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Chirurgie de l’astigmatisme

Les opérations pour corriger l’astigmatisme

La chirurgie de l’astigmatisme est courante en chirurgie réfractive, car ce défaut est parfois isolé, mais plus souvent associé à la myopie ou l’hypermétropie. Contrairement à une idée reçue, l’astigmatisme s’opère, qu’il soit isolé ou associé à un autre défaut optique. Les résultats du LASIK ou de la PKR en correction de l’astigmatisme sont excellents, sous peine que l’on utilise des lasers de génération récente et certaines options comme la reconnaissance de l’iris (reconnaissance irienne), qui permet de bien aligner le traitement selon l’axe souhaité.

La correction de l’astigmatisme est réputée plus difficile que celle de la myopie, à juste titre, car il convient non pas seulement de parfaitement centrer le traitement laser mais aussi de bien l’aligner avec l’axe de l’astigmatisme à corriger.

Pour comprendre les principes de la correction chirurgicale de l’astigmatisme, il faut connaître certaines caractéristiques de ce défaut optique, qui conditionnent les moyens de correction, ainsi que certaines contraintes qu’ils imposent.

L’œil astigmate possède la particularité de ne pas avoir la même puissance optique selon les méridiens oculaires (voir les explications sur l’astigmatisme). Ainsi, en cas d’astigmatisme, tous les rayons lumineux issus d’une source éloignée ne convergent pas sur la rétine puisque les méridiens oculaires n’ont pas la même puissance optique (l’astigmatisme correspond stricto sensu à l’absence de stigmatisme !). La variation de puissance optique selon les méridiens est la plupart du temps liée à une variation de la courbure des méridiens de la cornée (astigmatisme cornéen, induit par un excès de toricité de la cornée).

La régularisation de la courbure cornéenne au laser est une solution logique pour la chirurgie de l’astigmatisme. Le LASIK et la PKR permettent de corriger l’astigmatisme  grâce à la délivrance d’un profil d’ablation adapté.

En cas de cataracte, l’apparition d’un astigmatisme d’origine « interne » (cristallinienne, car la cataracte modifie les propriétés optiques du cristallin) est également possible, il accompagne notamment volontiers les formes nucléaires. Cet astigmatisme est souvent de direction « inverse » (astigmatisme dit non conforme). En cas de chirurgie de la cataracte, cette composante de l’astigmatisme disparaît avec l’ablation du cristallin. En revanche, si un astigmatisme cornéen est associé à cet astigmatisme interne, il conviendra éventuellement de le corriger en choisissant un implant de cristallin artificiel particulier appelé « implant torique ».

– La formulation de l’astigmatisme (exemple : -1 x 90°) comporte ainsi la valeur de l’excès (signe positif) ou du défaut (signe négatif) de puissance réfractive le plus important engendré par l’astigmatisme de l’oeil concerné (c’est le chiffre -1 dans l’exemple précédent), ainsi que l’axe du méridien le long duquel est présent ce défaut (90°, qui est l’axe du méridien vertical).  L’astigmatisme peut être associé à de la myopie: dans ce cas, on obtient par exemple pour une myopie de -4D associée à l’astigmatisme précédent une formule de correction qui s’écrit :-4 (-1 x 90°)

La rubrique « recherche-formation » contient des informations plus détaillées sur l’astigmatisme.

La correction de l’astigmatisme peut être effectuée par diverse méthodes dont la chirurgie laser de la cornée, et la chirurgie par implant du cristallin. Le choix de la méthode est fonction de nombreux paramètres (âge, degré d’astigmatisme, présence d’une myopie ou d’une hypermétropie associée, origine de l’astigmatisme – cornée ou cristallin-, régularité de l’astigmatisme,  épaisseur de la cornée, présence d’une cataracte, etc.) :

Egalisation de la puissance optique de la cornée :

Elle est indiquée en cas d’astigmatisme d’origine cornéenne, (majorité des cas). Le laser excimer sculpte la face antérieure de la cornée de manière à en réduire ou augmenter la courbure selon les méridiens (ex : technique du LASIK, de la PKR : voir les profils d’ablations pour la correction de l’astigmatisme).

principes de la chirurgie de l'astigmatisme sur la cornée au laser excimer

L’astigmatisme est généralement provoqué par une courbure excessive ou insuffisante de certains méridiens de la cornée. Les rayons lumineux focalisent dans différents plans et l’image rétinienne est floue. La correction par photoablation cornéenne au laser (LASIK ou PKR) vise à régulariser la courbure cornéenne, de manière à ce que les méridiens cornéens aient une puissance égale et qu’ils focalisent la lumière sur la rétine. Selon les cas, le laser va sculpter la cornée pour ajouter de la puissance le long de certains méridiens, ou en enlever le long de certains autres. Le traitement de l’astigmatisme peut être comparé à celui d’une myopie ou d’une hypermétropie dont le degré de correction varie en fonction de la position du méridien (la « coupe » de l’œil considérée). Il est de ce fait important de bien vérifier le bon alignement entre l’œil et le traitement délivré. La correction de l’astigmatisme peut être combinée à celle de la myopie et de l’hypermétropie quand ces défauts s’ajoutent à l’astigmatisme.

Les plateformes de laser réfractifs les plus récentes permettent de réaliser une découpe de capot adaptée aux caractéristiques géométriques de la correction laser en LASIK (ex: suite réfractive Wavelight, voir vidéo concernant la découpe de capots elliptiques).

Dans des cas plus particuliers comme après une greffe de cornée, on peut utiliser une approche différente et réaliser des incisions dans le greffon cornéen pour en corriger l’astigmatisme, sans retirer du tissu cornéen comme avec les techniques de photoablation. Les incisions (dites arciformes car circulaires) sont réalisées avec le laser femtoseconde.

Remplacement du cristallin par un implant de cristallin artificiel dit « torique » :

La puissance de l’implant est calculée pour que l’œil opéré ne soit plus astigmate (technique utilisée chez les patients ayant une cataracte et un astigmatisme d’origine cornéenne). L‘implant torique doit être aligné avec l’axe de l’astigmatisme de la cornée, sous peine d’induire une sous correction en cas de malposition ou rotation. La chirurgie de la cataracte permet ainsi la correction de la composante cornéenne de l’astigmatisme (astigmatisme cornéen).

chirurgie de l'astigmatisme par un implant torique  principes et représentation

L’astigmatisme est généralement provoqué par une courbure excessive ou insuffisante de certains méridiens de la cornée. Les rayons lumineux focalisent dans différents plans et l’image rétinienne est floue. Dans certains indications (cataracte débutante, astigmatisme très prononcé), la correction de l’astigmatisme peut s’effectuer en remplaçant le cristallin par un implant « torique », qui neutralise l’astigmatisme cornéen. Le calcul de la puissance de l’implant s’appelle « biométrie ». Il dépend de la longueur de l’œil (longueur axiale) et du degré d’astigmatisme présent dans la cornée. Il est important de bien aligner l’implant avec la cornée.

Ajout d’un implant torique dans la chambre antérieure ou la chambre postérieure en conservant le cristallin;

Ce type d’indication est plus rare, il concerne des patients dont la chambre antérieure est suffisamment profonde, la réalisation d’un LASIK impossible (ex: kératocône), et un âge trop jeune pour une chirurgie du cristallin.

Dans tous les cas, l’astigmatisme étant un défaut optique « orienté » (axe), la correction de l’astigmatisme suppose une orientation adéquate du traitement, et un bon alignement des axes principaux de l’astigmatisme avec ceux du dispositif correcteur. Si l’orientation du traitement est imparfaite, l’erreur d’axe induit un astigmatisme résiduel.

 

7 réponses à “Chirurgie de l’astigmatisme”

  1. Marie dit :

    Bonjour docteur,

    J’ai 27 ans et je suis myope depuis mon plus jeune âge ainsi que astigmate. Ma myopie est très stable et mon astigmatie a bougé il y a 2 ans. Je porte des lentilles Bausch + Lomb pure vision 2 :
    OD : sph ( -6,00 ) cyl (-1,25 ) ax 100
    OG : sph ( -5,00) cyl (-1,75) ax 70
    Je souhaiterais me faire opérer de ma myopie et de mon astigmatisme mais je me pose plusieurs questions :
    – mon astigmatisme est il forcément dû à un keratocone ?
    – le port de lentilles depuis 15 ans a t il pu en déclencher un ?
    – mon ophtalmo aurait elle du me signaler un keratocone si j’en avais un ?
    – est ce que avec les chiffres ci dessus je suis d’après vous operable ?

    Merci d’avance,

    Marie

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Votre degré de correction est accessible à un traitement chirurgical a priori. Il n’y a pas de signe de kératocone a priori, et avant toute chirurgie, on réalise une topographie de la cornée pour confirmer l’absence de cette affection. Le kératocône est déclenché par des frottements oculaires vigoureux et répétés. Faites un bilan dans un centre spécialisé!

  3. Denis dit :

    Bonjour Docteur,

    Je viens d’être opéré de la cataracte. OD le 2 avril 2019;
    Il était prévu la pose d’un implant torique.
    Voyant très mal après l’opération, j’ai regardé ma carte d’implant et j’ai vu que l’implant posé n’était pas celui prévu.
    Le chirurgien à qui j’ai demandé la raison m’a dit que le sac était fragile et qu’il craignait de devoir replacer l’implant et à préférer en mettre un normal.
    je ne comprends pas pourquoi l’implant torique n’a pu être posé.
    Il me dit que seules les lunettes pourront apporter une amélioration.
    Je suis très déçu et je ne supporte pas cette vue floue.
    Y a t-il des solutions pour corriger ce mauvais résultat ?

  4. Naw dit :

    Bonjour Dr Damien Gatinel,

    Je me permets de vous écrire afin d’en savoir davantage sur l’opération Laser (chirurgie réfractive) des yeux.

    J’ai 24 ans et je porte des lunettes depuis la primaire (classe de CE2, si mes souvenirs sont bons).

    Je suis Myope et fort Astigmate.

    Voici les données de mon ordonnance ophtalmologique (qui date de 2016):
    – OD: 0 (-4 à 0°)
    – OG: + 0,5 (-3,5 à 170°)

    Avec le temps, Je suis de plus en plus frustrée de ma vision. J’ai toujours espéré (et rêvé) avoir une vision excellente (ou seulement être myope) !
    Mon fort astigmatisme est très contraignant.

    Cependant, porter des lunettes devient contraignant (facilement cassable, sport…) et inesthétique et puis ça ne peut pas corriger les angles. A ce jour, je ne porte plus mes lunettes depuis quelques années (car j’en suis devenue complexée) sauf pour bosser mes cours, regarder la télé et conduire la nuit.

    J’aimerai au moins porter des lentilles mais je songe de plus en plus à faire une chirurgie laser pour corriger ces défauts visuels.

    Je suis avide de curiosité, j’ai fait des centaines et centaines de recherches sur l’astigmatisme, la myopie, les lentilles rigides toriques et la chirurgie réfractive.

    Mais Je souhaiterais donc savoir svp si:
    – Suis-je opérable ? Par quels méthode Laser ? Y a-t-il réellement des risques ? Le Laser va-t-il réussir à diminuer considérablement mon astigmatisme ? Mon astigmatisme ne risque pas d’évoluer avec le temps n’est-ce pas ?
    – Puis-je au moins porter des lentilles (le temps de faire l’opération) ?
    – Les lentilles rigides toriques corrigent-elles un fort astigmatisme ?
    – Pouvez-vous m’expliquer le chiffre 0 et + 0,5 svp (pour le reste des données, j’ai compris que c’était pour définir l’astigmatisme).
    Svp

    Je vous prie de m’excuser pour la longueur de mon message.

    Dans l’attente d’une réponse de votre part
    Je vous remercie par avance

    Bien cordialement

    N.

  5. Dr Damien Gatinel dit :

    Vous présentez un astigmatisme myopique congénital bilatéral, dont l’origine est une géométrie particulière de la cornée (plus « cintrée » verticalement, ce qui induit de la myopie sur les axes verticaux). La meilleure technique à envisager est le LASIK, si vos cornées ont l’épaisseur et la régularité requise. Les risques sont faibles, et il convient de bénéficier de l’utilisation de plateformes laser récentes (femtoseconde et excimer). Les lentilles toriques ou rigides sont également à même de corriger l’astigmatisme. Le chiffre 0 et 0.5 est en rapport avec le « défocus » associé à votre astigmatisme, il n’est pas très important dans votre situation.

  6. Dr Damien Gatinel dit :

    La pose d’un implant torique ou multifocal requiert une parfaite exécution de l’intervention, afin que l’implant puisse être positionné au mieux. En cas de complication comme la rupture capsulaire, il est préférable d’opter pour un implant monofocal, et corriger un éventuel défaut optique résiduel en lunettes ou en chirurgie réfractive cornéenne (LASIK ou PKR).

  7. Denis dit :

    Bonjour Docteur,

    Je fais suite à ma question du 11 avril 2019 concernant la non-pose d’un implant torique.
    Je vous remercie pour votre réponse de ce jour.
    Mon chirurgien m’a indiqué depuis qu’il y avait eu effectivement rupture du sac capsulaire et que l’implant monofocal posé ACRYSOF MA50BM 20.0 D , implant sphérique, avait été mis dans le sulcus et non dans le sac.
    Correction provisoire : -0.75 (-1.25 à 160°) Add non connue.
    Je vois très trouble, dédoublé avec distorsions lumineuses.
    Du fait de cet emplacement,y a t-il possibilité de replacer l’implant ou de la changer ?

    Mon chirurgien m’a dit qu’il y avait toujours de la cataracte au fond du sac;
    Si j’ai bien compris un laser yag consiste à faire un trou dans le sac. Aurais-je donc 2 trous dans le sac et si oui, fragilité ?

    En vous remerciant,

    Salutations distinguées

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