Presbytie

Presbytie: définition, techniques de correction

Presbytie : définition

La presbytie correspond à une gêne en vision de près qui apparaît un peu après l’âge de 40 ans, et est provoquée par la réduction progressive de la capacité de l’œil à effectuer la mise au point en vision rapprochée (les mécanismes de l’œil humain pour la vision rapprochée sont expliqués sur la page consacrée à l’accommodation du cristallin).  L’installation de la presbytie à la quarantaine est inéluctable, et se traduit par une difficulté croissante pour lire de petits caractères en vision de près, rendant nécessaire le recours à une aide optique (lunettes, loupes, lentilles multifocales, etc). La presbytie évolue sur une quinzaine d’années environ; les premiers verres sont prescrits vers 45 ans (voir la page consacrée à la prévalence de la presbytie, et la correction augmente puis se stabilise vers 55/60 ans.

Mécanisme de la presbytie

La presbytie traduit la diminution progressive du pouvoir d’accommodation de l’œil (amplitude d’accommodation), qui est directement lié à la réduction de l’élasticité du cristallin et de sa capsule. Le cristallin est une lentille naturelle, située dans le segment antérieur de l’œil, qui permet de faire la mise au point pour avoir une vision nette des objets rapprochés. C’est l’équivalent d’un « autofocus » pour un appareil photo. Chez un sujet emmétrope (sujet voyant net sans correction au loin) devenant presbyte, la vision rapprochée comme celle utilisée pour la lecture est de plus en plus floue, alors que la vision éloignée demeure normale.

Presbytie

Un emmétrope presbyte voit net de loin, car l’image nette d’un objet éloigné (ici le parasol) se forme dans le plan de la rétine: les rayons lumineux provenant d’un objet éloignés, ils sont parallèles (non divergent) quand ils rencontrent l’oeil, et le couple cristallin + cornée possède la puissance optique (vergence) suffisante pour que les rayons qu’ils réfractent se « coupent » dans le plan de la rétine et y forment une image nette. Quand ce même sujet, devenu presbyte, veut lire, le cristallin ne se bombe pas assez pour permettre à l’objet vu de près (ici une formule célèbre en Physique) de former une image nette sur la rétine : les rayons arrivent avec une certaine divergence, et le cristallin doit bomber (augmenter sa vergence) pour que les rayons lumineux issus de cette image se « coupent » dans le plan de la rétine. La presbytie réduit la capacité du cristallin à bomber, et l’image formée sur la rétine est floue car les rayons lumineux ne convergent pas assez vite.

L’image suivante détaille les mécanismes optiques qui permettent de comprendre le mécanisme de la presbytie.

presbytie

L’œil perçoit le monde en captant les rayons lumineux qui sont issus des objets environnants: ces objets peuvent être assimilés à un ensemble de points élémentaires, et on préfère simplifier le problème en s’intéressant à un point élémentaire: le raisonnement peut être appliqué à tous les points adjacents. Ce point émet des rayons qui « rayonnent » dans toutes les directions de l’espace: une portion de ces rayons est captée par l’œil. Pour former une image « fidèle » du point source, il faut faire converger les rayons captés de manière à ce qu’ils se « coupent » dans le plan rétinien. Le rôle de la cornée et du cristallin est de focaliser ces rayons dans le plan rétinien, grâce à l’addition de leur vergence (pouvoir optique, capacité à faire focaliser la lumière). Les rayons captés ayant été émis depuis une source éloignée sont peut ou pas divergents (ils sont quasi parallèles). Pour un œil emmétrope (sans défaut optique pour la vision de loin), ces rayons incidents parallèles sont focalisés dans le plan rétinien. En revanche, plus un point source est proche de l’oeil, plus les rayons incidents sont divergents. Il est plus « facile » de faire converger des rayons qui sont peu ou pas divergents, que des rayons divergents : en l’absence d’accommodation, les rayons qui arrivent en divergence seront focalisés en arrière du plan de la rétine. C’est pour cette raison que la vision nette de près requiert une augmentation de la vergence des dioptre oculaires. L’œil humain non presbyte possède un cristallin souple, et la vision d’une source rapprochée sollicite l’accommodation, qui est un mécanisme complexe dont la finalité est l’induction d’un bombement du cristallin. Quand le cristallin bombe, sa vergence augmente. La perte progressive du pouvoir accommodatif de l’œil, liée à une réduction de la souplesse du cristallin, résulte en une convergence insuffisante des rayons lumineux qui ne sont pas assez focalisés pour former une image nette dans le plan de la rétine. Le recul de la source permet de rendre les rayons incidents moins divergents; c’est pour cela que le presbyte débutant tend instinctivement les bras pour voir plus net de près.

 

 

Conséquence fonctionnelle de la presbytie

La presbytie se traduit par l’apparition d’une gêne croissante à la lecture de près ou à l’identification de détails fins au sein d’un motif observé à distance rapprochée (soit moins de 1 mètre). Le statut de la vision de loin, l’absence ou la présence d’un défaut optique éventuel (myopie ou hypermétropie) conditionnent le type et l’importance des symptômes de la presbytie.

– Chez un emmétrope (bonne vision de loin), la presbytie se traduit par l’apparition d’une gêne en vision de près, en particulier pour les petits caractères, et quand la lumière ambiante est faible. Au fil des ans, la vision de près continue de se dégrader, et oblige à porter une correction de plus en plus forte.

– Chez un sujet myope devenu presbyte, le retrait de la correction de loin peut permettre une vision de près plus nette. Mais le retrait des lunettes se paie par une vision alors floue de loin (rappelons que la myopie correspond à une vision  nette sans effort de près, mais floue de loin sans correction). Pour en savoir plus sur les rapports entre myopie et presbytie :voir : myopie et presbytie

– Chez un sujet hypermétrope devenu presbyte,  l’installation de la presbytie est particulièrement « mal vécue ».  Chez les hypermétropes modérés (moins de + 3 D de correction pour la vision de loin), l’effet de la réduction du pouvoir accommodatif de la presbytie apparaît de façon plus précoce: elle rend plus pénibles les efforts que l’hypermétrope avait pour habitude de faire pour compenser les effets de l’hypermétropie, et améliorer la vision de loin. C’est pour cela que le sujet hypermétrope devenu presbyte ressent alors une réduction globale de la qualité de sa vision: non seulement la vision de près diminue, mais la vision de loin, qui était bonne voire excellente, se dégrade aussi rapidement vers la quarantaine. La prescription optique pour la vision de près s’accompagne alors d’une prescription pour la vision de loin (verres de lunettes progressifs, ou l’addition est exprimée en dioptries). Pour en savoir plus: voir la page concernant les particularités de l’association hypermétropie et presbytie

Signes de la presbytie

La presbytie est probablement le signe lié au vieillissement dont l’âge d’installation est le plus constant : c’est véritablement autour de 43 ans que les effets de la perte de l’amplitude d’accommodation commencent à être ressentis, en particulier pour les emmétropes.

Les symptômes débutent par une l’apparition d’une difficulté pour voir nets des petits caractères d’imprimerie, en particulier quand la luminosité ambiante est faible. Il peut s’agir d’une difficulté nouvelle à lire un étiquette de bouteille de vin au restaurant: à la lumière généralement tamisée, s’ajoutent certaines difficultés intrinsèques comme le fait que les étiquettes ont un fond souvent coloré, et les calligraphies employées diverses et parfois peu usuelles.

effet de la presbytie

L’apparition de la presbytie peut être ressentie de manière subite: difficultés ou impossibilité à lire l’étiquette d’une bouteille de vin de Bordeaux au restaurant (à droite). La calligraphie particulière, et le faible contraste du texte avec le fond exige une accommodation efficace et précise ( à gauche).  L’installation de la presbytie peut également être ressentie à l’occasion d’une gêne à la lecture ou d’un besoin d’éclairer de manière plus intense pour lire, en particulier les petits caractères comme ceux d’une notice de médicament, etc.

Dans la plupart des cas, le presbyte débutant ressent la nécessité de faire un « effort » pour lire, alors qu’auparavant la mise au point de près se faisait de manière « inconsciente » et aisée.

Instinctivement, le presbyte recule son plan de lecture (par exemple de 35 à 50 cm)  en tendant les bras, afin de moins solliciter son accommodation.  Enfin, au bout de quelque temps, ce type de stratégie échoue et il devient nécessaire de porter une correction pour la vision de près au moins pour la lecture de textes imprimés. En effet, la lecture sur tablette ou smartphone peut être accomplie sans aide optique au début; contrairement à l’étiquette d’une bouteille, le contraste des écrans numériques est élevé, et surtout il est possible d’augmenter la taille des caractères pour les lire plus facilement.

Les myopes devenant presbytes ont souvent tendance à retirer leurs lunettes de loin pour mieux voir de près (l’œil myope voit flou de loin car il est comme « réglé » pour voir net de près, à une certaine distance qui est d’autant plus faible que la myopie est forte). Cette stratégie fonctionne mal chez les porteurs de lentilles, car il n’est pas pratique d’enlever et remettre ponctuellement ses lentilles au fil de la journée. Les myopes presbytes ont généralement moins de mal à lire quand ils portent leur lunettes de loin qu’en correction par lentilles; ceci est lié au fait que les objets vus à travers des lunettes de myope sont certes plus petits, mais surtout apparaissent comme étant situés plus loin (donc sollicitant moins la mise au point de près et la convergence des yeux).

Comme signalé plus haut, les hypermétropes ressentent les symptômes de la presbytie de manière plus aiguë, car l’accommodation est souvent utilisée pour parfaire leur vision de loin (ce qui peut occasionner une fatigue visuelle récurrente). L’oeil hypermétrope est un oeil trop court; les rayons incidents venant « de loin » convergent en arrière de la rétine; l’image qui est formée dans le plan de la rétine est floue car insuffisamment focalisée. L’accommodation, qui est l’augmentation de la puissance (par bombement) du cristallin, est utilisée chez l’hypermétrope pour améliorer la vision de loin. Ceci fonctionne bien chez l’enfant et l’adulte jeune car l’amplitude d’accommodation est importante et permet de corriger quelques dioptries d’hypermétropie sans effort trop important. Mais à l’age de la presbytie,  la vision de loin semble se dégrader en parallèle avec la vision de près: ceci traduit  l’épuisement du mécanisme accommodatif de compensation de la vision de loin (voir hypermétropie et presbytie). La presbytie est parfois à l’origine du retour de la prescription de verres correcteurs pour la vision de loin en plus de ceux pour la vision de près (verres « progressifs »), notamment chez de faibles hypermétropes qui portaient des verres de « repos » de manière intermittente pendant l’enfance, pour les taches scolaires notamment.

 

Peut-on retarder la presbytie ?

La presbytie n’est pas liée à la réduction de la force du muscle ciliaire (qui est mis en jeu lors de l’effort accommodatif pour voir de près), mais à la perte de l’élasticité du cristallin (comprendre le mécanisme de l’accommodation permet d’appréhender celui de la presbytie). Le muscle ciliaire se contracte, la zonule (le ligament du cristallin) se détend, mais le cristallin lui même ne bombe plus assez (un cristallin jeune bombe quand on relâche la tension de la zonule). Si la presbytie était liée à une réduction de l’intensité de la contraction musculaire ciliaire, on pourrait imaginer des traitements visant à « remuscler » l’oeil pour entretenir l’accommodation. Malheureusement, lors de l’installation de la presbytie, le muscle ciliaire se contracte bien, mais le cristallin, qui tend à augmenter en volume et perdre sa souplesse au cours de l’existence, ne bombe plus assez. Actuellement, on ne connait aucune thérapeutique efficace pour rendre son élasticité perdue au cristallin. Des essais thérapeutiques ont eu lieu en  utilisant le laser femtoseconde pour réaliser des incisions directement dans le cristallin, dans l’espoir de restituer quelconque souplesse à celui-ci. Les résultats de ces techniques ne semblent pas suffisants, et le risque de cataracte induit est en revanche réel. La réponse à la question d’une possible prévention de la presbytie est donc négative, et il est d’ailleurs remarquable de constater avec quelle constance la presbytie s’installe dans le temps chez l’être humain (entre 42 et 44 ans le plus souvent).

Principes de la correction de la presbytie

On ne peut empêcher la presbytie, mais heureusement, il est tout à fait possible de la corriger.

La presbytie se corrige logiquement par le port (ou l’addition à la correction de loin) de verres convexes destinés à suppléer au manque de puissance focale (à l’origine de la défocalisation) pour former  une image nette des objets situés à une distance d’environ 35 cm.

La valeur de cette addition (exprimée en dioptries : ex: +1 D) est fonction du degré de la presbytie, lui même en rapport avec l’age. Les premiers verres prescrits au début de la presbytie ont une puissance généralement proche de « addition +0.75 D ». Cette addition doit être augmentée au fil du temps, et atteint +2.75 D ou +3.00 D vers la fin de cinquantaine.

L’importance de la presbytie est quantifiée par le nombre de dioptries nécessaires à la vision de près (entre +0,75 D et +3 D par pas de +0,25 D). Chez un sujet emmétrope et presbyte, le port de verres de +3 D traduit le fait que la presbytie est « totale »: la vergence fournie par le verre de +3D fait que la vision de l’oeil équipé est nette à 1/3=0,33 mètres, soit 33 cm environ. Un myope de -3D voit net sans effort à 33 cm, et c’est pour cela qu’en en portant pas sa correction de loin, ce type de myope moyen (entre -2 et -3.50 D environ) peut lire de près en retirant ses lunettes. Il est pourtant presbyte, car lorsqu’il porte sa correction de loin (en lunettes ou lentilles), il n’est pas plus à même de voir net de près qu’un presbyte non myope.

La correction optique de près d’un sujet initialement amétrope (myope ou hypermétrope, et/ou astigmate) s’ajoute donc à la correction optique qui est nécessaire pour corriger la vision de loin. Elle n’est effectuée que sur la partie inférieure du verre correcteur de lunette ( demi-lune, verre progressif ou double foyer ) car le lecteur tend à baisser les yeux vers le bas pour lire son ouvrage.

verres et presbytie

Les verres à plusieurs foyers ou à puissance focale variable (verres progressifs) permettent d’ajuster la correction requise pour voir nette à une distance donnée (loin vs près vs intermédiaire).

 

La correction par lentilles spéciales (lentilles dites multifocales) est parfois possible, mais le compromis visuel entre la vision de loin et la vision de près peut occasionner une gêne pour certaines activités (notamment la conduite nocturne, car des halos autour des lumières vives peuvent être perçus).

La chirurgie réfractive et la chirurgie du cristallin (cataracte) peuvent permettre au presbyte de lire et voir de loin sans lunettes (voir la page consacrée à la chirurgie de la presbytie). La chiurgie cornéenne utilise le Laser Excimer (LASIK) pour remodeler la cornée réalise un motif « statique » et ne peut donc pas véritablement corriger au sens propre la presbytie, ce qui supposerait la restitution de l’accommodation ( qui est un phénomène dynamique ; déformation réversible du cristallin). Toutefois, la correction par multifocalité, prenant en compte certaines anomalies en vision de loin, peut s’inscrire dans une stratégie d’amélioration visuelle globale et permettre au presbyte de ne plus (ou beaucoup moins avoir à) porter se lunettes. Par exemple, la correction de l’hypermétropie par LASIK s’accompagne le plus souvent d’un bénéfice important pour la vision de près. Cette amélioration est liée à l’induction d’une multifocalité cornéenne. Il est possible d’optimiser ce bénéfice en réalisant une légère sur correction sur l’œil non dominant. La correction volontairement planifiée incomplète de la myopie sur un œil non dominant permet de préserver une vision de près chez le sujet myope : cette stratégie s’appelle « monovision » (ou « bascule »). Ces alternatives peuvent être testées préalablement avec des verres de contact d’essai chez un sujet presbyte candidat à la chirurgie réfractive. Plus récemment, la mise au point d’implants intra cornéens destinés par exemple à augmenter la profondeur de champ par la création d’une « petite pupille » (Implant KAMRA) offrent une nouvelle alternative aux presbytes; la pose de l’implant sur un oeil permet de lui conférer la possibilité de lire de près sans lunettes, tout en conservant une bonne acuité visuelle de loin.

Chez les patients qui présentent une cataracte débutante, la chirurgie de la presbytie s’orientera logiquement vers une chirurgie de la cataracte avec pose d’implants multifocaux. Dans tous les cas, une consultation préalable est nécessaire, afin de déterminer avec précision les besoins visuels et l’existence d’une correction éventuelle de la vision de loin, en plus de mesurer le degré de presbytie (degré d’addition de près). Vidéo : consultation pour chirurgie de la presbytie En savoir plus sur la chirurgie de la presbytie Voir la page consacrée à presbytie et multifocalité Emission TV France 5 Allo Docteur « Presbytie »  Invité Dr Gatinel

2 réponses à “Presbytie”

  1. WECK dit :

    Bonjour,

    Est-il possible de se faire opérer d’une presbytie à 45 ans? Celle-ci s’est aggravée depuis un an. Le port d’une correction est pour moi inenvisageable.
    Merci pour votre réponse.

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Une opération est théoriquement possible, mais le choix de la technique et de la correction dépend du bilan préopératoire, de la correction dont vous avez besoin (de loin, de près), etc. Il n’est pas possible de restaurer l’accommodation, mais certaines stratégies permettent de lui suppléer, et réduire au moins partiellement le port d’une correction optique.

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