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Accommodation

Accommodation : mécanisme naturel pour voir de près

L’accommodation permet à l’œil humain de voir net à différentes distances : son mécanisme  met en jeu la contraction du muscle ciliaire, qui induit un bombement passif du cristallin grâce au relâchement de son ligament suspenseur  (appelé zonule). C’est ce bombement (augmentation de la courbure) qui permet à l’œil d’atteindre la vergence nécessaire à la vision rapprochée. La presbytie survient quand l’accommodation ne suffit plus à permettre à l’œil d’effectuer la mise au point de près de manière suffisante. Connaître les mécanismes propres à l’accommodation permet de mieux comprendre les raisons de l’installation de la presbytie, et concevoir des stratégies de correction chirurgicale pertinentes.

Pourquoi l’accommodation est-elle nécessaire ?

Un système optique statique peut être réglé pour former une image nette à partir d’une source située à une certaine distance. Former une image nette revient à faire converger dans le plan de la rétine les rayons lumineux captés initialement émis par chaque point source de l’objet observé. C’est le cas de l’œil dit « emmétrope » en vision de loin, qui capte des rayons parallèles (ou quasi) et les réfracte (grâce à la cornée et au cristallin) de manière à les faire converger dans le plan de la rétine. Si la source observée se rapproche, les rayons émis depuis la source vont atteindre l’œil en formant un angle en divergence. Si le pouvoir optique de l’œil demeure inchangé, les rayons seront ainsi réfractés en arrière de la rétine, et formeront dans le plan de la rétine une tache de défocalisation (l’image est alors perçue comme floue).

Pour un œil emmétrope, les rayons émis par les sources éloignées sont parallèles quand ils rencontrent l’œil, et convergent dans le plan de la rétine après réfraction par la cornée et le cristallin au repos. Pour une source rapprochée, les rayons rencontrent l’œil alors qu’ils divergent, et ceci oblige l’œil à accommoder pour augmenter sa puissance optique (vergence) et permettre aux rayons d’être réfractés pour être focalisés dans le plan de la rétine.

Pour un œil emmétrope, les rayons émis par les sources éloignées sont parallèles quand ils rencontrent l’œil, et convergent dans le plan de la rétine après réfraction par la cornée et le cristallin au repos. Pour une source rapprochée, les rayons rencontrent l’œil alors qu’ils divergent, et ceci oblige l’œil à accommoder pour augmenter sa puissance optique (vergence) et permettre aux rayons d’être réfractés pour être focalisés dans le plan de la rétine.

Émis par une source observée de près (ex : page de lecture,  écran de téléphone portable), les rayons incidents présentent une divergence marquée quand ils atteignent l’œil, mais ils doivent toujours être focalisés à la même distance focale (dans le plan de la rétine).  Cette nécessité de focalisation requiert une plus grande vergence du couple « cornée+cristallin » – pour compenser la divergence des rayons incidents.

La cornée humaine est un tissu que l’on peut considérer comme immobile, et qui ne se déforme pas pour la vision de près. Le cristallin est en revanche une lentille dotée de propriétés de souplesse, et d’élasticité : cette souplesse lui permet  (du moins avant l’instauration de la presbytie) de se déformer pour  augmenter sa vergence, afin de permettre à l’oeil de voir net une cible rapprochée. Le cristallin  prend alors une forme plus bombée, afin d’augmenter  sa vergence (plus une lentille est bombée, plus elle fait converger les rayons lumineux incidents) (1).   L’accommodation  procure ainsi l’augmentation de la puissance optique nécessaire au couple « cornée + cristallin » pour former une image rétinienne nette des objets rapprochés : cette augmentation de la vergence est due à une déformation du cristallin. Quand un œil emmétrope est au repos, il est focalisé « à l’infini », et voit net les objets éloignés (à plus de 5 mètres).

Le pouvoir optique du cristallin dans ces conditions est estimé à 19 Dioptrie. Pour « mettre au point » sur un objet rapproché, situé à 10 cm de la cornée, ce pouvoir optique doit augmenter d’une dizaine de dioptries. Quand un œil accommode, il voit nettement l’objet qu’il observe de près, mais s’il conserve la même accommodation pour observer une source éloignée, il en formera une image floue, comparable à celle vue par un myope ; il est donc nécessaire pour l’œil de « désaccommoder » rapidement quand il voir à nouveau de loin.

L’accommodation répond à un besoin analogue à celui de l’autofocus des appareils photographiques : ce système permet au photographe de choisir le plan où l’image sera nette. Cependant, la plupart des objectifs photographiques utilisent un système automatisé (ou une bague de mise au point manuelle) qui permet de moduler leur pouvoir optique par un jeu de translation de certaines lentilles, et non une propriété de déformation.  Dans le cas de l’accommodation de l’oeil humain, même si l’augmentation de la vergence du cristallin est principalement assurée par sa déformation, un léger déplacement du plan du cristallin vers l’avant peut être observé et contribue à augmenter la vergence du couple « cornée+ cristallin » (2). L’intégralité des mécanismes mis en jeu au cours de l’accommodation (et la désaccommodation, c’est à dire le retour à l’état non accommodé) n’est pas connue en totalité, mais les principales étapes permettant au cristallin de bomber (augmentation de la vergence) puis de reprendre sa forme non accommodée sont bien identifiées. Le mécanisme d’accommodation fait intervenir trois acteurs principaux : le muscle ciliaire, la zonule cristallinienne, et bien entendu le cristallin. Dans le règne animal, nombreuses sont les espèces qui possèdent des yeux capables d’accommoder; le type d’accommodation mise en jeu dans les yeux humains (déformation du cristallin) est généralement présent chez la plupart des mammifères. En revanche, d’autres espèces, en particulier aquatiques ou volantes, utilisent d’autres mécanismes: déplacement du cristallin, ou déformation de la cornée!

Les acteurs de l’accommodation

Les éléments anatomiques mis en jeu dans l’accommodation de l’oeil humain sont situés dans le segment postérieur de l’œil, en arrière de l’iris.

Muscle ciliaire a repos: il fait partie du corps ciliaire, sur lequel sont insérées les fibres de la zonule : Fa : fibres antérieures, Fe : fibres équatoriales, Fp: fibres postérieures.

Muscle ciliaire a repos: il fait partie du corps ciliaire, sur lequel sont insérées les fibres de la zonule : Fa : fibres antérieures, Fe : fibres équatoriales, Fp: fibres postérieures.

Cristallin

Le cristallin est une lentille naturelle de l’œil. Elle est constituée de différentes couches concentriques, et entourée d’une capsule transparente, dont l’épaisseur est variable, et dont l’élasticité lui confère une forme sphérique au repos (non soumise aux forces de tensions de la zonule).  Si le cristallin n’était soumis à aucune force, il adopterait naturellement une forme plus bombée (notamment au niveau de sa face antérieure), proche de celle qu’il épouse lors de l’accommodation. Le cristallin « au repos d’accommodation » est en réalité un cristallin « en tension », dont la face antérieure est particulièrement plus aplatie qu’elle ne le serait en l’absence de cette tension. La presbytie résulte de la perte de la souplesse du cristallin, qui ne se déforme plus assez quand la zonule se relâche, et provoque des troubles en vision de près à partir de la quarantaine.

La zonule

Ce tissu fibrillaire s’insère d’un côté sur le cristallin (autour de sa région équatoriale), et de l’autre sur le corps ciliaire, et ce sur 360°. Une partie des fibres zonulaires s’insère sur la partie pré équatoriale antérieure (fibres antérieures), l’autre sur la partie pré équtoriale postérieure (fibres postérieures). Enfin, il existe un contingent de fibres qui s’insèrent très à proximité de l’équateur (fibres équatoriales).  La zonule est dotée de propriétés élastiques, et ses fibres sont en tension à l’état de repos (absence de contraction du muscle ciliaire).

Le muscle ciliaire

C’est un muscle oculaire particulier, annulaire, qui est doté de propriétés contractiles : il est innervé par des fibres dites parasympatiques, sous l’effet desquelles il subit une contraction qui le projette en dedans et en avant. Le diamètre de l’anneau formé par le muscle et les procès ciliaire est alors réduit : de ce fait, les fibres zonulaires antérieures subissent alors un relâchement. Cette détente des fibres zonulaires se transmet à la capsule antérieure, qui reprend une forme plus circulaire et provoque alors le bombement du cristallin. Ce bombement est surtout marqué au niveau de la face avant du cristallin (2).  Le cristallin se déplace légèrement vers l’avant.

Théories de l’accommodation

Diverses théories de l’accommodation se sont succédé au fil du temps. C’est l’astronome Kepler qui fut le premier à évoquer le rôle du cristallin dans le processus d’accommodation (vision de près) en 1611 : il fut rejoint par Descartes quelques décennies plus tard, ce dernier précisant l’intervention d’une modification de sa courbure. L’astronome Scheiner met en exergue le rôle bénéfique de la contraction pupillaire (myosis accommodatif) pour la vision de près (augmentation de la profondeur de champ). Aujourd’hui, la théorie de Helmholtz (1909) est celle qui permet de mieux décrire les phénomènes mis en jeu lors de l’accommodation (3). D’autres théories existent (ex : théorie de Schachar, théorie de Tscherning ), mais elles ne sont pas confirmées par des données expérimentales, et sont souvent utilisées pour justifier certaines techniques de correction de la presbytie comme l’expansion sclérale prônée par Schachar(qui n’est d’ailleurs guère efficace).

Théorie de Helmholtz

Hermann Ludwig von Helmholtz (1821/1894) est un scientifique allemand prolixe, qui s’est intéressé à de nombreux domaines de la physique (acoustique, physique du son), de la chimie, et a publié en 1867 un traité d’optique physiologique. Helmholtz est l’inventeur de l’ophtalmoscope, petit instrument portable qui permet d’observer la rétine au travers de la pupille, et qui est encore utilisé aujourd’hui. Helmholtz stipule que l’accommodation est bien liée à la déformation de la face antérieure du cristallin, elle-même provoquée par une relaxation de la zonule. Il établit que le cristallin est, à l’état de repos (vision de loin), mis en tension par les fibres zonulaires. Le relâchement de ces fibres, consécutif à la contraction du muscle ciliaire, permet au cristallin de reprendre une forme « naturelle » plus bombée.

L’accommodation est effectuée grâce à une contraction du muscle ciliaire (1). La réduction de son diamètre provoque un relâchement de la zonule. Le cristallin adopte alors sa forme naturelle, qui est plus bombée. Sa face antérieure se déplace légèrement vers l’avant, la pupille se contracte (myosis). Le bombement du cristallin et la réduction du diamètre de la pupille permettent de mettre au point des objets rapprochés sur la rétine.

L’accommodation est effectuée grâce à une contraction du muscle ciliaire (1). La réduction de son diamètre provoque un relâchement de la zonule. Le cristallin adopte alors sa forme naturelle, qui est plus bombée. Sa face antérieure se déplace légèrement vers l’avant, la pupille se contracte (myosis). Le bombement du cristallin et la réduction du diamètre de la pupille permettent de mettre au point des objets rapprochés sur la rétine.

 

Théorie de Schachar

Cette théorie est actuellement invalidée par de nombreux résultats expérimentaux et l’absence de résultats probants observés après la réalisation de techniques de correction de la presbytie qui s’en réclament (ex : chirurgie par expansion sclérale). Cette théorie attribue aux fibres équatoriales du cristallin un rôle différent. Selon Schachar,  et contrairement à la théorie d’Helmholtz, en l’absence d’accommodation,  les fibres zonulaires antérieures et postérieures seraient relâchées, alors que les fibres zonulaires équatoriales seraient sous tension (4).  La contraction du muscle ciliaire provoquerait une mise en tension  zonulaire antérieure et postérieure, avec aplatissement capsulaire périphérique et bombement central secondaire (par un mécanisme de conservation de courbure). Pendant la contraction ciliaire,  seules les fibres zonulaires équatoriales se relâcheraient véritablement. Cette théorie implique que le mécanisme de la presbytie soit lié à l’augmentation du volume du cristallin, qui survient de manière inéluctable par addition de fibres corticales par les cellules germinatives antérieures. Cette croissance fait que l’équateur du cristallin se rapproche du muscle ciliaire, ce qui relâche la zonule, et réduit sa mise en tension (nécessaire selon Schachar pour permettre l’accommodation, contrairement à la théorie de Helmholtz). Logiquement, Schachar a proposé une technique originale de correction de la presbytie appelée expansion sclérale. Celle-ci consiste à insérer une bandelette circulaire dans la sclère (paroi oculaire), en regard du muscle ciliaire, pour en augmenter le diamètre, et remettre en tension la zonule. En réalité, de nombreuses preuves expérimentales contredisent la validité de cette théorie, que ne soutiennent plus aujourd’hui que quelques praticiens souhaitant justifier une technique quelconque d’action sur la sclère pour corrige la presbytie : bandelettes sclérales, anneau de tension cilio-zonulaire… A ce jour, toutes les techniques de correction de la presbytie reposant sur la théorie de Schachar se sont avérées globalement inefficaces et sont abandonnées; certaines comme celle consistant à poser un anneau de tension dans le segment antérieur pour « retendre la zonule » était de plus relativement invasive. Les résultats des études expérimentales et cliniques valident aujourd’hui la  théorie de Helmholtz : l’accommodation est liée à un relâchement de la zonule du cristallin, et la persistance d’une élasticité suffisante de la capsule du cristallin. Avec l’âge, la perte de l’élasticité de la capsule diminue et réduit l’importance de l’accommodation. La presbytie se manifeste quand le pouvoir d’accommodation de l’oeil ne permet plus de voir de près de manière convenable, sans aide optique (lunettes, lentilles, loupes).

Effet de l’accommodation sur le cristallin et l’oeil

La relaxation de la zonule consécutive à la contraction des corps ciliaires provoque une déformation du cristallin, dont la face avant devient plus cambrée, plus asphérique (hyperboloïde), et se déplace légèrement vers l’avant. L’épaisseur du noyau cristallinien augmente légèrement (2,5). C’est la face avant du cristallin qui se déforme le plus. Pour un effort d’accommodation de 6 D chez un patient de 19 ans, on a mesuré une modification du rayon de courbure antérieure de 12.8mm à 7.7 mm, celui de la face postérieure subissant également une légère réduction (7.1 à 6.5 mm). Durant l’accommodation et la contraction ciliaire, la choroïde (tissu vascularisé servant de support à la rétine) est tirée vers l’avant, ce qui pourrait permettre d’orienter de manière plus directe les photorécepteurs rétiniens vers la pupille d’entrée de l’œil. La contraction ciliaire, en réduisant légèrement le diamètre équatorial de l’œil, pourrait aussi entrainer une légère élongation de celui-ci (toute augmentation de la longueur axiale de l’œil favorisant la vision de près !) Enfin, la contraction ciliaire provoque l’élargissement du trabéculum, qui est une voie d’évacuation naturelle de l’humeur aqueuse, ce qui tend à réduire la pression intra oculaire.

Stimulus de l’accommodation

Si la manière dont l’œil accomplit son changement de puissance optique est actuellement bien comprise, il n’en est pas de même pour les mécanismes qui commandent à l’œil de « mettre au point ». Les aberrations chromatiques jouent certainement un rôle déclencheur du stimulus accommodatif, car des expériences ont montré qu’il était plus facile d’accommoder sur des cibles noires et blanches (polychromatiques donc sujettes à induire des aberrations polychromatiques) que monochromatiques (6). En effet, le « flou rétinien » induit par la défocalisation de la cible observée de près varie en fonction de la longueur d’onde, et renseigne le système visuel pour déclencher une réponse accommodative. Cette réponse est relayée par une partie du cortex frontal, un centre nerveux secondaire appelé noyau d’Edinger-Westphal, qui est lui-même relié au ganglion clilaire, d’où émergent des fibres parasympathiques qui innervent le muscle ciliaire et commandent sa contraction, ainsi que celle du sphincter irien (la pupille se rétrécit : myosis). De manière conjointe, il existe une simulation des muscles oculo moteur droits internes, qui font converger les yeux. Au cours de l’effort accommodatif survient donc une triple action : contraction du muscle ciliaire (relâchement zonulaire et bombement du cristallin), contraction du sphincter irien (myosis), et convergence des yeux. Il est intéressant de noter qu’en l’absence de tout stimulus (ex: champ de vision neutre ou « vide »), l’accommodation n’est pas nulle comme on pourrait le penser, mais plutôt intermédiaire, de l’ordre de 1 à 1.50 D. Ceci peut également survenir la nuit ou dans l’obscurité: ce phénomène peut contribuer à ce que l’on appelle le phénomène de « myopie nocturne ».

Amplitude d’accommodation

Elle est reliée à la distance qui sépare le point le plus éloigné vu net quand l’œil est au repos, et le point le plus proche vu net quand l’œil accommode au maximum. Cette distance sépare donc le punctum remotum du punctum proximum de l’oeil.  Elle se calcule en dioptries, comme la différence de vergence requise pour la vision nette de chacun de ces points. P Par exemple, pour un myope dont le punctum remotum est à 1 mètre, et le punctum proximum à 33 cm, l’amplitude d’accommodation est de 1/0.3– 1/1 = 2 Dioptries. L’amplitude d’accommodation est maximale à la naissance, mais décroit ensuite avec l’âge, pour devenir nulle autour de l’âge de 55 ans. Cette réduction progressive est liée à une perte progressive de l’élasticité de la capsule du cristallin. Une formule de régression a été proposée pour calculer l’amplitude d’accommodation à partir de l’âge d’un sujet (7): Amplitude (dioptries) = exp (1.93 + 0.0401 x age – 0.00119 (age)2 ) Cette formule prédit que l’amplitude d’accommodation est proche de 10 D à l’age de 20 ans, mais n’est plus que de 3.5 D environ à 45 ans. Il existe d’autre formules plus simples, qui reposent sur l’hypothèse d’une décroissance linéaire de l’accommodation avec l’âge (8). Elles tiennent compte de la dispersion de l’amplitude d’accommodation avec l’âge: L’amplitude probable est donnée par l’équation : 18 – 0.3 x age. A 45 ans, il ne peut y avoir plus de 4.5 dioptries d’accommodation; or, pour travailler confortablement en vision de près, il ne faut pas dépasser la moitié de cet effort accommodatif maximal (soit 2.25 Dioptries environ). Trois dioptries étant nécessaires pour lire confortablement à 33 cm, on déduit qu’il faut généralement prescrire 0.75 D d’addition pour la lecture à un patient de 45 ans (jeune presbyte) pour qu’il puisse lire confortablement. Cette réduction progressive de l’accommodation n’est pas liée à une moindre contraction du muscle ciliaire, mais à une réduction progressive de l’élasticité de la capsule du cristallin, qui conserve une forme ovalaire et ne permet plus au cristallin de bomber suffisamment.

Réflexe syncinétique d’accommodation

Les voies neurologiques de l’accommodation sont couplées avec celles de l’oculo motricité (mouvements oculaires) et de la motilité de la pupille (contrôle du diamètre pupillaire). La syncinésie oculaire concerne la convergence des yeux, qui se produit en même temps que l’accommodation et le myosis (contraction pupillaire). L’association d’un excès d’accommodation et de convergence au cours d’efforts accommdatifs est une cause de strabisme dit « accommodatif » chez l’enfant. L’utilisation de collyres dits « cycloplégiques » provoquent une paralysie du muscle ciliaire: l’atropine et le cyclopentolate  permettent de mesurer la réfraction chez l’enfant (et l’adulte) après blocage de l’accommodation. Ces agents bloquent des récepteurs dits « muscariniques », et provoquent également une dilatation de la pupille, qui peut durer quelques heures. On les utilise également dans le cadre du bilant préopératoire de chirurgie réfractive de manière à mesurer la réfraction tout en étant certain que l’accommodation est bloquée. Leur action peut parfois durer près de 24 heures (notamment la dilatation induite de la pupille, qui rend les yeux plus sensibles à la lumière et « brouille » un peu la vision).

L’accommodation dans les yeux animaux

A l’instar des yeux humains, les yeux animaux accommodent pour ajuster la vision à différentes distances: mais il existe une importante variété de mécanismes mis en jeu pour arriver à cette fin (9). Rappelons qu’il s’agit de faire varier la vergence du système optique réfractant de l’œil, le couple « cornée+cristallin ». Les stratégies mises en jeu dépendent de certains traits évolutifs, et des besoins visuels qui varient selon que l’on est prédateur ou sédentaire, que l’on vit dans l’eau ou dans l’air.. La cornée des poissons est plate, car le faible gradient d’indice entre l’eau et le tissu cornéen n’offre pas la possibilité de produire une vergence importante. De fait, leur cristallin est généralement très convexe, ce qui réduit l’intérêt d’un mécanisme fondé sur la déformation (il serait difficile d’accroître encore la convexité du cristallin pour accommoder). Les lions de mers, les phoques ont un cristallin très sphérique, et leur accommodation, qui repose sur un mécanisme de déformation cristallinienne (comme chez l’homme), n’est pas très performantes. Chez la plupart des poissons (les téléostéens, qui représentent plus de 99% des espèces de poissons), l’accommodation repose sur un déplacement du cristallin, qui se fait vers la rétine, ce qui réduit la vergence du couple cornée cristallin; l’accommodation sert alors à voir de loin, l’oeil « au repos » ayant une vision nette  de près (ces poissons sont donc naturellement « myopes », mais peuvent accommoder pour mettre en point « de loin ». Toutefois, les élastomobranches (requins, raies) ont une accommodation qui repose sur un déplacement du cristallin vers la cornée, ce qui augmente la vergence du couple « cornée et cristallin ». Ces animaux sont des prédateurs pour qui il est plus important de voir net sans effort à distance afin de repérer plus facilement leurs proies.

Les poissons de la branche téléostienne (poissons)  accommodent pour voir de loin (le cristallin s’éloigne de la cornée), alors que les élastomobranches (ex: requin) accommodent pour voir de près (le cristallin se rapproche de la cornée).

Les poissons de la branche téléostienne (poissons) accommodent pour voir de loin (le cristallin s’éloigne de la cornée), alors que les élastomobranches (ex: requin) accommodent pour voir de près (le cristallin se rapproche de la cornée).

L’accommodation cornéenne est une stratégie utilisée chez la lamproie, qui est une espèce de poisson particulière et relativement primitive. Cette particularité ne semble pas avoir été reprise chez les espèces de poissons plus récentes, en dehors du lançon qui possède un muscle strié (le rétracteur cornéen), à même de produire des variations accommodatives très importantes (grâce à la présence d’un lenticule intra cornéen). A l’extérieur de l’eau (en milieu aérien), l’accommodation par déplacement du cristallin n’est pas à même de produire des images de très bonne qualité. De plus, la cornée est espèces terrestres est plus cambrée, car le gradient d’indice entre l’air et le tissu cornéen peut être mis à profit pour que la cornée assure le rôle principal pour la vergence oculaire; Le cristallin n’a plus besoin d’être aussi courbe que pour les espèces aquatiques,  et peut adopter une forme plus elliptique. Si le cristallin est constitué d’un matériau « souple », l’accommodation par déformation du cristallin constitue un mécanisme performant pour la mise au point en vision de près. Théoriquement, la déformation de la cornée serait à même d’augmenter la vergence oculaire nécessaire à la mise au point en vision de près. En pratique, ce mécanisme d’accommodation cornéenne existe chez les oiseaux, où elle complète une accommodation également cristallinienne. Deux muscles striés, appelés respectivement muscle de Brucke et muscle de Crampton se contractent pour enserrer le cristallin et provoquer le bombement de celui-ci. L’insertion plus périphérique du muscle de Crampton provoque également une certaine augmentation de la cambrure de la cornée. Ce dernier mécanisme est peut être utilisé pour « parfaire » et affiner la précision de la mise au point de près. Alors que les mammifères utilisent un muscle lisse pour l’accommodation par déformation cristallinienne, les reptiles bénéficient d’une musculature striée pour accomplir une accommodation de fait plus performante, et moins sujette à la fatigabilité. Le cristallin des reptiles est très souple, et peut se déformer très rapidement sous l’action de ces muscles striés. Chez les tortues, la déformation du cristallin est telle que celui-ci fait saillie au travers de la pupille, ce qui crée une sorte de « lenticone accommodatif ». Enfin, les serpents possèdent un mécanisme original d’accommodation, par translation du cristallin vers l’avant (comme chez les requins). Cependant, cette translation n’est pas le fruit d’une traction musculaire, mais d’une compression de la cavité vitréenne, qui propulse le cristallin vers l’avant, au travers de la pupille où il fait également saillie, comme chez la tortue.

Chez l’homme, le fait que la réduction de l’amplitude de l’accommodation, qui aboutit à la presbytie, soit lié à la perte d’élasticité du cristallin explique qu’il n’existe pas de méthode « d’entrainement » pour ne pas devenir presbyte (ou réduire l’importance de la presbytie). La contraction du muscle ciliaire permet de relâcher la zonule, mais la rigidification progressive de la capsule et du cristallin réduisent le bombement induit. Il ne sert donc à rien de « muscler » le muscle cilaire, puisque la réduction de l’accommodation résulte d’un phénomène passif.

Références

1)           Koretz et al. Accommodation and presbyopia in the human eyes. Changes in the anterior segment and crystalline lens with focus. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1997;38:569-78

2)           Brown et al. The change in shape and internal form of the lens if the eye on accommodation. Exp Eye Res, 1973;15:441-459

3)           Helmholtz von H. Handbuch der Physiologischen Optik, vol1, 3rd ed.

4)           Schachat RA. Cause and treatment of presbyopia with a method for increasing the amplitude of accommodation. Ann Ophthalmol,1992;24:445-447

5)           Garner et al. Changes in ocular dimensions and refraction with accommodation. Ophthalmic Physiol Opt,1996;17(1):12 6)           Fincham EF. The accommodation reflex and its stimulus. Br J Ophthalmol, 1951;35:381-393

7)           Ungerer J. The optometric management of presbyopic airlines pilots. Unpublished MSc Optom thesis, University of Melbourne

8)           Hofstetter HW. A useful age-amplitude formula. Pensylvania Optom,1947;7:5-8

9)           Schwab IR. Evlution’s witness. how eyes evolved. Oxford University Press, 2012

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