Corrections personnalisées en chirurgie réfractive
Les corrections personnalisées en chirurgie réfractive au laser sont adaptées à certaines caractéristiques des yeux opérés.
Elles ne se limitent pas à la prise en considération de la formule optique à corriger (exemple : myopie de -3 D) mais visent à établir un « patron de correction » sur mesure. La prise en compte de la position de l’axe visuel vis à vis du centre pupillaire, l’asphéricité de la cornée, et/ou des aberrations de haut degré du front d’onde, etc., est effectuée dans ce but. Le laser excimer établit alors un profil d’ablation dit « personnalisé », qui repose souvent sur l’acquisition de mesures instrumentales (pupillométrie, topographie cornéenne, aberrométrie).
Centrage personnalisé/compensation de la cyclotorsion
Le centrage personnalisé consiste à centrer la délivrance du traitement laser non pas systématiquement sur le centre de la pupille irienne, mais à un emplacement préalablement déterminé grâce à la réalisation d’une topographie cornéenne et d’une cartographie de l’iris délimitant la pupille. Chez les hypermétropes et les forts astigmates, le meilleur spot de centrage est souvent situé en nasal du centre géométrique de la pupille. La reconnaissance irienne permet également de mieux appréhender la correction de l’astigmatisme, en permettant de rectifier la survenue d’une rotation du globe oculaire en position allongée vis à vis de la position assise.
Profils d’ablation laser personnalisés
Les profil d’ablation élémentaire de la myopie ou de l’hypermétropie repose sur un modèle sphérique simplifié de la cornée et les profils non personnalisés sont simplement « sphéro cylindriques »: il corrigent l’amétropie sphérique (myopie, hypermétropie) et cylindrique (astigmatisme). Ils reposent sur des conditions optiques paraxiales, et même s’ils sont établis sur une zone optique de diamètre large, ils ne considèrent pas les variations de la courbure cornéenne du centre vers ses bords (asphéricité), mais seulement la courbure para -centrale de la cornée (courbure de la mesure kératométrique).
Ainsi, pour une myopie donnée (ex: -2.50 D), une kératométrie (courbure cornéenne centrale, exemple : 43 D) et une zone optique programmée (exemple : 6.5 mm), le traitement correcteur établi par le laser est identique quel que soit l’oeil opéré de la même myopie et ayant la même kératométrie. Contrairement à ces profils d’ablation conventionnels sphéro-cylindriques, les profils d’ablation dits « personnalisés » sont établis à partir de données plus spécifiques de l’œil opéré. Les traitements personnalisés sont particulièrement indiqués en cas d’astigmatisme prononcé, ou quand d’autres anomalies optiques sont présentes (astigmatisme irrégulier, c’est à dire taux élevé d’aberrations de haut degré).
Dénominations des ablations personnalisées
Plusieurs dénominations existent pour désigner ces traitements : personnalisés, customisés, aberrométriques, etc.
Les dénominations commerciales varient en fonction des compagnies de laser :
« Zyoptix » (Technolas PV, initialement Bausch & Lomb), « iLASIK » (AMO), « Wavefront guided » (Alcon, Nidek), « Wavefront optimized » (Alcon), CATz (Nidek), etc… La compétition entre les différentes compagnies de laser (et parfois entre certains centres chirurgicaux) explique l’engouement pour ce type de correction, qui est utilisé comme une sorte d’étendard technologique. Dans certains centres chirurgicaux, ces stratégies sont présentées comme des options désirables, mais occasionnant un surcoût à la charge du patient, ce qui augmente le tarif de la chirurgie par rapport au tarif initial souvent attractif.
Le terme « personnalisé » est en fait relativement galvaudé, si l’on réalise que de nombreux aspects relatifs aux traitements « classiques » sont en fait intrinsèquement personnalisés, par le logiciel laser et/ou le chirurgien. En effet, pour un même défaut optique (ex : 3 dioptries de myopie), la programmation du laser excimer correcteur par le chirurgien pourra différer, selon le diamètre de la pupille du patient, la courbure de sa cornée, mais aussi son âge, sa motivation, etc… Il est également possible, avec les plateformes laser de dernière génération, de réaliser une intégration du profil laser excimer optimale grâce à la réalisation d’un capot de contour elliptique.
Par ailleurs, malgré leur prise en charge par les traitements personnalisés guidés par le recueil du front d’onde oculaire (aberrométrie), la réduction du taux d’aberration de haut degré n’est pas obtenue en routine après chirurgie réfractive. Cependant, l’élévation est suffisamment modérée pour qu’il n’y ait pas de plaintes visuelles ressenties dans la majorité des cas.
La prise en compte de l’asphéricité de la cornée est une forme de personnalisation qui a pour but de prévenir l’élévation d’aberrations optiques de haut degré, comme l’aberration sphérique positive: dans ce contexte, la mesure des aberrations optiques de haut degré n’influe pas sur le traitement délivré.
La mesure de la topographie cornéenne antérieure permet de concevoir un traitement personnalisé destiné à régulariser la surface de la cornée; le traitement est alors dit « topo guidé » (« topography guided« ). Cette approche est intéressante en cas de reprise pour décentrement, car seul un traitement personnalisé permet de corriger certaines aberrations de haut degré comme le coma, et le trefoil.
Le débat sur la justification de la réalisation systématique d’un traitement personnalisé se déplace en fait vers le type de paramètres à inclure dans cette personnalisation.
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Profils d’ablation asphériques :
La géométrie des profils asphériques vise à préserver une valeur d’asphéricité cornéenne (Q) physiologique au sein de la zone optique traitée en postopératoire. Ces profils reposent sur des modèles comportant des surfaces cornéennes théoriques asphériques prolates, et visent essentiellement à obtenir une large zone optique fonctionnelle pour prévenir l’induction d’un taux élevé d’aberration sphériques et l’apparition de halos nocturnes postopératoires. Le laser Technolas Z100 permet d’établir un traitement qui prend en compte l’asphéricité cornéenne initiale, et post opératoire souhaitée. La valeur de l’asphéricité (Q value) est également paramétrable avec le laser Wavelight EX 500.
Profils d’ablation guidés par la topographie cornéenne.
Ces profils (topo- guidés) visent à corriger les aberrations optiques de haut degré d’origine cornéennes en plus de l’erreur réfractive sphéro cylindrique. Ils supposent l’utilisation de données issues de la topographie cornéenne. Ils sont établis à partir d’ un calcul de différence d’élévation entre les irrégularités de la cornée du patient, et une surface idéale dont la courbure est calculée pour être emmétropisante.
Photoablations guidées par le front d’onde :
Elles sont établies à partir du recueil et de l’analyse du front d’onde total effectué idéalement en conditions mésopiques (pénombre, pour obtenir une meusre à large diamètre pupillaire). Elles visent en théorie à corriger les aberrations optiques de bas et haut degré, sans en distinguer l’origine (cornée ou cristallin). Le profil d’ablation est déduit de la quantité de tissu cornéen à photoablater pour corriger les déphasages optiques présent au sein du front d’onde. Comme souligné, toutes les études montrent une tendance à la réduction de l’augmentation des aberrations de haut degré, mais pas leur réduction, du moins en routine.
En savoir plus sur… » Le laser excimer ideal » NB : Toutes ces technologies (laser femtoseconde, traitements personnalisés, techniques de photoablation) sont disponibles à la Fondation Rothschild.
Le LASIK n’est pas possible après SMILE (la technique « Circle », consiste à créer un capot à partir du « toit » du SMILE en faisant une découpe circulaire mais il ne s’agit pas exactement de la même chose, le diamètre du capot réalisé est généralement plus faible),. La PKR est possible, c’est généralement la technique recommandée pour les retouches en SMILE. Elle peut être topoguidée si le SMILE a induit de l’astigmatisme irrégulier.
Bonjour, peut on faire une pkr topoguidée plutôt que le lasik pour des astigmatismes irréguliers
si cornée irrégulière post-smile?? Merci par avance.
Simon
Bonjour Docteur,
Je me suis fait opéré avec la technique PKR pour corriger une myopie de -4.5 sur les deux yeux. 8 mois après l’opération, je dois néanmoins porter des lunettes de correction (+0,5) pour la lecture et les écrans.
Un second avis médicale m’a informé que ma mauvaise vue était causée par de la sécheresse oculaire.
Mon acuité visuelle est nettement moins bonne qu’avec lunette avant l’opération. Je suis désespéré et ne sais plus quoi faire. Est-ce que vous recommanderiez une retouche?
Un retraitement personnalisé peut s’envisager s’il existe une gêne liée à des aberrations de haut degré, et que celles-ci sont accessibles à une correction secondaire personnalisées. Ce n’est pas tant la non prise en considération des aberrations de haut degré préopératoires qui explique la gêne visuelle, que l’induction d’un taux élevé de celles-ci qui gêne le patient en postopératoire (décentrement, diamètre insuffisant de zone optique, etc.).
Bonjour,
Lorsqu’une première opération lasik n’a pas tenu compte des aberrations, est-il possible de réduire (considérablement) ces dernières lors d’une nouvelle opération personnalisée ?
Dans le cas contraire, que reste t-il comme solution ? Une lentille rigide ?
Merci.