Presbytie

Mécanisme de la presbytie

La presbytie traduit la diminution progressive du pouvoir d’accommodation de l’œil (amplitude d’accommodation), directement liée à la réduction de l’élasticité du cristallin et de sa capsule. Le cristallin est une lentille naturellement souple et transparente, située dans le segment antérieur de l’œil, qui permet de réaliser la mise au point pour une vision nette des objets rapprochés. C’est l’équivalent du principe de l’« autofocus » pour un appareil photo — bien que, dans ce cas, la variation de la distance de mise au point soit effectuée par un déplacement de la lentille(s) et non par une modification de courbure.

Chez un sujet emmétrope (voyant net sans correction au loin) devenant presbyte, la vision rapprochée, comme en lecture, devient de plus en plus floue, alors que la vision des cibles plus éloignées demeure normale.

Conséquences fonctionnelles de la presbytie

La presbytie se traduit par l’apparition d’une gêne croissante à la lecture de près ou à l’identification de détails fins dans un motif observé à distance rapprochée (moins de 1 mètre). Le statut de la vision de loin — l’absence ou la présence d’un défaut optique (myopie ou hypermétropie) — conditionne le type et l’importance des symptômes.

Signes de la presbytie

La presbytie est probablement le signe lié au vieillissement dont l’âge d’installation est le plus constant : c’est véritablement vers 43 ans que les effets de la perte de l’amplitude d’accommodation commencent à être ressentis, en particulier chez les emmétropes.

Les symptômes débutent par une difficulté pour voir nets des petits caractères, en particulier au réveil et quand la luminosité ambiante est faible. Il peut s’agir d’une difficulté croissante à lire un texte peu contrasté, comme une étiquette de bouteille de vin au restaurant : à la lumière tamisée s’ajoutent des difficultés intrinsèques, comme le fond coloré et les calligraphies peu usitées.

Dans la plupart des cas, le presbyte débutant ressent la nécessité de faire un « effort » pour lire, alors qu’auparavant la mise au point se faisait de manière « inconsciente » et aisée. Instinctivement, le presbyte recule son plan de lecture (de 35 à 50 cm) en tendant les bras, afin de solliciter moins son accommodation.

Au bout du compte, ce type de stratégie échoue et il devient nécessaire de corriger la vision de près. La lecture sur tablette ou smartphone peut être effectuée sans aide optique au début : le contraste des écrans numériques est élevé et il est possible d’augmenter la taille des caractères.

Évolution de l’addition avec l’âge

La valeur de l’addition (exprimée en dioptries, ex. : +1 D) dépend du degré de presbytie, lui-même en rapport avec l’âge. Les premiers verres prescrits ont une puissance proche de « addition +0,75 D ». Cette addition doit être augmentée au fil du temps et atteindre +2,75 D ou +3,00 D vers la fin de la cinquantaine.

Chez un sujet emmétrope et presbyte, le port de verres de +3 D traduit le fait que la presbytie est « totale » : la vergence fournie par le verre de +3 D fait que la vision de l’œil équipé est nette à 1/3 = 0,33 mètre, soit 33 cm environ.

Peut-on retarder la presbytie ?

La presbytie n’est pas liée à la réduction de la force du muscle ciliaire (mis en jeu lors de l’effort accommodatif), mais à la perte de l’élasticité du cristallin (comprendre le mécanisme de l’accommodation permet d’appréhender celui de la presbytie). Le muscle ciliaire se contracte, la zonule se détend, mais le cristallin lui-même ne bombe plus suffisamment.

La réponse à la question d’une possible prévention est donc négative, et il est remarquable de constater avec quelle constance la presbytie s’installe dans le temps chez l’être humain (entre 42 et 44 ans le plus souvent).

Principes de la correction de la presbytie

On ne peut pas empêcher la presbytie, mais il est tout à fait possible de la corriger ou de la compenser optiquement. La correction en verre de lunettes bénéficie du fait que l’œil « bouge » derrière le dispositif correcteur et que ce que l’on regarde en vision de près est situé à une inclinaison verticale inférieure (l’œil effectue une rotation inférieure et légèrement nasale pour viser un livre, un smartphone…). Il convient alors de faire varier la correction dans le bas du verre : c’est le principe des verres progressifs.

Les méthodes de correction autres que les lunettes sont statiques : les lentilles, les implants et les corrections cornéennes sont solidaires de l’œil. Il faut alors permettre à certains rayons issus de la cible de près de converger sur la rétine, tout en permettant à d’autres, issus de cibles éloignées, de converger également. Ce concept de partage lumineux s’appelle « multifocalité ».

Verres de lunettes correcteurs

La presbytie se corrige logiquement par le port de verres convexes destinés à pallier le manque de puissance focale et à former une image nette des objets situés à environ 35 cm. La correction optique de près d’un sujet initialement amétrope s’ajoute à la correction de la vision de loin. Elle n’est effectuée que sur la partie inférieure du verre (demi-lune, verre progressif ou double foyer) car le lecteur tend à baisser les yeux pour lire. Quand il existe une correction de myopie, l’addition « réduit » l’importance de cette correction en bas du verre.

Lentilles de contact

La correction par lentilles multifocales est parfois possible, mais le compromis visuel entre la vision de loin et la vision de près peut occasionner une gêne pour certaines activités (conduite nocturne : halos autour des lumières vives). La technique de monovision peut également être réalisée avec des lentilles de contact. Les lentilles sont par ailleurs utiles pour « mimer » les résultats attendus d’une correction chirurgicale en monovision.

Chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive cornéenne et la chirurgie du cristallin (cataracte) peuvent permettre au presbyte de lire et voir de loin sans lunettes (voir la chirurgie de la presbytie). La chirurgie cornéenne utilise le laser excimer (LASIK) pour remodeler la cornée et réalise un motif « statique » ; elle ne peut véritablement corriger, au sens propre, la presbytie (qui supposerait la restitution de l’accommodation). Toutefois, la multifocalité peut s’inscrire dans une stratégie d’amélioration visuelle globale.

Chez les patients présentant une cataracte débutante, la chirurgie s’orientera vers une chirurgie de la cataracte avec pose d’implants multifocaux. Dans tous les cas, une consultation préalable est nécessaire pour déterminer les besoins visuels, l’existence d’une correction de loin et mesurer le degré de presbytie (addition de près).

Collyres (gouttes)

Certaines approches pharmaceutiques font l’objet d’études cliniques. La plupart consistent à utiliser un collyre destiné à provoquer une contraction de la pupille irienne (myosis). Elles reposent sur l’utilisation de solutions de pilocarpine diluées. Cette molécule n’est pas nouvelle : elle était autrefois utilisée pour traiter le glaucome chronique, avant d’être moins utilisée en raison de ses effets indésirables (forte constriction pupillaire permanente, rougeur oculaire, céphalées).

Les solutions actuelles (ex. : Vuity, distribué aux USA par Allergan/AbbVie) disposent de concentrations réduites et d’une galénique optimisée pour réduire les effets indésirables tout en réduisant le diamètre pupillaire : ceci augmente la profondeur de champ.

Références