, la progression d’un kératocône serait arrivée de toutes façons). Nous avons récemment publié un article sur l’absence de complications après PKR réalisée sur des cornées fragiles.

2) Pourquoi ne pas effectuer un LASIK en routine chez tous les patients?

Parce qu’il existe des contre indications liées à l’anatomie de la cornée du patient (cornées fines, irrégulières, présentant des opacités, etc.), et aussi à certaines caractéristiques oculaires comme une sécheresse oculaire sévère préexistante (et compliquée de kératite sèche). La pratique de certaines activités (sports de combat), ou professions exposées (militaires de combat, gendarmes) incite parfois à préférer une technique de surface (absence de risque de déplacement d’un capot cornéen après choc violent avec la surface de l’oeil).

3) Pourquoi ne pas pratiquer le laser de surface (PKR, LASEK, EpiLASIK) en routine?

La technique de photoablation de surface (PKR, LASEK ou EpiLASIK – voir plus loin pour des explications sur les spéficités de ces techniques) provoque des douleurs postopératoires, contrairement au LASIK (qui est suivi d’une simple gêne visuelle transitoire). De plus, certains défauts optiques, comme la myopie forte (au delà de 6 Dioptries), l’astigmatisme prononcé, et l’hypermétropie sont potentiellement opérables en laser de surface, mais une prolifération épithéliale excessive peut réduire l’effet de la chirurgie dans le temps. En effet, la repousse épithéliale tend à « gommer » l’effet induit, en provoquant une sous correction par régression de l’effet de la correction. Certains patients, éligibles à la fois au  laser de surface et au LASIK, font le choix de ne pas avoir de douleurs post opératoires et d’une récupération rapide. D’autres, dans la même situation, optent pour la technique de surface, qu’ils jugent moins « invasive ».

4) Pourquoi ces techniques laser (laser de surface et LASIK) représentent plus de 95% des chirurgies cornéennes réfractives pour corriger les défauts optiques de l’oeil et réduire ou supprimer la dépendance aux verres de lunettes ou lentilles?

Deux facteurs contribuent à cette suprématie :

– la sécurité et le recul: ces techniques sont éprouvées, pratiquées depuis deux décennies sans que l’on observe de problème particulier chez les patients opérés. La sélection des patients est le meilleur garant de sécurité; les complications observées aujourd’hui sont souvent liées à une mauvaise sélection (le candidat opéré n’était pas un bon candidat).

-l’efficacité: la différence fondamentale entre les techniques utilisant le laser excimer et les autres techniques cornéennes repose sur le modèle utilisé pour la correction optique de l’oeil, qui est conforme aux prédictions de l’optique géométrique (voir plus loin). En kératotomie radiaire par exemple, (technique désuette consistant à réaliser des incisions radiaires dans la cornée pour corriger la myopie), l’effet obtenu était indirect. Avec les corrections laser, le traitement est bâti sur des considérations physico-mathématiques précises, ce qui procure un gain significatif en matière de qualité et de précision du résultat.

Techniques chirurgicales de correction réfractive au laser: situation actuelle

Telecharger l’Article : « Chirurgie Réfractive; Quoi de Neuf? »

Le LASIK est une technique très diffusée à l’échelle internationale depuis une dizaine d’années. La première intervention remonte au début des années 90 et de nombreux essais cliniques ont ensuite été effectués en Europe et aux USA.

Il est important de réaliser que les principaux temps constitutifs de la technique du LASIK bénéficient d’un recul certain puisque la chirurgie par remodelage cornéen existe de puis plus d’un demi siècle. C’est l’utilisation du laser à excimer qui est plus récente et à permis grâce à sa précision et l’absence d’effets thermiques collatéraux de raffiner la technique de remodelage cornéen à visée réfractive dont il existe aujourd’hui deux variantes principales décrites précédemment: le LASIK (le laser est délivré en profondeur après découpe d’une fine lamelle cornéenne) et la PKR (PhotoKeratectomie à visée Réfractive) le laser est délivré en surface).

La PKR a été développée à la fin des années 80 et a rapidement supplanté par sa précision et sa sécurité l’ancienne technique de kératotomie radiaire qui consistait en la réalisation d’incisions cornéennes réparties sur le pourtour de la cornée «  »en rayons de bicyclette ». Plus récemment, la PKR a évolué pour donner naissance à des variantes comme le LASEK ou l’EpiLASIK.

Indications : LASIK ou PKR ?

La plupart des myopes simples ou avec de l’astigmatisme associé peuvent bénéficier du LASIK ou de la PKR, après exclusion des contre indications respectives à ces techniques.

Les myopes presbytes peuvent bénéficier du LASIK ou de la PKR et être débarrassés du port de verres correcteurs pour la vision de loin, à condition d’accepter l’idée du port de verres correcteurs pour la lecture. Il est également possible de proposer aux myopes presbytes la technique de monovision (ou bascule) qui privilégie la vision de près sur un œil par le biais d’une légère sous correction (voir myopie et presbytie)

 

Les hypermétropes presbytes sont de bons candidats à la chirurgie réfractive au laser excimer: il est préférables d’opter pour la technique LASIK chez ces patients. En plus d’une amélioration de la vision de loin, ils bénéficient d’une récupération partielle de la vision de près et peuvent souvent à nouveau lire une carte de menu, voir les aiguilles de leur montre sans correction (voir: hypermétropie et presbytie).

Contrairement à une idée répandue, les astigmates sont éligibles à la chirurgie réfractive. La correction de l’astigmatisme implique toutefois certaines contraintes, notamment de centrage et d’alignement.

Les presbytes disposent donc de différentes options thérapeutiques; le choix de la technique pourra cependant être effectué en prenant en compte l’existence d’un défaut associé de vision de loin (myopie, hypermétropie, astigmatisme). L’ insertion de l’inlay KAMRA représente une alternative séduisante à la correction laser, à laquelle est peut toutefois combinée.

Contre-indications à la chirurgie par LASIK ou PKR

Le médecin doit évaluer de nombreux facteurs pour déterminer l’admissibilité d’un patient au LASIK ou aux techniques de laser de surface. En voici les principaux :

– Il faut que la myopie ou l’hypermétropie soient stables (la correction en lunettes ou lentilles ne change plus depuis plus d’un an).

– Les candidats à la chirurgie réfractive doivent légalement être majeurs (>18 ans).

– La myopie doit être inférieure à 10D, l’hypermétropie inférieure à 6D, et l’astigmatisme inférieur à 4D pour espérer un bon résultat avec la chirurgie au laser excimer. Des exceptions sont possibles, en cas de cornée particulièrement épaisse, ou quand on vise une légère sous correction par exemple.

– Diverses affections oculaires ou générales constituent une contre-indication au procédé car elles risquent d’accroître les risques de complications. Le patient qui souffre de l’une de ces affections doit discuter de son admissibilité et de ses attentes avec son médecin.
Certains patients présentent un profil compatible avec les différentes techniques, alors que d’autres sont plus à même de bénéficier d’un LASIK, ou à l’inverse d’une chirurgie de surface (PKR, LASEK, ect…).

Le degré de correction à effectuer, les caractéristiques topographiques cornéennes, l’épaisseur de la cornée sont autant d’éléments clés dans le choix de la technique la plus adaptée à un patient donné (ces éléments sont détaillés à la page consacrée au choix de la technique)

Le LASIK présente l’avantage d’une récupération visuelle rapide et d’un confort opératoire supérieur à celui des techniques de surfaces. Pour être réalisable, il faut que la cornée soit suffisamment épaisse ET présente une géométrie régulière (absence de déformations asymétriques significatives). En effet, il ne doit pas être effectué en cas de fragilité cornéenne préexistante car la découpe du capot pourrait aggraver cette fragilité et aboutir à une vision instable en post opératoire. L’existence d’une sécheresse oculaire compliquée (kératite sèche) doit faire reconsidérer l’indication de LASIK, qui ne pourra être réalisé qu’après traitement efficace de la kératite.

Quand le LASIK n’est pas indiqué pour ces raisons (cornée d’épaisseur inférieure à la normale, légère déformation cornéenne asymétrique mesurée à la topographie cornéenne), il est en général possible de proposer une technique de surface (absence de découpe d’un volet cornéen). Les techniques de laser de surface exposent moins au risque de sécheresse oculaire que le LASIK.

Toutes les études publiées dans la littérature scientifique montrent que le LASIK et les techniques de surfaces procurent des résultats équivalents pour la prise en charge des défauts visuels d’importance modérée et moyenne (jusqu’à 6D de myopie, 4D d’hypermétropie, 3D d’astigmatisme).

En cas de pathologie cornéenne avérée comme une kératite active (ulcère de cornée, érosion profonde) ou un kératocône avéré, la réalisation d’une chirurgie réfractive au laser est généralement contre-indiquée, ou doit être adaptée dans le cadre d’une stratégie thérapeutique plus globale. C’est en partie pour cela qu’il est important d’effectuer une topographie cornéenne et une mesure de l’épaisseur de la cornéen (pachymétrie) pour confirmer l’éligibilité d’un patient et faire le choix de la technique la plus adaptée.
En cas de sécheresse oculaire préalable prononcée (traitement fréquent ou permanent par larmes artificielles, antécédents de kératite sèche), il est souvent préférable d’opter pour une technique de surface, car le LASIK peut accentuer la sécheresse oculaire de façon transitoire mais parfois prolongée (plusieurs mois) en post opératoire.

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