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Presbytie

Presbytie : définition

La presbytie correspond à un flou visuel  en vision de près qui apparaît un peu après l’âge de 40 ans. Elle est provoquée par la réduction progressive de la capacité d’accommodation de l’œil.

Avant la presbytie, l’accommodation permet d’effectuer une mise au point efficace et confortable en vision rapprochée (les mécanismes de l’œil humain pour la vision rapprochée sont expliqués sur la page consacrée à l’accommodation du cristallin).  La difficulté croissante pour lire de petits caractères en vision de près rend nécessaire le recours à une aide optique (lunettes, loupes, lentilles multifocales, etc). La presbytie évolue sur une quinzaine d’années environ; les premiers verres sont prescrits vers 45 ans (voir la page consacrée à la prévalence de la presbytie), et la correction augmente puis se stabilise vers 55/60 ans.

Mécanisme de la presbytie

La presbytie traduit la diminution progressive du pouvoir d’accommodation de l’œil (amplitude d’accommodation), qui est directement lié à la réduction de l’élasticité du cristallin et de sa capsule. Le cristallin est une lentille naturellement souple et transparente, située dans le segment antérieur de l’œil, qui permet de faire la mise au point pour avoir une vision nette des objets rapprochés. C’est l’équivalent du principe de l' »autofocus » pour un appareil photo bien que dans ce cas la variation de la distance de mise au point est effectuée grâce à un déplacement de lentille(s) et non une modification de courbure de celle-ci.

Chez un sujet emmétrope (sujet voyant net sans correction au loin) devenant presbyte, la vision rapprochée comme en lecture est de plus en plus floue, alors que la vision des cibles plus éloignées demeure normale.

Presbytie

Un emmétrope presbyte voit net de loin, car l’image nette d’un objet éloigné (ici le parasol) se forme dans le plan de la rétine: les rayons lumineux provenant d’un objet éloignés, ils sont parallèles (non divergent) quand ils rencontrent l’oeil, et le couple cristallin + cornée possède la puissance optique (vergence) suffisante pour que les rayons qu’ils réfractent se « coupent » dans le plan de la rétine et y forment une image nette. Quand ce même sujet, devenu presbyte, veut lire, le cristallin ne se bombe pas assez pour permettre à l’objet vu de près (ici une formule célèbre en Physique) de former une image nette sur la rétine. En effet, ces rayons incidents possèdent une certaine divergence, et le cristallin doit bomber (augmenter sa vergence) pour que les rayons lumineux issus de cette image se « coupent » dans le plan de la rétine. La presbytie est la conséquence d’une perte de souplesse du cristallin, qui réduit sa capacité à bomber. L’image formée sur la rétine est floue car défocalisée:  les rayons lumineux ne convergent pas assez vite.

L’image suivante détaille les mécanismes optiques qui permettent de comprendre le mécanisme de la presbytie.

presbytie

L’œil perçoit le monde en captant les rayons lumineux qui sont issus des objets environnants: ces objets peuvent être assimilés à un ensemble de points élémentaires. On s’intéresse à un point élémentaire: le raisonnement peut être appliqué à tous les points adjacents. Ce point émet de la lumière qui « rayonne » dans toutes les directions de l’espace: une portion de ces rayons est captée par l’œil. Pour former une image « fidèle » du point source, il faut faire converger les rayons captés de manière à ce qu’ils se « coupent » dans le plan rétinien. Le rôle de la cornée et du cristallin est de focaliser ces rayons , grâce à l’addition de leur vergence (pouvoir optique, capacité à faire focaliser la lumière). Les rayons captés ayant été émis depuis une source éloignée sont peut ou pas divergents (ils sont  considérés comme parallèles). Pour un œil emmétrope (sans défaut optique pour la vision de loin), ces rayons incidents parallèles sont focalisés dans le plan rétinien. En revanche, plus un point source est proche de l’oeil, plus les rayons incidents sont divergents. Il est plus « facile » de faire converger des rayons qui sont peu ou pas divergents, que des rayons divergents : en l’absence d’accommodation, les rayons qui arrivent en divergence seront focalisés en arrière du plan de la rétine. C’est pour cette raison que la vision nette de près requiert une augmentation de la vergence du cristallin L’œil humain non presbyte possède un cristallin souple: la vision nette d’une source rapprochée sollicite l’accommodation, mécanisme complexe dont la finalité est l’induction d’un bombement du cristallin. Quand le cristallin bombe, sa vergence augmente. La perte progressive du pouvoir accommodatif de l’œil, liée à une réduction de la souplesse du cristallin, résulte en une convergence insuffisante des rayons lumineux qui ne sont pas assez focalisés pour former une image nette dans le plan de la rétine. Le recul de la cible permet de rendre les rayons incidents moins divergents; c’est pour cela que le jeune presbyte débutant tend instinctivement les bras pour voir plus net de près en soulageant une partie de l’accommodation.

 

Conséquence fonctionnelle de la presbytie

La presbytie se traduit par l’apparition d’une gêne croissante à la lecture de près ou à l’identification de détails fins au sein d’un motif observé à distance rapprochée (soit moins de 1 mètre). Le statut de la vision de loin, l’absence ou la présence d’un défaut optique éventuel (myopie ou hypermétropie) conditionnent le type et l’importance des symptômes de la presbytie.

– Chez un emmétrope (bonne vision de loin), la presbytie se traduit par l’apparition d’une gêne en vision de près, en particulier pour les petits caractères, et quand la lumière ambiante est faible. Au fil des ans, la vision de près continue de se dégrader, et oblige à porter une correction optique vers 43 ans, qui sera renouvelée et de plus en plus importante à mesure que l’accommodation diminue (l’addition progresse entre +0.50 D et +2.75 D environ).

– Chez un sujet myope devenu presbyte, le retrait de la correction de loin peut permettre une vision de près plus nette. La distance de lecture confortable sans lunettes dépend du degré de myopie (plus la myopie est forte, plus cette distance est rapprochée). Le  retrait des lunettes s’accompagne cependant d’une vision floue de loin (la myopie se traduit par une vision  nette sans effort de près, mais floue de loin sans correction). Pour voir net de loin, le myope presbyte chausse ses lunettes et pour voir de près, il les retire. L’adaptation de verres progressifs permet de conserver la même paire de lunettes pour ces différentes distances. Pour en savoir plus sur les rapports entre myopie et presbytie  : myopie et presbytie

– Chez un sujet hypermétrope, l’installation de la presbytie est particulièrement « mal vécue ».  Chez les hypermétropes modérés (moins de + 2 D de correction pour la vision de loin), l’effet de la réduction du pouvoir accommodatif de la presbytie apparaît de façon plus précoce: elle rend plus pénibles les efforts que l’hypermétrope avait pour habitude de faire pour compenser les effets de l’hypermétropie, et améliorer la vision de loin. C’est pour cela que le sujet hypermétrope devenu presbyte perçoit une réduction globale de la qualité de sa vision: non seulement la vision de près est floue, mais la vision de loin, qui était jugée bonne voire excellente, se dégrade aussi rapidement vers la quarantaine. La prescription d’une aide optique pour la vision de près s’accompagne ensuite d’une prescription pour la vision de loin (verres de lunettes progressifs, ou l’addition est exprimée en dioptries). Pour en savoir plus: voir la page concernant les particularités de l’association hypermétropie et presbytie

Signes de la presbytie

La presbytie est probablement le signe lié au vieillissement dont l’âge d’installation est le plus constant : c’est véritablement autour de 43 ans que les effets de la perte de l’amplitude d’accommodation commencent à être ressentis, en particulier pour les emmétropes.

Les symptômes débutent par une l’apparition d’une difficulté pour voir nets des petits caractères d’imprimerie, en particulier au réveil, et quand la luminosité ambiante est faible. Il peut s’agir par exemple d’une difficulté croissante à lire un texte peu contrasté comme une étiquette de bouteille de vin au restaurant: à la lumière généralement tamisée, s’ajoutent certaines difficultés intrinsèques comme le fait que les étiquettes ont un fond souvent coloré, et des calligraphies diverses peu usuelles.

effet de la presbytie

L’apparition de la presbytie peut être ressentie de manière subite: difficultés ou impossibilité à lire l’étiquette d’une bouteille de vin de Bordeaux au restaurant (représentation du flou ressenti à droite). La calligraphie particulière, et le faible contraste du texte rouge avec le fond exige une accommodation efficace et précise (image nette de référence à gauche).  L’installation de la presbytie peut également être ressentie à l’occasion d’une gêne à la lecture ou d’un besoin d’éclairer de manière plus intense pour lire, en particulier les petits caractères comme ceux d’une notice de médicament, etc.

Dans la plupart des cas, le presbyte débutant ressent la nécessité de faire un « effort » pour lire, alors qu’auparavant la mise au point de près se faisait de manière « inconsciente » et aisée.

Instinctivement, le presbyte recule son plan de lecture (par exemple de 35 à 50 cm)  en tendant les bras, afin de moins solliciter son accommodation.  Enfin, au bout de quelque temps, ce type de stratégie échoue et il devient nécessaire de porter une correction pour la vision de près au moins pour la lecture de textes imprimés. En effet, la lecture sur tablette ou smartphone peut être accomplie sans aide optique au début; contrairement à l’étiquette d’une bouteille, le contraste des écrans numériques est élevé, et surtout il est possible d’augmenter la taille des caractères pour les lire plus facilement.

Signes de la presbytie en fonction de la correction de loin

Les myopes devenant presbytes ont souvent tendance à retirer leurs lunettes de loin pour mieux voir de près (l’œil myope voit flou de loin car il est comme « réglé » pour voir net de près, à une certaine distance qui est d’autant plus faible que la myopie est forte). Cette stratégie fonctionne mal chez les porteurs de lentilles, car il n’est pas pratique d’enlever et remettre ponctuellement ses lentilles au fil de la journée.

Les myopes presbytes ont généralement moins de mal à lire quand ils portent leur lunettes de loin qu’en correction par lentilles; ceci est lié au fait que les objets vus à travers des lunettes de myope sont certes plus petits, mais surtout apparaissent comme étant situés plus loin (donc sollicitant moins la mise au point de près et la convergence des yeux).

Comme signalé plus haut, les hypermétropes ressentent les symptômes de la presbytie de manière plus aiguë, car l’accommodation est souvent utilisée pour parfaire leur vision de loin (ce qui peut occasionner une fatigue visuelle récurrente). L’oeil hypermétrope est un oeil trop court; les rayons incidents venant « de loin » convergent en arrière de la rétine; l’image qui est formée dans le plan de la rétine est floue car insuffisamment focalisée.

L’accommodation, qui est l’augmentation de la puissance (par bombement) du cristallin, est utilisée chez l’hypermétrope pour parfaire la vision de loin. Ceci fonctionne bien chez l’enfant et l’adulte jeune car l’amplitude d’accommodation est importante et permet de corriger quelques dioptries d’hypermétropie sans effort trop important. Mais à l’age de la presbytie,  la vision de loin semble se dégrader en parallèle avec la vision de près: ceci traduit  l’épuisement du mécanisme accommodatif de compensation de la vision de loin (voir hypermétropie et presbytie).

La presbytie est parfois à l’origine du retour de la prescription de verres correcteurs pour la vision de loin en plus de ceux pour la vision de près (verres « progressifs »), notamment chez les faibles hypermétropes qui portaient des verres de « repos » de manière intermittente pendant l’enfance, pour accomplir leurs tâches scolaires.

 

Peut-on retarder la presbytie ?

La presbytie n’est pas liée à la réduction de la force du muscle ciliaire (qui est mis en jeu lors de l’effort accommodatif pour voir de près), mais à la perte de l’élasticité du cristallin (comprendre le mécanisme de l’accommodation permet d’appréhender celui de la presbytie). Le muscle ciliaire se contracte, la zonule (le ligament du cristallin) se détend, mais le cristallin lui même ne bombe plus assez (un cristallin jeune bombe naturellement quand on relâche la tension de la zonule!).

Si la presbytie était liée à une réduction de l’intensité de la contraction musculaire ciliaire, on pourrait imaginer des traitements visant à « remuscler » l’oeil pour entretenir l’accommodation. Malheureusement, lors de l’installation de la presbytie, le muscle ciliaire se contracte bien, mais le cristallin, qui tend à augmenter en volume et perdre sa souplesse au cours de l’existence, ne bombe plus assez. Actuellement, on ne connait aucune thérapeutique efficace pour rendre son élasticité perdue au cristallin.

Des essais thérapeutiques ont eu lieu en  utilisant le laser femtoseconde pour réaliser des incisions directement dans le cristallin, dans l’espoir de restituer quelconque souplesse à celui-ci. Les résultats de ces techniques ne semblent pas suffisants, et le risque de cataracte induit est en revanche réel. La réponse à la question d’une possible prévention de la presbytie est donc négative, et il est d’ailleurs remarquable de constater avec quelle constance la presbytie s’installe dans le temps chez l’être humain (entre 42 et 44 ans le plus souvent).

Principes de la correction de la presbytie

On ne peut empêcher la presbytie (des essais sont en cours avec un collyre particulier, les effets sont pour l’instant peu significatifs – voir plus bas), mais heureusement, il est tout à fait possible de la corriger ou compenser optiquement.
La correction en verre de lunettes bénéficie du fait que l’oeil « bouge » derrière le dispositif correcteur et que généralement, ce que l’on regarde en vision de près est situé à une inclinaison verticale inférieure (l’oeil effectue une rotation inférieure et légèrement nasale pour viser un livre, un écran de smartphone, etc.). Il convient alors de faire varier la correction dans le bas du verre; c’est le principe mis en jeu avec les verres progressifs.

Les autres méthodes de correction sont statiques : les lentilles, les implants, les corrections effectuées sur la cornée sont solidaires de l’oeil. Il faut alors permettre à certains rayons lumineux issus de la cible de près de converger sur la rétine, tout en permettant à d’autres issus de cibles éloignées de converger également dans le plan rétinien. Ce concept de partage lumineux est appelé « multifocalité ». On peut également recourir à un partage de la distance optimale de vision entre les deux yeux : oeil dominant corrigé pour la vision de loin, oeil non dominant pour la vision de près: on parle alors de monovision. En pratique, on peut combiner ces deux approches, ce qui revient à optimiser plutôt la vision de loin sur un oeil (mais avec un peu de multifocalité pour améliorer aussi sa vision de près non corrigée), et plutôt la vision de près sur l’autre oeil (mais avec un peu de multifocalité pour améliorer aussi la vision de loin non corrigée). Ce type de combinaison est fréquent en chirurgie cornéenne combinée de la presbytie et de l’hypermétropie.

Enfin, et même si cela est moins flatteur d’un point de vue marketing, la correction par implants ou par chirurgie laser consiste dans tous les cas à induire une myopisation totale (monovision franche) ou partielle (monovision avec multifocalité ou multifocalité pure) de l’oeil opéré pour la vision de près. En effet, pour discerner un motif de près, il est nécessaire que des rayons lumineux issus de la source rapprochée soient focalisés dans le plan rétinien; ceci est une définition de la myopie ! Les implants multifocaux en chirurgie de la cataracte induisent donc une « myopisation » partielle, qui n’est pas facile de caractériser de manière objective quand ces implants sont diffractifs. Ce caractère focalisé de près mais défocalisé de loin explique la survenue de halos lumineux dans les suites opératoires immédiates;

Toutefois, les tenants de certaines techniques correctives évitent ce point et enrobent leur communication de termes plus techniques (multifocalité, asphéricité, profondeur de champ, vision optimisée, vision simultanée, etc, etc.)

 

-Verres de lunettes correcteurs:

La presbytie se corrige logiquement par le port  de verres convexes destinés à suppléer au manque de puissance focale (à l’origine de la défocalisation) pour former  une image nette des objets situés à une distance d’environ 35 cm.

La correction optique de près d’un sujet initialement amétrope (myope ou hypermétrope, et/ou astigmate) s’ajoute donc à la correction optique qui est nécessaire pour corriger la vision de loin. Elle n’est effectuée que sur la partie inférieure du verre correcteur de lunette ( demi-lune, verre progressif ou double foyer ) car le lecteur tend à baisser les yeux vers le bas pour lire son ouvrage. Les verres progressifs comportent une addition (pour la vision de près) dans le bas du verre; quand il existe une correction de la myopie en vision de loin, l’addition « réduit » l’importance de cette correction dans le bas du verres pour la vision de près.

La valeur de l’addition (exprimée en dioptries : ex: +1 D) est fonction du degré de la presbytie, lui même en rapport avec l’age. Les premiers verres prescrits au début de la presbytie ont une puissance généralement proche de « addition +0.75 D ». Cette addition doit être augmentée au fil du temps, et atteint +2.75 D ou +3.00 D vers la fin de cinquantaine.

L’importance de la presbytie est quantifiée par le nombre de dioptries d’addition nécessaires à la vision de près (entre +0,75 D et +3 D par pas de +0,25 D). Chez un sujet emmétrope et presbyte, le port de verres de +3 D traduit le fait que la presbytie est « totale »: la vergence fournie par le verre de +3D fait que la vision de l’oeil équipé est nette à 1/3=0,33 mètres, soit 33 cm environ.

Un myope de -3D voit net sans effort à 33 cm, et c’est pour cela qu’en en portant pas sa correction de loin, ce type de myope moyen (entre -2 et -3.50 D environ) peut lire de près en retirant ses lunettes. Il est pourtant presbyte, car lorsqu’il porte sa correction de loin (en lunettes ou lentilles), il n’est pas plus à même de voir net de près qu’un presbyte non myope.

verres et presbytie

Les verres à plusieurs foyers ou à puissance focale variable (verres progressifs) permettent d’ajuster la correction requise pour voir nette à une distance donnée (loin vs près vs intermédiaire).

 

-Lentilles de contact:

La correction par lentilles spéciales (lentilles dites multifocales) est parfois possible, mais le compromis visuel entre la vision de loin et la vision de près peut occasionner une gêne pour certaines activités (notamment la conduite nocturne, car des halos autour des lumières vives peuvent être perçus). La technique de monovision peut également être effectuée en lentilles de contact. Les lentilles sont par ailleurs utiles pour « mimer » les résultats attendus d’une correction chirurgicale de la presbytie en monovision.

-Chirurgie réfractive:

La chirurgie réfractive cornéenne et la chirurgie du cristallin (cataracte) peuvent permettre au presbyte de lire et voir de loin sans lunettes (voir la page consacrée à la chirurgie de la presbytie). La chiurgie cornéenne utilise le Laser Excimer (LASIK) pour remodeler la cornée réalise un motif « statique » et ne peut donc pas véritablement corriger au sens propre la presbytie, ce qui supposerait la restitution de l’accommodation (qui est un phénomène dynamique: déformation réversible du cristallin). Toutefois, la correction par multifocalité, prenant en compte certaines anomalies en vision de loin, peut s’inscrire dans une stratégie d’amélioration visuelle globale et permettre au presbyte de ne plus (ou beaucoup moins avoir à) porter se lunettes.

Par exemple, la correction de l’hypermétropie par LASIK s’accompagne le plus souvent d’un bénéfice important pour la vision de près. Cette amélioration est liée à l’induction d’une multifocalité cornéenne. Il est possible d’optimiser ce bénéfice en réalisant une légère sur correction sur l’œil non dominant. La correction volontairement planifiée incomplète de la myopie sur un œil non dominant permet de préserver une vision de près chez le sujet myope : cette stratégie s’appelle « monovision » (ou « bascule »). Ces alternatives peuvent être testées préalablement avec des verres de contact d’essai chez un sujet presbyte candidat à la chirurgie réfractive.

Chez les patients qui présentent une cataracte débutante, la chirurgie de la presbytie s’orientera logiquement vers une chirurgie de la cataracte avec pose d’implants multifocaux. Dans tous les cas, une consultation préalable est nécessaire, afin de déterminer avec précision les besoins visuels et l’existence d’une correction éventuelle de la vision de loin, en plus de mesurer le degré de presbytie (degré d’addition de près). Vidéo : consultation pour chirurgie de la presbytie.

Plus rarement, l’insertion d’implants intra-cornéens destinés par exemple à augmenter la profondeur de champ par la création d’une « petite pupille » (Implant KAMRA)  peut être envisagée; la pose de l’implant sur un oeil permet de lui conférer la possibilité de lire de près sans lunettes, tout en conservant une bonne acuité visuelle de loin.

Dans le passé, d’autres techniques ont été proposées, comme la thermokératoplastie (rétraction locale du collagère cornéen périphérique induisant un bombement central de la cornée), ou encore l’insertion d’implants scléraux pour agir sur la région du muscle ciliaire. Ces techniques plus invasives qu’efficaces ont été abandonnées.

 

-Collyres (gouttes):

Certaines approches pharmaceutiques font l’objet d’études cliniques. La plupart de ces méthodes (un peu moins d’une dizaines font l’objet d’essais thérapeutiques en 2021) consistent à utiliser un collyre destiné à induire une contraction de la pupille irienne (myosis). Elles reposent sur l’utilisation de solutions de pilocarpine diluée. Cette molécule n’est pas nouvelle: elle était autrefois utilisée pour traiter le glaucome chronique, avant d’être abandonnée en raison de ses effets indésirables (forte constricion pupillaire permanente, rougeur oculaire, céphalées).

Les solutions actuelles (ex: Vuity, distribué aux USA par la société Allergan) disposent de concentrations réduites et d’une galénique optimisée pour réduire les effets indésirables tout en réduisant le diamètre pupillaire: ceci permet de réduire le flou rétinien (augmentation de la profondeur de champ avec la réduction de l’ouverture pupillaire). Le laboratoire Allergan avait conduit une étude randomisée avec des gouttes contenant de la pilocarpine (AGN-190584) instillées dans les deux yeux; un gain de 3 lignes d’acuité visuelle de près avaient été notés en moyenne (pour un oeil corrigé de loin mais sans correction de près). Dans une approche développée par une autre société (Ocuphire), un antagoniste de la pilocarpine (phentolamine) est administré le soir.

Une autre stratégie consiste à essayer d’augmenter la souplesse du cristallin avec un collyre en hydrolisant les ponts disulfure qui relient les protéines du cristallin (protocole UNR844, Novartis). Cette aproche originale constituerait un moyen de remédier à la presbytie. Les effets semblent modeste chez les patients presbytes, et quelques effets indésirables ont été signalés (dysgueusie, céphalées). Ce type d’approche pourrait être proposé à visée préventive chez des patients  à l’orée de la presbytie.

 

 

En savoir plus sur la chirurgie de la presbytie Voir la page consacrée à presbytie et multifocalité Emission TV France 5 Allo Docteur « Presbytie »  Invité Dr Gatinel

27 réponses à “Presbytie”

  1. Dr Damien Gatinel dit :

    Je vos invite à vérifier ceci avec votre opticien, il est possible que le centrage des verres progressifs, ou leur réalisation soit imparfaite ou explique ce problème car en principe, il ne devrait pas survenir de problème en vision intermédiaire avec ce type de correction (même avec une correction différente pour la vision de loin).

  2. GAJA dit :

    Bonjour,
    J’ai une correction de myopie/astigmatisme/presbytie de : OD : -3,25 (-0,25) à 20° add +2,00 et OG : -2,25 (-0,50) ) 100° add +2,00
    Avec mes lunettes mi-distance (pour lecture de dossier et ordinateur), je suis très inconfortable car la distance à laquelle je vois bien l’ordinateur est différente pour chaque oeil. Ceci me donne des maux de tête. Ma question est la suivante : j’aimerais que l’addition soit différente pour chaque oeil, à savoir qu’elle soit moins forte pour l’oeil droit (pour lequel je dois me rapprocher pour bien y voir). Est-ce possible ?
    Merci

  3. anne dit :

    bonjour,
    j’ai une question qui me tracasse : puisque la presbytie est provoquée par le vieillissement du cristallin qui n ‘est plus souple et donc n’accommode plus, pourquoi la chirurgie de la cataracte ne regle-t-elle pas ce problème, puisque le cristallin défectueux n est plus là ? merci pour votre réponse

  4. Dr Damien Gatinel dit :

    Les implants multifocaux impliquent une réduction du contraste pour la vision de loin et la vision intermédiaire (partage lumineux). Cette réduction n’est pas perceptible, en général, chez les patients opérés de cataracte (la cataracte étant par elle-même source d’une réduction majeure du contraste en préopératoire). Chez les patients pour qui l’indication a été posée de manière « réfractive » (pas de cataracte mais une ambition de réduction de la dépendance aux verres de lunettes ou lentilles liée à la presbytie), la multifocalité peut înduire une sensation de « voile » ou léger flou. Si votre flou est prononcé, il peut également s’agir d’un besoin de correction résiduel (astigmatisme, myopie, ou hypermétropie induisant un fou en vision de loin).

  5. Massip dit :

    Bonjour Docteur,
    J’ai 54 ans et Cela fait quatre semaines que l’on m’a posé des implants aux deux yeux pour traiter la presbytie.
    J’ai effectivement récupéré ma vision de près, mais en vision de loin et intermédiaire, j’ai toujours un léger voilà blanc et une vision floue.
    Il y a une semaine, je suis retourné en consultation pour réaliser un examen du fond des yeux. À l’issu le médecin m’a dit que tout était normal et n’explique pas cette vision voilée et trouble.
    Cet état est-il passagé ou faut-il que je me rende aux urgences ophtalmiques pour examen complémentaire ?
    Merci

  6. Dr Damien Gatinel dit :

    Je ne connais pas cette particularité! La presbytie est définie par une réduction du pouvoir accommodatif, et elle concerne toutes les directions.

  7. jean luc Raillet dit :

    j’étais presbyte vertical, je suis maintenant presbyte horizontal . pouvez-vous me donner une explication sur ce phénomène.
    qu’est ce que presbyte vertical et p. hoizontal
    Merci.

    JLR

  8. Copolla dit :

    Bonjour,
    j’aimerai consulter pour me faire opérer par vous même Dr Gatinel.
    Est-ce vrai que ce n’est pas vous qui operez mais des autres médecins/collaborateurs ?
    Merci

  9. Dr Damien Gatinel dit :

    Si la correction de l’astigmatisme vous procure une amélioration, il pourrait être intéressant de réaliser celle-ci (ex en chirurgie réfractive). Cette correction est susceptible d’améliorer la vision de loin, mais n’aura pas d’effet bénéfique pour la vision de près.

  10. Ploumhans dit :

    Bonjour, j’ai été opérée du cristallin clair il y a 2 mois. J’ai 48 ans. Ma myopie (-9 OD et -8 OG) a été corrigée (avec apparition d’une hypermétropie +0.5 OD) avec des implants EDOF. Par contre la presbytie (+1.25 OD et OG) n’a pas été corrigée et s’est aggravée (+3 OD et +2.5 OG). Compte tenu de la forte myopie que j’avais, l’aggravation de la presbytie semble normale (si mes cristallins n’avaient pas été retirés). L’ophtalmologue dit que mon cerveau ne s’est pas adapté et que ce n’était pas prévisible. A cela s’ajoute un léger astigmatisme (-1.25 OD et -1 OG) qui devait être corrigé au laser après implants mais qui maintenant n’est plus envisagé. La correction de ce léger astigmatisme améliorerait pourtant considérablement ma vision de loin (testé chez l’opticien). Le coût de lunettes progressives est tel que je ne pourrai pas changer les verres de mes lunettes si le presbytie devait évoluer rapidement. Avez-vous un avis à la lecture de ces éléments ? D’avance merci beaucoup pour la réponse que vous m’apporterez.

  11. Dr Damien Gatinel dit :

    Effectivement, la retouche après LASIK est possible et ceci constitue un des bénéfices de cette technique. On doit simplement resoulever le capot initialement créé et délivrer une correction complémentaire. Dans de rares cas, peut survenir ce que l’on appelle l’invasion épithéliale (présence de cellules dans l’interface). Si l’invasion épithéliale est marquée, une retouche (resoulevement du capot et nettoyage local) peut être indiquée.

  12. GANIS Marie Anne dit :

    Bonjour Docteur ,
    Ayant été opérée par vos soins en 2012 pour la presbytie et très satisfaite du résultat ,j’ai récemment constaté une difficulté à voir les très petites lettres et particulièrement sur les caractères en écriture pâle .
    Je vous ai consulté en Novembre et vous m’avez confirmé qu’une reprise était possible sur l’oeil
    concerné mais que l’autre pour la vision de loin serait moins performante et que , quelquefois
    une retouche due à je ne sais quel petit souci pourrait être nécessaire .
    Pouvez vous me le repréciser ?
    Merci de votre attention

  13. Dr Damien Gatinel dit :

    Votre situation est relativement fréquente: décompensation de l’hypermétropie légère après l’installation de la presbytie. La chirurgie réfractive en LASIK est une option intéressante dans ce type de situation. A minima, la correction de la vision de loin (correction de l’hypermétropie) permet souvent de soulager la dépendance aux verres correcteurs. La correction de l’hypermétropie a un effet bénéfique synergique sur la vision intermédiaire et de près. Le port de verres correcteurs n’est alors indispensable que pour la lecture de petits caractères.

  14. Yanco dit :

    Bonjour,
    Tout d’abord merci infiniment pour vos explications qui ne peuvent être plus clair. Je suis dans une impasse depuis 2 années, J’ai actuellement 51 ans, jusqu’à mes 45 ans je n’ai jamais eu de correction ma vision était parfaite de loin comme de près, mes yeux détaillaient de trop d’après les dires de mon ophtalmo du moment. c’est à l’age de 45 ans que ma vision de près c’est dégradée, j,ai eu une prescription pour des lunettes vision de près faible correction, ma vision de loin était très bonne, puis 2 ans après prescription OD (15°-0.25)+1.75, Addition +1.50, OG (165°-0.75)+2.25, Addition +1.50, ça a été très dur de m,’adapter a cette correction de verres progressif, a ce jour, je ne peux plus me passer de ma correction, mais je ne supporte plus les lunettes ( champs de vision , confort travail sur écran), j’ai maintenant une nouvelle prescription pour des lentilles multifocales (OD+2.00, Addition +2.00, OG (165°-0.25)+2.25, Addition+2.00) mais malheureusement après une année d’essais mon opticien ne parviens pas a trouver celles qui me conviennent, bien souvent la vision de loin est trop flou où alors la correction de près trop faible.et la conduite de nuit très difficile, je suis désespérée car je supporte plus les lunettes.
    Que pouvez vous me conseiller ?
    Merci pour votre réponse.
    Cordialement

  15. Dr Damien Gatinel dit :

    Ceci constituerait une réponse logique à la presbytie, mais elle soulève des défis techniques non résolus à ce jour. Par exemple, il a été réalisé chez les singe des interventions consistant à retirer le cristallin en préservant la quasi intégralité de son enveloppe, avant d’y injecter un polymère souple et susceptible de se déformer sous l’action des muscles ciliaires. Cette technique de « phaco-ersatz » se heurte à la survenue de la perte de transparence de ladite enveloppe (cataracte secondaire). En plus de cela, il n’est pas forcément évident de déterminer la quantité de gel à injecter pour contrôler la réfraction postopératoire. Ce que l’évolution a réalisé, l’apparition d’un organe souple et transparent (au moins pour les quatre premières décennies de l’existence, ce qui excédait probablement la durée de vie moyenne de nos ancêtres récents à l’échelle des temps préhistoriques), l’homme n’a pu encore le faire, mais ceci est certainement une question de temops.

  16. Pierre-Yves Andri dit :

    Merci docteur Gatinel pour cet article intéressant ainsi que celui très instructif sur l’accommodation. Dans le même ordre d’idée que le lecteur précédent (Savary), puisque la presbytie est dûe à une perte d’élasticité du cristallin (et non à un défaut des muscles ciliaires), pourquoi ne peut-on pas remplacer le cristallin par un modèle synthétique ayant une forme naturellement bombée et s’aplatissant en traction par la zonule (lors sur relâchement du muscle ciliaire) ? Est-ce que la difficulté réside justement dans le couplage avec cette zonule ?

  17. savary dit :

    si la presbytie est un problème de vieillissement du cristallin qui empêche accommodation,il suffit d opérer le patient de la cataracte et le problème est résolu plus de presbytie et bonne vision de loin?

  18. Dr Damien Gatinel dit :

    Il n’existe aucune technique permettant de restaurer une partie de la vision de près sans réduire partiellement la netteté de la vision de loin chez les patients presbytes qui ont une vision parfaite de loi. Dans correction. Cette situation est relativement rare. En effet, de nombreux sujets réalisent que leur vision de loin diminue après l’apparition de la presbytie : ceci est souvent lié a la décompensation d’une légère hypermétropie comme expliqué sur cette page. Dans ce cas, il est possible d’améliorer la vision de loin sur l’oeil directeur. Ceci permet alors de compenser au moins partiellement la réduction de l’acuité visuelle de loin de l’oeil non directeur.

  19. lussato dit :

    bonjour
    Merci pour vos explications claires.
    J’ai 55 ans, je suis seulement presbyte depuis 10 ans. J’aimerais me faire opérer au laser pour ne plus porter de lunettes mais je crains une détérioration de ma vision de loin qui est bonne. La dégradation de la vision de loin est elle inéluctable? Définitive?
    Merci de votre réponse
    Véronique

  20. Dr Damien Gatinel dit :

    Ceci est tout à fait possible et représente un des avantages de la technique LASIK. En effet, les patients opérés comme vous de myopie dans le passé et devenus presbytes peuvent envisager une éventuelle retouche une fois la presbytie installée. Il est possible de resoulever le capot réalisé lors de la chirurgie initiale, du côté de l’oeil non dominant, pour induire une correction destinée à redonner une certaine acuité visuelle à l’oeil en vision de près. Il s’agit donc d’une technique dite de « monovision ». Cette reprise occasionnera toutefois une réduction de l’acuité visuelle de cet oeil en vision de loin. Une simulation avec le port d’une lentille de contact destinée à mimer le résultat de la chirurgie peut être réalisée avant la chirurgie.

  21. CORINNE dit :

    Bonjour,
    j’ai été opéré de la myopie il y a 10 ans avec le laser Lasik, aujourd’hui agée de 48 ans j’aimerai me faire opérer de la presbytie, est ce possible de se faire opérer 2 fois ?
    Merci de votre réponse
    Cordialement

  22. Dr Damien Gatinel dit :

    Il existe effectivement des cas où la vision non corrigée de loin et de près demeure relativement satisfaisante. Cette augmentation apparente de la profondeur de champ peut être le fruit de la conjonction de divers facteurs: petit diamètre pupillaire (effet comparable à celui de « fermeture du diaphragme »), légère myopie (compatible avec une bonne acuité quand le diamètre pupillaire est faible), aberrations de haut degré (aberration sphérique), léger astigmatisme, etc.

  23. Tirel dit :

    J’ai un ami qui à 67 ans et qui voit de loin et de prêt sans lunettes.
    Je me suis dit, c’est forcément qu’il est myope.
    J’ai fait le test avec lui. De loin il voit très bien, avec un œil puis avec l’autre.
    Le test fait de prêt aussi, en cachant un œil puis l’autre.
    Il ne s’est pas fait opérer.
    Cela est dû à sa pupille ?

  24. Dr Damien Gatinel dit :

    Merci, et de partager votre expérience. La performance en vision de près de certains patients est effectivement surprenante. Elle s’explique souvent par la conjonction d’un certain degré de myopie ou d’astigmatisme non corrigé, au moins sur un oeil. Les patients sans défaut de correction mais dont la pupille se contracte fortement lors du réflexe accommodation convergence (pupille inférieure à 2 mm) ont la possibilité de lire relativement bien sans aide visuelle (augmentation de la profondeur de champ).

  25. Inijustix dit :

    Félicitations encore une fois pour vos explications bien pédagogiques sans formules mathématiques pour cette page.
    Mais je vais vous poser un cas d’école: Je vais avoir 66 ans au mois de Juillet, et je lis toujours sans lunettes. Depuis que l’Europe a autorisé les lettres de 0,7mm au lieu de 1,2 avant pour les ingrédients alimentaires, j’ai un peu de mal dans les magasins, il me suffit de mettre alors le paquet de biscuits au soleil ou pile sous un lampadaire et ça redevient lisible. Mais pour l’usage courant, revues, bouquins, ordinateur, aucun problème, et sans tendre les bras.
    Je donne ma recette quelque part sur mon site, mais rassurez-vous, vous ne risquez aucune concurrence, c’est une recette initiatique à la portée d’un millième de la population environ…..

  26. Dr Damien Gatinel dit :

    Une opération est théoriquement possible, mais le choix de la technique et de la correction dépend du bilan préopératoire, de la correction dont vous avez besoin (de loin, de près), etc. Il n’est pas possible de restaurer l’accommodation, mais certaines stratégies permettent de lui suppléer, et réduire au moins partiellement le port d’une correction optique.

  27. WECK dit :

    Bonjour,

    Est-il possible de se faire opérer d’une presbytie à 45 ans? Celle-ci s’est aggravée depuis un an. Le port d’une correction est pour moi inenvisageable.
    Merci pour votre réponse.

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