Implant multifocal: définition
Un implant multifocal est un implant à plusieurs foyers, pour corriger plus d’une distance de vision après chirurgie de la cataracte (ex: vision de loin, vision de près pour les implants bifocaux, et vision intermédiaire en sus avec les implants trifocaux qui tendent à devenir la référence en matière de multifocalité). Les implants multifocaux sont proposés afin de rendre aux patients opérés de cataracte une indépendance à la correction en lunettes pour la vision de loin et la vision de près (implant bifocal), la vision de loin et la vision intermédiaire (implant à « profondeur de champ »), ou les trois distances (implant trifocal) . Ils se distinguent donc des implants dits « monofocaux », qui sont munis d’une optique monofocale et permettent soit de voir de loin, soit de voir de près sans lunettes (en fonction de la puissance choisie pour l’implant, on peut corriger une myopie ou hypermétropie préopératoire, ou laisser une myopie faible pour la lecture sans lunettes). On distingue principalement deux types d’implants multifocaux: réfractifs et diffractifs. Ils sont conçus pour être implantés de manière bilatérale dans la plupart des indications courantes.
Implant multifocal réfractif et diffractif
L’insertion d’un implant multifocal peut être proposée aux patients désireux de ne plus porter de lunettes en vision de loin et de près, en sachant que la distance de la vision de « près » correspond à la distance utilisée par le patient pour lire un livre (30 à 45 cm en général). La consultation d’écrans numériques (ordinateurs et tablettes) peut être effectuée à une distance un peu plus éloignée (60 à 80 cm). Les implants multifocaux bénéficient d’un design optique conçu pour séparer la lumière réfractée par l’implant en deux foyers majoritaires : un pour la vision de loin, l’autre pour la vision de près, et éventuellement un troisième pour la vision intermédiaire (trifocaux). Ils peuvent être de type réfractif (implants à profondeur de champ surtout) ou diffractif (bi- et trifocaux, implants à profondeur de champ). Certains implants multifocaux réfractifs offrent alors une profondeur de champ utile couvrant vision de loin, de près et aussi la vision intermédiaire. Ils sont munis d’une optique où les variations de puissance réfractives sont réparties sur des zones distinctes (la vision intermédiaire est procurée par la « jonction » entre les zones dédiées au foyer de loin et de près). Ces zones peuvent être concentriques, ou non. L’étude aberrométrique de la multifocalité des implants réfractifs multifocaux est particulièrement instructive. Les implants multifocaux «diffractifs» sont bifocaux ou trifocaux. Les implants bifocaux génèrent un foyer additionnel de près en plus du foyer de loin, mais pas de véritable foyer pour la vision intermédiaire, que seuls les implants trifocaux procurent (ex; implant FineVision, Physiol). Ils sont conçus comme l’addition à une lentille réfractive monofocale d’un réseau diffractif de type kinoforme. Ce terme un peu technique désigne une structure dont l’allure ressemble un peu à des « marches d’escalier », et c’est ce réseau qui effectue le partage lumineux entre les différents foyers, un peu comme un déflecteur pour l’aération permet de diviser un flux d’air en plusieurs directions dans l’habitacle d’un véhicule. Tous les implants diffractifs possèdent sur au moins une partie de leur surface un réseau diffractif : implant Restor, Panoptix, implant ATlisa, Tecnis multifocal, Odissey, Finevision, et Symfony (ce dernier correspondant à un implant diffractif pour la vision de loin et la vision intermédiaire, sans foyer pour la vision de près). Les implants diffractifs sont conçus pour exploiter certaines propriétés physiques du spectre lumineux visible : leur particularité vis-à-vis des implants classiques monofocaux, et multifocaux réfractifs réside dans la capacité conférée par une structure diffractive de séparer l’énergie lumineuse en différents foyers bien distincts. La réalisation d’une optique diffractive est une solution élégante au défi que représente la conception d’une lentille multifocale permettant de réduire la dépendance à la correction optique en lunettes des patients opérés de cataracte.
Implants multifocaux: effets optiques
Il est classique d’énoncer que les implants multifocaux permettant la focalisation simultanée d’au moins deux images sur la rétine (loin et près), et qu’ils imposent au patient d’«extraire » l’image utile selon le contexte. Ainsi, la capacité du sujet à effectuer ce tri-cortical (choix de l’image) serait une des clés du succès de l’implantation des lentilles multifocales. En réalité, cette conception est complètement erronée car trop simpliste : le regard ne se porte que sur un objet (distant, ou près) à la fois! Ainsi, il n’y a pas de « choix de vision » à faire pour chaque oeil opéré, mais la vision de chaque oeil pourra être nette ou moins nette (ou contrastée) en fonction de la qualité de focalisation obtenue grâce à l’implant. Le partage de la lumière en plusieurs foyers est potentiellement source d’une réduction de la vision des contrastes en vision de loin et peut induire la perception de phénomènes lumineux parasites comme les halos nocturnes autours des lumière vives. Ces halos sont circulaires, et n’empêchent que rarement de conduire la nuit. Certains designs optiques, comme l’apodisation, permettent de réduire la perception des halos lumineux. L’implant bifocal Restor (Alcon) et l’implant trifocal FineVision (Physiol) sont apodisés; le motif diffractif est estompé vers les bords de l’implant (les marches sont de moins en moins hautes à mesure qu’elles sont proches de bords; de moins en moins de lumière est diffracté vers le foyer de près). Quand la pupille est dilatée, la proportion de lumière diffractée vers le foyer de loin augmente proportionnellement avec l’ouverture pupillaire, ce qui permet de réduire le risque de halos lumineux. De même, l’exigence réfractive liée à ces implants est grande: le calcul de la puissance de l’implant (pour la vision de loin) doit être effectué de manière très précise. Malgré cela, une erreur de calcul biométrique peut survenir, et pourra alors être corrigée par une chirurgie réfractive cornéenne au besoin (ou un changement d’implant, ce qui est plus invasif dans la plupart des situations). Il faut informer le patient en préopératoire de ces éventualités.
Indications des implants multifocaux
Si ces implants multifocaux sont a priori déconseillés chez les patients qui effectuent principalement des activités visuellement exigeantes comme la conduite de nuit, les phénomènes visuels qu’ils induisent sont le plus souvent bien tolérés. Les implants multifocaux représentent une alternative séduisante pour les patients avant tout désireux de ne pas porter de lunettes après la chirurgie pour voir de loin et de près, mais aussi en vision intermédiaire (écrans, tableaux de bord, etc.), notamment avec les implants trifocaux. Il n’y a d’ailleurs pas de contre-indication à la pose d’un implant trifocal quand l’indication d’un implant bifocal a été posée, à moins que le patient ne désire pas profiter de la vision intermédiaire sans correction. On obtient de bons résultats fonctionnels avec les implants multifocaux à condition de respecter certaines indications comme la correction (préalable ou conjointe à la chirurgie de la cataracte) d’un astigmatisme cornéen de plus d’une dioptrie, et un calcul biométrique précis. La vision utile de près est comprise entre 30 et 45 cm environ. La vision intermédiaire (implant trifocal) est située entre 65 cm et 80 cm environ. Avec les implants trifocaux, on observe un continuum de vision nette entre la vision de lecture et la vision de loin. La lecture sans lunettes est possible mais requiert la plupart du temps un bon éclairage (il est beaucoup plus difficile de lire dans la pénombre). Les implants à « profondeur de champ » (ex: Oculentis, implant réfractif, ou Symfony, implant diffractif) sont caractérisés par une vision de près plus réduite que pour les implants trifocaux (l’énergie allouée au foyer destiné à la vision de près est nulle ou faible). Ils s’adressent aux patients qui ne souhaitent pas forcément se passer de lunettes pour la lecture, mais simplement de pouvoir lire à distance de vision intermédiaire un écran numérique, ou encore un texte manuscrit dont la police de caractères n’est pas trop fine. La vidéo suivante est consacrée aux liens entre aberrations, contrastes, profondeur de champ des implants multifocaux et accommodatifs:
Entre 2008 et 2010, j’ai participé à la conception et au dépôt du brevet du premier implant « trifocal« , destiné à accroître la qualité de la vision intermédiaire (60 à 75 cm), qui est souvent le point faible des implants diffractifs bifocaux. Cet implant trifocal, dénommé » Finevision » ® (laboratoires Physiol) a été initialement disponible en exclusivité à la Fondation Rothschild, et a été introduit sur le marché au quatrième trimestre de l’année 2010. Il existe aujourd’hui en version torique (pour la correction simultanée de l’astigmatisme). Un autre implant diffractif trifocal (ATLisa Tri) est également disponible, et a été introduit sur le marché européen quelques mois après l’implant FineVision. La vidéo suivante décrit les principes mis en jeu et les explications qui concernent le design d’un implant multifocal diffractif :
Cette vidéo explique les bases du design d’une optique diffractive (implant multifocal diffractif): Plus d’information ici : Lien vers les pages consacrées au projet sur le site CEROC : explications sur les principes mis en jeu pour les optiques diffractives.
En savoir plus, documentation (implants multifocaux, notamment diffractif trifocal)
FineVision brochureCRS Today, Supplement, Nov 2010, trifocal IOL Physiol Dr GatinelCRST, Trifocal, Dr Gatinel Supplément Nov 2010, FRRO_SPE_physiol_Sept_2010_art_GATINELTélécharger « Vision et Implants Multifocaux »Télécharger « Fondamentaux pour les Implants Multifocaux »Télécharger Article « Mesures Objectives de la Qualité Optique des Implants Multifocaux ».Télécharger Article « Peut on implanter une lentille intra-oculaire multifocale après chirurgie réfractive cornéenne? »
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