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PKR pour hypermétropie après kératotomie radiaire

PKR pour corriger l’hypermétropie après kératotomie radiaire

La kératotomie radaire (KR) est une technique qui permettait de corriger la myopie par la réalisation d’incisions cornéennes profondes, disposées en étoile ( d’où le terme « radiaire »); et destinées à provoquer un aplatissement central de la cornée. Cette technique fut la première opération de chirurgie réfractive proposée en routine aux patients myopes, à la fin des années 80 et au début des années 90. La KR a été abandonnée au milieu des années 90 au profit de la chirurgie au laser excimer (PhotoKératectomie à visée Réfractive – PKR puis LASIK), beaucoup plus précise, et dont l’effet, contrairement à celui de la kératotomie radiaire, est stable dans le temps.

Les incisions de kératotomie radiaire sont disposée « en étoile », et leur nombre (pair) varie généralement entre 4 et 16 (2 à 8 paires d’incisions). Le nombre d’incisions est proportionnel au degré de myopie préopératoire.

En haut: représentation schématique du tracé des incisions de kératotomie radiaire. La profondeur des incisions doit être proche de 90% de l’épaisseur cornéenne. L’effet de la KR est indirect: l’aplatissement souhaité de la zone optique (ZO) centrale, libre d’incision, est lié à la relaxation et la cambrure de la cornée périphérique. En bas :Œil opéré de kératotomie radiaire au début des années 90 : 8 incisions radiaires ont été réalisées pour corriger une myopie de 4.5 Dioptries.

En haut: représentation schématique du tracé des incisions de kératotomie radiaire. La profondeur des incisions doit être proche de 90% de l’épaisseur cornéenne. L’effet de la KR est indirect: l’aplatissement souhaité de la zone optique (ZO) centrale, libre d’incision, est lié à la relaxation et la cambrure de la cornée périphérique.
En bas :Œil opéré de kératotomie radiaire au début des années 90 : 8 incisions radiaires ont été réalisées pour corriger une myopie de 4.5 Dioptries.

La kératotomie radiaire expose à une complication tardive appelée « shift hypermétropique », qui se caractérise par l’apparition progressive et l’accentuation d’une hypermétropie. Cette hypermétropisation semble liée à un aplatissement cornéen excessif, et qui se manifeste également par des fluctuations quotidiennes de la vision. La PKR (laser excimer de surface) est une technique efficace pour corriger l’hypermétropie induite par la kératotomie radiaire.

 

Kératotomie radiaire : principes et historique

L’idée de réaliser des incisions au sein du tissu cornéen pour en modifier la courbure est ancienne : c’est le Norvégien Shiotz qui fut le premier ophtalmologue à décrire l’utilisation d’une incision de la cornée pour corriger l’astigmatisme (1).

Quelque années plus tard, Lans publia le premier travail expérimental concernant les effets des incisions non perforantes cornéennes chez le lapin. Ces résultats permirent d’énoncer les principes fondateurs des techniques incisionnelles cornéennes (2)

– les incisions radiaires provoquent une cambrure périphérique et un aplatissement central de la cornée.

– les incisions transversales provoquent un relâchement du méridien selon lequel elles sont centrées.

– plus les incisions sont profondes, et plus l’effet est marqué.

 

Si la technique de kératotomie radiaire a été popularisée par le russe Fyodorov, on attribue au médecin japonais Sato la paternité de la technique de kératotomie radiaire. Celui-ci avait observé que la réalisation de déchirures  postérieures spontanées de la membrane de Descemet (partie profonde de la cornée) provoquaient un aplatissement secondaire chez les patients atteints de kératocône. Il conçu un couteau spécial destiné à être introduit dans la chambre antérieure de l’œil et réaliser des incisions à la face profonde de la cornée,  afin de corriger la myopie. De nombreux patients furent opérés au Japon au début des années 50, et les premiers résultats furent publiés en 1953 (3).

A l’époque, on ignorait le rôle de l’endothélium cornéen (situé à la face profonde de la cornée). Contrairement à celui de l’œil de lapin, l’endothélium de l’œil humain ne se renouvelle pas. Les incisions cornéennes relaxantes réalisées à la face postérieure de la cornée, endommageant l’endothélium de manière irréversible, ont été à l’origine de l’apparition tardive d’œdèmes de la cornée : on estime que plus de 70% des patients opérés avec la technique de Sato ont développé des œdèmes sévères de la cornée. Il faut signaler que Sato recommandait de réaliser 40 incisions à la face postérieure, et 40 à la face antérieure de la cornée !

Lors d’une visite au Japon, le chirurgien ophtalmologue russe Fyodorov rencontra Akiyama, un élève de Sato, qui lui apprit la technique de son maître. De retour en URSS, il l’utilisa pour tenter de corriger la myopie de certains de ses patients, mais fut déçu par les résultats initiaux qu’il obtint avec la technique de Sato. La technique de kératotomie radiaire antérieure fut également reprise par son collègue Yenaliev, qui procura des résultats plus encourageants grâce à une technique rendue plus reproductible par le contrôle de la profondeur des incisions radiaires. Ceci incita Fyodorov à revenir vers cette technique à la fin des années 70 pour la correction de la myopie : les résultats publiés par Fyodorov en 1982 (4) furent très encourageants… mais jamais égalés par la suite.

 

L’américain Bores réalisa la première kératotomie radiaire aux USA en 1978. A cette époque, le nombre recommandé d’incisions était de 16 : ce nombre fut revu progressivement à la baisse, car des études montrèrent que 4 incisions suffisaient pour corriger les myopies faibles à moyennes (5). Le sens de réalisation des incisions (centripète : du limbe vers le centre, ou centrifuge du centre vers le limbe) était également l’enjeu de débats disputés entre les chirurgiens réfractifs. Il était important de ne pas poursuivre les incisions trop loin vers le centre sous peine d’accroître le risque de halos et de dédoublements de la vision. L’instrumentation fit également des progrès avec la mise au point de couteaux à lame diamant; or, pour créer les incisions, Fyodorov avait utilisé au départ des fragments de lame de rasoir, qu’il fixait simplement sur un « porte lame » !

En 1981, une étude baptisée PERK  (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy) fut lancée pour étudier de manière prospective les résultats d’une procédure standardisée comportant la réalisation de 8 incisions sur une zone optique de 3 ou 4 mm, en fonction de la réfraction initiale.

Détail des incisions de kératotomie radiaire: 8 incisions ont été réalisées, avec une zone centrale de 3 mm.

Détail des incisions de kératotomie radiaire: 8 incisions ont été réalisées, avec une zone centrale de 3 mm.

 

Au total, l’étude PERK permit d’enrôler 793 yeux de 435 patients dont la myopie était comprise entre 2 et 8.75 D. Un an après la chirurgie, 60% des yeux étaient à +/- 1 D de l’emmétropie, 30% étaient sous corrigés, et 10% étaient corrigés de plus d’une dioptrie. Cinq ans après l’intervention, le pourcentage d’yeux présentant une hypermétropie était de 17% ; cette tendance à l’hypermétropisation fut confirmée à la visite des 10 ans (6), car 43% des yeux suivis avaient alors développés un « shift hypermétropique » de plus d’une dioptrie. Le risque de shift hypermétropique était plus important chez les patients qui présentaient une myopie plus importante, pour lesquels la zone optique centrale (indemne de tracé d’incision) était plus étroite.

La kératotomie radiaire consiste à réaliser une relaxation biomécanique des la portion périphérique de la cornée. La cambrure périphérique induite provoque un aplatissement central (réduction de la vergence cornéenne). Les incisions intéressent 90% de l’épaisseur cornéenne périphérique (hachures). Plus les incisions sont profondes et s'étendent vers le centre, plus la correction (aplatissement central) est importante.

La kératotomie radiaire consiste à réaliser une relaxation biomécanique des la portion périphérique de la cornée. La cambrure périphérique induite provoque un aplatissement central (réduction de la vergence cornéenne). Les incisions intéressent 90% de l’épaisseur cornéenne périphérique (hachures). Plus les incisions sont profondes et s’étendent vers le centre, plus la correction (aplatissement central) est importante.

La technique de kératotomie radiaire repose donc sur un aplatissement central d’origine « indirecte », liée à la relaxation par section des lamelles périphériques de la cornée.

Cornée opérée de kératotomie radiaire (8 incisions) en coupe OCT. On observe une augmentation de la cambrure périphérique (flèche), en regard des incisions (non visualisées sur la coupe). La modification de la cambrure centrale est un aplatissement global (face antérieure et face postérieure). Bien que la résolution de cet OCT en soit pas assez élevée, on devine un épaississement épithélial central, qui « compense » partiellement l’aplatissement central induit par la relaxation périphérique.

Cornée opérée de kératotomie radiaire (8 incisions) en coupe OCT. On observe une augmentation de la cambrure périphérique (flèche), en regard des incisions (non visualisées sur la coupe). La modification de la cambrure centrale est un aplatissement global (face antérieure et face postérieure). Bien que la résolution de cet OCT en soit pas assez élevée, on devine un épaississement épithélial central, qui « compense » partiellement l’aplatissement central induit par la relaxation périphérique.

Pour corriger de forts astigmatismes cornéens, la réalisation d’incisions transervsales (« Transverse cuts » ou « T-cuts ») étaient parfois réalisées, de part et d’autre du méridien le plus cambré, et perpendiculairement au trajet des incisions radiaires.

A la fin des années 90, l’introduction du laser excimer en chirurgie réfractive offrit aux chirurgiens réfractifs une précision incomparablement plus grande pour la chirurgie réfractive cornéenne que celle qui pouvait être obtenue avec les techniques incisionnelles, non seulement en terme d’action locale (la précision d’ablation du laser est de l’ordre du micron), mais également sur un plan conceptuel. En effet, plutôt que d’induire un aplatissement central de manière indirecte, par le biais d’incisions périphériques, il devint possible de sculpter un profil cornéen « idéal » selon un modèle mathématique précis et moins empirique. Malgré le coût représenté par l’acquisition d’un laser excimer, la kératotomie radiaire fut ainsi rapidement abandonnée au profit de la PKR.

Le shift hypermétropique est à ce jour l’effet indésirable le plus préoccupant observé après kératotomie radiaire. Il est parfois concomitant avec l’existence de fluctuations réfractives, qui provoquent un changement de vision entre le réveil et le coucher.  Chez certains patients, l’hypermétropisation secondaire semble continuer au fil des ans, et aboutit parfois à devoir prescrire des corrections en lunette de l’ordre de 3 ou 4 dioptries, souvent associées dans notre expérience à un astigmatisme non conforme (astigmatisme dit « inverse »). Cette dérive réfractive est d’autant plus gênante qu’elle survient chez des patients opérés dans les années 80 et 90, époque où ils avaient une trentaine d’années en moyenne. Aujourd’hui, ces patients ont tous  atteint ou dépassé l’âge de la presbytie, et doivent remettre des lunettes additionnelles pour lire, soit une correction de près, en plus de leur correction de loin.

Toutefois, la réalisation d’une technique de laser de surface peut être proposée à la plupart des patients opérés de kératotomie radiaire victimes d’une hypermétropie secondaire. Elle donne des résultats encourageants, permettant aux patients de réduire fortement leur dépendance aux verres correcteurs. Un bilan préopératoire détaillé est nécessaire pour valider ce type d’indications. Il inclut notamment la réalisation d’une topographie de la cornée.

 

Topographie cornéenne après kératotomie radiaire

La topographie cornéenne est un examen systématique pour évaluer le résultat d’une procédure de kératotomie radiaire.

L’examen topographique révèle des aspects caractéristiques, dont le plus spectaculaire est peut être la modification de la topographie cornéenne postérieure. En effet, la kératotomie radiaire est la seule technique qui provoque un changement marqué de la géométrie postérieure de la cornée, puisque l’ensemble du mur cornéen subit l’effet biomécanique des incisions… En chirurgie laser, les modifications du profil cornéen sont restreintes à la face antérieure de la cornée.

Topographie d’élévation Orbscan (mode Quadmap) d’une cornée opérée de kératotomie radiaire (8 incisons). La face antérieure ET la face postérieure sont oblates: en élévation, un aspect en cocarde est observé. La kératotomie radiaire provoque un aplatissement cornéen d’origine biomécanique: les incisions radiaires dont la profondeur concerne environ 80 à 90% de l’épaisseur cornéenne sprovoquent une relaxation périphérique, en regard desquelles survient une cambrure accentuée. En raison des lois relatives à la conservation globale de la courbure moyenne du dôme cornéen, un aplatissement central secondaire se produit. Contrairement à la phototablation laser, la kératotomie radiaire ne comporte pas d’ablation significative du volume cornéen l’épaisseur cornéenne est conservée.

Topographie d’élévation Orbscan (mode Quadmap) d’une cornée opérée de kératotomie radiaire (8 incisons). La face antérieure ET la face postérieure sont oblates: en élévation, un aspect en cocarde est observé. La kératotomie radiaire provoque un aplatissement cornéen d’origine biomécanique: les incisions radiaires dont la profondeur concerne environ 80 à 90% de l’épaisseur cornéenne sprovoquent une relaxation périphérique, en regard desquelles survient une cambrure accentuée. En raison des lois relatives à la conservation globale de la courbure moyenne du dôme cornéen, un aplatissement central secondaire se produit. Contrairement à la phototablation laser, la kératotomie radiaire ne comporte pas d’ablation significative du volume cornéen l’épaisseur cornéenne est conservée.

On observe ainsi un parallélisme entre les cartes d’élévation antérieure et postérieure, où l’on retrouve un profil asphérique oblate marqué (aspect en « cocarde », le centre de la cornée étant coloré en couleurs froides car situé sous la sphère de référence). Le calcul  du facteur d’asphéricité (Q) fournit une valeur largement positive, et l’aberration sphérique induite est de type positif.

carte topographique courbure axiale keratotomie radiaire

Carte de courbure axiale et de réfraction dans la pupille (OPD) d’un œil opéré de kératotomie radiaire (4 incisions) et présentant un shift hypermétropique avec astigmatisme inverse. L’asphéricité est très oblate (Q = 5.44), la kératométrie très basse (environ 33 D en moyenne). Il existe un important gradient de réfraction entre le centre et les bords de la zone optique. Au centre, la réfraction est de type hypermétropique, alors qu’aux bords, elle est myopique, en raison de la cambrure rapide de la cornée; ce gradient traduit la présence d’un taux élevé d’aberration sphérique positive (1.540 microns à 6 mm de pupille).

Puisque la KR n’implique pas de retrait de tissu cornéen, l’épaisseur centrale et la distribution de l’épaisseur cornéenne périphérique est inchangée. Le caractère discret et irrégulier des incisions a pour corollaire une certaine irrégularité topographique, qui génère un taux élevé d’aberrations de haut degré d’origine cornéenne.

 

La PKR pour corriger l’hypermétropie post-kératotomie radiaire

 

Les techniques de surface au laser excimer (PKR) consistent à délivrer une correction qui repose sur la sculpture au laser excimer de la surface stromale de la cornée. Myopie, astigmatisme et hypermétropie sont accessibles à ce type de correction. Même si le LASIK est la technique de choix pour corriger l’hypermétropie, la réalisation d’un LASIK n’est pas souhaitable après KR, car la géométrie de la cornée est assez modifiée, et que des risques de réouverture des incisions cornéennes de kératotomie conduisant à une dislocation du capot existent. La présence d’épithélium au sein des incisions stromales expose également à des complications spécifiques au niveau de l’interface (invasion épithéliale de l’interface à partir des incisions).

La PKR n’expose pas à ces complications car elle n’implique pas de création d’une interface. Elle a pour but d’augmenter la courbure centrale de la cornée, pour en augmenter la puissance optique (vergence), dont l’insuffisance explique l’hypermétropie (voir le profil d’ablation pour la correction de l’hypermétropie).

La photoablation hypermétropique permet d'accentuer le galbe de la cornée centrale, pour corriger l'hypermétropie, liée à un aplatissement cornéen excessif.

La photoablation hypermétropique permet d’accentuer le galbe de la cornée centrale, pour corriger l’hypermétropie, liée à un aplatissement cornéen excessif.

La technique après KR est de réalisation similaire à celle pratiquée sur des cornées non opérées. Elle consiste à retirer l’épithélium de la cornée sur une zone dont le diamètre est compris entre 8 et 9 mm, puis délivrer la correction laser; avant de poser une lentille pansement pour quelques jours.

Au cours de la PKR indiquée pour corriger une hypermétropie secondaire après kératotomie radiaire, l’épithélium est retiré, avant que la correction au laser excimer soit délivrée sur le stroma cornéen. Le tracé des incisions est bien visible.

Au cours de la PKR indiquée pour corriger une hypermétropie secondaire après kératotomie radiaire, l’épithélium est retiré, avant que la correction au laser excimer soit délivrée sur le stroma cornéen. Le tracé des incisions est bien visible.

Le laser vise à recambrer la cornée centrale: il est délivré sur le stroma désépithélialisé (mettant à nu la couche de Bowman) en moyenne périphérie.

Cliché pris après la délivrance d’une correction de 2.50 Dioptries d’astigmatisme hypermétropique inverse (+2.50 x10°). L’œil avait été opéré de kératotomie radiaire (4 incisions) dans les années 90.

Cliché pris après la délivrance d’une correction de 2.50 Dioptries d’astigmatisme hypermétropique inverse (+2.50 x10°). L’œil avait été opéré de kératotomie radiaire (4 incisions) dans les années 90.

Si la PKR est généralement effectuée de manière bilatérale en routine, il est parfois intéressant de réaliser la procédure de manière séquentielle (ex : un mois d’intervalle) chez les patients hypermétropes mais ayant été opérés de kératotomie radiaire dans le passé. En effet, les résultats de la technique sont moins prédictibles que pour des cornées vierges de toute chirurgie. Les résultats obtenus sur le premier œil opéré peuvent être mis à profit pour « affiner » la correction du second œil.

Dans mon expérience, et celle de nombreux chirurgiens réfractifs (7,8), la correction de l’hypermétropie post KR est une technique efficace, car elle permet de réduire de manière systématique la dépendance aux verres de lunettes chez les patients hypermétropes après kératotomie radiaire, et devenus presbytes à la quarantaine.  Dans certaines indications, l’utilisation d’un traitement personnalisé (guidé par le front d’onde ou la topographie cornéenne) semble intéressante pour accroître la régularité du profil cornéen. Des agents freinateurs de cicatrisation (mitomycine C) sont souvent utilisés pour limiter le risque de régression du traitement par cicatrisation excessive.

 

Certes, sa précision est moindre que sur des cornées sans antécédent chirurgical, et l’intensité des phénomènes de remodelage post opératoires imposent de viser une légère sur-correction, pour anticiper la régression de l’effet induit.  Il convient d’être patient: la stabilisation du résultat obtenu intervient entre 3 et 6 mois après la réalisation de la PKR.

Aucune complication sévère n’a été observée au décours d’une PKR pour hypermétropie post-KR,  en dehors d’une régression partielle de l’effet imprimé par le laser, parfois accompagnée d’une réaction cicatricielle marquée (haze). Cette réaction concerne la périphérie de la zone optique,  et n’a pas de conséquence visuelle importante.

Ainsi, le bénéfice réfractif de la PKR après kératotomie radiaire est variable, mais relativement constant.  La multifocalité induite par le profil hypermétropique (conjuguée à celle qui est généralement induite par les incisions de kératotomie radiaire) permet au patient de réduire de manière significative sa dépendance aux verres correcteurs. La réduction de l’asphéricité oblate marquée réduit le taux d’aberration sphérique positive et permet une amélioration de la qualité de vision.

Voici la carte topo-aberrométrique d’une cornée réalisée avant PKR pour hypermétropie post kératotomie radiaire:

Carte topo aberrométrique (OPD SCAN III) chez un patient candidat à une chirurgie réfractive pour corriger une hypermétropie post KR. L’œil analysé a été opéré de myopie par la technique de kératotomie radiaire il y a une vingtaine d’années. La réfraction centrale est hypermétrope (+2.50 D). L’acuité visuelle non corrigée de loin est de 5/10, de près Parinaud 10. En périphérie de l’aire pupillaire, la réfraction est myopique (-5.75 D) avec un astigmatisme oblique de -3.75 D. Cette variation est induite par le profil très oblate de la cornée (augmentation rapide de la cambrure du centre vers la périphérie). L’asphéricité cornéenne est mesurée à +4.21: profil d’ellipse très oblate, qui génère un taux important d’aberration sphérique positive (Corneal SA pour Spherical Aberration)

Carte topo aberrométrique (OPD SCAN III) chez un patient candidat à une chirurgie réfractive pour corriger une hypermétropie post KR. L’œil analysé a été opéré de myopie par la technique de kératotomie radiaire il y a une vingtaine d’années. La réfraction centrale est hypermétrope (+2.50 D). L’acuité visuelle non corrigée de loin est de 5/10, de près Parinaud 10. En périphérie de l’aire pupillaire, la réfraction est myopique (-5.75 D) avec un astigmatisme oblique de -3.75 D. Cette variation est induite par le profil très oblate de la cornée (augmentation rapide de la cambrure du centre vers la périphérie). L’asphéricité cornéenne est mesurée à +4.21: profil d’ellipse très oblate, qui génère un taux important d’aberration sphérique positive (Corneal SA pour Spherical Aberration)

 

Une photoablation de surface (PKR) a été délivrée pour corriger l’hypermétropie en visant une légère surcorrection de manière à permettre à l’oeil de pouvoir voir de près sans correction (myopisation).  Six mois après l’intervention, l’acuité visuelle non corrigée est de 5/10 de loin et 10/10 de près sans lunettes.

Après délivrance de la photoablation de surface (PKR) pour corriger l’hypermétropie et viser une surcorrection pour permettre au patient de lire de près sans correction. La réfraction est devenue légèrement myopique, avec réduction marquée de l’astigmatisme et de la différence entre la réfraction centrale et la réfraction périphérique. L’acuité visuelle sans correction est de 5/10 de loin, Parinaud 2 de près. L’asphéricité cornéenne est légèrement oblate (Q = +0.54), et l’aberration sphérique positive a été divisée par 3.

Après délivrance de la photoablation de surface (PKR) pour corriger l’hypermétropie et viser une surcorrection pour permettre au patient de lire de près sans correction. La réfraction est devenue légèrement myopique, avec réduction marquée de l’astigmatisme et de la différence entre la réfraction centrale et la réfraction périphérique. L’acuité visuelle sans correction est de 5/10 de loin, Parinaud 2 de près. L’asphéricité cornéenne est légèrement oblate (Q = +0.54), et l’aberration sphérique positive a été divisée par 3.

 

La présence d’un taux élevé d’irrégularités cornéennes est une indication potentielle à la délivrance d’une photoablation personnalisée. Dans l’exemple suivant, le patient, âgé de 51 ans et opéré de kératotomie radiaire dans les années 90, se plaint depuis une dizaine d’années de « vision triple » de l’oeil gauche, qui est également hypermétrope. La vision triple (triplopie) d’un oeil est un symptôme dont les causes sont généralement voisines de celles de la vision double d’un oeil (diplopie).

Dans cet exemple, la vision triple est expliquée par l’irrégularité de la cornée, et la présence d’un taux élevé d’une aberration optique de haut degré appelée trefoil. L’examen aberrométrique permet de quantifier ces anomalies et la simulation de l’image rétinienne d’un point lumineux (PSF) révèle effectivement une répartition en trois lobes.

triplopie monoculaire kératotomie radiaire

Examen topo aberrométrique (OPDscan III) réalisé sur l’oeil gauche d’un patient opéré de kératotomie radiaire. Le patient signale une vision triple des points lumineux comme les phares, les LEDs, etc. Cette triplopie a pour origine la déformation cornéenne consécutive aux effets des incisions de kératotomie radiaire. L’image simulée d’un point lumineux (en bas à gauche) corrobore les troubles visuels du patient.

Dans cette situation, la simple correction de l’hypermétropie de +2.50 D permettrait au patient de gagner de l’acuité visuelle non corrigée, mais ne résoudrait pas forcément la perception triplée des lumières vives. La stratégie de correction doit s’orienter vers une correction personnalisée (customisée) guidée par le topographie cornéenne. En effet, c’est ici la déformation de la cornée qui est responsable des symptômes.

Dans ce mode de correction, une topographie cornéenne antérieure est effectuée (Topolyzer Vario), et transmise par réseau au laser excimer. Le logiciel du laser excimer EX500 (Wavelight) interprète cette topographie, et établit un profil d’ablation personnalisé en prenant en compte les irrégularités topographiques cornéennes.

Ce profil présente ici 3 lobes principaux périphériques, et pratiquement aucune photoablation au centre (comme pour la correction de l’hypermétropie). Ce type d’ablation permet de cambrer sélectivement les zones les plus plates de la cornée, et de régulariser le profil cornéen en plus de réduire l’hypermétropie.

profil d'ablation hypermétropique personnalisé

Profil d’ablation hypermétropique personnalisé. Les zones de couleurs chaudes correspondent aux zones de photoablation maximale. La répartition en 3 lobes principaux de la photoablation laser répond au besoin de régulariser le profil cornéen, dont la déformation en trefoil est à l’origine d’une triplopie.

L’examen topo aberrométrique effectué quelques mois après la délivrance de cette photoablation personnalisée permet de constater la correction de l’hypermétropie et l’amélioration significative de la qualité visuelle. Le patient signale la disparition de la triplopie; l’acuité visuelle non corrigée de loin est égale à 10/10.  Il existe également une nette amélioration de l’acuité visuelle de près (Parinaud 4 sans correction, contre Parinaud 16 sans correction avant l’intervention).

examen topoaberrométrique après retraitement pour keratotomie radiaire

L’examen topo aberrométrique réalisé après la correction par photoablation personnalisée montre la correction de l’hypermétropie et l’amélioration de la qualité visuelle. Noter l’aspect beaucoup plus « compact » de l’image simulée d’un point lumineux sur la rétine (PSF).

 

En conclusion, l’hypermétropie après kératotomie radiaire n’est pas une fatalité. Les résultats de la correction laser sont très encourageants et permettent à de nombreux patients de retrouver une meilleure qualité de vision et de réduire leur dépendance aux verres correcteurs en vision de loin et en vision de près.

 

Références

 

1)      Schiotz HA. Ein Fall von hochgradigern Hornhautastigmatismus nach Starextraction. Besserung auf operativen Wege Arch Augenheilk,1885 ;15 :178-181

2)      Lans LJ. Experimentelle Untersuchungen uber Entstehung von Astigmatismus durch nicht-perforiende corneawunden. Graedes Arch Ophthalmol, 1898 ;45 :117-152

3)      Sato T. Akiyama K, Shibata H. A new surgical approach to myopia. Am J Ophthalmol,1953 ;36 :823-829

4)      Fyodorov SN, Agranovsky AA. Long term results of anterior radial keratotomy. J Ocular Therapy Surg,1982 ;1 :217-223

5)      Salz JJ, Villasenor R, Elander RA et coll. Four-incision radial keratotomy for low to moderate myopia. Ophthalmology 1986;93:727-738

6)      Waring GO III, Lynn MU, McDonnel PJ, and the PERK study group. Results of the prospective evaluation of radial keratotomy (PERK) study 10 years after surgery. Arch Ophthalmol, 1994;112:1298-1308

7)      Anbar R, Malta JB, Barbosa JB, Leoratti MC, Beer S, Campos M. Photorefractive keratectomy with mitomycin-C for consecutive hyperopia after radial keratotomy. Cornea. 2009;28(4):371-4

8)      Ghanem RC, Ghanem VC, Ghanem EA, Kara-José N. Corneal wavefront-guided photorefractive keratectomy with mitomycin-C for hyperopia after radial keratotomy: two-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2012;38(4):595-606.

 

 

 

21 réponses à “PKR pour hypermétropie après kératotomie radiaire”

  1. Richard dit :

    Vous m’avez opéré de l’hypermétropie en 2011 de l’oeil gauche, à l’époque seule la vision de cet oeil avait baissé. Aujourd’hui je vois très bien de cet oeil (directeur), de la vision de loin jusqu’à 60 cm. J’ai l’impression que l’oeil droit voit moins bien de loin, je pense qu’il est devenu hypermétrope aussi, suite à la kératotomie. Est il possible de l’opérer pour qu’il obtienne une vision surtout de près et intermédiaire? (40 cm à 2 m)

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est possible d’opérer votre oeil droit en PKR également (technique toujours de référence contre l’hypermétropie induite après kératotomie radiaire) et viser une légère « sur-correction », afin que vous puissiez effectivement revoir de cet oeil de prés et en vision intermédiaire sans lunettes. Ainsi, votre indépendance aux lunettes sera accrue, grâce à la combinaison des visions de l’oeil gauche et de l’oeil droit.

  3. Paradot dit :

    Bonjour Docteur,
    je découvre votre site fortuitement et j’ ai une question à vous poser.
    J’ai 51 ans. Je suis hypermétrope apparue 2 ans après une kératotomie radiaire en 1987, fortement astigmate et bien sur presbyte.
    La technique PKR est-elle encore possible? Est ce recommandé dans mon cas? Le bénéfice n’est-il que d’avoir des verres correcteurs moins puissant? Qu’est ce que cela change pour la presbytie? Depuis combien de temps se pratique t-elle? Quel est le recul, surtout dans le temps et avec l’âge vieillissant des patients? Je suis quelque peu refroidie suite à l’évolution de ma première intervention!
    Cette technique se pratique t-elle partout en France ou y a t-il des centres spécialisés?
    Je vous remercie pour le temps que vous prendrez à me répondre.
    CP

  4. Dr Damien Gatinel dit :

    Comme indiqué sur cette page, la PKR est une technique efficace pour corriger l’hypermétropie post Kératotomie radiaire, quel que soit l’âge du patient ou le délai depuis l’intervention initiale. Le recul avec la PKR est de plus de 20 ans, et dans cette indication précise, mon expérience personnelle est favorable: verres moins puissants et moins fréquents, amélioration de la vision de loin et gain simultané en vision intermédiaire et de près. Un bilan topographique doit être effectué pour en valider la possibilité et une consultation preopératoire est nécessaire afin de s’assurer que l’oeil est « sain », en dehors des cicatrices de la kératotomie radiaire. Cette technique peut se pratiquer dans un centre agréé pour la chirurgie réfractive.

  5. TROTTE NATHALIE dit :

    Bonjour.

    je viens de lire l’article sur le PKR et retrouve espoir. J’ai eue une kératotomie radiaire dans les années 90. Tout à été bien pendant 10 – 15 ans mais je me retrouve maintenant hypermétrope, astigmate et presbyte, à 55 ans, avec une forte fluctuation de ma vue entre le matin et le soir ( sans parler des difficulté « ombre/lumière » et tombée de la nuit. Je vois même mieux la nuit sans lunettes qu’avec. D’autre part je suis obligée de retourner quasi tous les ans chez l’ophtalmo car ma vue évolue toujours et rapidement (pas dans le bon sens malheureusement). Je travaille bcp sur ordinateur, est ce que cela peux empirer et accélérer l’ évolution. J’ai vraiment l’impression que ça ne s’arrêtera jamais. Est ce qu’une intervention est possible dans mon cas sans trop de risques ?

  6. Dr Damien Gatinel dit :

    L’opération de l’hypermétropie et de l’astimgatisme induits par la kératotomie radiaire donne généralement de bons résultats. Elle ne résoud pas le problèmes de fluctuations visuelles, mais permet de regagner un confort visuel et de l’acuité en vision de loin et de près. Un bilan préopératoire est nécessaire afin de mesurer avec précision l’importance de l’hypermétropie induite.

  7. Dominique Poletti dit :

    Docteur,
    J’ai soixante ans et j’ai eu une Kératotomie radiaire à l’âge de 20 ans.
    La PKR serait-elle efficace pour corriger un peu de myopie et une hypermétropie de plus en plus forte.
    cordialement

  8. Dr Damien Gatinel dit :

    La PKR est efficace pour corriger les défauts optiques tardifs observés après Kératotomie radaire, comme la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme. Il est plus fréquemment observé une tendance à l’hypermétropisation avec le temps (shift hypermétropique).

  9. Denis dit :

    Docteur, faites vous des operations au moyen orient (Dubai) comme certains de vos collegues? Sinon, lors d,une visiste d,une semaine en europe est il possible d,avoir une visite pre operatoire et une operation la meme semaine?
    Merci de votre reponse

  10. Dr Damien Gatinel dit :

    Je n’opère qu’à la Fondation Rothschild, et il est possible au vu de l’éloignement de certains patients de réaliser la consultation et l’intervention au cours de la même semaine, même si en principe un délai de réflexion de 15 jours est nécessaire entre consultation et intervention selon le législateur. Toutefois, la prise de renseignements vis à vis des avantages et effets indésirables d’une intervention de chirurgie réfractive (qui sont relativement standardisés pour les corrections courantes) permet généralement au patient de mûrir plus rapidement sa réflexion après la consultation initiale, et raccourcir de délai au vu de circonstances exceptionnelles.

  11. David dit :

    Bonjour, j’ai 46 ans et j’ai été opéré il y a 20-25 ans d’une kératotomie radiaire et ma vue s’est dégradé depuis, le changement de luminosité me gène et j’ai parfois du mal à faire le point. A l’époque mon chirurgien me disait que le scalpel était mieux que le laser… Depuis il est passé au laser mais il n’est pas très chaud pour me réopérer, Mon chirurgien m’a prescrit des lunettes pour voir de près mais il m’a dit qu’il n’était pas possible de me prescrire des lunettes pour voir de loin, il m’a dit que mes yeux sont un peu torsadé, je pense qu’il parle des incisions, pensait vous que je soit quand même opérable ?

  12. Dr Damien Gatinel dit :

    Pour vérifier votre opérabilité, un bilan préopératoire incluant topographie cornéenne, mesure de la correction optique (mesure de l’hypermétropie et de l’astigmatisme éventuellement associé), est nécessaire. Même en cas de « déformation » importante de la courbure cornéenne cornéenne antérieure, une correction peut être envisagée, en utilisant par exemple un mode « guidé par la topographie cornéenne ». Toutefois, quand les incisions sont très profondes et finissent par provoquer un »bâillement local », la réduction de l’astigmatisme induit par la photoablation laser peut s’avérer difficile voire impossible. Cependant, la réduction de l’hypermétropie induite par la kératotomie radiaire permet généralement d’améliorer le confort visuel et l’acuité non corrigée.

  13. Alex dit :

    Bonjour Docteur,
    J’ai lu avec grande attention votre étude relative à une opération par PKR après kératotomie radiaire. J’ai 65 ans. Opéré de kératotomie radiaire en mai 1987 aux deux yeux. Opéré de cataracte à l’oeil droit le 01/06/2016 puis intervention au Laser Excimer PKR pour astigmatisme de l’oeil droit induit par les interventions précédentes. Vous indiquez dans votre rapport : « Il convient d’être patient: la stabilisation du résultat obtenu intervient entre 3 et 6 mois après la réalisation de la PKR ». Dois-je en déduire qu’aucun recouvrement de l’acuité visuelle n’est envisageable avant ? Ce 23 août, aucune amélioration notable n’est perceptible.
    A vous lire,
    Merci déjà.

  14. Dr Damien Gatinel dit :

    Il faut effectivement attendre quelques mois après PKR sur une cornée opérée au préalable de Kératotomie Radiaire (KR). Ceci me parait lié au fait que lors de la PKR, le retrait de l’épithélium modifie considérablement la topographie de la cornée sous jacente (celle qui reçoit la correction laser). Il faut attendre le relissage de la surface cornéenne par l’épithélium néo formé pour pouvoir juger du résultat sur le plan fonctionnel.

  15. Françoise dit :

    Bonjour Docteur,
    J’ai été opérée par KR en 1988 d’une petite myopie. Je suis hypermétrope depuis environ 2005 et cela s’est aggravé à mon sens brutalement. J’ai lu qu’il était possible de réopérer (après examens necessaire), mais je me demande si l’âge est une contre-indication et si la perspective d’un éventuel problème de cataracte plus tard et d’une opération pour y remèdier n’est pas un obstacle. Je ne voudrais pas nuire au résultat de cette dernière opération en fragilisant mes yeux.
    Est-ce que la « shift hypermétropique » a été fréquemment observée ?
    Je vous remercie

  16. Dr Damien Gatinel dit :

    Le « shift hypermétropique » est un mode d’évolution fréquent après kératotomie radiaire. Il correspond probablement à une accentuation de l’effet des incisions au fil du temps. La survenue d’une cataracte, plus tard, n’est pas un obstacle à la réalisation d’une PKR. Au contraire, la réduction de l’aplatissement central de la cornée (grâce à la PKR) permet à la cornée de retrouver un galbe un peu plus physiologique. Les résultats de la PKR (laser de surface) après kératotomie radiaire sont encourageants: à la fois la vision de loin et la vision de près bénéficient de cette intervention. Un bilan préopératoire pourra confirmer l’indication.

  17. Françoise dit :

    Le chirurgien qui m’a opéré n’assurant pas les visites annuelles classiques après celles de contrôle, j’ai consulté deux autre ophtalmologistes et ils m’ont terrifiée , surtout après la survenue de l’hypermétropie. Pour eux, mon oeil suite aux incisions serait devenu perméable aux infections et particulièrement fragile, c’est pourquoi j’ai lu avec attention votre article et je vous remercie de votre réponse.

  18. Françoise dit :

    Je me suis mal exprimée. Ce seraient tous les yeux opérés par KR qui seraient désormais fragiles, pas les miens particulièrement . Désolée de vous solliciter à nouveau, je cherche à être rassurée. Où pratiquer ce bilan?
    Merci.

  19. Bernard Brugnon dit :

    Bonjour Monsieur le Docteur Gatinel
    Est il possible de me faire opérer par PKR, l’ayant été par KR en 1991, puis de la cataracte très récemment, mais ayant des aberrations de haut degré?
    En vous remerciant par avance de votre réponse, bien cordialement.
    B. Brugnon

  20. Dr Damien Gatinel dit :

    Une PKR après kératotomie radiaire (KR) est tout à fait envisageable dans l’absolu, même après chirurgie de la cataracte (qui ne concerne pas la cornée mais le cristallin). Il convient cependant, dans votre cas, de vérifier que les caractéristiques topographiques de la cornée se prêtent à ce type de chirurgie. Celle-ci concerne en général plutôt la correction de la myopie, de l’astigmatisme, ou de l’hypermétropie. La correction des aberrations de haut degré est possible, mais elle peut s’accompagner de certaines limitations. Un examen détaillé (incluant topographie cornéenne et analyse du front d’onde oculaire – aberrométrie) est nécessaire pour juger de l’opportunité d’une telle correction.

  21. Bernard Brugnon dit :

    Bonjour Monsieur le Docteur Gatinel
    Je vous remercie beaucoup pour votre prompte et complète réponse.
    Bien cordialement
    B.Brugnon

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