LASIK et hypermétropie

Le LASIK est la technique de choix pour la correction chirurgicale de l’hypermétropie, car cette technique a bénéficié de l’apport du laser femtoseconde (femto-LASIK), du perfectionnement des techniques de centrage de la correction excimer, et d’un recul aujourd’hui suffisant. La correction de l’hypermétropie en LASIK revêt cependant certaines particularités, et exige certaines exigences techniques, auxquelles cette page est consacrée.

Introduction

L’hypermétropie est un défaut optique qui est induit par un défaut de puissance optique du couple cornée+cristallin. Les rayons lumineux émis par une source éloignée sont insuffisamment focalisés, et convergent pour former l’image nette dans un plan situé en arrière de la rétine.

En l’absence de correction (lentilles ou lunettes avec verres convexes, la correction en dioptrie est en chiffre positif, par exemple +3 D), l’image formée sur la rétine est floue. Les verres de lunettes qui corrigent l’hypermétropie sont comparables à des « loupes »: ils font converger les rayons lumineux qui les traversent. Les yeux des forts hypermétropes équipés en lunettes correctrices apparaissent plus gros.

En fonction du degré d’hypermétropie, cet aspect peut être plus ou moins inesthétique. La chirurgie de l’hypermétropie en LASIK consiste à augmenter le pouvoir optique de la cornée. La sculpture du profil cornéen au laser doit aboutir à l’induction d’une cambrure centrale accentuée. Cette augmentation de la courbure centrale permet d’augmenter le pouvoir optique de la cornée de manière à ce que les rayons lumineux incidents parallèles focalisent à nouveau sur la rétine.

Comme pour tout LASIK tout laser, le laser femtoseconde permet de créer une découpe d’une lamelle circulaire (capot), qui est soulevé pour permettre au laser excimer de délivrer le profil d’ablation correcteur de l’hypermétropie. Le LASIK fournit des résultats plus précis et stable dans le temps que la PKR (laser de surface) pour la correction de l’hypermétropie. En laser de surface, la cicatrisation est exacerbée par l’importance du volume périphérique retiré à la cornée, et les effets de la correction hypermétropique tendent ainsi à s’amenuiser avec le temps. Apparaît alors une sous correction, voire une régression de l’effet de la correction initiale. Cette tendance à la régression existe également en LASIK, mais elle est nettement réduite par l’absence d’interaction entre l’épithélium (demeuré solidaire du capot) et le stroma cornéen de l’interface où est délivrée la correction excimer.

Indications du LASIK hypermétropique

LASIK et hypermétropie font donc bon ménage. On distingue schématiquement deux types d’indications: l’hypermétropie de l’adulte jeune non presbyte (avant 40 ans), et celle du patient presbyte (voir : presbytie et hypermétropie).

Correction de l’hypermétropie de l’adulte jeune

Elle concerne des adultes généralement âgés de 18 à 35 ans, qui ont une hypermétropie depuis l’enfance. La correction de celle-ci (lunettes ou lentilles) est de l’ordre de 2 à 5 ou 6 Dioptries, parfois associée à de l’astigmatisme. Il existe dans un pourcentage non négligeable de cas des antécédents de strabisme, ou d’amblyopie. Le LASIK est une bonne indication chez les hypermétropes dont la correction ne dépasse pas 6 Dioptries, à condition qu’il n’existe pas de contre-indication opératoire, et que le patient ait bien compris et accepté les suites opératoires de cette chirurgie, qui diffèrent sensiblement de celle d’un LASIK pour myopie.

Correction de l’hypermétropie de d’hypermétrope presbyte

L’installation de la presbytie est particulièrement gênante chez l’hypermétrope, car elle ne permet plus de « compenser » un faible degré d’hypermétropie en « forçant » (c’est à dire en accommodant: la presbytie est liée à une réduction progressive de l’accommodation cristallinienne).

Vers la quarantaine, non seulement la vision de près non corrigée devient brouillée, mais la vision de loin subit également une dégradation notable. L’hypermétrope presbyte présente en général un faible degré d’hypermétropie « latente », qu’il compensait de manière spontanée en accommodant, ou en portant de manière occasionnelle des lunettes de faible correction (moins de +2D) dans l’enfance ou l’adolescence. Le LASIK trouve ici une bonne indication, car la correction de l’hypermétropie est également bénéfique pour réduire l’effet de la presbytie sur la vision de près, et donc la dépendance globale aux verres correcteurs.

En particulier, les hypermétropes presbytes dont la correction de loin est comprise entre +2 et +4D sont de bons candidats au LASIK , car la multifocalité induite par le profil d’ablation de l’hypermétropie peut être optimisé de manière à permettre une correction accentuée de la vision de près. Cette multifocalité peut être modulée, mais elle est inhérente au profil nécessaire à la correction de l’hypermétropie, qui consiste à cambrer le centre de la cornée au sein de la zone optique programmée, et effectuer un raccord harmonieux avec la périphérie non traitée.

Photoablation au laser excimer pour la correction hypermétropique avec zone optique programmée étroite. En haut, représentation théorique schématique du profil cornéen préopératoire (en gris), postopératoire avant régression (en rouge/orange) et postopératoire après régression (en bleu). Les chiffres sont des valeurs kératométriques théoriques, la kératométrie centrale initiale étant de 42 D. En bas, les zones colorées concentriques correspondent à la représentation de la courbure extrapolée à partir du profil cornéen postopératoire final (après régression). En raison du diamètre final plus étroit de la zone optique, la multifocalité centrale est à pupille égale plus marquée que sur la et laisse augurer d’un effet pseudo accommodatif plus marqué. Il est crucial de bien centré la zone optique, ce qui requiert d’estimer l’angle Kappa et décaler le traitement en nasal de la pupille irienne. La réalisation de traitements asphériques (ex: Q – facteur) permet de moduler la variation de courbure, pour accentuer cette multifocalité dans le cas d’une correction LASIK pour hypermétropie et presbytie.

Profil de photoablation au laser excimer pour la correction hypermétropique avec zone optique programmée étroite. En haut, représentation théorique schématique du profil cornéen préopératoire (en gris), postopératoire avant régression (en rouge/orange) et postopératoire après régression (en bleu). Les chiffres concernent la puissance optique de la cornée, et sont des valeurs kératométriques théoriques, la kératométrie centrale initiale étant de 42 D. En bas, les zones colorées concentriques correspondent à la représentation de la courbure locale extrapolée à partir du profil cornéen postopératoire final (après régression épithéliale, où l’épithélium s’épaissit de manière différentielle pour compenser en partie l’effet induit). En raison du diamètre final plus étroit de la zone optique, la multifocalité centrale est à pupille égale plus marquée que sur la et laisse augurer d’un effet pseudo accommodatif plus marqué. Il est crucial de bien centré la zone optique, ce qui requiert d’estimer l’angle Kappa et décaler le traitement en nasal de la pupille irienne.
La réalisation de traitements asphériques (ex: Q – facteur) permet de moduler la variation de courbure, pour accentuer cette multifocalité dans le cas d’une correction LASIK pour hypermétropie et presbytie.

Les hypermétropes forts (au delà de 6 dioptries) et âgés de 60 ans et plus peuvent bénéficier d’une chirurgie du cristallin clair, avec implantation monofocale ou multifocale. En cas de cataracte, cette chirurgie du cristallin peut faire l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie.

Particularités du LASIK pour l’hypermétropie

Quel que soit le contexte et l’indication, le LASIK hypermétropique est une technique qui exige une exécution parfaite, et le recours aux technologies les plus récentes pour permettre au patient de récupérer la meilleure vision possible en post opératoire. Les particularités du LASIK tiennent principalement aux caractéristiques du profil d’ablation laser et sa délivrance (particularités « techniques »), et de l’œil hypermétrope (particularités « anatomiques »).

Particularités techniques

Elles découlent du profil particulier que doit réaliser le laser dans la cornée.

Profil d’ablation élargi

Pour augmenter la puissance de la cornée en LASIK, il faut cambrer la cornée centrale en la sculptant dans son épaisseur, sous un capot, au laser excimer: ceci impose la réalisation d’une large zone de transition, pour éviter de laisser un sillon périphérique abrupt dans la cornée (plus d’information sur les profils d’ablation excimer).

Le profil de la correction de l’hypermétropie comporte une zone optique, et une zone de transition. L’illustration est schématique, et le capot n’est pas montré. Le maximum de tirs laser est délivré au niveau de la périphérie de la zone optique et de la zone de transition. L’augmentation de la cambrure au niveau du méridien considéré implique la réalisation d ’un profil d ’ablation où le maximum d énergie est délivré en périphérie de la zone d ’ablation. La profondeur d ’ablation est maximale à la périphérie de la zone optique. Le raccordement avec la périphérie non traitée est abrupt et la réalisation d’une zone de transition est impérative.

Le profil de la correction de l’hypermétropie comporte une zone optique, et une zone de transition. L’illustration est schématique, et le capot n’est pas montré. Le maximum de tirs laser est délivré au niveau de la périphérie de la zone optique et de la zone de transition.
L’augmentation de la cambrure au niveau du méridien considéré implique la réalisation d ’un profil d ’ablation où le maximum d énergie est délivré en périphérie de la zone d ’ablation. La profondeur d ’ablation est donc maximale à la périphérie de la zone optique. Le raccordement avec la périphérie non traitée serait abrupt si la réalisation d’une zone de transition n’était pas effectuée systématiquement au cours du LASIK.

La zone d’action du laser excimer est plus étendue que pour la correction de la myopie, qui n’impose pas de réaliser une zone de transition aussi large. Le volume de tissu cornéen requis pour corriger l’hypermétropie est plus important que celui nécessaire à la correction de la myopie (à nombre de dioptries égal). De ce fait, le capot de LASIK devra également posséder une dimension suffisante, son diamètre devra idéalement être supérieur à 9 voire 9.5 mm pour offrir une surface stromale suffisante à la délivrance de la correction excimer (avec les lasers femtosecondes les plus récents comme le Wavelight FS 200, on peut programmer et obtenir un diamètre de capot égal à 9.5 mm – 10 mm au maximum).

Représentation schématique du LASIK pour la correction de l’hypermétropie : le lenticule photoablaté comporte une partie destinée à la réalisation de la zone optique, qui est entouré d’une zone annulaire destinée à la réalisation du raccord avec la périphérie cornéenne (zone de transition).

Représentation schématique du LASIK pour la correction de l’hypermétropie : le lenticule photoablaté comporte une partie destinée à la réalisation de la zone optique, qui est entouré d’une zone annulaire destinée à la réalisation du raccord avec la périphérie cornéenne (zone de transition).

Degré de correction

La correction de l’hypermétropie peut être envisagée à condition que son degré de correction en lunettes ne dépasse pas 6 Dioptries environ. Au delà de cette correction, le risque de régression est important. Ceci découle du volume important qui doit être retiré de la cornée pour corriger l’hypermétropie. Pour une dioptrie de correction d’hypermétropie, ce volume est nettement plus important que celui requis pour la correction d’une demi dioptrie de myopie, en raison de la réalisation de la zone de transition. Si l’on réduit le diamètre de la zone optique pour réduire le volume d’ablation, on risque de dégrader la qualité optique de l’œil opéré (induction d’un taux élevé d’aberration sphérique négative).

L’introduction de laser excimer de dernière génération, comme le laser Wavelight EC500, permet toutefois d’étendre les indications de l’hypermétropie au delà de 6D,  en utilisant une  modulation de l’asphéricité cornéenne destinée à prévenir l’induction d’aberration sphérique négative. Pour les corrections élevées, la visualisation en coupe du profil cornéen permet de visualiser l’effet du laser sur le profil d’ablation (inflexion en périphérie).

 

LASIK hypermétropie profil cornéen

Le profil d’ablation délivré a induit une cambrure centrale pour corriger l’hypermétropie. Le sillon périphérique, au bord de la zone optique, est bien visible sur cette coupe Scheimpflug (Pentacam), ainsi que le raccord progressif avec la périphérie non traitée

Large diamètre du capot de LASIK

L’apport du laser femtoseconde est un plus indéniable; un instrument comme le laser femtoseconde FS200 (Alcon Wavelight) permet de découper des volets dont le diamètre peut atteindre 10 mm! L’obtention d’un capot de large diamètre ne dépend pratiquement plus des caractéristiques de la cornée (courbure initiale, épaisseur initiale, etc.). Avec un microkératome mécanique, le diamètre du capot obtenu n’est le plus souvent qu’approximativement celui qui était envisagé, car le principe de découpe par lame oscillante ne permet pas de contrôler l’emplacement des bords du volets (ceux-ci sont fonction du degré de saillie du dôme cornéen dans l’anneau de succion du microkératome). Pour cette raison, le LASIK 100% laser est la indéniablement supérieur au LASIK standard pour la correction de l’hypermétropie et a permis d’élargir les indications de la correction de l’hypermétropie en incluant aujourd’hui les fortes corrections (+ 4  à + 6 Dioptries).  Un capot dont le diamètre est compris entre 9.5 et 9.7 mm peut être obtenu en routine et centré sur la pupille grâce au laser femtoseconde FS200.

Epaisseur du capot: ne pas être trop fin

Etant donné la relative épargne centrale (la périphérie de la cornée reçoit plus d’impacts laser que le centre pour accentuer la courbure cornéenne), et l’absence de risque d’ectasie cornéenne pour les yeux hypermétropes dont les cornées sont généralement plus épaisses que celles des myopes, il n’est pas nécessaire de réaliser un capot particulièrement fin. Au contraire, la réalisation d’un capot trop fin en LASIK hypermétropique expose à des risques de micro plis, d’inflammation de l’interface… Idéalement, l’épaisseur du capot ne devrait pas être inférieure à 120 ou 130 microns; un capot suffisamment épais (140 microns) permet d’épouser le profil cornéen sous-jacent, et d’augmenter la distance entre l’interface stromale et la couche épithéliale.

La comparaison de coupes anatomiques en imagerie OCT haute résolution permet de visualiser les principaux éléments anatomiques concernés par le LASIK hypermétropique:

LASIK hypermétropie profil cornéen OCT HR

Représentation en OCT haute résolution du profil cornéen avant et après réalisation d’un LASIK pour correction de l’hypermétropie avec la suite réfractive Wavelight. La cambrure périphérique est obtenue par sculpture au laser excimer du stroma cornéen situé sous le capot de LASIK.

 

Suivi de l’oeil (eye tracking) pendant la correction laser

La correction de l’hypermétropie exige un nombre de tirs laser plus important que la correction de la myopie. Ceci tient essentiellement à la nécessité de réaliser une zone de transition de bonne qualité. De ce fait, le suivi des mouvements de l’oeil revêt une importance capitale, et il est nécessaire de disposer d’un laser muni d’un système de poursuites oculaires (eye tracking) performant.

 

 

hypermétropie LASIK eye tracker laser EX500

Rapport consécutif à la correction d’une hypermétropie de +4 Dioptries, délivré par la suite réfractive Alcon Wavelight. Le capot de lasik possède une largeur de 9.7 mm et est centré sur la pupille. Ceci permet la délivrance complète de la correction au sein du tissu stromal. Le système de poursuite oculaire (eye tracker) permet de suivre les éventuels mouvements de l’oeil pendant le traitement et de maintenir la qualité du centrage du traitement. Ce centrage est délivré sur un point situé entre le centre de la pupille et le vertex cornéen.

Particularités anatomiques

Cornée de l’œil hypermétrope

L’œil hypermétrope comporte souvent une cornée moins cambrée (kératométrie plus faible) qu’un œil emmétrope ou myope. L’épaisseur des cornées des yeux hypermétrope est en moyenne plus importante que celle des myopes. Ces particularités ne posent pas de problème en cas d’utilisation du laser femtoseconde, qui doit être la règle pour ce type d’indication.

Longueur axiale et accessibilité de l’oeil

Il est également plus court (plus faible longueur axiale), et de ce fait fait généralement moins « saillie » qu’un œil myope (on parle d’énophtalmie). Cette particularité anatomique n’est pas véritablement gênante avec les techniques de découpe au laser femtoseconde, car l’encombrement de la tête d’aplanation est moindre que celle des microkératomes.  Une énophtalmie marquée peut représenter une difficulté pour insérer l’anneau de succion, si l’ouverture orbitaire est inférieure à 20 mm.

Pupille nasale, large angle Kappa

La pupille des yeux hypermétrope est souvent située plus en nasal de l’iris que celle des myopes. L’angle kappa est plus grand. L’axe visuel « passe » en nasal de l’aire pupillaire (la pupille d’entrée est formée par l’image de l’orifice irien vue au travers de la cornée): il est recommandé de centrer le traitement excimer dans la direction du vertex cornéen.  Il est donc important d’utiliser une technologie de centrage du traitement permettant de prendre en compte ces particularités. La reconnaissance irienne, le répérage du vertex (désigné parfois sous le terme « apex »), sont disponibles sur certaines plateformes des plus récentes. 

Pour la découpe du capot de LASIK le laser femtoseconde le plus récent (FS200) permet un recentrage rapide du tracé de découpe avant création de celui-ci, et sans réduction du diamètre du capot.

Capot de LASIK pour correction de l'hypermétropie

Les yeux fortement hypermétropes possèdent certaines caractéristiques anatomiques fréquemment retrouvées comme une pupille nasale. De plus, l’axe visuel présente une localisation excentrique également nasale vis-à-vis du centre de la pupille. Ceci doit inciter à déplacer le capot dans la même direction, sans en réduire le diamètre. Avec le laser femtoseconde FS200, un capot de 9.5 mm est programmé et le tracé de découpe déplacé en direction nasale. Après découpe, on vérifie l’obtention d’un diamètre égal à 9.5 mm, centré sur la pupille.

Pour la délivrance du traitement au laser excimer, la reconnaissance irienne et la prévention du shift pupillaire sont effectuées grâce à une mesure topographique et pupillaire préopératoire (Topolyzer Vario) et la reconnaissance irienne du laser EX500 (Alcon Wavelight). Ceci est particulièrement important pour éviter le risque de décentrement, et optimiser la qualité optique de l’œil après la chirurgie (voir la page consacrée au centrage du traitement avec laser excimer EX500). Un décalage de la photoablation vers le vertex cornéen doit être systématiquement effectué, en cas d’angle kappa prononcé.

LASIK hypermétropie centrage personnnalisé grand angle kappa

Centrage personnalisé accompli grâce à la mesure préopératoire de l’emplacement du vertex (appelé ici apex) de la cornée vis à vis du centre pupillaire. Il est important de déplacer le centre de la correction laser vers le vertex (ici à 70% entre le centre pupillaire et le vertex). Ceci représente en pratique un « shift » d’environ 500 microns dans cet exemple de correction hypermétropique (+5.5 D).

 

La video suivante met en lumière tous les procédés permettant d’optimiser le résultat de la correction de l’hypermétropie (forte dans le cas présenté) en LASIK :

Suites opératoires du LASIK hypermétropique

Les suites du LASIK hypermétropique diffèrent de celle du LASIK myopique, en raison des caractéristiques du profil d’ablation, et du fait que l’existence d’une surcorrection initiale qui, bien que désirable pour anticiper sur les phénomènes de cicatrisation (qui « gomment » une partie de l’effet imprimé à la cornée), rend le patient myope et gêné en vision de loin. Une page est consacrée à la description générale des suites opératoires après LASIK.

Suites opératoires du LASIK chez l’hypermétrope jeune

En fonction de l’existence ou non d’une surcorrection (parfois volontairement induite pour anticiper sur une régression cicatricielle pressentie comme importante), l’impression initiale est d’une amélioration globale, avec une aisance particulièrement ressentie en vision de près, mais la perception d’un certain « flou » en vision de loin. Ceci est en partie lié au fait que la vision de « très loin » est relativement perçue comme très nette par les hypermétropes modérés (jusqu’à +3D environ). Il existe une sensation de vision un peu « embrumée » pendant quelques heures voir quelques jours. Au bout de quelques jours, la vision de loin retrouve une netteté croissante, et la « brume » ou le « léger voile » ressenti se dissipe peu à peu. Il faut attendre au moins trois mois pour juger du résultat de la correction après un LASIK hypermétropique ! La sécheresse oculaire et les halos lumineux tendent également à se réduire au fil du temps. Il est important d’hydrater régulièrement les yeux avec des larmes artificielles, du gel oculaire, etc. Le LASIK hypermétropique ne provoque pas d’augmentation ou de retour d’un strabisme ancien, opéré ou non. L’effet du LASIK sur le regard est le même que celui que procure des lentilles de contact.

Suites opératoires du LASIK chez l’hypermétrope presbyte

L’induction d’une surcorrection du côté de l’œil non dominant permet généralement au patient de ressentir une nette amélioration de la vision de près de ce côté; la possibilité d’une multifocalité accrue permet aussi de renforcer d’un côté de l’œil dominant.  La récupération d’une bonne vision de loin semble plus retardée encore plus que dans le cadre d’une chirurgie de l’hypermétrope jeune, en particulier pour les patients chez qui l’hypermétropie est faible initialement (moins de 2 Dioptries). Il est nécessaire d’attendre plusieurs semaines, jusqu’à trois mois environ avant de pouvoir juger du résultat définitif. La vision de loin s’améliore généralement lentement mais surement au fil des jours (la régression d’une partie de l’effet du traitement efface petit à petit l’effet de la sur-correction initialement induite).

Retouche après LASIK hypermétropique

Dans tous les cas, une retouche après LASIK peut être envisagée au bout d’un délai de 3 mois ou plus, en cas de surcorrection persistante, ou au contraire, si le traitement est d’emblée sous correcteur. Les retouches après LASIK hypermétropique sont plus fréquentes qu’après LASIK myopique, en particulier si la correction est importante et s’accompagne d’un astigmatisme prononcé. L’intervention pour retouche consiste à re-soulever le capot, et délivrer la correction supplémentaire, avant de repositionner le capot.

2 réponses à “LASIK et hypermétropie”

  1. blanchard dit :

    Bonjour docteur
    Voila j ai ete opere le 29 janvier 2016 au laser femtoseconde des 2 yeux pour hypermetropie et presbytie or depuis cette operation il a toujours subsister un trouble de loins dans l oeil gauche et un trouble de pres a droite a la lecture !!a force de me plaindre au pres de mon chirurgien de cette situation tres handicapante il a enfin decide de faire quelque chose ! Apres avoir fait un fond d’oeil il s’est apercu que l’oeil droit etait hypermetrope +1 de ce fait ca creait une fausse myopie sur le gauche !
    Il a donc decider de retoucher le droit au niveau de l’hypermetropie +1
    Il m’a dit que le gauche allait redevenir normal avec le temp !
    A ce jour 5 jours apres l operation je ne vois pas trop de changement !
    Pensez vous que ses propos sont fondés !
    Merci de votre aide
    mr blanchard
    06 18 74 21 22

  2. Blanchard dit :

    Bonjour docteur pouvez vous me répondre !
    Merci
    Mr blanchard

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