+ +

Chirurgie de la cataracte au laser femtoseconde

Femtoseconde et cataracte: justification

Le laser femtoseconde permet de découper les tissus oculaires. Il est utilisé couramment en chirurgie réfractive (ex : le laser Wavelight FS 200), où il permet de créer des capots de LASIK. Son utilisation pour la chirurgie de la cataracte est encore confidentielle, et même si certaines plateformes sont disponibles à l’achat en Europe, la technique de phaco fragmentation au laser femtoseconde est encore en cours d’évaluation clinique. Certains lasers permettent juste de fragmenter le noyau cristallinien et découper la capsule antérieure, d’autres effectuent également le tracé des incisions cornéennes.

En particulier, la qualité et le perfectionnement des systèmes de visualisation conditionnent la sécurité de cette procédure; en effet, de la justesse des mesures anatomiques dépend en grande partie de la précision du guidage des impacts au laser femtoseconde. En outre, en plus des performances du dispositif d’acquisition des données (OCT sur la majorité des plateformes laser), la qualité des coupes d’imagerie dépend de la qualité de l’interface entre le système d’aplanation et la cornée du patient.

L’intérêt principal du laser femtoseconde et de suppléer les ultrasons pour la réalisation de la fragmentation du noyau du cristallin opacifié (cataracte). L’énergie laser est plus focalisée et moins dispersive que les vibrations mécaniques engendrées par les têtes de phacoémulsification vibrant à la fréquence des ultrasons. De plus, le laser femtoseconde peut être utilisé pour les étapes de découpes : capsule antérieure (capsulorhexis) et incision(s) cornéenne(s). Ces incisions cornéennes peuvent être à visée pénétrante (passage des instruments) ou réfractives (incisions limbiques).

 

cataracte et laser femto seconde

L’utilisation du laser femtoseconde en chirurgie de la cataracte permet la réalisation de temps chirurgicaux importants: incisions cornéennes, capsulotomie circulaire curviligne (capsulorhexis), fragmentation du noyau cristallinien.

 Ce qui ne va pas changer avec l’utilisation du laser femtoseconde:

Les principaux enjeux de la chirurgie de la cataracte : le retrait du cristallin opacifié (cataracte) et l’injection d’un implant de cristallin artificiel demeurent par principe nécessaires au traitement de la cataracte.

La nécessité de réaliser une ou plusieurs incisions cornéennes, dont la taille ne dépend pas aujourd’hui du type de technique utilisée pour la fragmentation du cristallin mais des implants et de leur système d’injection.

Le recours à un système de phacoémulsification ; l’utilisation d’ultrasons demeure nécessaire dans la majorité des cas, car le laser femtoseconde ne peut fragmenter le cristallin en particules suffisamment petites pour être simplement aspirées par un système irriguant et aspirant classique.

Le type d’anesthésie : actuellement la majorité des opérations de la cataracte effectuées par des chirurgiens entraînés et sur des yeux sans autre pathologie associée est de type topique (simples gouttes anesthésiantes).

Ce qui va changer grâce au laser femtoseconde :

La facilité de réalisation et la précision de certaines étapes : les incisions cornéennes pourront être positionnées très précisément, afin de parfaire le contrôle de la correction de l’astigmatisme cornéen, et leur largeur ainsi que leur architecture choisies avec précision. Le capsulorhexis sera de diamètre constant et parfaitement circulaire.

La quantité d’énergie ultrasonore délivrée sera forcément moindre en raison de la pré fragmentation laser.

L’ordre selon le quel se déroule les  étapes de la procédure de chirurgie de la cataracte, dont certaines seront effectuées « à globe fermé » et dans un ordre inversé vis-à-vis de la procédure classique de phaco émulsification : pré fragmentation du noyau cristallinien, puis découpe de la capsule antérieure (capsulorhexis), et enfin réalisation des incisions cornéennes.

La nécessité de visualiser en temps réel l’intégralité du segment antérieur de l’œil, afin de programmer la profondeur de focalisation du laser pour la découpe capsulaire et la fragmentation du cristallin. La qualité de cette visualisation apparaît fondamentale, car elle permet d’acquérir les dimensions de la cornée, de la profondeur de la chambre antérieure, et l’épaisseur du cristallin. Toutes ces informations sont requises pour établir à la distance et l’étendue en profondeur du traitement.

La gestion de la dilatation pupillaire: dans certains cas, la délivrance des impacts femtoseconde à globe fermé induit une réduction de la dilatation pupillaire, dont les causes sont élucider.

La pré découpe du noyau cristallinien au laser femtoseconde provoque parfois une dissection inhabituelle du cortex superficiel postérieur, qui rend plus difficile son retrait du sac capsulaire en fin d’intervention, avant insertion de l’implant.

Principales étapes concernées par l’utilisation du laser femtoseconde en chirurgie de la cataracte :

Voir Vidéo de chirurgie de la cataracte avec le laser Victus (Dr Damien Gatinel) :

 

Incisions cornéennes de cataracte par laser femtoseconde

La réalisation d’une incision cornéenne est nécessaire en chirurgie de la cataracte, afin de retirer le matériel cristallinien, et introduire l’implant.. Le laser étant focalisé dans le tissu (stroma cornéen), il permet de réaliser une incision dont la taille et la structure tridimensionnelle (un ou plusieurs plans) peut être facilement réalisée, afin de permettre une bonne étanchéité post opératoire .

Fragmentation du noyau cristallinien par le laser femtoseconde

Focalisé dans le noyau du cristallin grâce à la visualisation en imagerie « live » OCT  per opératoire des structures oculaires du segment antérieur, le rayonnement laser femtoseconde est capable de réaliser une fragmentation in situ du noyau cristallinien (opacifié en cas de cataracte).

 

Capsulorhexis (ou capsulotomie curviligne) au laser femtoseconde

L’étape du capsulorhexis (découpe de la capsule antérieure du cristallin également appelée capsulotomie circulaire ou curviligne) conditionne la sécurité de la réalisation de l’extraction du cristallin fragmenté (par les ultra sons ou les pulses femtoseconde). Le capsulorhexis doit classiquement posséder un diamètre proche de 5.5 mm, et être le plus circulaire possible. En chirurgie par phacoémulsification, il est réalisé de façon manuelle grâce à une micro-pince (pince à capsulorhexis). La découpe accomplie par un système automatisé garantit un centrage parfaitement ajustable, et une régularité optimale. Le diamètre du capsulorhexis peut être prédéterminé avec précision, alors qu’il n’est pas toujours aisé de contrôler de manière optimale en cas de découpe manuelle.

 

 

laser femtoseconde cataracte

Représentation schématique des zones et volumes concernés par l’utilisation du laser femtoseconde pour la chirurgie de la cataracte. Noter la zone de sécurité laissée entre la partie postérieure du volume où l’énergie laser va être distribuée, et la face postérieure du cristallin.

Les systèmes de laser femtoseconde pour la chirurgie de cataracte

LenSx  (Alcon, Fort Woth, TX): le système a été approucé aux USA par la FDA pour la réalisation de la découpe de la capsule antérieure (caspulorhexis). La visualisation de la chirurgie se fait par l’intermédiaire d’un système d’imagerie OCT.

LensAR Inc. (Winter Park, FL): cette plateforme est en cours de développement et en essai dans certains centres aux USA. Elle se distingue par un système d’imagerie particulièrement sophistiqué qui permet de reconstruire en 3 dimensions le segment antérieur oculaire (système D-CSI™ (Confocal Structured Illumination)

Catalys, Optimedica Corp. (Santa Ana, CA). Ce système propose une interface optique liquid (liquids optics inferface), et un système d’imagerie OCT à haute résolution (domaine de Fourier).

Victus, Bausch and Lomb & Technolas (Munich, Allemagne). Le laser dispose d’une interface courbe, qui permet de réduire les distorsions au niveau du dioptre cornéen, et d’accroitre la précision de la délivrance des spots. La visualisation du segment antérieur est accomplie par un système OCT.

 

 

 

 

Laisser un commentaire

Vous pouvez poser des questions ou commenter ce contenu : pour cela, utilisez le formulaire "commentaires" situé ci-dessous. Seront traitées et publiées les questions et commentaires qui revêtent un intérêt général, et éclairent ou complètent les informations délivrées sur les pages concernées.

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *