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Implant multifocal

Implant multifocal: définition

Un implant multifocal est un implant à plusieurs foyers, pour corriger plus d’une distance de vision après chirurgie de la cataracte (ex: vision de loin, vision de près pour les implants bifocaux, et vision intermédiaire en sus avec les implants trifocaux qui tendent à devenir la référence en matière de multifocalité). Les implants multifocaux sont proposés afin de rendre aux patients opérés de cataracte une indépendance à la correction en lunettes pour la vision de loin et la vision de près (implant bifocal), la vision de loin et la vision intermédiaire (implant à « profondeur de champ »), ou  les trois distances (implant trifocal) . Ils se distinguent donc des implants dits « monofocaux », qui sont munis d’une optique monofocale et permettent soit de voir de loin, soit de voir de près sans lunettes (en fonction de la puissance choisie pour l’implant, on peut corriger une myopie ou hypermétropie préopératoire, ou laisser une myopie faible pour la lecture sans lunettes).

On distingue principalement deux types d’implants multifocaux: réfractifs et diffractifs. Ils sont conçus pour être implantés de manière bilatérale dans la plupart des indications courantes.

Implant multifocal réfractif et diffractif

L’insertion d’un implant multifocal peut être proposée aux patients désireux de ne plus porter de lunettes en vision de loin et de près, en sachant que la distance de la vision de « près » correspond à la distance utilisée par le patient pour lire un livre (30 à 45 cm en général). La consultation d’écrans numériques (ordinateurs et tablettes) peut être accomplie à une distance un peu plus éloignée (60-80 cm). Les implants multifocaux bénéficient d’un design optique conçu pour séparer la lumière réfractée par l’implant vers deux foyers majoritaires : un pour la vision de loin, l’autre pour la vision de près, et éventuellement un troisième pour la vision intermédiaire (trifocaux). Ils peuvent être de type réfractif (implants à profondeur de champ surtout) ou diffractif (bi et trifocaux, implants à profondeur de champ).

Certains  implants multifocaux réfractifs offrent alors une profondeur de champ utile couvrant vision de loin, de près et aussi la vision intermédiaire. Ils sont munis d’une optique où les variations de puissance réfractives sont réparties sur des zones distinctes (la vision intermédiaire est procurée par la « jonction » entre les zones dédiées au foyer de loin et de près). Ces zones peuvent être concentriques, ou non. L’étude aberrométrique de la multifocalité des implants réfractifs multifocaux est particulièrement instructive.

Les implants multifocaux «diffractifs» sont  bifocaux  ou trifocaux. Les implants bifocaux génèrent un foyer additionnel de près en plus du foyer de loin, mais pas de véritable foyer pour la vision intermédiaire, que seuls les implants trifocaux procurent (ex; implant FineVision, Physiol). Ils sont conçus comme l’addition à une lentille réfractive monofocale d’un réseau diffractif de type kinoforme.  Ce terme un peu technique désigne une structure dont l’allure ressemble un peu à des « marches d’escalier », et c’est ce réseau qui effectue le partage lumineux entre les différents foyers, un peu comme un déflecteur pour l’aération permet de diviser un flux d’air en plusieurs directions dans l’habitacle d’un véhicule. Tous les implants diffractifs possèdent sur au moins une partie de leur surface un réseau diffractif : implant Restor, implant ATlisa, Tecnis multifocal, Finevision, et Symfony (ce dernier correspondant à un implant diffractif pour la vision de loin et la vision intermédiaire, sans foyer pour la vision de près).

Les implants diffractifs sont conçus pour exploiter certaines propriétés physiques du spectre lumineux visible : leur particularité vis-à-vis des implants classiques monofocaux, et multifocaux réfractifs réside dans la capacité conférée par une structure diffractive de séparer l’énergie lumineuse en différents foyers bien distincts.

La réalisation d’une optique diffractive est une solution élégante au défi que représente la conception d’une lentille multifocale permettant de réduire la dépendance à la correction optique en lunettes des patients opérés de cataracte.

 

reseau diffractif implant

Représentation schématique d’un implant diffractif, qui est constitué d’une optique monofocale et d’un réseau diffractif (kinoforme). Le réseau permet de scinder une partie de l’énergie lumineuse incidente vers un foyer (ici; vergence = +4 D). Le reste de l’énergie n’est pas dévié (si le réseau est accolé sur une optique monofocale, cette énergie non déviée est focalisée vers le foyer de l’optique monofocale)

iol diffractif

Foyers d’un implant diffractif bifocal : noter le cercle de diffusion entre les foyers de près (rouge) et loin (vert).

 

 

Implants multifocaux: effets optiques

Il est classique d’énoncer que les implants multifocaux permettant la focalisation simultanée d’au moins deux images sur la rétine (loin et près), et qu’ils imposent au patient d’«extraire » l’image utile selon le contexte. Ainsi, la capacité du sujet à effectuer ce tri-cortical (choix de l’image) serait une des clés du succès de l’implantation des lentilles multifocales. En réalité, cette conception est complètement erronée car trop simpliste :  le regard ne se porte que sur un objet (distant, ou près) à la fois!

Ainsi,  il n’y a pas de « choix de vision » à faire pour chaque oeil opéré, mais la vision de chaque oeil pourra être nette ou moins nette (ou contrastée) en fonction de la qualité de focalisation obtenue grâce à l’implant. Le partage de la lumière en plusieurs foyers est potentiellement source d’une réduction de la vision des contrastes en vision de loin et peut induire la perception de phénomènes lumineux parasites comme les halos nocturnes autours des lumière vives.  Ces halos sont circulaires, et n’empêchent que rarement de conduire la nuit. Certains designs optiques, comme l’apodisation, permettent de réduire la perception des halos lumineux. L’implant bifocal Restor (Alcon) et l’implant trifocal FineVision (Physiol) sont apodisés; le motif diffractif est estompé vers les bords de l’implant (les marches sont de moins en moins hautes à mesure qu’elles sont proches de bords; de moins en  moins de lumière est diffracté vers le foyer de près). Quand la pupille est dilatée, la proportion de lumière diffractée vers le foyer de loin augmente proportionnellement avec l’ouverture pupillaire, ce qui permet de réduire le risque de halos lumineux.

De même, l’exigence réfractive liée à ces implants est grande: le calcul de la puissance de l’implant (pour la vision de loin) doit être effectué de manière très précise. Malgré cela, une erreur de calcul biométrique peut survenir, et pourra alors être corrigée par une chirurgie réfractive cornéenne au besoin (ou un changement d’implant, ce qui est plus invasif dans la plupart des situations).

Il faut informer le patient en préopératoire de ces éventualités.

Indications des implants multifocaux

Si ces implants multifocaux sont a priori déconseillés chez les patients qui effectuent principalement des activités visuellement exigeantes comme la conduite de nuit, les phénomènes visuels qu’ils induisent sont le plus souvent bien tolérés.

Les implants multifocaux représentent une alternative séduisante aux patients avant tout désireux de ne pas porter de lunettes après la chirurgie pour voir de loin et de près mais aussi en vision intermédiaire (écrans tableaux de bords, etc.), notamment avec les implants trifocaux. Il n’y a d’ailleurs pas de contre indication à la pose d’un implant trifocal quand l’indication d’un implant bifocal a été posée, à moins que le patient ne désire pas profiter de la vision intermédiaire sans correction.

On obtient de bons résultats fonctionnels avec les implants multifocaux à condition de respecter certaines indications comme la correction (préalable ou conjointe à la chirurgie de la cataracte) d’un astigmatisme cornéen de plus d’une dioptrie, et un calcul biométrique précis. La vision utile de près est comprise entre 30 et 45 cm environ. La vision intermédiaire (implant trifocal) est située entre 65 cm et 80 cm environ. Avec les implants trifocaux, on observe un contiuum de vision nette entre la vision de lecture et la vision de loin.

La lecture sans lunettes est possible mais requiert la plupart du temps un bon éclairage (il est beaucoup plus difficile de lire dans la pénombre).

Les implants à « profondeur de champ » (ex: Oculentis, implant réfractif, ou Symfony, implant diffractif) sont caractérisés par une vision de près plus réduite que pour les implants trifocaux (l’énergie allouée au foyer destiné à la vision de près est nulle ou faible). Ils s’adressent aux patients qui ne souhaitent pas forcément se passer de lunettes pour la lecture, mais simplement de pouvoir lire à distance de vision intermédiaire un écran numérique, ou encore un texte manuscript dont la police de caractère n’est pas trop fine.

La vidéo suivante est consacrée aux liens entre aberrations, contrastes, profondeur de champ des implants multifocaux et accommodatifs:

Entre 2008 et 2010, j’ai participé à la conception et au dépôt du brevet du premier implant « trifocal« , destiné à accroître la qualité de la vision intermédiaire (60 à 75 cm), qui est souvent le point faible des implants diffractifs bifocaux. Cet implant trifocal, dénommé  » Finevision » ® (laboratoires Physiol) a été initialement disponible en exclusivité à la Fondation Rothschild, et a été  introduit sur le marché au quatrième trimestre de l’année 2010. Il existe aujourd’hui en version torique (pour la correction simultanée de l’astigmatisme).

Un autre implant diffractif trifocal (ATLisa Tri) est également disponible, et a été introduit sur le marché européen quelque mois après l’implant FineVision.

La vidéo suivante décrit les principes mis en jeu et les explications qui concernent le design d’un implant multifocal diffractif :

 

Cette vidéo explique les bases du design d’une optique diffractive (implant multifocal diffractif):

 

Plus d’information ici :

Lien vers les pages consacrées au projet sur le site CEROC : explications sur les principes mis en jeu pour les optiques diffractives.

 

En savoir plus, documentation (implants multifocaux, notamment diffractif trifocal)

FineVision brochure

CRS Today, Supplement, Nov 2010, trifocal IOL Physiol Dr Gatinel

CRST, Trifocal, Dr Gatinel Supplément Nov 2010, FR

RO_SPE_physiol_Sept_2010_art_GATINEL

Télécharger « Vision et Implants Multifocaux »

Télécharger « Fondamentaux pour les Implants Multifocaux »

Télécharger Article « Mesures Objectives de la Qualité Optique des Implants Multifocaux ».

Télécharger Article « Peut on implanter une lentille intra-oculaire multifocale après chirurgie réfractive cornéenne? »

19 réponses à “Implant multifocal”

  1. de Saint Germain dit :

    Docteur,
    Âgée de 50 ans avec une myopie supérieure à 10 dioptries, je dois me faire opérer de la cataracte. Après une première consultation où on me propose un implant qui me laisserait 3 dioptries, je me suis intéressée à vos travaux sur les implants multifocaux Finevision que j’ai lus avec beaucoup d’intérêt et qui me semblent être une solution à mes problèmes visuels.
    Je souhaiterais que vous puissiez me conseiller une liste d’ophtalmo sur Toulouse qui travaillent ce type d’implant.
    Vous remerciant par avance de l’attention que vous porterez à mon message,
    Veuillez agréer, docteur, mes respectueuses salutations.

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Les implants multifocaux peuvent être envisagés chez le myope fort, mais il ne s’agit pas de leur meilleure indication, pour diverses raisons, dont certaines tiennent à la « fragilité » des yeux myopes forts, notamment au niveau rétinien. En général, on propose plutôt de laisser une légère myopie, et ceci procure souvent un résultat objectif et subjectif tout à fait positif chez les patients myopes.

  3. mesnil dit :

    Bonjour, est-ce normal d’avoir en permanence l’impression d’avoir comme une larme dans l’oeil après la pose d’un implant multifocal « panoptix toric » ? l’autre oeil a un autre implant ..opération faite il y a 5 mois..merci pour votre réponse

  4. Dr Damien Gatinel dit :

    Cette sensation de larme n’est pas normale, un examen opthalmologique détaillé devrait permettre de comprendre le pourquoi de cette sensation qui n’affecte qu’un oeil dans votre cas…

  5. Xavier dit :

    Bonjour, je suis affecté d’une cataracte bilatérale capsulaire à l’âge de 37 ans. Cette cataracte est très avancée selon mon ophtalmologue. Elle me gène dans de nombreuses conditions mais j’arrive à vivre quasiment sans lunettes y compris en travail sur écran (mon métier). Les implants trifocaux sont ils une solution ? J’ai peur que le rapport bénéfice/risque ne soient pas si favorables notamment pour conduire la nuit.

  6. Dr Damien Gatinel dit :

    Les implants trifocaux sont une solution potentiellement intéressante pour remplacer un cristallin atteint de cataracte, chez les patients qui souhaitent ne plus porter de lunettes. Il faut pondérer cette indication vis à vis du degré de cataracte et de gêne ressentie. Dans bien des cas, les halos provoqués par la cataracte sont bien plus intenses que ceux qu’occasionnent les implants trifocaux, ce qui fait que les patients opérés d’une vraie cataracte et soucieux de ne pas dépendre des lunettes sont satisfaits de l’intervention et ne présentent pas de plaintes particulières en vision nocturne.

  7. Desmiez dit :

    Bonjour, j’ai 59 ans et j’ai déjà été opéré du Lazik il y a 14 ans, aujourd’hui je suis encore astigmate hypermétrope et très presbyte ( mon frère s’est fait opérer de la cataracte à 59 ans et mes parents ont aussi été opérés de la cataracte avant 65 ans) , j’ai rencontré un chirurgien qui me conseille des implants trifocaux et un autre qui me conseille de refaire du laser pour réactualiser ma vue car il pense que les implants multi ou trifocaux après un Lasik , il y a beaucoup d’erreurs de calculs d’implant, et une qualité de vision qui est moins bonne après un Lazik
    Qu’en pensez vous
    Vous remerciant de votre réponse

  8. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est effectivement prudent de reconsiderer l’indication d’implants trifocaux en cas d’antécédent de LASIK, et préférable certainement de s’orienter vers une retouche en LASIK si celle-ci est possible. Les implants multifocaux ont été conçus selon des modèles d’yeux pour lesquels la cornée présente des caractéristiques anatomiques « standard ». Les aberrations optiques parfois générées par les chirurgies cornéennes, si elles ne sont pas gênantes dans la vie courante, peuvent toutefois compromettre une partie de l’efficacité des implants multifocaux.

  9. Descamps Bernadette dit :

    Bonjour Docteur,
    J’ai 66 ans, hypermétrope +4D, cataracte corticale postérieure ( corticoïdes) vision 6 à droite avec forte gêne (10 il y a un an avec gêne) +8 à gauche sans gêne. Suis-je éligible aux implants tri focaux?
    Sur Nice et environs quel chirurgien pouvez-vous me conseiller? OCT prévu le 25 avril.
    Merci pour l’attention accordée à mon problème.
    Respectueusement

  10. Vincent dit :

    Bonjour,

    J’ai 52 ans, une cataracte sur les 2 yeux et les corrections actuelles suivantes (lunettes) en myopie et astigmatisme : OD -10,50 (-3,00 à 0°) et OG : -11,50 (-3,50 à 0°).

    Ma rétine est en bonne état, le vitré est déjà bien décollé, pas de problème de nerf optique, ni de problème maculaire, juste un strabisme en hauteur et un peu de sécheresse oculaire qui m‘empêche de porter des lentilles. Après une batterie d’examen, mon ophtalmo me propose de m’opérer de la cataracte et de poser dans chaque œil un implant multifocal torique « Prémium ».
    Cette indication paraît-elle « raisonnable » ?

    Merci d’avance de votre réponse.

  11. Dr Damien Gatinel dit :

    A priori, l’hypermétropie forte est une bonne indication à la chirurgie de la cataracte avec pose d’implants multifocaux. Je ne peux citer explicitement de noms de confrères sur ce site, mais renseignez vous et vous aurez le choix entre plusieurs chirurgiens de qualité rodés pour la pause de ce type d’implants.

  12. Dr Damien Gatinel dit :

    L’indication n’est pas déraisonnalble mais doit être bien jaugée. La myopie forte expose à certaines complications rétiniennes comme vous le savez. Une alternative souvent aussi efficace chez les myopes forts est une réduction à environ 90% de la myopie des deux yeux avec des implants monofocaux, ou bien encore une monovision (bascule). Tout dépend de l’état de votre rétine. Les myopes forts sont subjectivements ravis quand leur myopie postopératoire est réduite à moins de 2 dioptries. Ils conservent alors une très bonne vision de près. Avec les implants MF, la vision de près requiert un bon éclairage, ce qui est parfois un peu « déconcertant » chez les myopes habitués à pouvoir lire sans aucun souci même de très près…

  13. Vincent dit :

    Merci beaucoup pour cette réponse.

  14. David dit :

    Bonjour docteur,

    Pouvez vous m’expliquer la différence entre les implants multifocaux réfractifs et diffractifs?
    lesquelles sont sensibles au « décentrement » de l’implant? et pourquoi est ce le cas?

    Autre chose, les multifocaux toriques sont indiqués jusqu’à quelle degré d’astigmatisme ?

    merci d’avance

  15. Bonjour,
    Je vais me faire opérer d’une cataracte, mais d’un seul œil (le gauche, acuité de 3/10è après correction); le droit, a une acuité de 10/10è APRES correction. D’ailleurs, il est probable que, actuellement, seul cet œil droit me serve pour la lecture.
    Mon ophtalmologue me propose soit un implant monofocal soit un implant multifocal permettant d’éviter une correction par le port de lunette en vision de prés . Mais, si l’intervention n’ a lieu que sur un œil, pourrai- je effectivement me passer de lunettes pour la lecture? La vision se faisant alors essentiellement avec l’œil opéré et non plus avec l’œil droit qui ne serait pas corrigé. Ou faut il comprendre qu’il n’y a aura certes plus de besoin de correction « externe » pour l’œil gauche mais une correction restera nécessaire pour l’œil non opéré.
    En vous remerciant pas avance pour votre réponse
    Cordialement

  16. Dr Damien Gatinel dit :

    L’implantation unilatérale d’un implant multifocal est possible, et permet dans nombre de cas de procurer au patient opéré une acuité visuelle de près non corrigée utile (pour lire dans de bonne conditions d’éclairage). Bien entendu, il est préférable d’être opéré de manière bilatérale d’un point de vue fonctionnel, mais vous aurez peut être une cataracte du côté droit dans le futur. La correction de l’oeil droit demeurera inchangée, mais si sans lunettes, votre oeil gauche est « efficace » en vision de près, alors vous pourriez laisser l’oeil droit non corrigé pour la vision de près.

  17. Dr Damien Gatinel dit :

    Les implants multifocaux réfractifs sont munis de surfaces optiques « continues », la multifocalité est amenée par des zones spécifiquement dédiées à une correction donnée (ex: la vision de loin est au centre, et la vision de près occupe une couronne plus périphérique de l’optique). Les implants multifocaux réfractifs actuellement posés sont conçus pour donner de la vision de loin et de la vision intermédiaire, il sont un peu moins efficients pour la vision de près que les implants diffractifs.
    Les implants diffractifs permettent de focaliser la lumière en différents foyers grâce au principe de la diffraction des ondes lumineuses. Il existe des motifs répétés à la surface de ces implants (des marches diffractives), dont le but est de créer des déphasages des ondes lumineuses spécifiquement conçus pour faire interférer la lumière à des foyers précis. Actuellement, les implants diffractifs majoritairement posés sont trifocaux, en raison de l’importance de la vision intermédiaire dans la vie moderne (écrans, tablettes numériques, etc.). Les implants diffractifs étaient initialement bifocaux. Le premier implant trifocal fut l’implant FineVision (Physiol) et il fait toujours référence aujourd’hui. Les implants diffractifs trifocaux existent en version torique, et en fonction des gammes disponibles, il permettent de corriger des astigmatismes cornéens dont la magnitude peut atteindre jusqu’à 5 Dioptries environ.

  18. slimani dit :

    Bonjour, j’ai 48 ans et je suis hypermétrope.
    Actuellement j’ai une correction de 2.25 pour l’oeil droit et 2.50 pour l’oeil gauche.
    Je souhaiterai ne plus porter de lunettes, existe t’il une opération et si oui laquelle pour répondre à mes attentes.

    En vous remerciant par avance.

    Cordialement

  19. Dr Damien Gatinel dit :

    Dans votre situation (age, correction), le LASIK est certainement la meilleure technique à envisager. La chirurgie par pose d’implant multifocal est théoriquement possible, mais on préfère la réaliser chez des patients plus âgés, chez qui une cataracte débute.

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