L’examen de la réfraction a pour but de caractériser et mesurer l’importance du défaut optique de l’œil. La chirurgie réfractive permet de corriger la myopie, l’astigmatisme et l’hypermétropie. Ces défauts optiques sont regroupés sous le terme d’« amétropie » ou « anomalies de la réfraction ».
???? Unité de mesure
L’importance d’une amétropie se mesure en dioptries (D). Cette unité quantifie la puissance de correction optique nécessaire pour obtenir une vision nette.
????️ Conséquences
Le sujet amétrope présente une vision floue de loin (perte de dixièmes d’acuité visuelle sans correction). La presbytie, apparaissant entre 40 et 45 ans, réduit la mise au point en vision de près.
Principes de la mesure de la réfraction oculaire
La mesure des anomalies de la réfraction combine deux approches complémentaires : une mesure objective automatisée fournissant une estimation initiale, suivie d’une mesure subjective réalisée par un professionnel pour déterminer avec précision la correction optimale.
1️⃣ Auto-réfractométrie Mesure objective automatisée
2️⃣ Réfraction subjective Affinement par l’examinateur
3️⃣ Cycloplégie Mesure sans accommodation
Auto-réfractomètre : mesure objective
La mesure débute par une mesure automatisée réalisée par un appareil appelé auto-réfractomètre. Cet instrument permet d’estimer rapidement le degré de myopie, d’hypermétropie et d’astigmatisme.
???? Comment ça fonctionne ?
Le patient fixe une mire dans un oculaire (généralement une image de route ou de paysage lointain). Un faisceau infrarouge est émis puis recueilli par l’instrument après réflexion sur la rétine. L’analyse de ce faisceau permet de calculer automatiquement les défauts optiques.
Les résultats fournis servent de repère initial en donnant une estimation souvent assez précise de la puissance du défaut optique à corriger. Toutefois, seul l’examen d’acuité visuelle réalisé par un professionnel permet de déterminer avec précision la correction optimale.
Avantages
- Rapide (quelques secondes)
- Non invasif
- Reproductible
- Point de départ fiable
- Mesure des deux yeux
Mesure de la réfraction subjective
Cet examen s’effectue au travers d’une monture automatisée (phoroptère) sur laquelle des verres de correction de puissance variable peuvent être présentés successivement, avec une projection de lettres sur un écran situé à 5 mètres.
???? Technique de « brouillage »
L’examinateur utilise des techniques particulières dites de « brouillage » pour obtenir des mesures fiables et non perturbées par des efforts d’accommodation inconscients. Cette méthode consiste à sur-corriger temporairement l’œil (ajout de verres positifs) pour relâcher l’accommodation avant d’affiner progressivement la correction.
Les mesures sont effectuées œil par œil (vision monoculaire), puis en vision binoculaire pour vérifier l’équilibre entre les deux yeux. Elles sont réalisées au début de la consultation, puis répétées après instillation du collyre cycloplégique.
Examen sous cycloplégie
Les mesures initiales sont répétées après instillation de deux ou trois gouttes de collyre dit « cycloplégique ». Ce collyre a un double effet essentiel pour la précision de l’examen.
???? Paralysie de l’accommodation
Le collyre cycloplégique paralyse temporairement l’accommodation — l’effort accompli par le muscle ciliaire pour permettre la mise au point en vision de près. Cela élimine les efforts d’accommodation inconscients qui peuvent fausser la mesure.
???? Dilatation pupillaire
Ces collyres induisent également une dilatation de la pupille (mydriase) qui permet au chirurgien d’examiner le cristallin et la rétine lors de l’examen du fond d’œil.
⚠️ Informations pratiques
- Durée de l’effet : 2 à 3 heures en général
- Effets temporaires : difficulté à la lecture, vision de loin légèrement réduite, sensibilité à la lumière
- Prévoir de ne pas conduire après l’examen
- Les effets disparaissent complètement après quelques heures
Pourquoi la cycloplégie est-elle indispensable ?
Certains efforts d’accommodation — souvent intermittents mais parfois permanents — existent chez des patients même en vision de loin. Ce phénomène, appelé spasme accommodatif, peut masquer une partie de l’hypermétropie ou faire apparaître une fausse myopie. La cycloplégie révèle la réfraction « vraie » de l’œil, indispensable pour programmer une chirurgie réfractive précise.
Détermination de l’œil directeur
Lors de l’examen de la réfraction, la détermination de l’œil directeur (ou œil dominant) est systématiquement effectuée. Cette information est particulièrement importante pour les stratégies de correction de la presbytie.
Le patient observe un point lumineux distant à travers un cercle formé par ses mains jointes, tenues à bout de bras. L’œil vers lequel se dirige naturellement l’ouverture est l’œil directeur.
Application clinique : L’œil directeur sera favorisé pour la vision de loin lors des procédures de monovision destinées à compenser la presbytie. L’œil non-directeur recevra une légère sous-correction pour privilégier la vision de près.
Aberrométrie et analyse du front d’onde
Au-delà de la réfraction classique (sphère, cylindre, axe), l’examen peut être complété par une aberrométrie. Cette technique d’analyse du front d’onde (wavefront) permet de mesurer l’ensemble des défauts optiques de l’œil, y compris les aberrations de haut degré (coma, trefoil, aberration sphérique…).
Aberrations de bas degré
- Défocus (myopie/hypermétropie)
- Astigmatisme
- Corrigées par lunettes/lentilles
Aberrations de haut degré
- Coma, trefoil
- Aberration sphérique
- Nécessitent correction personnalisée
Les données aberrométriques peuvent être utilisées pour les traitements laser personnalisés (guidés par le front d’onde) qui visent à corriger non seulement la réfraction classique mais aussi les aberrations de haut degré préexistantes.
Innovations et recherche
La mesure et l’analyse de la réfraction bénéficient d’avancées récentes, notamment grâce à l’intelligence artificielle et au développement de nouvelles méthodes mathématiques de décomposition du front d’onde oculaire.
Des travaux récents ont démontré la capacité de l’intelligence artificielle à prédire la réfraction subjective à partir des données aberrométriques et de nouveaux polynômes mathématiques. Cette approche pourrait permettre d’automatiser partiellement la mesure de la réfraction tout en améliorant sa précision.
Une nouvelle méthode de décomposition du front d’onde oculaire — basée sur des polynômes de bas degré / haut degré (LD-HD) — a été développée pour améliorer la pertinence clinique de l’analyse aberrométrique. Cette approche sépare plus efficacement les aberrations corrigeables par lunettes des aberrations résiduelles.
Application à la chirurgie réfractive
Les données fournies par l’examen de la réfraction sont fondamentales pour établir le traitement laser délivré par la chirurgie réfractive. La précision de cette mesure conditionne directement le résultat de l’intervention.
✅ Les données essentielles pour la chirurgie
- Sphère (myopie/hypermétropie)
- Cylindre (astigmatisme)
- Axe du cylindre
- Réfraction sous cycloplégie
- Œil directeur
- Acuité visuelle corrigée
- Données aberrométriques
- Stabilité de la réfraction
Dernière mise à jour : Janvier 2025 — Retour à la section Chirurgie Réfractive
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