+ +

LASIK et myopie forte

La myopie forte est une forme prononcée de myopie axile peut être définie par sa puissance exprimée en Dioptrie (ex : myopie supérieure à -8D),  ou par la mesure de la longueur axiale oculaire (la longueur de l’oeil: supérieure à 25 mm). Le LASIK est la technique de choix pour les myopies faibles et moyennes, mais il est concurrencé par d’autres techniques chirurgicales sur le terrain des fortes myopies. Ces techniques consistent à insérer un implant dans le segment antérieur de l’oeil (en conservant le cristallin chez les patients jeunes, ou après son retrait en cas de cataracte débutante): elles nécessitent de réaliser une incision et d’injecter une lentille correctrice (implant) dans l’oeil.

Remarques générales

La demande de correction chirurgicale de la myopie forte est fréquente. La myopie forte est très invalidante et s’accompagne d’une dépendance totale aux moyens de corrections additifs traditionnels (lunettes, lentilles de contact). Les verres correcteurs de lunettes pour la myopie forte sont particulièrement  inesthétiques (bords épais, impression de rétrécissement concentrique du visage au travers d’eux, reflets) et parfois inconfortables à cause de leur poids. Enfin, ils diminuent la taille de l’image rétinienne et donc de l’image perçue.

La myopie forte est souvent vécue par ceux qui en souffrent comme une véritable infirmité que la chirurgie réfractive pourrait « gommer » de manière définitive. Le mot « handicap » revient souvent dans la bouche des patients quand ils désignent leur fonction visuelle.

Le port de lentilles de contact représente une solution optique séduisante pour la correction myopie forte, à condition qu’il soit confortable et que le patient en accepte les contraintes (entretien et manipulations). L’apparition d’une intolérance aux lentilles de contact est un motif de consultation pour chirurgie réfractive très fréquent.

Avantages du LASIK pour la correction de la myopie forte

Un des avantages majeurs du LASIK sur les techniques d’implantation est que cette opération n’implique pas de pénétration chirurgicale endoculaire, car aucun implant n’est posé.  Elle présente un aspect moins invasif que les techniques nécessitant la pose d’un implant intraoculaire (implant phake), et moins mutilant que lorsque la pose d’un implant  s’associe à l’exérèse du cristallin (chirurgie du cristallin clair avec pose d’un implant pseudophake).

Le recul et la sécurité observée à long terme dont bénéficie le LASIK (20 ans pour les premiers cas) représentent également un bénéfice appréciable. Toutefois, il est crucial pour le chirurgien de connaître les particularités techniques et les limites du LASIK pour la correction des fortes amétropies myopiques. Le bilan préopératoire revêt une importance particulière, afin de déterminer l’opérabilité du patient et lui fournir un pronostic réaliste vis-à-vis du résultat escompté.

Par ailleurs, certaines situations particulières peuvent amener à indiquer particulièrement la technique du LASIK chez le myope fort. En cas d’écart de correction important entre les deux yeux (différence de degré de myopie forte entre les deux yeux, appelée « anisométropie »), l’égalisation de la réfraction entre oeil droit et gauche représente un bénéfice intéressant pour les patients. En effet, ceux-ci ne peuvent pas bien tolérer une correction totale en lunettes en raison de la différence de taille d’image perçue entre les deux yeux (anéisoconie) que provoque la différence de puissance des verres correcteurs.

Myopie forte et presbytie

Devenus presbytes, les patients forts myopes sont souvent demandeur d’une chirurgie vers la quarantaine, afin de ne pas avoir à jongler avec différents type de correction optique (lentilles et lunettes pour la presbytie, verres progressifs, etc.).  Pour ces patients, la myopie ne constitue pas vraiment une aide  pour voir de près sans lunettes : par exemple, le punctum remotum (le point où de vision nette sans effort) d’un patient myope de -8 Dioptries n’est situé qu’à 1/8=0.125m= 12.5 cm de son visage, ce qui ne correspond pas une distance de lecture très commode… Chez ces patients, il faut cependant discuter de la possibilité (ou, en cas de cornée insuffisamment épaisse, la nécessité) d’une sous correction, en visant une réfraction résiduelle proche de – 1.50 à -2D qui leur permettra de lire à une distance confortable après l’intervention, tout en réduisant grandement le flou en vision de loin.

Un myope dont l’amétropie passe de -10D à -1D perçoit une amélioration importante de sa capacité de discrimination visuelle. Même si celle-ci demeure insuffisante pour la conduite ou les spectacles, elle lui permet de déambuler confortablement dans un environnement familier (domicile, bureau) sans forcément avoir à porter des verres correcteurs de -1D, qu’il peut toutefois garder à portée de main en cas de besoin ponctuel.

En cas de correction totale (emmétropisation), la joie d’être enfin délivré de leur myopie et la restauration d’une bonne acuité visuelle non corrigée à distance compense largement la dépendance à la correction de près chez les patients presbytes motivés pour voir de loin sans lunettes ou lentilles.

Quand les conditions favorables à un résultat fonctionnel conformes aux attentes du patient sont rassemblées, le LASIK est une technique tout à fait adaptée à la correction chirurgicale de la forte myopie.

Myopie forte et limites du LASIK

Si les myopies faibles et moyennes représentent certainement les meilleures indications du LASIK, la correction de la myopie forte en est une plus discutée. Il est difficile de fixer une limite supérieure précise pour la correction de la myopie en LASIK. Les laser excimer peuvent être programmés pourcorriger une myopie de 15 Dioptries : mais le nombre d’opérations en LASIK pour des myopies supérieures à -12D demeure très faible.

Pour chaque cas, la faisabilité de la chirurgie sera déterminée grâce à la confrontation des éléments recueillis lors du bilan préopératoire et des attentes du patient. En particulier, l’épaisseur cornéenne initiale est un point crucial, puisque plus la myopie est forte, plus le laser doit « creuser » en profondeur. L’opérabilité d’un myope fort est principalement conditionnée par l’épaisseur de sa cornée. Celle-ci doit en outre présenter une bonne régularité et l’absence de signes topographiques de kératocône fruste (voir la page consacrée à l’épaisseur cornéenne et LASIK).

La myopie forte se stabilise plus tardivement que la myopie faible ou moyenne; il est ainsi préférable de ne pas opérer les patients « trop jeunes » (ex: avant 25 ans), à moins que la stabilité de la myopie soit bien documentée, et de les prévenir du risque de reprise évolutive de la myopie après correction.

 Le bilan préopératoire du LASIK pour myopie forte

Comme toujours en chirurgie réfractive, il est important d’éliminer les contre indications.

 Contre indications au LASIK chez les myopes forts

La myopie forte est une anomalie oculaire rarement isolée. Le bilan préopératoire d’un patient myope fort demandeur de chirurgie réfractive ne se limite pas au recueil d’informations à visée optique, mais doit aussi permettre  d’éliminer une contre-indication au LASIK :

– kératocône : la myopie forte est fréquente en cas de kératocône avancé, car l’augmentation de la courbure cornéenne centrale provoque une augmentation du pouvoir réfractif de la cornée. Il existe également un fort astigmatisme myopique, souvent de direction myopique ou inverse. La topographie cornéenne, ainsi que la tomographie permettent de dépister le kératocône dans ses formes plus modérées, ou infra cliniques (cf dépistage du kératocône fruste). Ces formes d’expression variables pourraient n’être que la traduction d’une déformation cornéenne induite puis accentuée par les frottemens oculaires (provoqués par un prurit lié à un terrain allergique).

– cataracte débutante (forme nucléaire en particulier) : dans ce cas, l’exérèse du cristallin et le remplacement par un implant est plus indiqué (chirurgie de la cataracte du myope fort : exemple)

– glaucome : la pression oculaire critique devra être réajustée en fonction de l’amincissement cornéen après LASIK. Cependant, la prise en charge et le suivi moderne du glaucome repose sur d’autres éléments que la pression oculaire. Il est également possible de postuler que la réduction de la « rigidité » cornéenne puisse être bénéfique vis-à-vis du stress exercé par l’hypertonie sur l’émergence au niveau de la lame criblée des fibres nerveuses des cellules ganglionnaire. Or, la simple section de la membrane de Bowman par la réalisation du capot modifie les viscoélasticité de la cornée (9).

–  l’existence d’une pathologie rétinienne de la macula doit faire reconsidérer l’indication chirurgicale  chez le myope

Examens complémentaires avant LASIK pour myopie forte

Les examens visent à apprécier la faisabilité de la technique, c’est à dire s’assurer de l’adéquation entre le degré de myopie à corriger et l’épaisseur (ainsi que certaines caractéristiques topographiques) de la cornée.

Les topographes d’élévation permettent  la mesure de l’épaisseur cornéenne, qui peut également être obtenue par pachymétrie optique ou ultrasonique. Le port prolongé de lentilles de contact peut être à l’origine de variations de l’épaisseur cornéenne. Celle-ci est plus élevée dans les heures suivant le réveil. En cas de port prolongé de lentilles rigides, il est important de respecter un délai d’au moins un mois de retrait de lentille, voire plus en cas de déformation induite par ces lentilles rigides (corneal warpage).

Quelque soit l’importance de la correction à effectuer, le diagnostic de kératocône infra clinique (kératocône frustre) doit être éliminé, et il sera évoqué grâce à un examen de topographie cornéenne révélant un ou plusieurs des signes suivants (liste non exhaustive) : astigmatisme irrégulier, point de plus faible épaisseur en position excentrique temporale inférieure, faible épaisseur cornéenne, et réduction de l’énantiomorphisme (symétrie entre les yeux). La survenue d’une ectasie cornéenne au décours d’un LASIK effectué sur des yeux avec un mur postérieur résiduel d’épaisseur supérieure à 250 microns fait suspecter l’existence de formes non dépistées de kératocône infraclinique (kératocône fruste). Nous avons récemment démontré que pour le dépistage de ces formes précoces de kératocône infra clinique, la topographie postérieure et la tomographie (pachymétrie optique point par point, recueillie grâce aux topographes d’élévation comme l’Orbscan) offraient un bénéfice indiscutable en terme de sensibilité et spécificité sur la seule utilisation de la topographie spéculaire antérieure de Placido. Dans certains cas, la mesure de la viscoélasticité cornéenne par l’Ocular Response Analyzer ® (ORA) peut être utile pour étayer une suspicion de cornée « à risque ectatique » (réduction de l’hystérèse, aspect particulier du signal d’aplanation).

Il est admis que le risque de halos lumineux dépend de l’importance de la correction délivrée, ainsi que des dimensions de la zone d’ablation: l’influence du diamètre pupillaire scotopique est controversée.En plus de la topographie cornéenne, le diamètre pupillaire peut être mesuré au moyenne de méthodes classiques (règle graduée,  pupillomètre de type Colvard) ou plus récentes (mesure lors du recueil de l’examen topo aberrométrique).  Les mesures de diamètre pupillaire fournies par le module d’analyse du segment antérieur des topographes comme l’Orbscan ou du Pentacam sont difficilement interprétables en raison de l’ambiance lumineuse  liée à l’éclairage des mires projetées lors de l’examen.

Contraintes d’épaisseur pour le LASIK chez le myope fort

En LASIK, on doit systématiquement calculer l’épaisseur prédite du mur résiduel postérieur qui est égale à l’épaisseur initiale de la cornée, moins l’épaisseur du capot et de la photoablation. L’épaisseur prédite du mur résiduel postérieur ne doit en aucun cas être moindre que 250 microns: cette règle est édictée de manière empirique, et représente un seuil minimum au delà duquel le risque d’ectasie cornéenne augmente considérablement.

Ainsi, afin de prévenir une ectasie cornéenne secondaire, le respect d’un mur stromal postérieur d’épaisseur supérieure ou égale à 250 microns est un consensus adopté par la majorité des chirurgiens réfractifs. L’épaisseur minimale physiologique de la cornée est située dans la région centrale para-apicale. Une méta-analyse a retrouvé une épaisseur cornéenne centrale moyenne égale à 534 microns (écart type proche de 30 microns). Il existe toutefois une dispersion importante autour de cette moyenne, des cornées plus épaisses offrant alors la possibilité d’une photoablation plus importante.

La réalisation d’un capot fin au laser femtoseconde en technique LASIK permet de préserver une épaisseur plus importante de mur résiduel postérieur. La prédictibilité supérieure offerte par le laser femtoseconde vis-à-vis des microkératome mécanique pour le contrôle de l’épaisseur de la découpe stromale en fait un atout indéniable.  Cependant, les capots fins sont plus instables et sujets au micro plis, surtout quand ils sont repositionnés sur un mur résiduel postérieur à la géométrie profondément remaniée. Dans notre expérience, il est préférable de ne pas réaliser de découpe stromale d’épaisseur inférieure à 110 microns si l’on veut s’affranchir du risque de micro plis.

Quant à la profondeur d’ablation P d’un traitement réfractif conventionnel, elle est proportionnelle à la correction traitée (en dioptries : D) et au carré du diamètre de la zone optique programmée (en millimètre, S):

P=1/3 x D x S^2   Cette formule – appelée formule de Munnerlyn simplifiée – n’est une valeur approchée

profondeur d'ablation zone optique

Représentation schématique du lenticule cornéen retiré pour correction de la myopie en LASIK. Relation entre profondeur d’ablation et diamètre de la zone optique. La profondeur d’albation (représentée par l’épaisseur maximale du lenticule retiré – correction de la myopie) varie avec le carré de la zone optique.

Il n’est pas possible pour des raisons physico-mathématiques de réduire la profondeur d’ablation par rapport à cette estimation ; les fabricants de certains lasers annoncent parfois des profondeurs inférieures sur de grandes zones d’ablation, mais celles-ci incluent aussi la zone de transition (à visée non optique), et la réduction de la profondeur d’ablation s’effectue alors au dépens du diamètre de la zone optique réelle. Insistons sur le fait que les lois de la physique sont incontournables et nous enseignent que sur une zone optique de 6 mm, il n’est pas possible de corriger une dioptrie de myopie sans creuser à moins de 12 microns an centre (en réalité ce chiffre, issu de la formule simplifiée de Munnerlyn, est plutôt sous estimateur : en pratique, on peut compter 14 microns par dioptrie sur ce même diamètre).

La profondeur d’ablation augmente avec le carré du diamètre de la zone optique. La réduction de ce diamètre permet de « gagner » de l’épaisseur, mais risque d’exposer au risque plus important de halos et de régression myopique.

Le recours à certains programmes de photoablation dit de « réduction tissulaire » (« tissue saving ») bien que légitime, représente une option qui ne devrait pas avoir lieu d’être, et souligne en fait que certaines plateformes ont été à l’origine conçues pour délivrer des photoablation plus coûteuses en tissu cornéen que ce qu’imposent les lois de l’optique ! A l’époque de la conception de ces lasers, l’économie tissulaire n’était pas forcément une priorité.  Ces programmes de photoablation pourraient être abandonnés, car il n’y a aucun intérêt à retirer plus de tissu cornéen qu’il n’est nécessaire. Certains lasers excimer ont été d’emblée doté de programmes en adéquation avec les lois de l’optique, et de fait équivalent aux modes dits de « réduction tissulaire ». Ceci a privé paradoxalement leurs fabricants (voire le chirurgien utilisateur) d’un atout de communication marketing… !

 

Ainsi, la correction de la myopie forte par LASIK se heurte à des limites anatomiques et fonctionnelles propres à chaque patient, et il est difficile d’avoir une attitude dogmatique en ce domaine. En pratique, les puissances maximales de myopie traitée sont comprises entre de -10 et -12 dioptries, pour un diamètre de zone optique compris entre 5,5 et 6 mm. Chez un patient dont la cornée est saine mais fine – ex : épaisseur cornéenne minimale de 510 microns-  la profondeur maximale d’ablation ne devra pas excéder 150 microns (en se basant sur une épaisseur de capot de 110 microns).

La réduction du diamètre de la zone optique permet de réduire la profondeur d’ablation centrale (cet effet est d’autant plus marqué que la relation entre ces deux paramètres est exponentielle).

relation diametre zone optique profondeur ablation myopie

Pour une profondeur d’ablation de 100 microns, ce graphique montre combien de dioptries pourront être traitée sur un diamètre de zone optique choisi (en abscisse).

La réalisation d’une zone de optique de 5,5 mm (diamètre que nous jugeons minimum si on ne veut pas induire de dégradation trop importante de la qualité de vision) ne permettra pas de traiter plus de 12 dioptries ; mais ce chiffre est en lui-même non négligeable et la grande majorité des consultants en chirurgie réfractive se présentent avec une myopie bien moindre.

Particularités techniques du LASIK pour la correction des fortes myopies

La conformation orbitaire et oculaire des myopes forts favorise généralement une bonne exposition du globe oculaire pour le LASIK. En dehors d’une longueur axiale et profondeur de chambre antérieure supérieures à la normale, il n’existe pas de particularités biométriques spécifiques à la myopie forte. La taille du capot est déterminée par les dimensions de la zone d’ablation ; elle devra être légèrement supérieure en cas d’astigmatisme associé à la myopie, car l’élargissement nécessaire de la zone de transition en regard du méridien initialement le moins cambré induit souvent un pourtour elliptique à la zone où sera délivrée photoablation. La pupille est souvent légèrement décalée en nasal chez le myope fort, et un léger recentrage du capot sur celle-ci permet d’optimiser les dimensions du lit stromal disponible pour la photoablation.

L’obtention d’un capot fin peut être un objectif délibéré pour réduire les risques d’ectasie secondaire : la création du capot  utilisant le laser femtoseconde nous semble préférable à une découpe mécanique au microkératome, car il existe des variations plus importantes de l’épaisseur de la découpe du capot avec les systèmes mécaniques non laser. En raison des risques plus importants de déplacement et de plis du capot; le marquage épithélial doit être systématique.

La durée du traitement est proportionnelle au degré de correction et l’utilisation d’un eye-tracker (système de poursuite des mouvements de l’oeil)  performant est requise pour le laser excimer.  Les lasers à faisceau plein (Visx) ou à balayage par fente  (Nidek) sont bien adaptés au traitement de la myopie forte, de même que les lasers à balayage par spots à condition que la fréquence de tir soit élevée (Wavelight EC 500).
La vidéo suivante concerne la correction d’une myopie de 10 D:

 

Conclusion

Le LASIK occupe une place de choix dans l’arsenal des techniques capables de corriger la forte myopie,  et peut être indiqué jusqu’à -12D environ pour les cas les plus favorables. Le respect des contre-indications et l’information du patient quant aux particularités de la réalisation et des résultats du LASIK dans ce contexte permettent de concilier sécurité et satisfaction post-opératoire pour le patient et son chirurgien.

 

 

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *