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Coronarovirus (covid19) en Ophtalmologie

Cette page est destinée aux patients dont la pandémie de coVid19 est susceptible de modifier ou retarder la prise en charge de leur affection ophtalmologique (suivi de glaucome, cataracte, chirurgie réfractive, DMLA, etc.) ainsi que les méthodes préventives dont les protections recommandées.

 

Qui est le covid19?

Le virus covid19 appartient à la famille des coronavirus. La signification de cette dénomination est « Co » pour « Corona », « Vi » pour « Virus » et « D » pour « Disease ». Le chiffre 19 se rapporte à son année d’apparition. Ce virus est également baptisé SARS-CoV-2 (SARS : Syndrome Aigu Respiratoire Sévère).

Un petit mammifère recouvert d’écailles et consommé dans le sud de la Chine dénommé pangolin pourrait être impliqué comme hôte intermédiaire entre la chauve-souris et l’homme. En effet, des virus prélevés sur le pangolin sont 99% identiques aux virus retrouvés chez les premiers patients. Ces derniers étaient originaires de Wuhan où étaient vendus ces animaux sauvages. Cette origine est toutefois controversée.

Depuis les débuts de la pandémie sont apparus différents variants, dont le dernier en date (Omicron) semble particulièrement contagieux. La généralisation de la vaccination a permis de limiter la mortalité de l’infection sans toutefois réduire la transmission de l’infection.

 

Caractéristiques utiles en pratique

Enveloppe virale et systèmes désinfectants

Le coronavirus est un virus muni d’une enveloppe, qui est issue des membranes des cellules hôtes. Cette membrane lipidique est sensible aux détergents (savons) et les savons sont au moins aussi efficaces que les gels hydroalcooliques pour détruire les virus. La chlorhexidine, l’eau de javel (Dakin) sont également efficaces. La durée de vie

 

Taille du virus et masques filtrants

La taille du virus est de 120 nanomètres, soit 0.12 microns, soit environ 1/10000 de millimètres.

-Les masques chirurgicaux filtrent des particules dont la taille est 20 fois plus grandes (2 microns) et ne constituent donc pas un barrage réellement étanche aux particules virales, en théorie. Néanmoins, ils servent à stopper l’émission de gouttelettes lors de l’expiration, la toux, et l’émission de postillons du porteur. On peut toutefois postuler que le port d’un filtre dont le tissu est sous dimensionné est certainement préférable à l’absence totale de barrière avec les orifices respiratoires, et c’est ce qui explique que par défaut, on puisse rencontrer des soignants équipés de ce type de masque. Il est par ailleurs plus confortable que le masque FFP2 dans la durée.

-Les masques FFP2 filtrent des particules dont la taille est au moins supérieure à 0.3 microns et sont ainsi beaucoup plus efficaces si bien ajustés pour se protéger. Les masques FFP3 filtrent des particules de taille encore plus réduite (23 nanomètres soit 0.023 microns). Les masques FFP2 sont donc ceux qui protègent réellement les sujets sains de la contamination, les masques chirurgicaux étant à réserver, en théorie, aux sujets contaminants potentiels ou avérés.

Le masque chirurgical protège le sujet non masqué d’une contamination éventuelle par le porteur du masque. En théorie, il peut équiper toute personne contaminée, suspecte, et par extrapolation, a montré qu’il pouvait être un frein à la diffusion de l’épidémie en empêchant un contaminant de contaminer un sujet sain.

Le masque FFP2 protège le sujet masqué d’une contamination éventuelle par un sujet contaminé. En théorie, il peut équiper toutes les personnes très exposées: médecins, infirmières, personnel de soin au contact de patients dits « covid+ ».

 

Le port d’un masque, qu’il soit chirurgical ou FFP2 , agit comme une barrière à la diffusion de l’épidémie quand il équipe les sujets atteints; les masques chirurgicaux n’offrent toutefois pas une protection absolue aux sujets sains contre la contamination. Lors d’un examen, si l’ophtalmologiste n’est pas contaminé, il doit plutôt équiper ses patients de  ces masques qu’en porter lui même. Si un praticien examine 20 patients par jour, il aura ainsi besoin de 20 masques chirurgicaux par jour pour ne pas s’exposer à un risque de contamination. L’utilité du port du masque en plein air n’est pas démontrée.

 

Expérience asiatique du port généralisé de masques

La gestion remarquable des épidémies respiratoires par certains pays asiatiques comme Taiwan, la Corée du Sud, Singapour et le Japon (moins de cas cumulés et très peu de décès) suggère que la généralisation du port du masque chirurgical peut être efficace, en réduisant la contagiosité des malades vers les sujets sains. Etant donné la prévalence importante des patients asymptomatiques mais contagieux, j’écrivais sur ce site en mars 2020 qu’un masquage généralisé pourrait logiquement être utile et efficace pour prévenir la transmission du virus; ce masquage systématique a été mise en place dans les zones densément peuplées. Encore fallait-il pouvoir produire suffisamment de masques (leur filtration efficace ne dépasse pas quelques heures et il faut donc en théorie au moins un masque par jour en cas de contact avec des semblables).

Dans cette situation, les porteurs asymptomatiques équipés de masques chirurgicaux (dont certains peuvent penser, à tort, se protéger efficacement) protègent en fait les autres de leur propre contagiosité méconnue.  Cette stratégie rejoint celle des campagnes de prévention de la contamination au virus VIH ( responsable du SIDA) recommandant le port systématique d’un préservatif (rôle comparable au masque chirurgical) quelles que soient les circonstances lors des rapports.

 

Les masques FFP2 sont recommandés pour sécuriser la prise en charge par les soignants de tout patient infectés par le covid19. Des lunettes et de gants font partie de cet arsenal de protection.

 

Ophtalmogistes et soignants américains offrant une protection efficace contre le coronavirus pour le soin des patients atteints (masques FFP2, lunettes et gants)

En France:

En France, l’approvisionnement de l’ensemble du personnel soignant en masques chirurgicaux a été difficile au début de la pandémie (pour équiper les patients suspects ou à risque lors des examens) mais il n’y a plus de pénurie depuis au moins pour les masques chirurgicaux.

Il est également crucial que les soignants particulièrement exposés puisse disposer masques FFP2, qui protègent médecins, infirmières et auxiliaires de soin d’une contamination éventuelle lors des soins prodigués aux patients covid+. Etant donné la contagiosité du virus, les professionnels de santé et de soins démunis de protection adaptée sont particulièrement exposés à une contamination directe.

Perspectives pandémiques

Le covid19 est un « nouveau virus » pour les systèmes immunitaires humains. Sa propagation rapide s’explique par l’absence d’immunité acquise antérieurement. Il est probable qu’il infectera la quasi-totalité des êtres humains ne vivant pas en milieu extrême ou particulièrement reculé, au moins dans l’hémisphère nord et les contrées  sub tropicales et tempérées de l’hémisphère sud. Une fois l’immunité de groupe acquise contre un variant contagieux et à forte diffusion, le virus ne trouvera plus suffisamment d’hôtes pour poursuivre sa diffusion et l’épidémie cessera, au moins temporairement.

Il est ainsi crucial de ralentir cette diffusion inexorable pour absorber progressivement les formes graves et éviter la saturation des services de réanimation quand leur capacités d’accueil est insuffisante pour la prise en charge simultanée du flux de patients avec formes sévères, dans un scénario de diffusion non contrôlée de la pandémie. En France, la stratégie du confinement a été mise en place en raison d’une expansion rapide de l’épidémie autour de clusters. La mise au point de vaccins à ARN messager a permis de modifier cette stratégie dans l’espoir que la vaccination protège et réduise la contamination. Actuellement, il semble que les vaccins ne protègent qu’imparfaitement contre la transmission des variants du Covid 19, mais réduisent la mortalité chez les patients à risque.

 

 

Particularités de la pandémie :

La contagiosité est particulièrement élevée : pas au tout début de la phase d’incubation ( qui dure en moyenne 5 jours), mais peu avant et surtout dès l’apparition des symptômes.

Les formes asymptomatiques (ou pauci symptomatiques) sont également contagieuses : ces formes expliquent la difficulté à contenir l’épidémie, en l’absence d’une stratégie de dépistage systamatique et du recours aux gestes barrière.

Cette contagion se fait essentiellement par projection de gouttelettes nasopharyngées, et le contact de celles-ci avec les muqueuses (nez, bouche, conjonctive). La main peut servir de support pour la contamination. Le virus résiste plusieurs heures, voir jours, sur certains supports comme le plastique, le papier, le métal. Toucher un support contaminé puis porter la main au visage est susceptible de produire une contamination. La persistance du virus dans des aérosols a également été démontrée, mais les conséquences de cette propriété sur la contagiosité de l’air ambiant sont peu documentées; toutefois, il existe aujourd’hui une certitude quant au risque accru de contamination en milieu fermé peu ou pas aéré (lieux publics, restaurants, salles de classe, etc.)

 

Mortalité

La mortalité est plus élevée que celle de la grippe chez les adultes. Les formes infantiles sont rares et bénignes dans pratiquement tous les cas.

Des formes de détresse respiratoire sont observées chez des patients âgés de moins de 50 ans et sans facteur de risque particulier.

Les patients qui nécessitent une intubation pour détresse respiratoire le sont pour une durée plus longue que celle de la grippe classique (15 jours vs 5 jours); la prise en charge a évolué au fil des mois avec une réduction des indications de l’intubation, au profit de mesures plus générales destinées à prévenir les complications thrombo emboliques et inflammatoires et oxygéner les patients.

Il est difficile d’estimer le taux de mortalité réel en raison de la non-systématisation des tests de dépistage; il est proche de 2% pour la France, selon diverses estimation. On ne peut être certain que du nombre de morts, l’existence de nombreuses formes asymptomatiques ou peu sévères (non détectées dans certains pays comme la France pour des raisons liées à la rareté ou au manque de fiabilité des réactifs et test) ne permet pas d’estimer avec précision la réelle pénétration réelle du virus dans la population générale. Le taux de mortalité des formes avec détection (donc suffisamment bruyantes pour que le test soit effectué) varie entre 2 et 10% selon les pays.

 

 

Le Covid19 en ophtalmologie

 

Un ophtalmologue à l’origine des premiers signalements

Le 30 décembre 2019, un message fut posté sur la messagerie chinoise WeChat pour alerter quant à possibilité d’un nouveau syndrome respiratoire aigu (SARS). Son auteur n’était pas infectiologue ou pneumologue mais un ophtalmologue chinois basé à l’’hôpital central de Wuhan, le Dr Li Wenliang. Il avait établi un lien infectieux entre 7 patients, tous issus du même marché alimentaire de Wuhan, et mis en quarantaine dans son hôpital pour détresse respiratoire avec syndrome grippal. Le Dr Wenliang a contracté la maladie au début du mois de Janvier 2020. Il est décédé le 7 Février 2020, à l’âge de 34 ans.

 

Manifestations ophtalmologiques de l’infection par le covid19 :

Des cas de conjonctivite ont été rapportés. Ceci n’est pas surprenant car la muqueuse conjonctivale est en continuité avec les muqueuses de l’arbres respiratoire supérieur (muqueuses nasales). Le virus a été détecté dans les larmes de patients covid+ avec les symptômes de conjonctivite.

Signalons qu’une conjonctive isolée n’est pas un signe d’infection au coronavirus. La conjonctivite est plutôt un symptôme satellite aux signes plus généraux de la maladie : fièvre, courbatures, toux principalement, les symptômes digestifs (diarrhée) étant plus rares. La perte de l’odorat (anosmie) est parfois notée par les patients au début de l’infection.

Dans le contexte actuel, l’ophtalmologiste devra apprécier le contexte général et traiter de manière non spécifique une conjonctive d’allure virale (rougeur oculaire, paupière enflée, sécrétions généralement fluides, larmoiement avec sensation de corps étranger, absence de douleur oculaire).

L’auteur de ce site à récueilli plusieurs témoignages de patients ayant présenté des poussées inaugurales ou des récidives de migraine ophtalmique après la vaccination (Pfizer). La migraine ophtalmique est une affection bénigne qui se caractérise par une « aura visuelle » (perception de zig zag lumineux et scintillants pendant une durée d’environ 20 mn, pouvant occuper une moité du champ visuel et impliquer la fixation cenrale).

 

L’ophtalmologiste : un spécialiste à risque

L’examen ophtalmologique repose sur l’utilisation de la lampe à fente, ou biomicroscope. Cet instrument permet d’observer l’œil à fort grossissement et impose une distance d’examen rapprochée puisque la distance entre la tête du patient et celle du praticien est de l’ordre d’une trentaine de centimètres. Il n’est pas rare que l’ophtalmologue perçoive le souffle de la respiration du patient pendant les examens à la lampe à fente! Les ophtalmlogistes et les ORLs sont les spécialistes les plus victimes du virus coVid19. Ces spécialistes sont également susceptibles de mobiliser les paupières et entrer en contact avec la muqueuse conjonctivale. La conjonctive est une voie possible de contamination selon certaines études.

Dans le contexte actuel, des recommandations ont été édictées, et en pratique, des protections de fortunes ont été réalisées par certains praticiens pour sécuriser l’examen à la lampe à fente, en utilisant par exemple des intercalaires en plastiques transparents, qu’il suffit de perforer pour y laisser dépasser les oculaires.

Réalisation d’un examen à la lampe à fente par une ophtalmologiste indienne. Noter le port d’un masque chirurgical qui protège, en théorie, le patient de la projection de gouttelettes et postillons par son examinateur et d’un bouclier en plastique transparent.

 

Des lunettes de protection, des gants à usage unique et un masque FFP2 sont vivement recommandés en cas d’examen d’un patient infecté (covid+) ou à risque (le port d’un masque chirurgical par l’ophtalmologiste protège le patient d’une contamination éventuelle au cas où le praticien serait lui même contagieux, mais il ne le protège pas ou insuffisamment le praticien dans la situation inverse).

 

Impact de la pandémie sur l’activité de soin ophtalmologiques

Le déploiement du plan blanc dans nombre d’hôpitaux et établissements de santé publics ajouté au confinement de la population a  imposé au printemps 2020 le report de toutes les activités non urgentes en ophtalmogie. Les moyens humains et matériels ont été redéployés vers la prise en charge des patients covid19.

Les solutions de téléconsultation peuvent apporter une solution partielle vis-à-vis du risque de transmission directe, mais leur intérêt en ophtalmologie est limité et concerne surtout l’interprétation d’examens complémentaires (OCT de rétine, topographies cornéennes, examens de champ visuel, etc.).

La demande pour chirurgie réfractive a fortement augmenté en 2021 et pour des raisons plus ou moins directement liées à la pandémie: télétravail permettant de dégager du temps pour la consultation, report de budget, buée sur les lunettes avec le port du masque !

 

Urgences ophtalmologiques en pandémie covid19

Les centres hospitaliers parisiens équipés d’urgences ophtalmologiques (Fondation Rothschild: 01 48 03 68 84, Hôpital des 15-20: 01 40 02 16 80 , Hôpital Cochin AP/HP: 01 58 41 23 00) continuent à accueillir les patients pour la prise en charge d’affections oculaires relevant de l’urgence.

Situations relevant de l’urgence

Les urgences ophtalmologiques peuvent être regroupées en plusieurs catégories :

–            Urgences infectieuses : kératites infectieuses, abcès de cornée, complications infectieuses post chirurgicales (endophtalmies), etc.

–            Urgences traumatiques : plaies sévères des paupières, plaies du globe oculaire

–            Urgences pressionnelles : hypertonie aigue (glaucome aigu)

–            Urgences rétiniennes : décollement de rétine, rétinopathies diabétiques profliférantes en cours de traitement (laser, injections, etc.) et toute pathologie rétinienne aiguê.

–            Urgences secondaires, liées à des complications postopératoires chirurgicales ou la gestion non résolutive d’urgences primaires (post-urgence).

–            Urgences tumorales et oncologiques oculaires ; la prise en charge est les protocoles de soins doivent être poursuivi (mélanomes, tumeurs de la conjonctive, carcinomes, tumeurs orbitaires, etc.)

 

Situations qui ne relèvent pas de l’urgence :

Les chirurgies de type cataracte peuvent être reportées, ainsi que toutes les chirurgies réfractives et chirurgies de paupière à visée fonctionnelle ou esthétique.

Les interventions ou procédures destinées à traiter un glaucome chronique ainsi que les greffes de tissu cornéen (greffe transfixiante, greffe profonde DALK, greffe endothéliale DMEK) doivent faire l’objet d’une évaluation au cas par cas. 

Les procédures de type IVT sont parfois indispensables mais leur programmation peut être ajustée dans le temps.

Les interventions de type cross linking pour kératocône ne relèvent pas de l’urgence, et le réel intérêt de ce type de procédure est  par ailleurs discuté sur ce site.

La réalisation d’examens complémentaires ophtalmologiques, en dehors d’un contexte d’urgence, peut être différée.

Les traitements prescrits doivent être poursuivis et peuvent être facilement renouvelés par les pharmaciens, par de actes de télémédecine ou des consultations classiques le cas échéant.

 

 

 

 

 

 

 

20 réponses à “Coronarovirus (covid19) en Ophtalmologie”

  1. J’ai une DMLA depuis 2ans très bien soignée suite courbatures une analyse à montre SARS COVID 19 J’AI RDV LE 7 SEPTEMBRE INJECTION NE PEUX NE PAS M’Y REDRE MON DOCTEUR VIENT AUJOURD’HUI 1ER SEPTEMBRE.
    QUE FAIRE ?

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Effectivement ceci semble assez long; il n’y a pas de règle absolue dans ce contexte: une période minimale d’un mois semble nécessaire après la guérison clinique, au delà c’est peut être inutile;

  3. PLATTARD dit :

    L’opération de la cataracte de ma femme a été annulée car le test PCR a révélé qu’elle était COVID POSITIF. Dans combien de temps une nouvelle opération peut-elle être programmée ? On lui a parlé de 4 mois après la disparition des sympôme. Ça lui semble beaucoup. Qu’en pensez-vous ?

  4. Mme Redoutey dit :

    Bonjour,
    Je suis âgée 80 ans, je dois me faire opérer en janvier 2022 de la CATARACTE en milieu hospitalier. Est il plus prudent d’après vous de reporter à plus tard l’intervention à cause de la COVID.
    Merci de me donner votre point de vue.
    Bien cordialement.

  5. Cannelés 33 dit :

    Je dois me faire opérer de la cataracte en janvier 2022, mon ophtalmologue me dit que je n’ avais pas besoin de test pcr puisque j’ ai une vaccination complète à 3 doses. Est ce normal ?

  6. Dr Damien Gatinel dit :

    Il n’existe aucune contre indication vis à vis de la chirurgie de la cataracte pour une 3e injection de vaccin anti Covid.

  7. Lagadec Françoise dit :

    Bonjour docteur, je suis une femme de 80 ans je viens de me faire opérer des deux yeux de la cataracte les 19 & 26/10. Je voudrais faire ma 3 eme injection de vaccin Covid, y a t’il une contradiction ? Merci de votre réponse

  8. Dr Damien Gatinel dit :

    Il n’y a pas de contre indication à la réalisation du vaccin anti covid à proximité (avant ou après) une chirurgie de la cataracte.

  9. Morin dit :

    Je dois me faire opérer d une cataracte le 23 février et prendrai des antibiotiques pendant 6 jours
    Le 25 février, soit
    deux jours après, j aurai la deuxième injection vaccin covid, est ce compatible ?

  10. Diane VON dit :

    Merci pour votre retour.
    Bien cordialement.
    C.

  11. Dr Damien Gatinel dit :

    Il faut faire confiance à votre nouveau praticien; les contaminations en milieu hospitalier sont exceptionnelles pour les patients qui respectent les gestes barrières (masque, nettoyage des mains en cas de contact avec des surfaces, etc.)

  12. Dr Damien Gatinel dit :

    Il n’a pas été rapporté de cas de baisse de vision isolée que l’on puisse indubitablement rapporter à une infectino Covid. Une baisse de la sensibilité colorée fait penser à une atteinte plutôt neurologique, mais là encore, il n’y a pas de mécanisme physiopathologique évident, contrairement aux atteintes du gout et de l’odorat par exemple.

  13. Diane VON dit :

    Bonjour,
    Symptômes de Covid développés fin septembre. Test positif dans la foulée. Au 7ème jour, une sensation de flou visuel à l’oeil droit (sensibilité à la luminosité, couleurs moins contrastées qu’à gauche). Visite chez l’ohptalmologue puis aux urgences ophtalmo. Fonds d’oeil et OCT, une semaine après, n’ont rien montré. Six semaines plus tard, le trouble ne s’est pas dissipé, il est stable dans le temps et variable dans la journée. Avez-vous des cas similaires, chez des patients atteints du Covid ? La concomitance des événements m’interpelle, et pourtant je ne trouve nulle part de témoignages sur le sujet.
    Merci pour votre éclairage.
    Bien à vous.
    C.

  14. Simon dit :

    Bonjour docteur
    Mon ophtalmologue a diagnostiqué un début de cataracte en octobre dernier. Malheureusement il ne peut plus me suivre car il est parti au Luxembourg. Un autre ophtalmologue a accepté de me suivre et m’a donné rendez-vous mais je suis très inquiète en raison de la situation sanitaire et de mon âge: j’ai 69 ans. Je sais pourtant que ce spécialiste met tout en œuvre pour éviter les contaminations mais j’ai peur
    Pouvez-vous m’aider
    Merci
    D Simon

  15. Dr Damien Gatinel dit :

    Actuellement, il est possible de se rendre en cabinet, hopital, ou clinique pour des examens médicaux – l’attestation pour dérogation au confinement comporte d’ailleurs cette mention.

  16. yves HOSDEY dit :

    peut-on se presenter à une consultation d’ophtalmologie ? pour une visite annuelle avec une dérogation

  17. Dr Damien Gatinel dit :

    Si ces symptômes persistent, vous devriez être examinée dans les jours à venir pour déterminer leur cause, une consultation peut être programmée pour ce type de suivi, il faut contacter le secrétariat du service ou vous présenter aux urgences de la Fondation Rothschild où les délais d’attente sont faibles en ce moment.

  18. Pontier Boncourt dit :

    Bonjour
    Greffe de cornée le 21 novembre 2018 par G Debellemaniere
    Mes rdv de contrôle suivi avec Mathieu dubois ont été reportés par rapport à la pandémie Covid19
    Évoluant sans problème depuis…
    Depuis hier 11 avril 2020 œil rouge douloureux
    J’ai augmenté le dexafree mais auj vision plus trouble et en baisse…
    Y a til urgence à la consultation ?
    Merci
    Bien à vous
    Pascale PB

  19. Dr Damien Gatinel dit :

    A priori un report est possible, tout dépend de la sévérité de la DMLA, mais généralement il existe une certaine tolérance pour le délai entre les injections.

  20. DEMANGE Michel dit :

    Je suis un traitement DMLA injection toutes les 8 semaines pour les deux yeux.
    Est ce que ce traitement relève dans vos recommendations de l’urgence ou non?
    Mon prochain Rendez-Vous est le 8 avril. Peut on le reculer sans risque?
    Merci pas avance pour vos recommendations.
    Michel D

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