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Kératocône et rotation d’Implant torique

Le kératocône est une maladie cornéenne caractérisée par la présence d’un degré élevé d’astigmatisme irrégulier, mais également régulier (la toricité cornéenne est élevée). En cas de cataracte associée au kératocône, il est légitime de proposer l’insertion d’un implant torique, destiné à neutraliser la composante régulière de l’astigmatisme cornéen.

Voici l’exemple d’un patient opéré de la cataracte avec pose d’un implant torique, dont l’alignement per opératoire n’a pas été satisfaisant lors de la première intervention.

En post opératoire, ce  patient atteint de kératocône (oeil droit) se plaint d’une vision floue. La réfraction mesure la présence d’un astigmatisme (régulier) prononcé : l’acuité visuelle non corrigée est de 4/10 à 5/10 faible, et la meilleure acuité visuelle corrigée est à 10/10 faible avec +3.50 (-7×135°). Cette réfraction est celle d’un astigmatisme mixte.

La magnitude de l’astigmatisme régulier est de 7D, malgré l’insertion d’un implant torique (Zeiss,implant  monofocal torique).  Il est légitime de suspecter la présence d’une erreur de positionnement de l’implant (erreur d’axe, rotation de l’implant), et/ou la présence d’un décentrement ou d’une bascule de la lentille intra oculaire.

L’examen topo aberrométrique (OPD SCAN III, Nidek) confirme la présence d’un astigmatisme cornéen de près de 7D, et par soustraction de celui-ci avec l’astigmatisme réfractif total, la présence d’un astigmatisme interne de magnitude proche de 7 D.

La réfraction totale objective mesurée par l’aberromètre est de +3.25 (-6.75 x 135°), astigmatisme mixte. L’astigmatisme cornéen est de +7.21 x 75°, l’astimgatimse interne (induit par l’implant) est de +6.95° x 15° (soit un cyllindre négatif équivalent orienté à 105° : -6.95° x 105°). Il existe a priori un écart de 30° entre les orientations de ces astigmatismes). Il pourrait en résulter un astigmatisme total (cornéen+interne) égal à +6.75 x 135°. ..La cornée présente un astigmatisme asymétrique avec des valeurs kératométriques supérieures à la normales: ce motif est induit par le kératocône.

 

On peut représenter les déphasages induits par les aberrations qui correspondent à l’astigmatisme régulier, soit les aberrations de type Z(2,-2) et Z (2,2), et ce pour les composantes totale (réfraction oculaire), cornéenne et interne :

L’étude aberrométrique permet d’extraire les composantes liées à l’astigmatisme régulier de degré 2, et scinder leur part respective entre cornée, total (réfractif) et interne (soustraction de l’astigmatisme cornéen régulier à l’astigmatisme total régulier). On affiche les aberrations de degré 2 et elles seules (à l’exclusion du défocus Z(2,0) qui est faible ici car l’équivalent sphérique de cet astigmatisme mixte est proche de 0). L’astigmatisme total (colonne gauche) est quasiment purement oblique : noter la faible valeur relative de la composante C(2,2) vis-à-vis de la composante C(2,-2).

 

De la même manière, il est possible de représenter la contribution des aberrations de haut degré à la déformation du front d’onde, et ainsi étudier l’importance et le type des aberrations responsables de l’astigmatisme irrégulier.

Représentation des aberrations de haut degré contribuant à la déformation du front d’onde total (oeil entier), cornéen (face antérieure) et interne (face postérieure de la cornée et implant). Elle permet de quantifier et qualifier les aberrations de haut degré et en préciser l’origine. Ici, pour un diamètre pupillaire légèrement supérieur à 6 mm, l’aberration de type coma prédomine. Elle est liée à la déformation cornéenne (kératocône). Il est intéressant de noter qu’en interne, prédomine également une aberration de type coma, mais dont l’orientation est inverse à celle produite par la face avant de la cornée. Le gradient d’indice de réfraction entre la face postérieure de la cornée et l’humeur aqueuse est inverse vis à vis de celui qui sépare la face antérieure de l’air. A déformation égale, cette configuration entraine l’induction d’une coma « opposée » de la face postérieure.

L’image rétinienne peut être estimée par convolution avec une planche d’optotype de la PSF (image rétinienne d’un point source élémentaire).

La simulation de l’image rétinienne non corrigée pour une planche d’optotypes (images convoluées) révèle un flou des lettres en rapporta avec l’acuité visuelle on corrigée de l’œil du patient (20/40 = 5/10). Ce flou est lié à la conjonction de l’astigmatisme mixte et d’un taux certainement plus élevé d’aberrations de haut degré de type coma.

La persistance de l’astigmatisme réfractif s’explique certainement par un mauvais alignement de l’axe de l’implant torique  avec celui de l’astigmatisme cornéen, et non une bascule ou un décentrement de l’implant.

Les cartes du front d’onde cornéen et interne restreintes aux aberrations de degré 2 révèlent l’orientation des astigmatismes respectifs de la cornée et de l’implant :

La carte du front d’onde restreint aux aberrations Z(2,-2) et Z (2,2) pour la cornée (à gauche) et l’implant torique (à droite) révèle que l’axe des astigmatismes induits par l’implant et la cornée ne forment pas un angle de 90°, ce qui serait nécessaire pour une neutralisation mutuelle.

La carte du front d’onde restreint aux aberrations Z(2,-2) et Z (2,2) pour la cornée (à gauche) et l’implant torique (à droite) révèle que l’axe des astigmatismes induits par l’implant et la cornée ne forment pas un angle de 90°, ce qui serait nécessaire pour une neutralisation mutuelle.

Ce désaxage de 30° de l’implant torique explique t’il l’astigmatisme réfractif résiduel, dont la magnitude est pratiquement égale à celle de l’astigmatisme cornéen.

Le désaxage mesuré de 30° peut servir à la réalisation d’une estimation par calcul vectoriel

 

Le calcul vectoriel montre que l’astigmatisme résiduel prédit par une erreur de positionnement d’un implant torique induit un astigmatisme de magnitude inchangée et dont l’axe est situé à 30° environ de l’axe initial:

Calcul vectoriel : estimation de la résultante entre astigmatisme cornéen et interne. 1 : transcription vectorielle de l’astigmatisme cornéen (orienté à 75°) et interne (orienté à 15°). Les magnitudes sont arrondies à 7D. 2 : conversion en cylindre négatif de l’astigmatisme interne 3: on aligne les flèches avant sommation 4 : on double l’angle (30°  60°) 5 : on effectue alors la somme des vecteurs: on obtient une flèche résultante de 7D, et orientée à 15° (l’ensemble des flèches forme un triangle équilatéral). 6 : l’angle formé entre la flèche résultante et l’astigmatisme cornéen initial est divisé par deux : la flèche résultante forme un angle de 45° avec l’horizontale 7 : la résultante finale est un astigmatisme de 7D orienté à 45°. +7×45° est équivalent à -7x 135° En conclusion, l’erreur d’orientation de 30° de torique explique la magnitude et l’orientation de l’astigmatisme résiduel.

L’utilisation de la représentation par un graphe « double plot » (espace plan ou l’astigmatisme est représenté en coordonnées cylindriques dans un repère de périodicité 180° – angles doublés) permet d’obtenir un résultat identique :

Représentation  en graphe double plot (angles doublés)

Représentation en graphe double plot (angles doublés)

On décide alors de réaliser une rotation de l’implant de 30° dans le sens horaire, afin de le réaligner sur l’axe souhaité: ce geste est accompli sous anesthésie locale, et contrôle par le système Calisto (Zeiss), qui réalise une projection « virtuel » d’axes repères.

Implant torique avant rotation : le système Calisto permet de visualiser l’axe souhaité après réalignement de l’implant

En utilisant un simple crochet mousse,  et une protection visco élastique, l’implant est amené en position (rotation de 30°).

L’implant est réaligné en utilisant l’axe des traits repères (bleu), situés à 30° de l’axe initial de l’implant.

En postopératoire, l’effet de réduction de l’astigmatisme est majeur : sa magnitude résiduelle est de 0.75 D (soit une réduction de 90%).

Carte topo aberrométrique (OPD SCAN III, Nidek) montrant l’effet de réduction de l’astigmatisme réfractif total.

Le positionnement adéquat de l’implant peut être également objectivé par la réalisation d’une carte du front d’onde cornéen et interne, restreints aux aberrations de degré 2 (astigmatisme régulier).

Les axes respectifs de l’astigmatisme régulier cornéen et de l’implant sont maintenant séparés par un angle de 90°, ce qui permet la neutralisation mutuelle de l’astigmatisme

L’inspection de la carte OPD en postopératoire souligne la persistance d’une asymétrie réfractive, induite par la déformation cornéenne (kératocône). Toutefois, la composante régulière de l’astigmatisme cornéen a été corrigée après la rotation de l’implant torique initialement mal orienté.

Carte OPD effectuée après rotation de l’implant. Elle souligne la présence d’une réfraction plus myopique en inférieur, dans la direction de l’apex du kératocône.

Consulter également : aberrométrie et kératocône, astigmatisme régulier et irrégulier

 

 

 

 

 

 

 

 

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