Profil d’ablation: correction de l’hypermétropie

La correction chirurgicale par photoablation laser de l’hypermétropie simple (sans astigmatisme) repose sur la délivrance d’un profil d’ablation  qui vise à augmenter la cambrure du profil cornéen (réduction du rayon de courbure). Le profil d’ablation comporte une zone optique (correction optique) et une zone d’ablation, particulièrement importante en cas de chirurgie de l’hypermétropie.

– Zone optique

Le profil d’ablation vise à cambrer la surface cornéenne au niveau de la zone optique. Le lenticule ainsi photoablaté au niveau de la zone optique possède les caractéristiques inverses de celui de la myopie. Son épaisseur est nulle au centre et maximale sur le bord de la zone optique. Une zone de transition s’avère nécessaire pour « lisser » ce sillon, afin d’éviter d’induire une cicatrisation excessive et/ou irrégulière.

Représentation schématique du lenticule photoablaté en regard de la zone optique pour le traitement de l’hypermétropie sphérique pure. Son épaisseur est nulle au centre (la photoablation épargne environ 1 mm de stroma cornéen au centre de la zone optique), et maximale au niveau des bords de celle-ci. Cette caractéristique impose la réalisation d’une zone de transition.

– Zone de transition

Afin de niveler le sillon périphérique induit par la réalisation de la zone optique (transition non naturelle avec la cornée non opérée), la réalisation d’une zone de transition est nécessaire. Idéalement, cette zone ne doit pas engendrer d’effet optique indésirable, et permettre de limiter au maximum les phénomènes de régression. Elle est caractérisée par un aplatissement progressif du bord interne (limite de la zone optique) vers la périphérie non traitée. Plus elle est large, et plus la variation de courbure est douce, ce qui aide à limiter l’intensité des phénomènes cicatriciels. En général, son diamètre excède d’environ 3 mm celui de la zone optique (1.5 mm de part et d’autre d’une zone optique de 6 mm de diamètre).

: Représentation schématique de la zone optique (ZO) et de la zone de transition (ZT) pour le traitement de l’hypermétropie sphérique. Le lit stromal photoablaté est représenté en vert en regard de la zone optique, et en jaune en regard de la zone de transition. (Le lenticule photoablaté est représenté en surplomb). Le centre de la zone optique est épargné par la photoablation.

La représentation « de face » souligne l’importance de la surface nécessaire pour la réalisation de la zone de transition de la correction laser de l’hypermétropie:

Le diamètre externe de la zone de transition d’un traitement de l’hypermétropie dicte le diamètre de la zone d’ablation; il peut atteindre 9 mm avec certains des systèmes de délivrances. Un large diamètre est donc requis pour la découpe du capot stromal.

Profil d’ablation pour hypermétropie : vidéo

La vidéo suivante montre la répartition des impacts délivrés par le laser excimer EC 500 pour la correction de l’hypermétropie (+2.75 D) en LASIK. 500 impacts sont délivrés chaque seconde : ceci est nettement supérieur au nombre d’image par secondes de la vidéo ! Néanmoins, on observe aisément la répartition globalement périphérique des impacts (pour cambrer), contrairement à un profil d’ablation pour myopie, où ceux-ci prédominent au centre (pour décambrer). La vidéo comporte une séquence où la délivrance du profil est ralentie 4 fois.

Le traitement de l’hypermétropie suppose la réalisation conjointe d’une zone de cambrure centrale et d’une zone d’aplatissement périphérique. La contrainte liée à cette « obligation de transition » explique en grande partie pourquoi il n’est pas possible d’aller aussi loin dans le degré de correction en chirurgie de l’hypermétropie par rapport à la chirurgie de la myopie, notamment en terme de prédictibilité et de stabilité réfractive. Elle explique également que le LASIK hypermétropique procure de meilleurs résultats pour la correction de l’hypermétropie que la PKR.

En PKR, le traitement pour l’hypermétropie qui est délivré après avoir pelé l’épithélium est large, avec un sillon périphérique annulaire marqué, et un volume de tissu retiré plus conséquent que pour la myopie (à nombre de Dioptries traité égal). Ceci est propice à l’induction d’une hyperplasie épithéliale marquée.

En LASIK, la réalisation du traitement directement au sein du stroma cornéen (sous le capot, qui doit être suffisamment large) permet de limiter ces phénomènes, car il n’y a pas (ou peu) d’interaction directe avec l’épithélium, et que le capot aide à « lisser » le nouveau profil de la cornée. Toutefois, la correction en LASIK de l’hypermétropie ne doit pas dépasser +6 Dioptries environ ; le volume de tissu cornéen retiré pour la correction d’une hypermétropie de +6 D est largement supérieur à celui qu’impose la correction d’une myopie de -6D en raison de la quantité de tissu supplémentaire retirée pour la zone de transition. Enfin, la correction de l’hypermétropie induit une modification de l’asphéricité cornéenne proportionnelle à la magnitude du traitement délivré. Cette asphéricité devient plus négative (plus prolate), ce qui favorise en retour l’induction d’aberration sphérique négative. Cette aberration est propice à l’augmentation de la profondeur de champ. Ceci explique pourquoi les patients presbytes et hypermétropes, quand ils sont opérés d’hypermétropie en LASIK, ressentent non seulement une amélioration de la vision non corrigée de loin, mais également une amélioration de la vision de près. Ce phénomène fait même l’objet de certaines stratégies de traitement de la presbytie (presby LASIK), par le biais de tentatives de contrôle de l’asphéricité cornéenne (facteur Q, etc.).