Chirurgie de l’astigmatisme

Les opérations pour corriger l’astigmatisme

La chirurgie de l’astigmatisme est courante en chirurgie réfractive, car ce défaut est parfois isolé, mais plus souvent associé à la myopie ou l’hypermétropie. Contrairement à une idée reçue, l’astigmatisme s’opère, qu’il soit isolé ou associé à un autre défaut optique. Les résultats du LASIK ou de la PKR en correction de l’astigmatisme sont excellents, sous peine que l’on utilise des lasers de génération récente et certaines options comme la reconnaissance de l’iris (reconnaissance irienne), qui permet de bien aligner le traitement selon l’axe souhaité.

La correction de l’astigmatisme est réputée plus difficile que celle de la myopie, à juste titre, car il convient non pas seulement de parfaitement centrer le traitement laser mais aussi de bien l’aligner avec l’axe de l’astigmatisme à corriger.

Pour comprendre les principes de la correction chirurgicale de l’astigmatisme, il faut connaître certaines caractéristiques de ce défaut optique, qui conditionnent les moyens de correction, ainsi que certaines contraintes qu’ils imposent.

L’œil astigmate possède la particularité de ne pas avoir la même puissance optique selon les méridiens oculaires (voir les explications sur l’astigmatisme). Ainsi, en cas d’astigmatisme, tous les rayons lumineux issus d’une source éloignée ne convergent pas sur la rétine puisque les méridiens oculaires n’ont pas la même puissance optique (l’astigmatisme correspond stricto sensu à l’absence de stigmatisme !). La variation de puissance optique selon les méridiens est la plupart du temps liée à une variation de la courbure des méridiens de la cornée (astigmatisme cornéen, induit par un excès de toricité de la cornée).

La régularisation de la courbure cornéenne au laser est une solution logique pour la chirurgie de l’astigmatisme. Le LASIK et la PKR permettent de corriger l’astigmatisme  grâce à la délivrance d’un profil d’ablation adapté.

En cas de cataracte, l’apparition d’un astigmatisme d’origine « interne » (cristallinienne, car la cataracte modifie les propriétés optiques du cristallin) est également possible, il accompagne notamment volontiers les formes nucléaires. Cet astigmatisme est souvent de direction « inverse » (astigmatisme dit non conforme). En cas de chirurgie de la cataracte, cette composante de l’astigmatisme disparaît avec l’ablation du cristallin. En revanche, si un astigmatisme cornéen est associé à cet astigmatisme interne, il conviendra éventuellement de le corriger en choisissant un implant de cristallin artificiel particulier appelé « implant torique ».

– La formulation de l’astigmatisme (exemple : -1 x 90°) comporte ainsi la valeur de l’excès (signe positif) ou du défaut (signe négatif) de puissance réfractive le plus important engendré par l’astigmatisme de l’oeil concerné (c’est le chiffre -1 dans l’exemple précédent), ainsi que l’axe du méridien le long duquel est présent ce défaut (90°, qui est l’axe du méridien vertical).  L’astigmatisme peut être associé à de la myopie: dans ce cas, on obtient par exemple pour une myopie de -4D associée à l’astigmatisme précédent une formule de correction qui s’écrit :-4 (-1 x 90°)

La rubrique « recherche-formation » contient des informations plus détaillées sur l’astigmatisme.

La correction de l’astigmatisme peut être effectuée par diverse méthodes dont la chirurgie laser de la cornée, et la chirurgie par implant du cristallin. Le choix de la méthode est fonction de nombreux paramètres (âge, degré d’astigmatisme, présence d’une myopie ou d’une hypermétropie associée, origine de l’astigmatisme – cornée ou cristallin-, régularité de l’astigmatisme,  épaisseur de la cornée, présence d’une cataracte, etc.) :

Egalisation de la puissance optique de la cornée :

Elle est indiquée en cas d’astigmatisme d’origine cornéenne, (majorité des cas). Le laser excimer sculpte la face antérieure de la cornée de manière à en réduire ou augmenter la courbure selon les méridiens (ex : technique du LASIK, de la PKR : voir les profils d’ablations pour la correction de l’astigmatisme).

principes de la chirurgie de l'astigmatisme sur la cornée au laser excimer

L’astigmatisme est généralement provoqué par une courbure excessive ou insuffisante de certains méridiens de la cornée. Les rayons lumineux focalisent dans différents plans et l’image rétinienne est floue. La correction par photoablation cornéenne au laser (LASIK ou PKR) vise à régulariser la courbure cornéenne, de manière à ce que les méridiens cornéens aient une puissance égale et qu’ils focalisent la lumière sur la rétine. Selon les cas, le laser va sculpter la cornée pour ajouter de la puissance le long de certains méridiens, ou en enlever le long de certains autres. Le traitement de l’astigmatisme peut être comparé à celui d’une myopie ou d’une hypermétropie dont le degré de correction varie en fonction de la position du méridien (la « coupe » de l’œil considérée). Il est de ce fait important de bien vérifier le bon alignement entre l’œil et le traitement délivré. La correction de l’astigmatisme peut être combinée à celle de la myopie et de l’hypermétropie quand ces défauts s’ajoutent à l’astigmatisme.

Les plateformes de laser réfractifs les plus récentes permettent de réaliser une découpe de capot adaptée aux caractéristiques géométriques de la correction laser en LASIK (ex: suite réfractive Wavelight, voir vidéo concernant la découpe de capots elliptiques).

Dans des cas plus particuliers comme après une greffe de cornée, on peut utiliser une approche différente et réaliser des incisions dans le greffon cornéen pour en corriger l’astigmatisme, sans retirer du tissu cornéen comme avec les techniques de photoablation. Les incisions (dites arciformes car circulaires) sont réalisées avec le laser femtoseconde.

Remplacement du cristallin par un implant de cristallin artificiel dit « torique » :

La puissance de l’implant est calculée pour que l’œil opéré ne soit plus astigmate (technique utilisée chez les patients ayant une cataracte et un astigmatisme d’origine cornéenne). L‘implant torique doit être aligné avec l’axe de l’astigmatisme de la cornée, sous peine d’induire une sous correction en cas de malposition ou rotation. La chirurgie de la cataracte permet ainsi la correction de la composante cornéenne de l’astigmatisme (astigmatisme cornéen).

chirurgie de l'astigmatisme par un implant torique  principes et représentation

L’astigmatisme est généralement provoqué par une courbure excessive ou insuffisante de certains méridiens de la cornée. Les rayons lumineux focalisent dans différents plans et l’image rétinienne est floue. Dans certains indications (cataracte débutante, astigmatisme très prononcé), la correction de l’astigmatisme peut s’effectuer en remplaçant le cristallin par un implant « torique », qui neutralise l’astigmatisme cornéen. Le calcul de la puissance de l’implant s’appelle « biométrie ». Il dépend de la longueur de l’œil (longueur axiale) et du degré d’astigmatisme présent dans la cornée. Il est important de bien aligner l’implant avec la cornée.

Ajout d’un implant torique dans la chambre antérieure ou la chambre postérieure en conservant le cristallin;

Ce type d’indication est plus rare, il concerne des patients dont la chambre antérieure est suffisamment profonde, la réalisation d’un LASIK impossible (ex: kératocône), et un âge trop jeune pour une chirurgie du cristallin.

Dans tous les cas, l’astigmatisme étant un défaut optique « orienté » (axe), la correction de l’astigmatisme suppose une orientation adéquate du traitement, et un bon alignement des axes principaux de l’astigmatisme avec ceux du dispositif correcteur. Si l’orientation du traitement est imparfaite, l’erreur d’axe induit un astigmatisme résiduel.

 

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