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Influence de la position effective de l’implant sur la réfraction : exemple concret.

Un cas d’hypermétropie secondaire liée à la position effective de l’implant

La position effective de l’implant après chirurgie de la cataracte influence de manière certaine la réfraction de l’œil opéré. L’implant de cristallin artificiel est posé dans le sac capsulaire, après retrait du cortex et du noyau cristallinien, qui sont le siège de la cataracte. L’implant est plus fin que le cristallin naturel, et la position qu’il occupera dans l’œil (distance vis-à-vis de la cornée) ne peut pas être connue à l’avance, et fait l’objet d’une prédiction avec les formules de calcul biométriques théoriques. Cette distance influe sur la puissance optique du couple « cornée + implant », (voir : puissance optique de l’œil).

Dans l’exemple relaté ici, un implant multifocal diffractif a été posé dans l’œil gauche au cours d’une chirurgie de la cataracte (2011, dans un autre centre chirurgical) qui a été sans doute compliquée. En effet, en post opératoire immédiat, des fragments de cristallins résiduels ont été observés dans le sac capsulaire du côté gauche, au contact direct de l’implant diffractif. L’œil droit a été opéré à son tour quelques mois plus tard de la cataracte sans incidents à la Fondation Rothschild, avec pose d’un implant monofocal.

Les fragments résiduels de cristallins étaient encore bien visible lors de l’examen récent :

apsects biomicroscopique

L’examen à la lampe à fente (biomicroscope) révèle la présence de « masses » cristalliniennes résiduelles, qui correspondent à des fragments de cortex cristallinien non extraits lors de l’intervention de la cataracte. Ils sont responsable d’un déplacement postérieur de l’implant, car leur volume a probablement cru au fil du temps (hydratation progressive causant un gonflement et une distension du sac capsulaire).

 

La carte de l’implant multifocal a été remise à la patiente. Il s’agit d’un implant multifocal diffractif bifocal (Zeiss AT LISA), dont la puissance est de 22.5 Dioptries. A droite, l’implant posé était de 24 D (Acrysof).

cartes d'lmplants de cristallin artificiel

Les cartes d’implant, conservées par la patiente, sont des documents qui permettent de prendre connaissance avec précision du type d’implant posé, ainsi que de sa puissance. Ici, la puissance de l’implant de l’œil droit est de 24 D, celle de l’œil gauche de 22.5D, mais en raison de la différence de la valeur des constantes A recommandées ( 24 D et 119 pour l’implant SN6CWS, 22.5 D et 117.8 pour l’implant AT LISA 809M), la puissance de ces implants est « quasi identique ». La constante A est une valeur qui permet d’ajuster la puissance des implants « in situ », car en raison notamment du comportement de l’implant dans l’oeil, sa puissance effective peut varier vis-à-vis de sa puissance optique mesurée sur banc optique. Certains implants, en raison de leur géométrie et comportement mécanique, adoptent une position plus ou moins antérieure vis-à-vis de la cornée; ceci modifie la puissance du couple cornée cristallin (alors que la puissance de la cornée et du cristallin considérées de manières isolées demeurent identiques).

L’œil gauche et l’œil droit étaient tous deux  emmétropes en postopératoire immédiat. Cependant, une  hypermétropie secondaire est apparue du côté gauche, au bout de quelques mois, et la réfraction en 2013 montrait qu’une correction en lunettes de +2.25 Dioptries était nécessaire pour restaurer une acuité visuelle de 10/10. Comment expliquer ce changement réfractif vers l’hypermétropie?

 

Causes possibles d’hypermétropie secondaire

L’hypermétropie est liée à une vergence (puissance optique) insuffisante du couple « cornée+ cristallin » (ou « cornée+ implant « dans le cas d’un œil opéré de cataracte) vis-à-vis de la longueur axiale de l’œil. Les rayons lumineux ne convergent pas assez vite, et provoquent un flou au niveau de l’image rétinienne. Une hypermétropie constatée immédiatement après chirurgie de la cataracte doit faire incriminer un problème relié à la puissance de l’implant posé (la puissance calculée est elle au final insuffisante ?). Dans le cas de cette patiente, l’œil gauche était emmétrope au décours de la chirurgie, l’hypermétropisation est secondaire.

Les causes possibles d’une hypermétropisation secondaire après chirurgie de la cataracte sont :

– Un aplatissement de la cornée (la réduction de la courbure centrale provoque une réduction de la vergence cornéenne)

– Un raccourcissement optique de l’œil (la réduction de la longueur axiale ayant pour corollaire une focalisation des rayons lumineux en arrière de la rétine). Bien que les dimensions de la coque sclérale ne soient pas modifiables chez l’adulte (sauf processus pathologique très particulier), un œdème ou un soulèvement antérieur du plan rétinien est souvent la source d’une légère hypermétropisation secondaire.

– Un recul de l’implant.

 

Dans le cas présenté ici, il s’agit bien entendu du troisième mécanisme, car la kératométrie (puissance de la cornée) n’était pas modifiée depuis l’intervention, et l’examen du fond d’œil normal.

L’examen à la lampe à fente (fente légèrement oblique pour délinéer la face antérieure de l’implant) montrait par comparaison avec l’œil droit une position nettement plus postérieure de l’implant du côté gauche.

La mesure biométrique, réalisée par l’instrument AL SCAN, montre que la longueur axiale des yeux droits et gauche est quasi identique, de même que la kératométrie. L’origine de l’hypermétropisation secondaire semble donc bien liée à la position de l’implant.

 

Biométrie

La mesure biométrique (AL SCAN, Nidek) permet de comparer les éléments anatomiques principaux des yeux droits et gauche: la longueur axiale et la kératométrie est comparable des deux côtés. Sur l’image en coupe (caméra Scheimpflug) on devine une position plus postérieure pour l’implant de l’œil gauche. L’image hyperréflective correspond probablement à du cortex cristallinien résiduel.

Un examen en coupe OCT du segment antérieur permet de mesurer la distance entre le sommet de la cornée et la face antérieure de l’implant. A droite, la distance cornée implant est mesurée proche de 3.40mm, alors qu’à gauche, elle mesure 4.9 mm. Il existe donc un écart d’environ 1.5 mm entre la position de l’implant de l’œil droit (implant procurant une emmétropie) et l’implant de l’œil gauche (implant procurant une hypermétropie en 2013).

 

OCT distance implant

La mesure par tomographie à cohérence optique du segment antérieur (OCT) permet de mesurer la distance anatomique séparant la cornée de l’implant. L’hydratation du matériel cristallinien résiduel a provoqué un déplacement postérieur au fil du temps, d’une distance proche de 1.5 mm.

Cet écart peut il expliquer l’apparition d’une hypermétropie proche de 2D ?

 

Modélisation de l’effet du recul de l’implant

En utilisant les formules de calcul paraxial de l’œil entier, appliquées à un couple « cornée + cristallin artificiel, dont les mesures sont équivalentes à celle de l’œil de la patiente (longueur axiale = 22.7 mm, kératométrie = 43.2 mm), on observe effectivement qu’un implant d’une puissance de 22.5 mm (rayon de courbure antérieur = 12 mm, rayon de courbure postérieur = -12mm, épaisseur de 1 mm) procure une emmétropisation …s’il occupe une distance de 3.4 mm avec le sommet de la cornée.

Si l’on déplace le plan de la surface antérieure de l’implant de 1.5 mm en arrière, une hypermétropie apparaît. Ceci est lié au caractère « épais » du système optique constitué par la cornée et l’implant (voir la page consacrée au calcul de la vergence d’une lentille épaisse, et la formule de Gullstrand). La somme algébrique nette de la puissance de la cornée et de l’implant n’est pas égale à la vergence effective du système: il faut y retrancher une valeur proportionnelle à la distance séparant la cornée du cristallin artificiel.

Il faut alors théoriquement selon les calculs un verre correcteur de +2.1D (dans le plan lunettes,  soit à 12 mm du sommet de la cornée) pour que l’œil soit corrigé et que les rayons lumineux issus d’une source lointaine soient focalisés dans le plan de la rétine. Ce calcul fournit une valeur très proche de celle observée au niveau de l’œil gauche de la patiente et accrédite s’il était besoin d’un élément supplémentaire le rôle de la position de l’implant dans la genèse de l’hypermétropie secondaire de la patiente.

 

Conclusion

Cette exemple « extrême » illustre l’importance (et les problèmes liés à) la position effective de l’implant dans l’œil après chirurgie de la cataracte. En général, l’écart entre la réfraction prédite et la réfraction obtenue est faible, à condition que la formule de calcul biométrique employée soit adaptée aux caractéristiques de l’œil opéré, et que la chirurgie se déroule sans incident.

 

 

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