Bilan préopératoire

Quel bilan préopératoire en chirurgie réfractive?

La consultation préopératoire est un temps essentiel dans la démarche opératoire en chirurgie réfractive. Cette première consultation vise au recueil de données cliniques, et à la délivrance d’informations au patient. Elle permet de choisir la meilleure technique opératoire, ou de récuser une indication opératoire (même si la plupart des défauts visuels sont accessibles à la chirurgie réfractive, il existe certaines contre indications qu’il faut respecter sous peine de complications post opératoires). En chirurgie réfractive, la qualité de l’indication préopératoire détermine en grande partie le résultat visuel: les bons candidats font les bons résultats ! Des pages du site sont plus spécifiquement consacrées à l’étude des principes de certains examens indispensables au bilan préopératoire (exemple : topographie de la cornée, aberrométrie). La consultation préopératoire en chirurgie réfractive peut durer une bonne heure, et vise à satisfaire plusieurs objectifs : -évaluer l’opérabilité du défaut visuel du patient. -éliminer l’existence d’une contre indication éventuelle à la chirurgie -répondre aux questions du patient relatives à la technique la plus appropriée (PKR ou LASIK? LASIK ou implants?Etc.), aux suites opératoires, etc. La consultation préopératoire comporte les étapes suivantes:

Mesure du défaut visuel : examen de la réfraction

La mesure de la réfraction est la mesure du défaut optique (amétropie: myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) à corriger. Elle comprend : – la mesure de la puissance des verres de lunette(s) portée(s) : verre droit et verre gauche, le recueil des informations sur les lentilles de contact éventuellement portées (en cas de correction en lentilles de contact). Cette mesure peut aussi aider à documenter la stabilité du défaut à corriger: on compare la réfraction mesurée le jour de la consultation avec celle mentionnée sur d’anciennes ordonnances ou dans le dossier du patient si celui-ci est communiqué. – la mesure de l’acuité visuelle sans correction et avec correction pour chaque œil, mesurée séparément (acuité monoculaire) puis ensembles (acuité binoculaire). La correction par des verres d’essai est insérée automatiquement dans une monture (auto-réfractométrie). La puissance du premier verre testé permet de déterminer la correction dite de la « sphère (« myopie : sphère négative » exemple – 3D pour une myopie de 3D, » hypermétropie : sphère positive » exemple +4D pour une hypermétropie de 4D). La puissance du second verre permet de déterminer l’intérêt d’une correction d’astigmatisme; correction du « cylindre » (correction cylindrique). Dans ce cas, elle comporte un chiffre (magnitude de l’astigmatisme en dioptries) et un axe (en degrés d’angle) : ex : -2.50 x 70°. L’acuité visuelle maximale corrigée est celle qui est mesurée avec la « meilleure correction ». Elle est quantifiée en dixièmes, et correspond au pouvoir séparateur de l’œil, c’est à dire sa capacité à percevoir les détails les plus fins. L’acuité visuelle monoculaire est celle que l’on obtient en mesurant un oeil à la fois. L’acuité visuelle binoculaire est celle des deux yeux ouverts « en même temps ». Elle est le plus souvent supérieure à l’acuité visuelle monoculaire. – la détermination de l’oeil dit « dominant » (ou « directeur« ); ceci est important notamment pour la correction en monovision. Il existe diverses méthodes pour déterminer l’oeil directeur: test du « carton troué », test de  » flou préférentiel », etc. -la détermination de la réfraction sous collyre cycloplégique (Skiacol): les collyres cycloplégiques permettent de « paralyser » l’accommodation, qui peut être source d’une surestimation de la correction chez les myopes jeunes, et/ou d’une sous estimation de la réfraction chez les hypermétropes jeunes. Un avantage secondaire est que ces collyres dilatent la pupille, et permettent à l’ophtalmologiste d’examiner le fond d’oeil. La dilatation dure quelque heures, mais parfois plus (jusqu’à 48 heures chez certains patients).  

Examen de l’oeil au biomicroscope

Le biomicroscope (ou lampe à fente) est un instrument grossissant qui permet d’examiner l’oeil du patient candidat à la chirurgie réfractive. La cornée doit être indemne de pathologie (pas de kératite en particulier), le prisme lacrymal (importance de la sécrétion lacrymale de base) est également évalué: d’une manière générale, l’absence de syndrome sec sévère ou compliqué doit être vérifiée. De même, le cristallin fait l’objet d’un examen attentif, afin de déceler les signes d’une cataracte débutante. L’examen du fond d’oeil est enfin réalisé avec une lentille spéciale, qui permet de voir la rétine et le nerf optique, et s’assurer de l’absence de pathologie à leur niveau. La mesure de la pression intra oculaire fait partie de l’examen préopératoire, car la myopie est un facteur de risque pour le glaucome.

L’étude de la cornée

La cornée étant le tissu qui subit la sculpture du laser pour la correction en PKR ou LASIK des défauts optiques, il faut éliminer la présence d’une anomalie cornéenne telle que le kératocône débutant, qui pourrait être aggravé par la réalisation d’une chirurgie réfractive cornéenne. Ce rôle est dévolu à la topographie cornéenne, avec mesure de l’épaisseur cornéenne, qui ne doit plus être faite par échographie ultrasonore mais par une tomographie optique (topographie d’élévation  avec tomographie : ex : Orbscan, ou Pentacam). L’étude de la « rigidité » du mur cornéen peut être effectuée par la mesure de la viscoélasticité du tissu cornéen (Ocular Response Analyzer, ORA) (voir : Etude de la résistance biomécanique de la cornée). La recherche de la notion de frottements oculaires répétés (fatigue visuelle, allergie, pollution, poussières en milieu professionnel) doit être systématiquement effectuée; les frottements doivent être identifiés par le patient candidat à la chirurgie et cessés de manière impérative en post opératoire.

L’étude fine des propriétés optiques de l’oeil : aberrométrie

L’examen de la qualité optique de l’œil et du diamètre de la pupille ( examen aberrométrique) renseigne sur la qualité optique de l’oeil. Il permet aussi de distinguer astigmatisme interne et cornéen, quand l’aberromètre est muni d’un topographe (ex : OPD SCAN, iTrace). La mesure d’un taux plus élevé d’aberrations optiques de haut degré peut alerter sur la présence d’une anomalie débutante (cataracte, mais aussi kératocône infra clinique débutant ou kératocône fruste).   Enfin, d’autres explorations peuvent être effectuées en fonction du contexte et de la présence de certains signes lors de la réalisation des examens systématiques: champs visuels, bilan de sécheresse oculaire, examens du segment postérieur de l’oeil (nerf optique, rétine, etc.) Ce n’est qu’au terme du ce bilan qu’une indication opératoire de chirurgie réfractive (choix de la technique) peut être proposée au patient. Les avantages mais aussi les effets indésirables possibles doivent être clairement exposés. L’utilisation de schéma ou d’illustrations permet souvent de mieux expliquer au patient les principes et les résultats attendus de la chirurgie réfractive au patient.