Crosslinking (CXL)

Souvent désigné sous l’acronyme CXL, la technique du crosslinking (réticulation du collagène cornéen) est proposée au patient pour augmenter la rigidité de la cornée en cas de kératocône évolutif. Malgré son essor en ophtalmologie au cours des dernières années, aucune augmentation significative de la rigidité de la cornée n’a pu être mise en évidence chez les patients opérés par cette technique, quelle que soit son type de réalisation (retrait de l’épithélium : epi off CXL, non retrait de l’épithélium,: epi on CXL, ou encore diffusion par iontophorèse de la riboflavine dans le stroma cornéen, etc.).  Ceci devrait suffire à rendre le CXL sujet à controverses.

Il est légitime d’émettre des doutes quand à son efficacité réelle sur la biomécanique cornéenne et discuter son intérêt dans la prise en charge du kératocône (voir ici), ainsi que cet article écrit à la lumière de données très récentes.

Si le crosslinking échoue à durcir la cornée, son effet mesuré sur la topographie cornéenne découle principalement de modifications cicatricielles de la surface cornéenne (remodelage de l’épithélium cornéen). Il est relativement faible en magnitude et cliniquement peu significatif (une à deux dioptries).

Ces faits qui devraient stimuler l’esprit critique, et interroger quant à la rigueur scientifique mise en jeu pour juger du bien fondé de la réalisation du crosslinking cornéen en clinique humaine, sont rassemblés dans une publication récente (en anglais).

Qu’est-ce que le cross linking?

Le cross linking (ou CXL)  est une réaction chimique qui vise à créer des liaisons covalentes entre des atomes ou des molécules (ex: chaines de polymères). Ces liaisons supplémentaires entre les atomes concernés (on parle de réticulation du collagène) apportent alors en principe une rigidité accrue au matériau ou tissu traité. Comme toute réaction chimique de réticulation (création de liaisons inter atomiques), elle nécessite un apport énergétique (lumière ultraviolette dans le cas du CXL cornéen), un substrat, et du temps. La vulcanisation du caoutchouc, ou la création des polymères utilisés dans l’art dentaire sont des exemples de réalisation utilisant le cross linking.

L’objectif du cross linking est de DURCIR le tissu traité.

La technique de « crosslinking »  nécessite ainsi un apport énergétique qui peut être effectué sous forme de chaleur, ou irradiation par des particules (ex : électrons, ou photons). Certaines réactions nécessitent également l’adjonction d’un agent chimique (molécule) : « cross linking agent ». En plus d’énergie et de substrat, le cross linking nécessite du temps. Enfin, les modifications des propriétés mécaniques des substances « cross linkées » dépendent de la densité des liaisons créées.

Cross linking de la cornée

L’épaisseur du mur cornéen est constituée de deux couches tissulaires principales: le stroma (constitué de lamelles collagènes entrelacées) et l’épithélium, en surface, qui est une couche pluricellulaire stratifiée. Les fibres collagènes sont elles-même constituées de fibrilles de différents type de collagène. Dans le cas de la cornée, l’objectif de la réaction de crosslinking est de réaliser des liaisons chimiques supplémentaires (liaisons covalentes) entre les fibrilles de collagènes du stroma cornéen.

Il est important de garder à l’esprit qu’avant toute chose, le crosslinking est une technique pensée et conçue pour durcir le collagène cornéen. Son efficacité doit ainsi être jugée à l’aune de ce renforcement.

La technique de crosslinking pour les cornées atteintes de kératocône a été initialement proposée par l’équipe du Dr Théo Seiler (Zurich, Suisse). Elle nécessite l’adjonction d’une molécule de riboflavine (également appelée vitamine B2) et l’irradiation du tissu cornéen par des photons ultraviolets A (UVA). La riboflavine doit imprégner le stroma cornéen ; irradiée par les UVA (radiations particulièrement énergétiques), cette molécule génère des radicaux libres contenant de l’oxygène, qui seraient à l’origine de la création de liaisons covalentes. Les radicaux oxygénés (ex : peroxyde, ions oxygène) sont très réactifs car ils possèdent des paires d’électrons libres; ces électrons sont alors disponibles pour former des liaisons chimiques covalentes.

Ils sont toutefois responsables d’un stress oxydatif, et sont toxiques pour les cellules vivantes comme les kératocytes du stroma cornéen. Les mécanismes chimiques intimes mis en jeu par le cross linking cornéen ne sont pas encore connus avec précision.

Si la solidification de la cornée a été mesurée in vitro (sur des cornées animales, en laboratoire), aucune augmentation de la rigidité cornéenne n’a été mesurée in vivo (sur des cornées humaines, traitées pour un kératocône). Ce point pour le moins surprenant, et qui devrait conduire à s’interroger sur l’efficacité réelle du cross linking, sera développé infra.

Il est peut être trivial de mentionner que la réaction de CXL proprement dite s’arrête dès que le stroma cornéen imprégné de riboflavine n’est plus irradié par les UV-A (c’est à dire dès lors que la lampe à UV est éteinte, généralement au bout de 30 minutes, mais il existe des variantes et des formes de CXL dites « accélérées »). Pourtant, certains mettent en rapport les variations topographiques tardives avec la procédure de réticulation du collagène proprement dite. Il pourrait s’agir d’une forme de « pensée magique« , mais en réalité, les modifications tardives de la courbure de la cornée (tardives et modestes, bien loin de ce qu’il faudrait obtenir pour régulariser la géométrie de la cornée et faire disparaître le kératocône) sont liées à des phénomènes non spécifiques de remodelage cicatriciel. On observe ce genre de variations cicatricielles au décours de nombreuses procédures chirurgicales de la cornée, ou affections diverses comme les infections, les kératites interstitielles, etc.

 

Technique chirurgicale de crosslinking

La réalisation technique classique du crosslinking nécessite le retrait de l’épithélium de la cornée (comme en chirurgie réfractive par laser de surface  ou « PKR »), et l’imprégnation du tissu stromal sous-jacent (dont l’épaisseur doit être d’au moins 400 microns) par de la riboflavine. Des gouttes contenant de la riboflavine en suspension sont instillées à intervalle régulier pendant 30 minutes. Un rayonnement ultralviolet (360 nm, 3 mW/cm) est ensuite délivré à 5 cm de distance sur le stroma cornéen dénudé. Après l’intervention survient donc une phase de cicatrisation épithéliale superficielle.

Cette cicatrisation explique certainement à elle seule les modifications topographiques mesurées après cross linking (opinion de l’auteur de ce site qui découle d’arguments logiques mentionnés plus haut, et que ne nombreux résultats cliniques et expérimentaux confortent). En effet, on observe par exemple le même type de modification après photokeratectomie à visée thérapeutique (PKT : cette technique comporte aussi le retrait de l’épithélium, suivi de l’application d’une photoablation superficielle de quelques microns, et d’une cicatrisation épithéliale qui est d’amplitude comparable à celle que l’on peut observer après CXL, dans un contexte toutefois moins inflammatoire).

Alors que l’objectif du CXL est de rigidifier la cornée (ce qui n’est malheureusement pas obtenu en pratique clinique), l’existence de modifications topographiques (faibles, de l’ordre de 2 dioptries) permet aux promoteurs de cette technique de se convaincre de son « efficacité ».

Plus récemment, des techniques consistant à imprégner la cornée de riboflavine sans retrait de l’épithélium ont été proposées (ex: iontophorèse, qui permet de faire migrer les molécules de riboflavine à travers l’épithélium sous l’action d’un champ électrique). Leur efficacité semble aussi nulle sur la rigidité cornéenne que la technique classique avec désépithélialisation, mais les modifications observées en terme de topographie cornéenne sont également cette fois-ci non significatives (l’absence de retrait de l’épithélium expliquant probablement la modestie des résultats observés en matière de modification de la géométrie cornéenne).

Ces résultats suggèrent fortement que les modifications épithéliales expliquent les changements topographiques observés après CXL, qui ne sont donc pas spécifique à cette technique, et surviendraient également au décours de toute technique impliquant retrait puis repousse de l’épithélium.

Si la cornée est particulièrement amincie par l’évolution du kératocône, le cross linking peut s’avérer toxique pour la couche de cellules endothéliales. Ces cellules sont situées à la face profonde de la cornée et chargées de maintenir le tissu cornéen dans un état de déshydratation relatif. L’activation des radicaux libres dans les couches profondes de la cornée peut être source de mort cellulaire endothéliale, avec risque d’œdème cornéen. Une épaisseur minimale suffisante de cornée doit être mesurée avant de proposer un CXL. Signalons au passage que la cornée est généralement plus fine après réalisation du cross linking, ce qui n’est pas un gage d’efficacité de la technique.

 

Enfin, des variantes consistant en un cross linking accéléré, où l’irradiation UV est plus intense mais plus brève ont été proposées: leur efficacité est comparable (nulle sur la biomécanique cornéenne, partielle sur la topographie de la surface cornéenne); elles  visent essentiellement à simplifier le protocole opératoire mais n’apportent pas grand chose de plus que la technique classique.

 

Indications du crosslinking

Si l’on croit à l’efficacité du crosslinking, il est logique de le proposer mais dans le cadre d’un kératocône EVOLUTIF, puisque l’enjeu revendiqué par cette technique, faute de pouvoir démontrer un quelconque durcissement, est de freiner l’évolution du kératocône.

Du point de vue de l’auteur de ce site, le kératocône est probablement lié de manière intime à la réalisation de frottements oculaires répétés, qui sont plus à même d’expliquer la déformation cornéenne qu’une dystrophie mettant en jeu des mécanismes purement biomoléculaires. Une force mécanique externe (frottements) semble nécessaire à l’éclosion de la maladie, et pour enrayer sa progression, il apparaît logique de ne plus l’exercer (arrêter de se frotter les yeux).

Il existe malheureusement une tendance abusive à proposer cette technique dès la découverte d’un kératocône même débutant. De même, des indication abusives de cross linking sont malheureusement parfois constatées, par exemple chez des patients de plus de 30 ans, pour lesquels l’évolution attendue du kératocône est nulle, …sauf bien entendu si les patients continuent à se frotter vigoureusement les yeux.

Proposer un cross linking après 35 ans ne relève d’aucun élément scientifique probant car le kératocône est peu ou plus évolutif (…il est malheureusement fort possible que l’on réalise un jour qu’il en est de même quel que soit l’âge du patient). En effet, un équilibre entre le stress mécanique (les frottements) et la perte d’élasticité du tissu cornéen est alors atteint. Ceci peut être différent pour des formes rares et tardives de kératocône, qui surviennent parfois quand le patient concerné a commencé à se frotter très fréquemment et vigoureusement les yeux à l’âge adulte (profession exposée avec irritants oculaires, travail très prolongé sur écran, apparition d’une sécheresse oculaire marquée, etc.).

L’argument opposé par les partisans du cross linking contre l’abstention est qu’il « faut bien faire quelque chose »… Le cross linking n’a pourtant pas les caractéristiques et l’innocuité d’un placebo, tant cette technique s’avère potentiellement agressive pour le tissu cornéen. Le crosslinking consiste en une réaction oxydative puissante, dont on connait pourtant les effets délétères potentiels sur les tissus biologiques, et dont le taux de complication est loin d’être négligeable, … ainsi que le coût pour le patient. L’argument mis en avant est que si les lentilles ou certaines procédures sont à même de restaurer tout ou ou partie de la fonction visuelle, il est nécessaire de stopper l’évolution du kératocône. Les patients légitimement inquiets et peu informés sont très sensible à ce discours et envisagent très positivement la réalisation d’une technique censée stopper leur maladie et sont prêts à débourser des sommes parfois conséquentes pour cela.

En effet, les patients atteints de kératocône, et leurs proches, sont souvent très inquiets, et demandeurs d’une intervention qui pourrait si ce n’est les guérir, au moins enrayer l’évolution de la maladie, ce qui explique la facilité avec laquelle cette technique de CXL est acceptée. Comme souligné par l’étude de référence de la librairie Cochrane publiée en 2015, il n’existe pourtant aucune étude à même de démontrer que le CXL retarderait la greffe de cornée. Les études publiées n’ont pas de valeur statistique car il n’y a pas de groupe témoin, et que les critères d’évaluation utilisés pour le monitoring du kératocône sont insuffisamment précis. Que la réalisation du CXL retarde la greffe est une vue de l’esprit, et parfois un biais lié au fait que les médecins qui réalisent le CXL retardent naturellement l’indication d’une greffe au décours de celui-ci. Par ailleurs, il est possible qu’un effet bénéfique du CXL consiste en l’arrêt des frottements oculaires: mais ce dernier peut et doit plutôt être obtenu sans qu’il soit besoin de réaliser un geste relativement invasif pour un tissu cornéen déjà mis à mal par la répétition d’un traumatisme mécanique parfois violent (en particulier pour les patients qui frottent avec la partie dure des phalanges des doigts).

L’évolutivité du kératocône doit être confirmée par la topographie cornéenne. La réalisation d’examens topographiques et tomographiques de bonne qualité est cruciale: il est préférable d’effectuer plusieurs mesures à chaque visite car la répétabilité de la mesure topographique est inférieure en cas de kératocône. De plus, l’évolutivité du kératocône doit être jugée sur un faisceau de critères, et non un critère topographique unique comme la kératométrie simulée (sim-K). Au mieux, il faut réaliser une carte topographique différentielle, qui est un examen objectif relativement aisé à interpréter.

Il n’est pas licite, même si l’on est convaincu d’un effet ralentisseur, de proposer un crosslinking lors de la première visite après découverte d’un kératocône quel que soit son stade. Il existe en effet des formes non évolutives de kératocône, en particulier les formes infra cliniques (dont le kératocône fruste). Ces formes sont souvent rencontrées chez des patients atopiques, qui se sont frottés les yeux  à certaines périodes de leur existence et ont cessé ou fortement réduit ces frottements.

Dans les formes avérées de kératocône, il ne sert à rien (pour le patient du moins) de faire un cross linking si le kératocône n’évolue plus.

Répétons qu’après 30/35 ans, la majorité des kératocônes n’évoluent plus (sauf poursuite de frottements vigoureux répétés des yeux). Inversement, la pratique de frottements oculaires répétés peut tout à fait  provoquer une déformation (souvent appelée « ectasie » du mur cornéen) et même après 30 ans.

Plutôt que de prescrire un CXL à la hâte, et présenter ce besoin comme « urgent », il est crucial d’expliquer au patient qu’il faut absolument arrêter de se frotter les yeux, ce que font très souvent (toujours?) les patients atteints de kératocône. Il faut également interroger les patients sur leur manière de dormir et proscrire les compressions oculaire prolongées la nuit (patients dormant sur le ventre ou sur le côté, la tête dans l’oreiller, en appui orbitaire sur une main ou l’avant-bras, etc.). Certains moments de la journée sont propices à des frottements souvent inconscients: le matin au réveil, sous la douche, devant l’écran (travail soutenu), le soir au coucher. Le démaquillage est parfois effectué de manière un peu « violente » pour les cornées, et on observe souvent chez les femmes qui se démaquillent avec vigueur certaines déformations cornéennes (le plus souvent peu prononcées, car le geste n’est effectué qu’une fois par jour).

Enfin, un minimum d’objectivité et d’esprit scientifique devrait conduire à réaliser que les résultats du cross linking sont discutables, en particulier sur le plan biomécanique (voir plus loin « Le crosslinking en question« ). La méthodologie utilisée dans les études destinées à évaluer le cross linking ne permet pas d’affirmer la supériorité de cette technique sur un « placebo », ou même sur l’absence de toute thérapeutique à visée freinatrice !! De nombreuses formes de kératocône ne subissent pas de progression spontanée au delà d’un certain temps d’évolution, en l’absence de traumatisme local répété (toujours les frottements oculaires).

Il est absolument vrai qu’in VITRO, on observe un effet « durcisseur » du crosslinking: celui-ci est engendré pour des cornées animales ou indemnes de kératocône. Mais in VIVO, l’effet durcisseur du crosslinking n’a jamais pu être mis en évidence, ce qui est pour le moins surprenant car le crosslinking n’a comme but que celui de réticuler le stroma cornéen pour en modifier les propriétés visco-élastiques.

Les effets mesurables du CXL ne pourraient être qu’induits par un remodelage épithélial (plutôt que stromal antérieur), c’est à dire une réaction cicatricielle superficielle.  On observe d’ailleurs souvent une opacification plus ou moins discrète dans le stroma antérieur superficiel, qui peut induire une gêne visuelle à type de brouillard appelée « haze ».

haze post cross linking

Opacité cornéenne superficielle, située dans le stroma antérieur sous épithélial, après la réalisation d’un cross linking pour kératocône.

 

 

Suivant l’importance de l’opacité, une simple gêne visuelle ou un handicap fonctionnel plus important peuvent être observés.

Exemple de haze (opacité cornéenne diffuse) survenue après réalisation d'un cross linking chez un sujet de 22 ans, dès la découverte d'un kératocône lié à des frottements oculaires répétés.

Exemple de haze (opacité cornéenne diffuse) survenue après réalisation d’un cross linking chez un sujet de 22 ans, dès la découverte d’un kératocône lié à des frottements oculaires répétés.

 

Ainsi en résumé :

Après CXL du collagène cornéen, certains cas d’aplatissement tardifs (réduction de la courbure de la cornée) ont été rapportés, mais ils ne sont pas spécifiques à cette technique et ont été également rapportés après des épisodes de kératite ou d’inflammation du stroma de la cornée. Les modifications de la courbure de la cornée observées après CXL (le plus souvent de faible amplitude , soit 1 à 2 D) sont probablement liées à des remaniements cicatriciels de la tunique la plus superficielle de la cornée (l’épithélium), et n’ont pas grand chose à voir avec les conséquences d’un quelconque durcissement du stroma cornéen (qui n’a répétons le jamais été mesuré après cette technique in vivo, alors que la solidification de la cornée est la raison d’être d’une technique de cross linking!).

Le kératocône est souvent associé (très probablement provoqué par) à des frottements oculaires répétés et vigoureux (effectués avec les phalanges, plus dure que la pulpe des doigts)… aggravant la distorsion et les ruptures entre les fibre collagènes reliant les lamelles cornéennes, et la création (supposée) de liaisons chimiques covalentes ne peut probablement pas véritablement réparer les véritables liaisons naturelles, ni rétablir l’organisation spatiale harmonieuse des fibres collagènes.

L’auteur de ce site est convaincu de la nécessité d’un traumatisme physique externe pour expliquer la survenue et l’évolution du kératocône: les frottements oculaires répétés sont le plus fréquemment incriminés, mais dans des formes plus rares, la compression nocturne prolongée par la main ou l’oreiller semble associée à des formes uni ou bilatérales de kératocône (syndrome du « pillow hugging »). Les patients qui dorment sur le ventre ou sur le côté sont plus exposés à cette forme de kératocône. Ces kératocônes ont généralement une topographie particulière (cambrure périphérique marquée).

Soustraire le dôme cornéen aux facteurs physiques externes à même d’en compromettre la rigidité biomécanique est la première mesure à envisager lors de la découverte d’une forme évocatrice de kératocône débutant, ou d’un kératocône avéré. La cessation des frottements oculaires (ou de tout traumatisme répété sur le dôme cornéen) suffit dans mon expérience fondée sur le suivi de centaines d’yeux à stopper net l’évolution du kératocône.

 

Il n’est jamais urgent d’effectuer un crosslinking. Il est peut être même jamais opportun de le faire.

Cette page recense des arguments scientifiques pour justifier le scepticisme de l’auteur de ce site, qui n‘est pas un esprit chagrin, mais doué d’esprit critique et de probité intellectuelle. Elle est également destinée à rassurer les patients atteints de kératocône auquel les lignes suivantes s’adressent plus particulièrement:

-N’oubliez jamais que vous pouvez stopper l’évolution de la déformation cornéenne en ne vous frottant plus jamais vigoureusement les yeux. Ce n’est pas votre faute si vous avez un kératocône, l’information sur les frottements oculaires et leurs dangers est malheureusement quasi inexistante en dehors de ce site et quelques autres. La communauté ophtalmologique dans son ensemble continue de considérer le kératocône comme une affection génétique dont les mécanismes sont incompris, et que la maladie du tissu oculaire est liée à des phénomènes constitutionnels et/ou inflammatoires locaux. Il est difficile de lutter contre les certitudes inculquées depuis des décennies, et il faudra du temps pour faire évoluer la compréhension et l’acceptation du caractère mécanique du kératocône. De nombreuses équipes se consacrent à la recherche de gènes, de mécanismes moléculaires qui pourraient à eux seuls expliquer la maladie. Il n’est forcément aisé  pour des chercheurs impliqués dans la recherche de mécanismes biomoléculaires pointus d’admettre que la déformation cornéenne puisse être simplement la conséquence de la répétition d’un traumatisme local (les frottements): cette explication est pourtant la plus évidente et à même de rendre compte de ce qui est rencontré au cours du kératocône.

– Les arguments critiques développés à l’encontre du CXL sont étayés de constatations logiques et qu’il est tout à fait possible de vérifier dans la littérature médicale (voir le lien vers l’article en anglais). Si votre ophtalmologue vous a vivement recommandé le CXL, il est très probable qu’il l’ai fait en étant convaincu du bénéfice de cette technique.  Prenez plusieurs avis, et usez de votre esprit critique.

– Cette page ne fait la promotion d’aucun produit concurrent ou alternatif. Ne plus se frotter les yeux ne coûte rien, si ce n’est parfois beaucoup de volonté.

NB 7 Février 2014 : Cette hypothèse d’un effet prédominant de l’épithélium cornéen vient d’être confirmé par une étude menée grâce à l’utilisation de la technologie OCT spectral domain; l’étude en coupe de cornées ayant « bénéficié » d’un CXL avant et après l’intervention montre l’absence de changements au niveau du stroma (là où le CXL est sensé agir) mais des modifications de la couche épithéliale (expliquant les changements topographiques rapportés après CXL) :

http://www.healio.com/ophthalmology/journals/jrs/{44a6ce76-aa3e-439b-8dd5-58e1d68647d6}/epithelial-and-stromal-remodeling-after-corneal-collagen-cross-linking-evaluated-by-spectral-domain-oct

Si l’on croit au bien fondé du CXL, sa réalisation n’est toutefois pas possible de le proposer pour tous les patients, et il existe des contre indications classiques pour le CXL. En cas de cornée fine, le risque est celui d’une toxicité endothéliale (l’endothélium est la couche la plus profonde de la cornée: sa lésion entraine un œdème irréversible), il ne faut pas réaliser de cross linking si la cornée atteinte de kératocône possède une épaisseur centrale inférieure à 400 microns au centre. Toute lésion cicatricielle active est également une contre indication.

Enfin, rappelons encore que le cross linking n’est pas indiqué en cas de kératocône non évolutif, et qu’en cas de forme évolutive, il est nécessaire de vérifier que l’évolution continue même quand le patient arrête de se frotter les yeux. La réalisation d’un cross linking lors de la découverte d’un kératocône chez un adulte relève souvent d’une indication abusive. Certaines recommandations médicales suggèrent de proposer un CXL a tout patient jeune (ex 18 ans), avant de vérifier que le kératocône progresse. Dans l’expérience (vaste) de l’auteur de ce site, l’arrêt strict des frottements oculaires permet de stopper l’évolution du kératocône. A l’inverse, et malgré le cross linking, le kératocône progresse toujours quand on se frotte les yeux.

Résultats du cross linking

Les résultats cliniques suggèrent la survenue d’une stabilisation (mais pas d’une régression ni guérison) du kératocône et des ectasies cornéennes.

En réalité, les effectifs des études publiées sont bien insuffisants pour démontrer de manière statistiquement significative que le CXL enraye l’évolution du kératocône.  Le cross linking ne permet pas non plus la guérison du kératocône; même si les études étaient suffisamment robustes, le recul limité dans le temps de cette technique ne permettrait pas encore d’affirmer qu’il existe un effet stabilisateur du cross linking à moyen et long terme. Par ailleurs, il existe de nombreuses formes non évolutives de kératocône, ce qui ne permet pas de conclure forcément à l’efficacité du cross linking en cas de stabilisation après réalisation de cette technique.

En particulier, l’arrêt strict des frottements digitaux oculaires suffit dans la plus part des cas à stopper l’évolution du kératocône chez les adultes jeunes. Répétons en se faisant l’écho de l’étude Cochrane, qu’aucune étude statistique bien construite ne permet de démontrer que le CXL stoppe plus l’évolution du kératocône que l’arrêt des frottements oculaires, ou que l’évolution spontanée qu’aurait eu la maladie en l’absence de traitement.

Des modifications topographiques (comparaison de la topographie cornéenne avant et après cross linking) ont été observées ; augmentation initiale de la cambrure (liée au retrait de l’épithélium et au démasquage probable de la géométrie de la couche de Bowman) avant réduction plus tardive de celle-ci. Toutefois, cette réduction est de faible amplitude au regard de la déformation causée par le kératocône (un peu moins de 2 dioptries en moyenne, alors que le kératocône peut augmenter la kératométrie de 10 à 20 Dioptries). Dans une étude récente, la cambrure cornéenne centrale (kératométrie) et l’astigmatisme cornéen n’ont diminué que de 0.16±2.20 and 0.10±1.69 D (voir le résumé de l’étude). L’amélioration de la vision est en moyenne modeste et proche d’une ligne de meilleure acuité visuelle corrigée. Ces résultats sont comparables à ceux que l’on pourrait espérer en dénudant la cornée de son épithélium, en créant une réaction inflammatoire locale, et en observant les effets de la repousse épithéliale sur la cornée !

Des complications du cross linking ont été rapportées :  inflammation locale (haze), infections cornéennes (abcès cornéen), et lésions endothéliales (l’endothélium est la couche la plus profonde de la cornée dont l’atteinte peut causer un œdème irréversible). Dans les cas les plus graves, une fonte stromale (nécrose centrale de la cornée) peut être observée. Le taux de complications rapporté est généralement compris entre 2 et 3%.

Insistons encore sur un point important et trop souvent négligé: il existe une technique simple et dénuée de risque (et dont le coût financier est nul pour le patient…) pour éviter de faire progresser un kératocône: convaincre le patient atteint d’arrêter de se frotter les yeux.

Les frottements oculaires répétés et vigoureux sont une cause prouvée d’évolutivité pour le kératocône, qui provoque souvent une envie irrépressible de se frotter les paupières, car les larmes s’étalent moins bien sur la cornée déformée, qu’il existe de facteurs inflammatoires associés au kératocône au niveau de la surface oculaire.

 

Ces données justifient la remise en question de l’efficacité réelle du cross linking.

La vidéo suivante (en anglais), enregistrée lors du congrès de la Société Française d’Ophtalmologie 2015,  résume les raisons qui font que le scepticisme devrait être de règle en matière de cross linking : http://www.healio.com/ophthalmology/cornea-external-disease/news/online/%7B909f9158-4926-4bac-9016-c673992ccf59%7D/video-speaker-discusses-issues-with-cross-linking

En RESUME :

Le cross-linking du collagène cornéen a été conçu pour solidifier la cornée des patients atteints d’une forme progressive de kératocône, mais aucune preuve de durcissement cornéen n’a jamais été observée chez des patients atteints de kératocône et ayant subi cette technique. Les partisans de celle-ci rejettent habituellement l’absence de preuve d’efficacité clinique sur les instruments de mesure, qui ne seraient pas assez performants pour mesurer ce durcissement. Or, ces instruments mesurent parfaitement le « ramollissement » cornéen consécutif à la présence et l’évolution d’un kératocône, ou d’une chirurgie cornéenne, ou encore d’une pathologie cornéenne responsable d’une réduction de la rigidité cornéenne (ex :œdème de la cornée). Si la cornée durcissait de manière significative après CXL, ce durcissement serait mis en évidence, au moins de manière tendancielle sur de larges effectifs, en vertu du principe élémentaire en physique de réversibilité d’un phénomène avec la flèche du temps.

L’enjeu du CXL s’est déplacé vers la stabilisation supposée du kératocône, et la réduction de la courbure centrale de la cornée. Aucune étude statistique bien construite n’existe pour valider la preuve formelle d’un ralentissement de l’évolution du kératocône, car il existe de nombreuses formes spontanément non-évolutives. Les études portent sur de faibles échantillons, sans groupe témoin de qualité, sans tenir compte de la répétabilité moindre des mesures pour juger de la progression et/ou de al stabilisation.

Les résultats de ces études sont malheureusement interprétées avec un biais caractérisé par un a priori favorable, sans que l’efficacité de cette technique ne soit remise en cause: quand les résultats espérés ne sont pas aux rendez-vous (pas de durcissement mesuré), les auteurs blâment les instruments de mesure en considérant qu’il existe forcément un durcissement, mais qu’il n’est pas mesurable. Je laisse soin au lecteur d’apprécier la valeur scientifique de ce type d’interprétation.

Les modifications observées après CXL en matière de modification de la courbure cornéenne sont de faible amplitude et non spécifiques, liées au remodelage de l’épithélium de la cornée.

Le relatif succès pour la pratique de cette technique de CXL chez les patients atteints de kératocône  s’explique par le demande de ces patients, anxieux une fois le diagnostic posé, ainsi que des aspects « économiques » propres aux gains qu’elle suscite chez les industriels (vente d’ampoules de riboflavine et de consommable) et bien entendu les chirurgiens (la plupart croient aux vertus du CXL, mais certains refusent de remettre en question son efficacité quand celle-ci est contestée, et balaient d’un revers de main des arguments pourtant frappants, simples et évidents).

Outre l’absence de modifiation biomécanique in vivo, d’autres preuves indirectes de l’inefficacité du CXL existent :

  • inefficacité totale du CXL sans retrait épithélial (les mécanismes cicatriciels non spécifiques n’étant pas mis en jeu)
  • inefficacité des techniques de CXL par iontophorèse, pourtant tout à fait à même de faire pénétrer les agents réactifs dans la cornée

Le diagnostic de kératocône doit faire l’objet d’une enquête sur les habitudes liées au frottements oculaires, et à la position de la tête au cours du sommeil, afin de cesser les possibles irritations et traumatismes oculaires liés à la compression prolongée et la contamination par des irritants (allergènes, acariens, germes microbiens, etc.). L’arrêt des frottements oculaires, et le maintient des orbites à distances de l’oreiller (dormir sur le dos plutôt que le ventre ou le côté) sont beaucoup plus efficaces a priori sur le mécanisme causal principal du kératocône qu’une réaction physico-chimique dont l’enjeu principal n’est pas obtenu en pratique clinique.

76 réponses à “Crosslinking (CXL)”

  1. LANSADE Olivier dit :

    Bonjour,
    Âgé de 45 ans aujourd’hui, un kératocône m’a été diagnostiqué en 2011 dans une clinique privée à Paris. Depuis des contrôles réguliers ont montré son évolution, la maladie a été requalifiée en dégénérescence pellucide marginale. Lors de mon dernier examen d’avril 2015, on m’a proposé un cross linking pour arrêter l’évolution de la maladie.
    Après lecture de cet article ainsi que de celui-ci ‘la remise en question de l’efficacité réelle du cross linking. », j’avoue que je me pose quelques questions, le jeu en vaut-il la chandelle ? Ne devrais-je pas tout simplement essayer dans un premier temps de porter des lentilles rigides ou éventuellement me faire poser des anneaux intra-cornéens .
    Que devrais-je faire à votre avis ?

    Merci pour votre réponse,

    Olivier L.

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Les rares études publiées sur l’intérêt du CXL dans la dégénérescence pellucide marginale (DPM) de la cornée ne permettent pas de conclure. La DPM est une affection qui se distingue du kératocône par de nombreux points. Elle ne semble pas liée à la survenue de frottements oculaires répétés (même si ceux ci peuvent bien entendu l’aggraver). Elle concerne la partie très inférieure de la cornée, proche du limbe (jonction entre la cornée et la sclère, qui est la paroi de l’oeil). Cet amincissement provoque une modification du dôme cornéen et des images très caractéristiques en topographie cornéenne. La DPM est parfois confondue avec le kératocône et inversement (les kératocône avec un apex inférieur procurent une image assez proche de la DPM en topographie antérieure, mais dans la DPM, l’amincissement est beaucoup plus périphérique, et se voit à l’examen de l’oeil au biomicroscope – lampe à fente). La DPM résulte probablement d’un dysfonctionnement immunitaire local, comme d’autres affections cornéennes qui provoquent un amincissement de la périphérie de la cornée. La correction en lunettes ou en lentilles rigides de l’astigmatisme inverse est la première chose à effectuer. Avant « l’épidémie de CXL » et certaines dérives peut être « commerciales », on considérait que la cornée était « rigidifiée » par le temps, et qu’il ne servait à rien de faire un CXL après 35 ou 40 ans. Il est surprenant de constater que cette technique soit proposée en première intention pour une affection dont les mécanismes sont non élucidés et pour laquelle le mode d’action pourrait s’avérer paradoxalement toxique (perte en kératocytes). Les anneaux cornéens sont déconseillés en cas de DPM, car la cornée est amincie en périphérie, pas au centre; la pose de ceux ci ne se concevrait qu’après l’échec d’une adaptation en lentilles rigides.

  3. LANSADE Olivier dit :

    Bonjour,
    Je vous remercie pour votre réponse très rapide et je vais me rapprocher de mon ophtalmologue pour tenter une adaptation aux lentilles rigides. Ce qui m’inquiète, c’est qu’il est possible que je ne puisse les tolérer. Il y a une vingtaine d’années ont m’avait dit que je n’avais pas assez de larmes.
    Dans cette hypothèse et compte tenu du fait que la correction de l’astigmatisme par les lunettes semble avoir atteint ses limites, je me demande bien comment ma vison qui n’est deéjà pas excellente va évoluer dans le futur.
    Je vais donc tenter de prendre rendez-vous à la Fondation Rothschild pour vous soumettre mes derniers résultats (ORBSCAN), peut-être pourrez-vous m’éclairer davantage sur la situation et me conseiller.

    Merci

    O.L

  4. Dr Damien Gatinel dit :

    Les larmes (leur manque) ne sont pas un obstacle majeur à l’adaptation en lentilles rigides (le matériau de celles-ci n’absorbe pas les larmes); dans la DPM, la géométrie de la face avant de la cornée oblige à bien choisir les paramètres de la lentille rigide. La correction de l’astigmatisme en lunettes est généralement inconfortable au delà de 3 ou 4 dioptries, en raison de la distorsion particulière qu’occasionne ces verres. Les lentilles rigides « absorbent » beaucoup mieux l’astigmatisme, puisqu’elles sont au contact direct de la cornée.

  5. Dr Damien Gatinel dit :

    Vous avez raison quand à l’impression critique vis à vis du CXL à la lecture de cette page. Les preuves de son efficacité sur la progression n’ont pas été faites, comme le souligne une méta analyse (une analyse qui analyse de maniere fine et non biaisée les resultats des etudes publiees sur un point précis, en l’occurrence l’efficacité du CXL) publiée récemment (Cochrane database). Mieux, le CXL est pensé et conçu pour durcir la cornée. Or de nombreux articles montrent que ce durcissement n’est pas mesurable après CXL…un combe! Le reste n’est que littérature et intérêt financier probablement, car sinon c’est un défi à l’esprit critique et scientifique. Je suis des dizaines de patients atteints de keratocone depuis de nombreuses années et l’arrêt des frottements oculaires suffit à stopper l’évolution du keratocone. Les effets du CXL (modestes) sont liés à la cicatrisation induite par la réaction inflammatoire causée par le cross linking. La technique d iontophorese à le mérite de préserver l’épithélium mais de ce fait, les études montre qu’elle n’apporte pas vraiment de changement mesurable ni de bénéfice (autre que pécunier).

  6. Belmaati Hajar dit :

    Bonjour,
    J’ai 27 ans, après consultation chez un ophtalmo en 2013 on a découvert un kératocône au niveau de mon œil droit et cette année on m’a dit que le kératocône commence à apparaitre au niveau de mon œil gauche et que c’est évolutif. Alors on m’a dis qu’il faut que j’effectue un cross linking le plutôt possible. Effectivement, j’ai fait le cross linking et cela depuis 17 jours. Le soucis que j’ai aujourd’hui c’est que aprés le cross linking et jusqu’à date, je vois mal et flou alors qu’avant l’intervention je voyais nettement avec mes deux yeux et je n’avais aucun soucis malgré que j’ai un kératocône avancé au niveau de mon œil droit. Lors des deux contrôles post intervention, j’ai exprimé à mon médecin traitant mon soucis et il m’a dit que c’est normal et qu’il me faut du temps pour récupérer. Sincèrement je craint que ça n’arrivera pas et je vous prie de m’expliquer ce qui m’arrive; est-ce qu’effectivement c ‘est normal et je vais récupérer ou bien le croiss linking peut causer ce genre d’effet (régression de vue)??
    Merci pour votre réponse,

  7. Dr Damien Gatinel dit :

    Le cross linking classique requiert le retrait de l’épithélium cornéen, qui est une couche superficielle de la cornée. En cas de keratocone, cette couche possède généralement une distribution particulière qui vise à régulariser la surface de l’oeil. Après le CXL la cornée doit reconstituer cette couche, et avant que ce processus ne soit complet, la déformation « mise à nu » par la procédure provoque une baisse de la vision. Par ailleurs, les effets mesures après CXL découlent à mon avis uniquement de cette repousse de l’épithélium qui, stimulée, peut à terme provoquer une légère réduction de la cambrure cornéenne et donner l’illusion d’une modification qui n’est pas liée en réalité à un effet biomécanique (le CXL échoue à durcir la cornée alors qu’il est pensé et conçu pour cela). Enfin, d’autres causes de baisse de vision sont possible après cross linking comme le haze, qui est une inflammation de la cornée.

  8. Vanessa Bellegarde dit :

    Bonjour,

    J’ai effectué un CXL il y a bientôt 3 mois toutefois je remarque une baisse de la vision en fait une vision floue comme un voile su l’œil s’agit -il de quelque chose de dangereux est-ce que ça va passer avec le temps. J’attends votre réponse , je suis très inquiète.

    Merci beaucoup

  9. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est probable que ce voile soit lié à la présence d’une inflammation de la cornée. Dans les cas où elle est la plus prononcée, on parle de « haze » (brume en anglais). En général, le haze culmine vers 3 mois après le cross linking. Il tend à disparaître avec le temps mais peut persister. Le haze persistant est une des complications du cross linking.

  10. Julie hadaz dit :

    Bonjour jai 20 ans mon ophtalmolo m’a détecté un keratocone tres avancé . Il m’a parler d’une greffe, ce qui m’a beaucoup inquièté , jai donc pris rdv avec un spécialiste du keratocone. Il ma donc dit de faire un cross linking. Cela m’inquiète beaucoup, j’ai peur de perdre la vision de mon œil . Il m’a aussi détecter un début de keratocone a l’autre œil . Je suis beaucoup inquiéte !

  11. Dr Damien Gatinel dit :

    Si vous avez un kératocône très avancé d’un côté, réaliser un cross linking ne sert plus à grand chose puisque pour ceux qui croient en l’effet bénéfique de cette technique, son intérêt réside dans l’arrêt de l’évolution de la pathologie. Il serait donc beaucoup plus intéressant de faire un cross linking sur l’oeil qui n’a pas encore évolué vers une forme plus sévère. Le kératocône est dans la très grande majorité des cas bilatéral (sauf chez certains sujets qui ne se frottent qu’un oeil et jamais l’autre), mais curieusement, les indications de crosslinking sont toujours posées pour l’oeil qui a déjà bien évolué. Ceci s’explique par la crainte d’une complication du cross linking sur l’oeil le moins atteint et dont la vision est encore correcte, et parce que faire un cross linking sur un oeil qui présente un kératocône évolué est donc moins risqué (ce qui ne sert certainement pas à grand chose en dehors de provoquer une réaction cicatricielle de la surface de la cornée et un peu de modifications de la topographie cornéenne)
    Dans votre cas, il faut arrêter de vous frotter les yeux et refaire un contrôle dans quelques mois, il est alors probable qu’il n’y aura pas d’évolution. Le port d’une lentille rigide doit être la première option à considérer. En cas d’échec et en cas de déformation importante, d’opacités de la cornée, il pourra être utile d’envisager une greffe de cornée, mais pas avant d’avoir essayé d’adapter une lentille.

  12. Dr Damien Gatinel dit :

    Une épaisseur minimale de 400 microns est recommandée pour effectuer un cross linking. Il n’est pas forcément très néfaste d’échapper au cross linking si vous lisez les pages consacrées à cette technique sur ce site. En revanche il est important voire crucial que vous arrêtiez totalement de vous frottez les yeux. Si vous le faites, votre keratocone ne progressera pas. Les patients qui ont eu un CXL ont tendance à ne plus se frotter les yeux (ou l’oeil si la technique est unilatérale) car ceux ci sont sensibles en raison de l’inflammation que provoque le CXL, et qui s’accompagne d’une hypersensibilité des cornées. Ceux qui continuent de le faire présentent une progression du keratocone. Contrairement aux allégations des partisans de cette technique, aucune preuve scientifique de son efficacité n’a pu être démontrée (les études publiées n’ont pas de valeur dixit l étude Cochrane qui fait autorité dans le domaine de la médecine fondée sur les preuves). En l’absence de technique médicale alternative, au regard de l’inquiétude des patients et de l’intérêt économique que représente le CXL pour ceux qui le pratiquent et distribuent les instruments et consommables dédiés, celle ci continue d’être réalisée à relativement grande échelle. Mais encore une fois, ne plus se frotter les yeux suffit à enrayer la progression du keratocone dans mon expérience fondée sur le suivi de centaines de patients atteints de keratocone de stade divers (dont la cause nécessaire et suffisante est de mon point de vue les frottements des yeux répétés et provoqués par l’allergie ou les irritants de toute sorte).

  13. Christine dit :

    Bonjour,
    Merci bien pour l’article. J’ai 31 ans et j’avais effectivement la mauvaise habitude de me frotter les yeux surtout en periode d’allergie. J’ai decouvert que j’avais un keratocone depuis quelques mois, j’ai arrete depuis de frotter les yeux.
    J’ai essayé de porter des lentilles rigides, mes yeux les ont bien toleré par contre j’ai arrete de les porter car elles ne sont pas pratiques en plus je vois assez bien avec les lunettes et c bien suffisant pour moi.
    Est ce que le port des lentilles est obligatoire pour empecher l’evolution du keratocone? Ou elles servent juste a voir plus clair.
    Merci.

  14. Mehdi dit :

    Bonjour, je vous remercie. Cet article a confirmé mes constatations après avoir subi un cross-linking à mon œil gauche. Le cross-linking n’a eu pour effet que d’empirer ma vue.
    Dans mon enfance et mon adolescence j’avais tendance à beaucoup me frotter les yeux.
    A 20 ans on m’a diagnostiqué un Kératocône. A 22ans et 6 mois on m’a recommandé un cross-linking d’urgence à l’œil gauche,et aujourd’hui un ans après l’intervention ma vision à l’oeil traité
    à légèrement empirée . J’ai toujours eu l’intime conviction que les frottements étaient la cause de
    ma déformation de cornée . Il m’arrive encore aujourd’hui de me frotter les yeux (surtout le matin)
    du à leur sécheresse . Mais pour essayer de me dissuadé de les frotter même quand l’irritation est grande je me dit qu’à chaque frottement c’est 0.01% de ma vue que je perds.
    En tout cas encore merci d’avoir partagé vos connaissances dans cette article.
    J’habite au Maroc et ici les médecins nous traitent plus comme des clients/consommateurs que des patients ils nous mettent souvent la pression pour suivre leurs diagnostics aveuglement. Ce qui est sur maintenant c’est que mon œil droit ne subira jamais de crosslinking et que je vais faire de mon mieux pour arrêter de me frotter les yeux.
    En tout cas encore merci à vous.
    Une dernière petite question : Une carrière dans l’informatique est-elle envisageable pour quelqu’un atteint de cette (maladie/ déformation )?

  15. Dr Damien Gatinel dit :

    Merci pour cette expérience partagée. Il n’y a de toutes façons jamais d’urgence à réaliser un cross linking. Le kératocône n’évolue pas d’un jour ni d’une semaine sur l’autre.. et ne pas se frotter les yeux suffit à ne pas aggraver la maladie. Tous les cross-linking n’ont pas de conséquences péjoratives sur la vision, fort heureusement. Cette technique a malheureusement tendance à être proposée en première intention, dès la découverte d’un kératocône, et bien avant d’en étayer l’évolution.
    Le cross linking est pensé et conçu pour « durcir » la cornée. Aucune preuve clinique de ce durcissement n’a pu être mise en évidence chez des yeux humains atteints de kératocône (études « in vivo »), et il serait étonnant que malgré cet échec de principe, un effet stabilisateur réel puisse être obtenu. Les patients atteints de kératocône ayant subi un CXL ont tendance à moins ou plus se frotter les yeux, et le remodelage épithélial induit par la technique de CXL suffit largement à expliquer les modifications topographiques observées a priori.

  16. Dr Damien Gatinel dit :

    Les lentilles ne ralentissent pas l’évolution d’un kératocône. Si le port de lunettes suffit à éclaircir votre vision, il n’est pas nécessaire de porter des lentilles.

  17. Adrien P dit :

    Bonjour,

    J’ai un Kératocône bilatéral diagnostiqué en 2001 (né en 1980). Je ne me suis jamais frotté les yeux fortement (en tout cas dans les souvenirs que je peux avoir depuis l’adolescence). Depuis que j’ai eu connaissance de cette pathologie, je ne me frotte quasiment jamais les yeux. Je n’ai pas supporté les lentilles dures. L’évolution du Kératocône a continué. J’ai toujours été suivi avec des topographies régulières.
    J’ai subi une opération CXL fin 2013 (à 33 ans) sur l’œil droit (celui qui évoluait encore, faiblement je pense). L’opération c’est déroulée semble-t-il correctement. Je n’ai jamais ressenti de bénéfice au niveau de ma vue (ce n’était pas l’objectif). Le Kératocône sur l’œil droit s’est stabilisé (c’était déjà le cas sur le gauche sans CXL).
    Je travaille principalement sur un écran. Je constate depuis quelques mois une forte baisse de ma vue (oeil droit uniquement). Dernier contrôle effectué en février 2015, on m’a expliqué c’était de la myopie. La lecture avec mon œil droit uniquement (avec lunette) devient très difficile.
    Je suis sportif amateur pratiquant des sports nécessitants une bonne acuité visuelle (tennis, sport auto, snowboard, VTT descente…). J’ai peur de ne plus pouvoir pratiquer les sports mentionnées (je suis déjà handicapé dans l’absolu pour ces sports, je pense avoir déjà eu quelques accidents/chutes évitables avec une bonne acuité visuelle. Je ne parle pas de la frustration que je ressens en jouant au tennis que je pratique depuis l’enfance à un bon niveau)

    Pouvez-vous me dire si il y a une cause à effet entre CXL et baisse de la myopie ?

    Quelles sont les solutions qui s’offre à moi pour atténuer ce problème ?

    Merci

    Bien à vous

  18. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est difficile de vous donner des éléments précis sans bilan ophtalmologique détaillé. L’accentuation de la myopie est a priori lié à votre kératocône. Cette pathologie est responsable (entre autres) d’une élévation de la courbure de la cornée centrale. Ceci induit sur le plan optique une majoration de la myopie, et de l’astigmatisme. Il serait intéressant de réaliser une topographie cornéenne et la comparer avec celles qui ont été effectuées dans les suites immédiates du cross-linking. Même si cela peut paraître surprenant au vu de la place qu’occupe la technique du cross-linking chez de nombreux praticiens, aucune des études réalisées n’est suffisamment robuste pour prouver que le CXL ralentit l’évolution du kératocône (c’est la conclusion de la méta-analyse de l’autorité scientifique en la matière, la Cochrane Library ). Les effets mesurés après cross linking sont probablement (et uniquement) liés à des phénomènes de cicatrisation de la surface de la cornée. Dans mon expérience, ce sont les frottements oculaires (et dans une moindre mesure certaines habitudes comme celle de dormir sur le côté, avec un oreiller ou la main qui appuie sur l’œil) qui expliquent la survenue et l’aggravation du kératocône. Les autres causes de myopisation tardive sont plus rares et pas forcément liées au kératocône. La survenue d’une cataracte nucléaire est souvent à l’origine de l’apparition ou de l’accentuation de la myopie. Un bilan ophtalmologique détaillé pourra certainement vous renseigner, la solution la plus efficace et la moins invasive pour votre correction optique est l’adaptation de lentilles rigides. Récemment, des lentilles « hybrides », rigides au centre et souples en périphérie, ont été proposées et semblent à même d’être mieux tolérées localement.

  19. rayan dit :

    Bonjour j’ai été diagnostiqué avec un kératocône avancé mon ophtalmo m’a dit que a ce niveau un Cross Linking est risqué donc préférable de me prescrire les lentilles mais mes parents ne veulent pas de lentilles et préfèrent que je mettes des lunettes .
    Concernant les positions pour dormir mon ophtalmo dit que je peux dormir sur le cote alors que vous Docteur vous avez dit que même sur les cotés sa reste dangereux par ailleurs dormir rien que sur le dos c’est pas facile trop pénible .
    Que dois je faire !!!

  20. Dr Damien Gatinel dit :

    Vous pouvez dormir sur le côté à condition que la position de votre tête n’induise pas de risque de compression oculaire prolongée (appui de l’oeil et de l’orbite sur l’oreiller, la main, etc.). Il est important de ne plus vous frotter les yeux si vous ne voulez pas que votre kératocône progresse. Les lentilles de contact constituent certainement le meilleur moyen de correction optique du kératocône, et essayez d’obtenir l’accord de vos parents, en discutant avec votre ophtalmologiste par exemple.

  21. Guillaume dit :

    Bonjour,

    je vis au Québec (Canada). J’ai 19 ans. On m’a diagnostiqué un kératocône de stade précoce-modéré en janvier 2016. Je me frotte vigoureusement les yeux depuis que je suis enfant, dû à mes allergies. De plus, j’avais (car je ne le fais plus) la mauvaise habitude de dormir avec les mains devant les yeux pour obstruer la lumière.

    D’emblée, on m’a référé vers une clinique spéciale de l’œil pour un traitement de crosslinking. Pourtant, on n’a jamais vérifié si mon kératocône progressait. Depuis mon diagnostic, je ne me frotte plus les yeux et j’ai cessé mes mauvaises habitudes nocturnes.

    On m’a dit que c’était très rare que le kératocône se développait d’un seul œil. Pourtant, de l’œil gauche, je vois à 100%.

    Selon vous, devrais-je avoir recours au crosslinking dans les prochaines semaines comme on m’a dit? Pensez-vous que mon kératocône peut continuer sa progression même si j’arrête le frottement de mes yeux?

    On m’a aussi dit que j’étais né avec le kératocône, que quelqu’un dans ma famille avait la même chose mais on ne sait pas qui et que le frottement des yeux a provoqué le développement du kératocône. Croyez-vous que cette maladie est réellement génétique?

    Finalement, peut-on perdre la vue en raison d’un kératocône?

  22. Dr Damien Gatinel dit :

    Les jeunes patients chez qui l’on découvre un kératocône sont souvent adressés d’emblée pour réaliser un cross-linking car les praticiens qui les suivent font deux assomptions :
    1) Que le kératocône va forcément progresser.
    2) Que le cross-linking ralentit ou stoppe la progression du kératocône.

    Concernant le point 1), mon expérience clinique me montre chaque jour que chez les patients qui cessent de se frotter les yeux (ou de les comprimer la nuit en dormant), le kératocône ne progresse plus. Je pense que le kératocône, pour apparaître et progresser, nécessite un facteur traumatique. En d’autres termes: « no rub, no cone »! Même chez les patients jeunes, l’arrêt de l’élément traumatique suffit à stabiliser l’évolution du kératocône. Il n’y a jamais d’urgence à la semaine ou au mois pour réaliser un CXL, car l’évolution du kératocône se fait sur une échelle de temps plus longue (quand les facteurs traumatiques persistent). Les patients qui présentent des formes graves de kératocône (avec opacités cornéennes et déformation majeure) sont toujours ceux qui se frottent le plus vigoureusement les yeux. Enfin, les critères topographiques du kératocône sont souvent insuffisant, car entre deux mesures successives réalisées sur une même cornée, il existe une variabilité qui est plus importante en cas de kératocône, et affirmer une progression (ou une « régression ») requiert des changements plus importants que ce qui est généralement admis (un article sera prochainement publié sur ce sujet).

    Concernant le point 2), les études qui suggèrent une stabilisation du kératocône par le CXL sont biaisées par un faible effectif, et surtout, l’absence de groupe témoin et de suivi à long terme. L’action du CXL est indirecte; cette technique échoue à durcir la cornée (ce pourquoi elle a été conçue) mais provoque un remodelage cicatriciel (comme n’importe quelle technique qui comporterait un retrait de l’épithélium suivi d’une action physico chimique oxydative). Les modifications topographiques post CXL (léger aplatissement, souvent peu significatif cliniquement) ne sont pas liées à une régression du kératocône comme on pourrait le penser avec un peu de crédulité, mais à une cicatrisation qui, à cette échelle, suffit à provoquer des modifications mineures comme une réduction d’une ou deux dioptries de la kératométrie centrale (la courbure cornéenne centrale). La cornée est constituée de deux couches principales en terme d’épaisseur: le stroma (le « corps » de la cornée) et l’épithélium, qui est une couche de cellules superficielle. Dans l’évolution du kératocône, la déformation concerne principalement le stroma. Celui-ci se déforme sous l’action du stress physique répété qui finit par altérer la structure harmonieuse du tissu de ce stroma, qui est constitué de fines lamelles de collagène entrelacées. Le CXL provoque une réaction inflammatoire importante du stroma cornéen, mais pas son durcissement, ni un réel changement de forme de celui-ci. Seule la couche épithéliale, superficielle, se remodèle en repoussant sur le stroma inflammatoire, et cet effet est pris pour une modification biomécanique… mais il s’agit d’une erreur d’interprétation bien pratique (rappelons que la topographie cornéenne spéculaire mesure la surface de l’épithélium, et que les techniques de topographie d’épaisseur courantes ne séparent pas le stroma de l’épithélium et analysent la cornée comme un « bloc »).
    Les tenants de la technique du CXL arguent que les instruments de mesure biomécaniques utilisés en routine clinique pour apprécier la rigidité de la cornée échouent in vivo à mesurer le durcissement qui « doit » forcément exister après CXL, et que s’ils ne le font pas, c’est parce qu’ils ne fonctionnent pas bien. Le problème est que ces instruments fonctionnent très bien pour rendre compte du ramollissement de la cornée (par exemple, ces instruments sont sensibles à l’effet de la chirurgie réfractive cornéenne quand elle amincit, même de peu, le stroma cornéen).

    Dans votre situation, je réaliserais un contrôle topographique dans quelques mois, et continuerais bien entendu à ne plus du tout frotter mes yeux. Si vous observer strictement ceci, vous n’observerez pas de progression de votre kératocône à droite, et l’oeil gauche restera également épargné cette affection. Vous pouvez m’envoyer une copie de vos cartes topographiques à gatinel@gmail.com si vous voulez une confirmation.

  23. Khalid dit :

    Bonjour Dr Damien Gatinel
    Je me permets de vous contacter suite à vos repenses concernent le traitement cross linking que je trouve très intéressantes.
    J’ai 32 ans, On m’a diagnostiqué un kératocône en 2009 à Toulouse en stade 1 plus avancé sur l’œil gauche qu’à droite. Apres 6 mois je suis retourné chez mon ophtalmo pour faire un examen de suivi, pour savoir si mon kératocone évolue ou pas. Heureusement c’était en stade stationnaire et mon ophtalmo m’a proposé des lunettes et malheureusement les lunettes me corrige pas la vision, mais vu que je vois très bien avec mon œil droite et que mon kératocone en stade stationnaire j’ai pas fait des suivis. Mais en 2015 j’ai remarqué une baisse de vision au niveau de mon œil gauche et j’ai une sensation d’avoir quelque chose dans mon œil gauche et je vois un peu flou. Apres j’ai pris la discision d’allé voir un autre ophtalmo vu que je vis actuellement à Quebec. Un ami m’a référé d’allé voir le Dr X à l’institut du glaucome de Montréal et après la consultation l’ophtalmo m’a proposé le traitement par cross linking sans avoir demandé mes anciennes topographies pour faire une comparaison. Cela m’a beaucoup inquiété surtout après avoir lu sur internet les avis des personnes qui ont subi ce traitement de cross linking.
    Vous trouvez dans un fichier jointe mes cartes de topographies de 2011 et 2015
    Selon vous, devrais-je avoir recours au crosslinking dans les prochaines semaines mois ou plutôt essayé les lentilles semi rigide et d’après vous le faite de resté toute la journée devant un écran favorise l’évolution de la kératocone et la dégradation de la vision ? L’évolution de la kératocone s’arrête à quel Age ?
    Merci beaucoup pour votre article et soutiens

  24. rayan dit :

    Merci Docteur pour votre première réponse .
    Suite a ma première question je reviens sur ce site pour savoir est ce que le fait de comprimer les yeux peut faire progresser le kératocône car comme je l’ai expliqué en dessus que j’ai été diagnostiqué avec un kératocône avancé et mes parents ne veulent pas de lentille (car ils disent que sa détruit de plus belle et sa rend dépendant que toute ma vie je serai condamné a les mettre ) du coup on ma prescrit les lunette avec de fort degré en plus même avec ces lunettes je vois pas vraiment bien je peux dire 8/10 mais au moins je vois mieux avec les lunettes que sans lunettes donc du coup je suis parfois obligé de comprimer les yeux: Les rendre tout petit pour mieux voir et sa je le fais presque tous les jours a tout moment c’est même devenu comme un tic pour moi Voila pourquoi je veux savoir si y’a un danger a sa et si c’est peut être sa la cause de l’évolution de mon Kératocône parce que en général je me frotte rarement les yeux .

  25. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est vraisemblable que toute action résultant en un « stress » ou une contrainte mécanique répétée finisse par altérer les propriétés biomécaniques de la cornée et engendrer ou accentuer une déformation comme ce que l’on désigne comme « kératocône ». La notion de compression oculaire pendant la nuit (oreiller, main) semble également fréquemment associée au kératocône. Il serait préférable d’adapter des lentilles de contact, dont l’appui sur la cornée ne représente pas de danger et qui constitue le meilleur outil de réhabilitation visuelle pour le kératocône (l’arrêt des frottements oculaire suffisant dans mon expérience à en stabiliser l’évolution).

  26. Dr Damien Gatinel dit :

    Il n’est pas légitime de vous proposer un CXL en l’absence de certitudes vis à vis de l’évolution du kératocône. De mon point de vue (et surtout celui de la Cochrane study), le CXL n’a pas fait la démonstration de son efficacité vis à vis de la progression du kératocône. L’effet probable du CXL se limite à induire un remodelage cicatriciel de la surface oculaire qui explique les faible changements topographiques, l’absence de solidification mesurable de la cornée, et l’échec des procédures de CXL où l’épithélium n’est pas retiré. Bref, le mieux est de vous assurer que vous ne vous frottez pas les yeux tous les jours, de manière inconsciente, et aussi que vous ne dormez pas en appuyant sur un oeil ou les deux yeux, la tête dans l’oreiller ou contre l’avant bras, la main… Si vos cornées ne sont plus soumises à un stress mécanique (frottements), il est a peu près sur que le kératocone n’évoluera plus. Le port de lentilles rigides ou semi rigides, ou encore hybrides, est le moyen le plus efficace pour corriger la vision des personnes atteintes de kératocône.

  27. rayan dit :

    Maintenant Docteur que dois je faire vu que de loin je ne vois pas assez bien et encore lors qu’ il s’agit des écrits et suis obligé de comprimer mes yeux car déjà a la base j’ai des petits yeux et tout en sachant que mes parents ne veulent pas que je mettes des lentilles.

  28. Bonsoir Dr Gatinel
    J’ai 47 ans, je suis astigmate et porte des lunettes depuis environ 5 ans. Il y a environ 10 jours mon opticien me dit que je suis atteinte d un keratocone avancé à l oeil droit et débutant à l oeil gauche. Il me parle de crosslinking …. je ne suis pas du tout convaincue et me pose trop de questions : comment peut on savoir qu’un keratocone est évolutif ? Et s’il l est comment peut on faire pour le stabiliser ? quelle est la solution pour ameliorer ma vue, le port de lentilles rigides, de lunettes ou autre …
    Merci pour votre retour, je vous avoue que je suis un peu perdue…

  29. ANNE dit :

    Bonjour,
    ma fille de 13 ans a été dépistée il y a trois mois d’un kératocône bilatéral et d’une cataracte sectorielle bilatérale.
    Trois mois après, une autre visite chez l’ophtalmologiste a mis en évidence une évolution à l’oeil gauche (- 1 dioptrie).
    Un cross linking nous est proposé afin de ralentir l’évolution.
    L’oeil droit sera surveillé tous les trois mois.
    Pensez-vous que le cross-linking est de bonne indication dans le cas de ma fille qui n’est seulement âgée que de 13 ans ?

    Je vous remercie de vos conseils par avance.

  30. Dr Damien Gatinel dit :

    Votre opticien n’est peut être pas tout à fait compétent pour juger de l’évolutivité de votre kératocône supposé, mais vous avez certainement voulu parler de votre ophtalmologiste. Pour juger de l’évolutivité d’une affection, il est nécessaire de comparer des examnens dans le temps. Par ailleurs, l’évovolutivité d’un kératocône est généralement faible ou nulle après la trentaine. Si votre kératocône était très évolutif, les symptômes visuels qu’il eut occasionné seraient apparus plus vite, plus tôt. Le CXL n’a aucun intérêt dans votre situation (à supposer qu’il ait un réel effet sur la stabilisation du kératocône, ce qu’aucune étude ne démontre formellement pour des raisons de faible effectif et d’absence de groupe témoin). Mon expérience clinique suggère fortement que les frottements oculaires sont à l’origine de la déformation cornéenne (le kératocône n’est pas de mon point de vue une maladie du collagène ou une dystrophie, mais la réaction mécanique à un stress mécanique répété: les frottements le plus souvent). Enfin, le diagnostic de kératocône peut être posé par excès devant des anomalies topographiques en réalité mineures.

  31. Dr Damien Gatinel dit :

    La découverte d’un kératocône chez un enfant ou un adolescent doit faire l’objet d’une surveillance rapprochée avec réalisation d’examens de topographie cornéenne, et il n’y a pas d’urgence au mois à réaliser un cross linking, si l’on considère cette technique comme efficace pour ralentir la progression de l’affection. De mon point de vue, je préconise dans ces situations d’arrêter les frottements oculaires, qui sont certainement la cause du kératocône, et sont souvent associés à un terrain atopique marqué (allergies). Il est souvent difficile d’obtenir des enfants l’arrêt strict des frottements. La réalisation du CXL provoque une réaction inflammatoire qui rend ces frottements douloureux, et les patients opérés cessent souvent de se frotter vigoureusement les yeux. Cet aspect, au moins, est bénéfique… Mais il peut être encore plus avantageux de ne plus se frotter les yeux spontanément. Le CXL comporte un taux de complications (haze, infection), et même si de nombreux ophtalmologistes ont recours à cette technique pour les patients atteints de kératocône, je ne la recommande pas pour des raisons détaillées dans les pages concernées. Enfin, étant donné la variabilité propre aux examens réalisés sur des cornées atteintes de kératocône, une variation de 1D de la kératométrie n’est a priori pas significative pour affirmer l’existence d’une progression (un article sera posté sur le site très prochainement pour étayer ceci).

  32. mouna dit :

    bonsoir Dc
    merci pour cet article.
    j’ai 26 ans et j’ai un kératocone évolutif surtout l’oeil droit depuis 5 ans et je met des lentils regides.
    mon ophtalmo me propose de faire un CXL surtout avec 460 microns d épaisseur de corné. j ai vu 3 ophtalmo qui confirment que je dois faire un Cxl en urgence mais je suis tres inquiete.
    alors que pensez vous Dc? est ce que je dois le faire?
    je vais attendre votre reponse
    merci

  33. Dr Damien Gatinel dit :

    L’évolution d’un kératocône se fait selon un rythme qui ne constitue pas la moindre « urgence », si ce terme est pris dans son sens médical. Il est important de préciser le rythme et l’intensité de cette évolution, ainsi que le stade actuel de kératocône que vous présentez.
    J’ai pu constater que le diagnostic d’évolutivité est lui même souvent contestable, car effectué selon des indices topographiques considérés de manière isolée, et sans les rapporter à la variabilité des mesures qui est plus importante chez les patients atteints de kératocône (on obtient pas toujours les mêmes valeurs quand on répète plusieurs fois de suite l’examen chez un même sujet).

    Par ailleurs, il est très important de cesser complètement de vous frotter les yeux. Cette condition suffit, dans mon expérience, à stabiliser le kératocône, qui est selon moi déclenché et aggravé par les frottements oculaires vigoureux et répétés. Le CXL n’est pas dénué de risques, et encore une fois, l’étude non partiale de la littérature (HAS, Cochrane Library) mène à la conlcusion que son effet stabilisateur n’est pas démontré. Il est probable que la stabilisation induite par le CXL n’est pas le fruit d’un durcissement cornéen (qui malheureusement ne se produit pas in vivo) mais découle plutôt du fait que l’oeil étant devenu très sensible après le CXL, il n’est plus possible de le frotter comme avant. La cicatrisation de l’épithélium (qui est retiré pendant la technique de CXL) explique les modifications de la topographie cornéenne (léger aplatissement, peu significatif cliniquement).

    Si vous pensez qu’il vaut mieux prendre le risque de faire quelque chose d’inutile que de ne pas faire quelque chose d’utile, c’est tout à fait votre droit et je ne fais que vous donner mon avis personnel de praticien. Je ne prescris jamais de CXL, suis de nombreux patients atteints de kératocône depuis une dizaine d’année pour les plus anciens. Aucun de ces patient n’a été greffé, le kératocône est parfaitement stable chez ceux qui ne se frottent plus du tout les yeux, et à peine évolutif chez ceux qui n’arrivent pas à s’empêcher de le faire, mais le font moins souvent et moins vigoureusement. Si vous pensez pouvoir ne plus frotter les yeux vous même, cela vaut la peine de temporiser et refaire un examen topographique dans 3 mois, qui montrera très certainement l’absence de modification significative (si vous arrêtez les frottements oculaires).

  34. mouna dit :

    Merci Dc pour votre réponse
    le problème c’est que juste au bout d’une anné le kèratocone s’est évolue et cela m’a obligé de changer mes lentils avec une diminution de vision, mais on a trouvé une grande difficulté durant l’adaptation de lentil et le choix n’a pas été reussi. est ce que c est normal?
    personnellement après avoir lu votre article je ne veux pas faire le Cxl surtout avec mon boulot et le contact avec l’ordinateur.
    mais je ne veux pas prendre de risque
    y a t il une possibilité de vous envoyer la topographie et la topométrie
    Merci

  35. patricia dit :

    Merci Dr Gatinel pour votre réponse
    J ai pris rendez vous avec un deuxième ophtalmologiste qui me confirme qu à 47 ans on ne pratique pas de CLX puisque la maladie aura très peu de chance d évoluer ( c est d après lui c est un keratocone frustre ) . Il me conseille de revenir dans 6 mois afin de réaliser une autre topographie de la cornée et d ici là je change de verres afin d y voir un peu plus clair. ..qu en pensez vous ?
    Mon fils à 15 ans, dois je prendre RDV rapidement
    Merci pour votre réponse
    Cordialement
    Patricia

  36. Dr Damien Gatinel dit :

    Je partage tout à fait l’avis de ce confrère. Proposer un CXL à un patient de 47 atteint de kératocône fruste n’a aucun sens ni intérêt (médical). Il peut être intéressant de réaliser sans urgence une topographie cornéenne pour votre fils, et lui expliquer qu’il n’est pas bon de se frotter les yeux, ce que les adolescents font souvent à force de passer du temps sur les écrans (consoles, ordinateurs, etc.). De mon point de vue, le kératocône est provoqué et accentué par les frottements oculaires (souvent associés à une compression oculaire nocturne prolongée chez les patients qui dorment sur le côté ou le ventre avec un appui de la tête dans l’oreiller). Ce n’est pas une maladie génétique, même si bien entendu des facteurs génétiques prédisposent certainement à certaines caractéristiques favorisant le kératocône par le biais d’un terrain atopique, d’une épaisseur moindre des cornées, etc. Ceci n’est pas prouvé et reste une hypothèse, mais celle-ci est largement corroborrée par l’expérience clinique, et le fait qu’il n’a jamais été identifié de mutation génétique affectant directement la qualité du collagène cornéen pour le kératocône (alors que des mutations ont été retrouvées pour les autres dystrophies cornéennes). Ainsi, même si vous présentez une forme d’irrégularité topographique cornéenne actuellement appelée « kératocône fruste », votre fils n’est pas forcément porteur d’une anomalie génétique favorisant l’apparition d’un kératocône.

  37. Elodie dit :

    Bonjour, je suis atteinte d’un kératocone bilatéral découvert en 2007 (j’ai 29 ans) qui est plus avancé à droite qu’a gauche. Ma vue ayant baissé mon ophtalmo m’a proposé de faire un CXL au deux yeux en mars l’année dernière ce qui à était fait en avril 2015 pour les deux yeux. Le chirurgien m’a également proposé la pose d’anneaux intracornéen pour l’œil droit mais devant le montant de l’intervention je me suis dirigé vers un autre praticien. La pose des anneaux c’est très bien passé avec un aplatissement de la cornée. Aujourd’hui ce dernier me propose toujours pour l’œil droit un topolink et souhaite refaire un deuxième CXL en même temps qu’en pensez vous?
    Merci pour votre réponse
    Cordialement

  38. Dr Damien Gatinel dit :

    De mon point de vue, le CXL ne présente aucun intérêt dans ce contexte. Par ailleurs les risques d’inflammation locale seraient plus importants en cas de PKR topoguidée + CXL sur une cornée ayant déjà subi un CXL et une chirurgie de type anneau intra cornéen.

  39. Toufik dit :

    Cher docteur ;

    J’ai presque 29 ans et j’ai un keratocone bilateral , bref dans la derniere topo que j’ai fait ça fait deux mois mon oeil droit avait un epaisseur de 493 micron ; mon OG avec 466 mi ; bref mon ophtalmo m’a prescri une lentille regide que je portait seulement pour 3 jours apres je l’ai accedentalment cassé elle m’a vraiment aidé surtout coté couleurs. il m’as conseillé d’arreté absolument les frottement oculaire vue que avant soi disant 9 mois j’avais pas ou autrement dis je ne remarqué pas ce probleme mais quand je suis parti en voyage j’ai contracté une alergie et je frottais gravement les yeux pour plus d’une semaine, et meme après je n’arrêtais pas de les frotter dans le but d’améliorer la vue jusqu’au jour ou il m’a conseillé d ‘arreter , aussi j’ai reamrqué une chose bizarre. Je fais la musculation et juste apres avoir terminé ma séance ma vue s’améliore remarquablement surtout quand je lis le journal ou bien le pc, puis apres elle degrade (parlons de l’oeil gauche ) bien sur sans la toucher ni rien du tout .

    Alors cher docteur
    ma premiere question
    – est ce que je peux dormir sur mon coté sans appliquer une contrainte mécanique sur mes yeux?
    -la musculation ou bien l’effort physique est il bon ou bien mauvais pour l’oeil dans mon cas ?

    et une petite derniere question tres repetée : à quel age on peut dire que l’evolution est arretée bien sur en prenant ces précautions de ne soliciter les yeux par aucun effort mecanique ?
    Merci bien docteur

  40. Dr Damien Gatinel dit :

    Vous aviez certainement au départ des cornées un peu plus fines que la moyenne, et le kératocône s’explique de mon point de vue par les frottements oculaires répétés: « pas de frottements, pas de kératocône »! Il est crucial d’arrêter si vous ne voulez pas que le kératocône évolue. Dans mon expérience, les patients qui ne se frottent plus du tout les yeux ne présentent pas d’aggravation du kératocône. Ceux qui continuent de le faire, même un peu, présentent souvent une évolution dont la gravité est proportionnelle à l’intensité et à la fréquence des frottements oculaires.
    La musculation n’est pas contre indiquée; l’amélioration visuelle ressentie est difficile à expliquer. Elle pourrait être liée à des modifications de la pression intraoculaire et/ou des variations du diamètre pupillaire, mais ceci demeure spéculatif. Si vous dormez sur le côté sans appuyer sur l’oeil, il n’y pas de lésion supplémentaire à redouter.

  41. sylvain B dit :

    Bonjour Dr,
    J’ai 42 ans.
    Opéré en 2008 par lasik pour traité une myopie, j’ai depuis 2010 connu une forte régression de ma vue. J’ai consulté plusieurs ophtalmologue, qui suite au relevé topographique ont tous constaté une ectasie bilatérale. A ce jour, une spécialiste hospitalière me propose un CXL sur l’oeil droit dont l’ectasie évolue régulièrement depuis 2010 (plus que l’oeil gauche).
    Parallèlement, je suis en cours d’adaptation de lentille ‘spot’ par un opticien spécialisé dans cet pratique et qui travail en collaboration avec les hopitaux. Ces lentilles m’apportent un confort visuel que je n’osais plus espérer depuis longtemps (lunettes et lentilles souples inefficaces, lentilles rigides classiques trop difficilement supportable …).
    Après avoir lu votre article, je m’interroge logiquement sur la pertinence du CXL. Ayant déjà subit un lourd revers après ma chirurgie réfractive qui devait m’apporter du confort visuel et qui au final a provoqué une ectasie post-lasik, mes inquiétudes sont je pense légitimes.
    Est-ce que je prends un risque (aggravation jusqu’à la nécessité d’une greffe ou autres …) à ne pas faire ce CXL sur une ectasie évolutive, et quel est-il ? Plus exactement quel est le rapport bénéfice-risque selon vos expériences ??

  42. Dr Damien Gatinel dit :

    À mon humble avis, le CXL n’est pas une technique ayant un grand intérêt dans l’ectasie primaire (frottements oculaires ayant provoqué le kératocône) ou secondaire, après Lasik. Les raisons de ce scepticisme sont largement évoquées sur ce site, et étayées par la méta-analyse recente de la Cochrane library. Cependant, il est psychologiquement difficile pour les patients atteints de ne ‘rien’ faire, quand certains praticiens proposent une méthode supposée freiner l’ectasie. Dans ce genre de situations, il est indiqué de répéter les examens topographiques: si l’ectasie est stable (ce qui sera le cas si vous ne frottez plus les yeux à priori) alors il n’y a pas d’intérêt à faire un CXL. Cette technique sensée durcir la cornée (mais qui échoue à le faire) provoque une réaction inflammatoire et cicatricielle de la cornée. Les modifications topographiques qu’elle induit sont les conséquences de cette réaction, mais cette dernière est dispensable dans ce contexte.

  43. BENABBOU Omar dit :

    Bonjour
    Merci pour vos explications intéressantes Dr
    J’ai un Keratocone bilatéral stade 3 OG et entre 1et 2 OD, sur l’OG j’ai fait un CXL qui a marché, la corné s’est plutot stabilisé. Or le deuxieme CXL que j’ai effectué il y’a 3mois sur OD n’a pas stabilisé l’évolution, et je constate dernierement une déterioration de la vue (effet halo et vison doublé )
    Je suis perplexe car l’OG a une AV de 3/10 et je vois essentiellement avec L’OD !
    Que pouvez vous me conseiller ? je suis en début de carrière et j’ai pleins de réves j’espere que cette maladie ne va pas handicaper ma vie

  44. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est important de comprendre pourquoi la récupération visuelle de l’oeil droit n’est pas bonne. Il peut s’agir d’une inflammation et de troubles de la cicatrisation provoqués par le CXL. La baisse de vision n’est peut être pas liée à une évolution du kéroatocône, mais une conséquence du cross linking. Par ailleurs, il est important que vous ne vous frottiez plus les yeux si vous voulez vraiment que le kératocône n’évolue plus.

  45. Youlanda dit :

    Bonjour Dr
    J’ai 42 ans et j’ai effectué une correction lazik pour ma miopie il y a deux ans. L’intervention a bien fait son effet et ma vision est devenue parfaite. Mais il y a un mois j’ai senti une baisse brusque de la vue à l’oeil gauche. Aprés consultation mon medecin a diagnostiqué un soit disant affaiblissement de la cornée du au frottements et stress. Il m’a indiqué un crosslinking d’urgence. Le crosslinking a étè fait il y a une semaine mais j’ai toujours une vision floue comme du brouillard sur l’oeil traitée et j’ai peur qu’elle ne disparait avec le temps. Est ce normale d’avoir ça aprés l’intervention ou bien non.
    Et ce que c’est necessaire de faire la même procedure pour l’oeil droit ou c’est pas la peine surtout que j’ai compris qu’il faut plus froter les yeux.
    Merci

  46. Dr Damien Gatinel dit :

    Le flou visuel est lié à la présence d’une inflammation et de la cicatrisation post CXL. Si vous ne vous frottez vraiment plus les yeux il n’y a pas de risque d’ectasie. Si ce risque existe de manière potentielle, le CXL ne me paraît pas en mesure de le réduire en réalité. En revanche, le risque de complication (haze, infection) du CXL doit inciter à la prudence.

  47. asma dit :

    Cher docteur ;
    J’ai presque 31 ans et j’ai un keratocone bilateral , bref dans la derniere topographie que j’ai faite il y a une semaine mon oeil droit est au stade 3 ; mon OG stade 2 ; bref mon ophtalmo m’a prescrit une lentille regide et un cross linking le problème que je suis pas convaincu du cross linking et quand je porte les lentille mon œil gauche devient rouge

  48. Dr Damien Gatinel dit :

    Le cross linking n’est certainement pas à effectuer en urgence. La première chose à faire est d’arrêter strictement de vous frotter les yeux, ce que vous faites surement si vous avez un kératocône (allergies, travail sur écran, fatigue visuelle, etc. sont souvent des causes retrouvées). Parfois, les frottements oculaires ont lieu au réveil, ou après le coucher, le démaquillage, etc. Si vous ne vous frottez plus les yeux, le kératocône cessera d’évoluer. Par ailleurs, le port de lentilles rigides est la meilleure solution pour corriger la vision, mais l’adaptation de ces lentilles est difficile quand le kératocône est évolué. Il faut s’efforcer de trouver une lentille adaptée, ou d’essayer une adaptation en verre scléral (large lentille qui est souvent mieux tolérée).

  49. Dr Damien Gatinel dit :

    Vous présentez effectivement une complication très rare du LASIK, sauf si la cornée est initialement fine et que l’on se frotte les yeux, appelée ectasie cornéenne. L’ectasie ressemble au kératocône: il s’agit d’une décompensation biomécanique de la cornée. De mon point de vue, le kératocône n’est PAS une maladie héréditaire de type « dystrophie cornéenne », mais la conséquence directe de frottements oculaires répétés. Sans frottements, ou traumatisme répété de la cornée de ce type, il est de mon point de vue très peu probable voire impossible que la cornée puisse se déformer toute seule et donner un tableau de kératocône (alors qu’aucun mécanisme précis pouvant expliquer ce type de déformation n’a été mis en évidence, qu’aucun gêne du kératocône n’a été identifié, etc.). En bref, je considère que le kératocône est une affection mécanique, un peu comme l’entorse de la cheville, même si les mécanismes et tissus impliqués sont différents bien entendu.
    Si vous vous frottiez les yeux avant le LASIK, vous avez probablement fragilisé vos cornées, sans que celles-ci ne soient affaiblies sur le plan biomécanique au point d’évoluer vers un tableau topographique correspondant à ce que l’on appelle un kératocône.
    Mais la réalisation du LASIK a accentué cette fragilité (réalisation d’un capot et amincissement avec le laser excimer), et la poursuite des frottements conduit sur ce terrain particulier à l’appariation de l’ectasie à gauche.

    Si vous lisez les pages qui lui sont consacrées sur ce site, vous comprendrez pourquoi je réprouve la réalisation du cross linking, même en cas d’ectasie cornéenne. Cette indication part d’une bonne intention, celle de « stopper » l’ectasie, ce qui n’a jamais été formellement démontré, en l’absence de groupe témoin. La recommandation et l’envie d’effectuer un CXL est compréhensible toutefois, car on préfère en général tenter quelque chose plutôt que de rester sans traitement.
    Il est a peu près certain qu’un patient fraîchement opéré de CXL pour ectasie cesse de se frotter l’oeil en postopératoire (sensibilité accrue de la cornée, sensation que l’oeil est fragile car opéré), et que ceci suffit pour expliquer la stabilisation. Par ailleurs, une fois la cornée « déformée » par l’ectasie, il n’y a malheureusement aucune chance que cette chirurgie « reforme » la cornée. Les petites modifications topographiques observées après CXL sont soit « dans le bruit de fond des mesures », soit liées à la simple cicatrisation et le remodelage de l’épithélium de la cornée (que l’on enlève au cours du CXL, et qui repousse ensuite, souvent de manière plus « épaisse », d’où le léger aplatissement noté après CXL, qui n’est donc qu’un simple effet de relissage épithélial).
    Par ailleurs, le CXL après LASIK expose à certaines complications non spécifiques à cette situation (infection), mais aussi plus encline à survenir comme le haze (cicatrisation inflammatoire marquée de la cornée avec réduction de la transparence de celle-ci).
    Dans votre cas, il ne me paraît pas nécessaire de réaliser un CXL de l’oeil droit mais comme vous l’avez bien compris, de cesser de se frotter cet oeil. Evitez aussi de dormir sur le côté ou sur le ventre en appuyant la tête dans l’oreiller, dans mon expérience, cette habitude semble également conduire à l’apparition de phénomènes de type « déformation asymétrique » de la cornée qui ressemblent à ce que l’on observe dans ce que l’on désigne comme « kératocône débutant ».
    Vous pouvez effectuer régulièrement des examens topographiques pour suivre l’évolution de votre ectasie.

  50. Dr Damien Gatinel dit :

    Si vous lisez cette page est les explications consacrées au CXL et au kératocône, vous pourrez constater que de mon point de vue, l’essentiel pour éviter d’induire ou de voire progresser le kératocône est de ne pas ou de cesser de se frotter les yeux. Il est difficile de quantifier de manière fiable l’évolution du kératocône, et le CXL n’est sans doute pas plus efficace pour le stabiliser que de ne plus se frotter les yeux. Parfois, la cicatrisation après le CXl est particulièrement inflammatoire, et ceci peut conduire à une sensation de baisse de vision, qui n’a pas grand chose à voir avec l’évolution du kératocône (déformation du mur cornéen), mais plus avec un problème de surface oculaire (relissage épithélial, inflammation du stroma superficiel au contact de l’épithélium, etc.). Je vous conseille donc de ne plus vous frotter les yeux, et de réaliser des topographies de contrôle, qui devraient alors montrer l’absence d’aggravation de la déformation de la cornée.

  51. Mouhssine dit :

    Bonjour Doc
    Cher docteur ,j’ai 19 ans , mon ophtalmo m’avait diagnostiquer une keratocone de stade 3 sur l’oeil droite et un stade 1 sur l’oeil gauche et cela depuis 4ans ( 2012). On m’a prescrit des lentilles rigides à l’oeil droite et souple à la gauche
    Le problème est que après contrôle ( topographie ) en 2015 ,tout va bien aucune évolution le même stade sur les deux yeux , mais un an après en janvier 2016 ,c’est l’alarme
    mon oeil droit passe au stade 4 très évoluée ,et l’oeil gauche au stade 3 .
    Des médecins ont blâmé mon ophtalmo pour n’avoir pas fait de Crossliking au temps voulu pour l’oeil droite et de ne m’avoir pas prescrit de lentille rigide aussi pour l’oeil gauche.
    Cher docteur , c’est troublant je ne sais quoi faire ,dois-je faire le crosse le plus tôt possible pour mon oeil gauche afin de stopper l’rvolution.
    Pour l’oeil droit stade évolué , on me conseil de faire un greff
    Si vous permettre doc je peux vous envoyer les trois topographes montrant l’évolution alarmante être 2015 et 2016

  52. Dr Damien Gatinel dit :

    Il m’est difficile de blamer votre ophtalmologiste car d’une part, si vous lisez les pages du site consacré au CXL, vous verrez que je pense que cette méthode n’est pas une panacée, et d’autre part, votre kératocône est resté stable entre 2012 et 2015… sans CXL. Au risque de répéter les mêmes préconisations, l’essentiel quand on reçoit le diagnostic de kératocône est de cesser immédiatement de se frotter les yeux. Si votre kératocône évolue, c’est probablement qu’à votre insu, vous continuez à vous frotter les yeux vigoureusement de temps en temps, peut être quotidiennement. En effet, de mon point de vue, le kératocône est provoqué par les frottements oculaires, souvent effectués avec les phalanges des doigts. Malheureusement, si cesser les frottements permet de stabiliser la déformation cornéenne, il n’y a pas d’amélioration spontanée à attendre et le choix entre lentille rigide et greffe dépend de l’évolution de la déformation. La classification du kératocône en stades (1 à 4) est un peu obsolète, et si vous souhaitez me faire parvenir vos cartes topographiques, vous pouvez m’écrire à l’adresse gatinel@gmail.com.

  53. Mouhssine dit :

    Mouhssine
    Merci Cher Docteur , je me permet de vous envoyer par email à l’adresse indiqué la dernière pantacame 2016.
    Mais Doc, mon opthalmo m’a aussi expliqué que la cause est aussi héréditaire, du côté de mon père ( 46 ans) qui presente une keratocone depuis son jeune âge et jusqu’à nos jours .Ma soeur (22 ans ) a aussi à une keratocone non évolutive depuis 2011.
    Comme question cher Doc , dois-je espérer que le cross peut stopper l’oeil gauche sachant qu’actuelement avec la lentille rigide ,la vue est de 9/10.
    Pour mon oeil droit c’est flagrant, j’arrive à porter la lentille rigide avec une vue de 4/10 mon ophtalmo me conseil de faire une greffe

  54. Mima Rach dit :

    Bonjour
    J’ai 30 ans , je vis à Bruxelles et on m’a diagnostiqué un kératocone à l’age de 25 ans (2010), après consultation on m’a prescrit des lentilles rigides que je ne supportais pas et qui tombaient constement dans mon oeil. Mais mon ophtalmologue ne voulait rien entendre et m’a simplement demandé de rentrer chez en ayant aucune solution pour moi. L’état de mon kératocone n’étant pas trop avancé , je n’ai plus porté des lentilles et je suis resté ainsi pendant 4 ans, je pouvais conduire, travailler sur écran sans problème. En 2015 , j’ai vraiment senti que ma vue diminuait (surtout au volant) et avec mon droit j’étais incapable de lire. J’ai donc à nouveau consulté un autre médecin. Il a da’bord voulu vérifier que mon kératocone évoluait encore donc de janvier 2015 à juillet 2015 il n ‘a rien fait et lorsqu’il a été sur qu’il y avait encore évolution, il a fait un cross-linking a l’oeil droit (ou je voyais 1/10). Ensuite en décembre 2015, nous avons fait un cross linking combiné à une correction PKR à l’oeil gauche. Lorsque je suis arrivée cjhez lui en janvier 2015 ma vue avec l’oeil gauche était de 7/10 et avec lunettes ( 10/10) avant l’opération de l’oeil gauche je n’étais plus qu’à 5/10. Et aujourd’hui mon astigmatisme a l’oeil gauche a augmenté je suis à 4/10 mais avec une correction bcp plus forte qu’avant l’opération. Je porte actuellement des lentilles mini sclérales (que je remplis avec du sérum phsysiologique) , depuis mars 2015 au début ma vue étaitv de 10/10 au 2 yeux avec ces lentilles. mais aujourd’hui je fais face à des lipides et des protéines dessus qui rendent la vue trouble et floue. sans parler du fait que je SOUFFRE pour les mettre , presque 2 ans plus tard, je mets toujours autant de temps pour les mettre le matin (presque 1h30) et je me blesse souvent surtout à l’oeil gauche , je n’arrive meme plus à l’ouvrir après avoir mis la lentille. Dès que je cligne des yeux les lentilles ne sont plus claires.
    La semaine porchaine je retourne chez le contactologue qui va me proposer des autres lentilles sclérales (un autre matériel) mais j’aimerais savoir s’il ya une solution pour moi ? Et surtout pourquoi le cross linking et PRK n’a pas amélioré ma vue le PRK était sensé me permettre d’être plus focntionnelle sans lentilles (pour toutes les fois où j’ai trop difficiles à les mettre).
    Je ne sais plus si je peux encore avoir confiance en mon docteur. Il n’a aucune explication.
    Merci d’avance pour votre réponse.

  55. Dr Damien Gatinel dit :

    Si vous lisez les pages consacrées au kératocône sur ce site, vous pourrez prendre connaissance du fait que je considère le kératocône comme lié à la réalisation de frottements oculaires répétés. Ces frottements surviennent car les yeux démangent, et sont donc plus fréquents chez les allergiques, les gens qui travaillent en milieu poussiéreux, ou encore ceux qui réalisent de nombreuses heures de travail sur écran. La progression du kératocône du côté droit s’explique probablement par les frottements que vous n’avez pas cessé (soir parce que vous n’avez pas été informé du risque, soit parce que vous n’avez pas pu vous empêcher de le faire). Par ailleurs je suis très sceptique sur l’intérêt du CXL pour des raisons qui sont stipulées également sur les pages de ce site. Mon opinion est hélas peu partagée par la plupart de mes confrères, qui réalisent facilement le cross linking, parfois dès la découverte du kératocône; de mon point de vue, cette technique n’a comme seul effet positif que de réduire la tentation de se frotter l’oeil (car celui-ci devient souvent très sensible au décours immédiat du CXL). Le paradoxe du CXL est qu’il s’agit d’une technique TRES invasive, qui consiste à fournir au tissu cornéen des électrons destinés à former d’hypothétiques liaisons covalentes entre les fibres collagènes. De mon point de vue, il est préférable de ne pas rompre ces lésions en en se frottant pas les yeux, et de ne pas recourir au CXL. Pour votre oeil gauche, qui devait être nettement moins atteint, votre ophtalmologue a jugé utile de combiner PKR et CXL. De mon point de vue encore, le CXL est inutile, et de nombreuses publications scientifiques attestent que la PKR seule n’est pas à même de faire évoluer un kératocône débutant. Le risque est que l’association du CXL et de la PKR ne complique la cicatrisation de la cornée, et provoquent par exemple un haze (une opacification superficielle de la cornée). Bien entendu, si vous avez continué à frotter les yeux, dont l’oeil gauche, vous avez peut être également contribué à en provoquer l’évolution de la déformation cornéenne. Il est difficile de vous dire pour quelle(s) raison(s) votre acuité est faible du côté gauche, mais votre chirurgien devrait pouvoir vous fournir des éléments plus précis et détaillés. J’insiste pour conclure sur le fait que le CXL est une technique qui fait l’objet d’un consensus dans la communauté médicale et que mon point de vue est personnel, même s’il est le fruit d’éléments de logique et des données publiées sur cette techniques, en plus d’observation de nombreux cas, et surtout d’un rapport récent de la librairie Cochrane qui conclut à l’impossibilité de conclure, justement, à l’intérêt du CXL tant les études sont de faibles effectif ou biaisées. Il est aussi certain que les patients atteints de kératocône sont très demandeurs de « quelque chose » pour stopper l’évolution de la malaidie. Or, ce quelque chose existe et ne coûte rien: il suffit de ne plus se frotter les yeux.

  56. Manon Paré dit :

    Je m’adresse à vous en désespoir de cause. J’ai 44 ans et j’ai été opérée au Lasik à Montréal en 2002. Tout c’est bien déroulé et j’ai eu une très bonne vision pendant des années. En 2008, j’habitais à Paris et j’ai noté que ma vision était parfois un peu embrouillée, mais cela dépendait des jours. Je suis allée passer un examen et j’avais environ -0.25 d’astigmatisme dans les 2 yeux, donc rien d’alarmant. Certains matins je voyais très bien, d’autres non. Ma vue a continué à se détériorer très légèrement mais rien de vraiment handicapant jusqu’à cette année. J’ai donc fini par aller voir un optométriste pour me faire ajuster une paire de lunette. Malheureusement, elle était incapable de trouver la bonne correction et les résultats de topographie de la cornée étaient indicateurs d’une ectasie cornéenne. Elle m’a donc envoyé consulter un cornéologue à l’institut ou j’avais eu mon lasik, qui a confirmé le diagnostic. Il veut que je fasse faire le cross linking immédiatement (J’ai -2.00 d’astigmatisme dans les 2 yeux). J’ai des doutes quant à cette chirurgie (CXL) et la lecture de cet article ne fait que renforcer ces doutes… Je trouve que la clinique me pousse trop à faire le cross-linking et je me demande si ce n’est pas pour cacher le fait qu’ils n’auraient jamais dû faire le lasik en premier lieu. Je ne frotte pas particulièrement mes yeux mais j’ai dormi pendant des années avec un oreiller assez lourd sur les yeux. Pendant l’hiver dernier, j’ai beaucoup pleuré (problèmes perso) et appliqué de la glace sur mes yeux pour diminuer l’enflure. Cela correspond à la période ou ma vue s’est vraiment davantage détériorée. À 44 ans, est-ce qu’il ne serait pas plus prudent de faire faire un suivi de l’évolution de mon ectasie avant de prendre des mesures aussi drastiques? Selon ma lecture de mon dossier (que j’ai eu énormément de difficulté à obtenir), j’aurais 428 microns à l’œil gauche et 445 microns à l’œil droit. En ce moment, je porte des lentilles souples journalières et je vois très bien. Je ne sais pas vers qui me tourner pour avoir une opinion fiable car j’ai l’impression que tout le monde essaie de se protéger, au détriment de la santé de mes yeux. Si je ne fais pas le cross-linking et que ma cornée continue de s’amincir, quelles seront mes options? Je vous remercie infiniment de prendre le temps de me lire. Je suis extrêmement angoissée depuis que j’ai reçu ce diagnostic et le peu d’information sur le sujet augment ce stress. (Si vous le souhaiter, je peux vous faire parvenir mon dossier complet).

  57. Dr Damien Gatinel dit :

    Si votre astigmatisme n’est « que » de 2 dioptries pour chaque oeil, l’ectasie est pour l’instant « modérée », au moins sur le plan fonctionnel. Il n’y a aucune urgence à réaliser un CXL pour une affection qui semble être apparue très progressivement, et a priori suite à des stress mécaniques répétés (poids des oreillers, puis glace, et certainement des frottements réguliers dont vous n’avez peut être pas pris complètement conscience mais qui accompagnent les épisodes d’irritation oculaire). Dans mon expérience, les ectasies tardives après LASIK surviennent chez des patients dont les cornées étaient initialement un peu « fragilisées » par les frottements dans le passé, mais sans plus (quand les cornées sont franchement affaiblies sur le plan biomécanique, l’ectasie post LASIK survient rapidement, en quelques semaines voire quelques jours). Je vous conseille de ne plus du tout appuyer sur les yeux (ni oreiller, ni glace, ni bien entendu les mains), et d’effectuer des topographies de contrôle, avec des cartes différentielles qui devraient révéler une stabilisation de l’affection, si encore une fois vous veillez bien à ne plus frotter. Les cornées ne reprendront pas une forme plus régulières, mais en principe demeureront stables. Vous pouvez envoyer votre dossier (cartes topographiques de 2002, récentes, et compte rendus opératoires mentionnant le matériel utilisé et la profondeur d’ablation de la correction excimer notamment) à gatinel@gmail.com J’espère que ces précisions vous auront un peu rassuré.

  58. Mima Rach dit :

    Bonjour Docteur,

    Tout’ d’abor je voulais vous remercier pour votre réponse en date du 01/08/2016 à 16h14. Je vous avais laissé une question sous le pseudo Mima Rach.
    J’ai eu un souci debut août avec mon oeil gauche, je me suis blessée en mettant les lentilles sclérales et j’ai touché la cornée. Mon oeil était tout rouge et je n’arrivais pas à l’ouvrir. J’ai donc été chez mon docteur , il a dû me mettre des gouttes anésthésiantes et il a gratté avec une aiguille puis il a mis une lentille pansement comme après le CXL.
    Suite à votre aide je lui ai demandé si j’avais un HAZE à mon oeil gauche, il fût assez surpris que je pose cette question et il m’a dit que lorsqu’il opérait il mettait des gouttes et des produits speciaux pour éviter cela. Je suis retournée le voir hier pour un contrôle et là il me dit que l’HAZE à l’oeil gauche est encore fort présent que je dois continuer à mettre des gouttes corizones et que l’o,n se revoit fin novembre. la seule solution serait d’éventuellement ré-opérer un PKR mais que seul le temps serait notre allié pour la disparition de l’HAZE. Je ne sais plus si je dois le croire pour être honnête , j’ai d’ailleurs jeudi un rendez-vous avec un autre docteur (pas spécialisé dans le kératcône) car à Bruxelles mon docteurs ets réputé être LE SPECIALISTE du kératocône car je ne sais pas si je dois le croire. Avant de faire l’opération CXL et PKR nous avions discuté et il avait dit au pire cela restera la même chose au mieux vous verrez mieux. Il n’a jamais au grand jamais mentionné le risque je vois moins bien et maintenant je lui ai demandé et si après cette 3 ème opération ma vue se dégrade encore , il me répond cela ne risque pas. Je voyais 7/10 avec mon oeil gauche avant et maintenant je suis à 4/10 avec plus d’astigmatisme.
    Je ne sais plus quoi faire docteur, svp guidez moi que dois-je faire , je voudrais juste retrouvez le peu d’indépendance que j’avais avant ces opérations , càd je pouvais au moins lire et regarder la télé sans lentilles. Les lentilles sclérales me fatiguent, je vais d’ailleurs encore les changer car elle sont toujours sales , je dois constamment les frotter avec un cotton-tige car des liupides se forment et la vue n’est pas nette mais je n’ai pas d’autres choix que de les porter car sans je ne sais ni travailler ni conduire ni lire. Sans vous parler qu’en 2 ans presque je n’ai toujours pas réussi à trouver la bonne méthode pour les mettre , ce n’est aps évident avec le serum physiologique etc.. Que dois-je faire une 2ème opération à l’oeil gauche pour enelver l’HAZE ou y a t-il une réelle chance que ce HAZE disparraisse avec le temps ? Cela fait déjà plus de 9 mois que je me suis faite opérée à l’oeil gauche.
    Un énorme merci d’avance pour votre aide.
    Meriem

  59. Mima Rach dit :

    Bonjour Docteur,

    Tout’ d’abor je voulais vous remercier pour votre réponse en date du 01/08/2016 à 16h14. Je vous avais laissé une question sous le pseudo Mima Rach.
    J’ai eu un souci debut août avec mon oeil gauche, je me suis blessée en mettant les lentilles sclérales et j’ai touché la cornée. Mon oeil était tout rouge et je n’arrivais pas à l’ouvrir. J’ai donc été chez mon docteur , il a dû me mettre des gouttes anésthésiantes et il a gratté avec une aiguille puis il a mis une lentille pansement comme après le CXL.
    Suite à votre aide je lui ai demandé si j’avais un HAZE à mon oeil gauche, il fût assez surpris que je pose cette question et il m’a dit que lorsqu’il opérait il mettait des gouttes et des produits speciaux pour éviter cela. Je suis retournée le voir hier pour un contrôle et là il me dit que l’HAZE à l’oeil gauche est encore fort présent que je dois continuer à mettre des gouttes corizones et que l’o,n se revoit fin novembre. la seule solution serait d’éventuellement ré-opérer un PKR mais que seul le temps serait notre allié pour la disparition de l’HAZE. Je ne sais plus si je dois le croire pour être honnête , j’ai d’ailleurs jeudi un rendez-vous avec un autre docteur (pas spécialisé dans le kératcône) car à Bruxelles mon docteurs ets réputé être LE SPECIALISTE du kératocône car je ne sais pas si je dois le croire. Avant de faire l’opération CXL et PKR nous avions discuté et il avait dit au pire cela restera la même chose au mieux vous verrez mieux. Il n’a jamais au grand jamais mentionné le risque je vois moins bien et maintenant je lui ai demandé et si après cette 3 ème opération ma vue se dégrade encore , il me répond cela ne risque pas. Je voyais 7/10 avec mon oeil gauche avant et maintenant je suis à 4/10 avec plus d’astigmatisme.
    Je ne sais plus quoi faire docteur, svp guidez moi que dois-je faire , je voudrais juste retrouvez le peu d’indépendance que j’avais avant ces opérations , càd je pouvais au moins lire et regarder la télé sans lentilles. Les lentilles sclérales me fatiguent, je vais d’ailleurs encore les changer car elle sont toujours sales , je dois constamment les frotter avec un cotton-tige car des liupides se forment et la vue n’est pas nette mais je n’ai pas d’autres choix que de les porter car sans je ne sais ni travailler ni conduire ni lire. Sans vous parler qu’en 2 ans presque je n’ai toujours pas réussi à trouver la bonne méthode pour les mettre , ce n’est aps évident avec le serum physiologique etc.. Que dois-je faire une 2ème opération à l’oeil gauche pour enelver l’HAZE ou y a t-il une réelle chance que ce HAZE disparraisse avec le temps ? Cela fait déjà plus de 9 mois que je me suis faite opérée à l’oeil gauche.
    Un énorme merci d’avance pour votre aide.
    Meriem

  60. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est difficile de vous donner une conduite à tenir claire dans ce contexte. Le haze est une complication du CXL, dans mon expérience il s’atténue avec le temps, mais cela peut prendre plusieurs mois. Il me paraît plus sage de ne pas réintervenir pour l’instant, et l’adapation des lentilles sciérales demeure la meilleure option. Je profite de cette réponse pour informer les éventuels candidats au cross linking que cette technique ne doit selon moi ne plus être effectuée. Je suis de nombreux patients dont la progression du KC est nulle dès lors qu’ils cessent de se frotter les yeux.

  61. sibari dit :

    bonjour j ai eu un cross liking a l oeil gauche cela fait 17 jrs mais je vois toujours flou. cela va prendre combien de temps ??

  62. Dr Damien Gatinel dit :

    La cicatrisation après CXL peut être longue, en raison de l’inflammation générée par cette technique. Le retrait de l’épithélium « met à nu » le stroma superficiel (la couche moyenne de la cornée, sous l’épithelium), qui est souvent plus irrégulière (l’épithélium relisse une partie de la déformation). Après CXL, l’épithélium doit repouser et relisser à nouveau la cornée. Parfois, le relissage est un peu améliorer par la repousse, et c’est le seul effet positif du CXL. De mon point de vue, cette technique, qui échoue à durcir la cornée chez les patients atteints de kératocône, ne sert à rien, sauf à donner l’impression au patient que l’on peut « faire quelque chose », et au praticien qui peut effectuer un acte dont les enjeux médicaux ne sont pas forcément très important sur une cornée déjà altérée. Le plus important, et plus efficace que le CXL est de CESSER LES FROTTEMENTS OCULAIRES REPETES.

  63. Chrigui tarek dit :

    Bonjour
    J’ai consulté un ophtalmologue en 2012 et il m’a dit que j’ai un kératocone et il m’a proposé de porter des lentilles rigides, dernièrement j’ai consulté un autre médecin qui m’a dit qu’il faut faire un cross linking pour stopper la progression du kératocone (et porter les lentilles après l’opération) ,je veux connaître est ce que la cross linking va stopper la progression? Et est-il des problèmes de porter les lentilles rigides après l’opération?
    (J’ai 22 ans ,keratocone avancée stade 3 sur les deux yeux)
    Et Merci d’avance.

  64. Dr Damien Gatinel dit :

    Pour ne pas avoir de kératocône, ou bien en stopper la progression une fois installé, le remède est simple : ne pas (ne plus) se frotter vigoureusement les yeux. Le cross linking ne SERT A RIEN si vous observez ce simple precept. Il est navrant de voir le CXL proposé lors d’une consultation pour kératocône, sans notion de suivi pour au moins s’assurer d’une progression (qui est liée directement à la poursuite du traumatisme oculaire lié aux frottements). Les patients atteints de KC sont très demandeurs de solutions thérapeutiques, et le CXL tombe à point pour répondre à cette attente, en plus de fournir une manne financière à certains laboratoires et praticiens. Je fonde mes propose sur une expérience aboutie: aucun des patients atteint de KC, que je suis régulièrement à la Fondation Rothschild, ne progresse quand les frottements sont stoppés. Ma responsabilité médicale fait que si tel n’était pas le cas, je ne prendrai pas le pari de ne pas faire de CXL, et expliquer aux patients que les frottements qu’ils exercent (parfois sans en avoir véritablement conscience) sont la cause du kératocône et de sa progression. Le CXL échoue à durcir la cornée in vivo, ce qui est pourtant son seul objectif au départ… mais cela n’a pas empêché de considérer cet échec thérapeutique comme susceptible de remettre en cause l’intérêt de la technique (sous des prétextes assez fallacieux de défaillance instrumentale, les instruments qui ne montrent pas d’augmentation de la rigidité de la cornée après CXL sont considérés comme défaillants !). Comme le CXL provoque une réaction inflammatoire et cicatricielle, qui procure un modeste aplatissement de la cornée, et encore une fois, parce qu’il est psychologiquement souhaité par les patients de « faire quelque chose », les cartes sont un peu brouillées, et on s’arrange pour jeter un regard favorable et biaisé sur cette technique pourtant assez invasive. Je vous conseille donc de ne pas faire le CXL, et de réaliser des topographies cornéennes à intervalles réguliers, vous observerez qu’en l’absence de frottements, votre pathologie n’évoluera plus.

  65. mike dit :

    Bonjour Docteur,
    Quel est votre avis concernant la pose des anneaux intra-cornéens sur les kératocônes de stade évolués ?

  66. Dr Damien Gatinel dit :

    Rappelons en premier lieu que les anneaux ne guérissent pas le kératocône. Ils sont un peu analogues à des « tuteurs », qui permettent aux plantes de pousser verticalement. Quand on les retire, la déformation initiale réapparaît complètement. d’être Les résultats sont aléatoires et incertains sur les formes évoluées. La vision non corrigée risque de ne pas être très améliorée si le kératocône occasionne une importante myopie (la réduction attendue de l’astigmatisme apportée par les anneaux ne se « verra » pas vraiment). En général, les patients suivis pour kératocône se voient généralement proposer 1) un cross linking 2) des anneaux et …..3) une greffe quand les méthodes précédentes ont échoué. La plupart du temps, quand on analyse rétrospectivement les dossiers, on réalise que l’indication des anneaux était un peu abusive, dans le sens où malgré la pose des anneaux, le port d’une lentille de contact ou de lunettes était possible pour corriger la vision. L’adaptation d’une lentille est plus difficile après pose d’anneaux, car ceux ci créent localement une distorsion du galbe cornéen (en moyenne périphérie). L’intérêt des anneaux réside plutôt dans les formes débutantes, avec une faible myopie (par exemple, quand la réfraction du patient est proche d’un simple astigmatisme myopique). Leur résultat est souvent variable, car les instructions qui conduisent à choisir le placement de l’anneau sont un peu empiriques (et les cornées ne réagissent pas toutes de la même manière). Si vous avez parcouru les pages consacrées au kératocône sur ce site, vous réaliserez que de mon point de vue « mécanique », où le kératocône est induit par les frottements oculaires, le meilleur gage pour stopper l’évolution de la maladie est de cesser les frottements. Ceci suffit à enrayer logiquement la déformation. Pour la réhabilitation visuelle, les lentilles rigides offrent la meilleure solution en matière d’efficacité optique. Je ne prescris jamais de CXL pour les raisons largement étayées sur ce site, et les anneaux ne concernent qu’une minorité d’indications. Le plus sage encore une fois est d’arrêter les frottements, ce qui n’est pas toujours aisé, et de se tourner vers la contactologie.

  67. mike dit :

    Bonjour Docteur, merci pour votre réponse.
    J’aimerai aussi vous demander si l’apparition d’aberrations visuelles est lié a l’évolution du kératocône et si il est possible de les atténuer avec port de lunette ou de les traiter autrement ?

  68. Dr Damien Gatinel dit :

    Les lentilles rigides sont le meilleur moyen de correction pour réduire les aberrations visuelles du kératocône. Les lunettes ne peuvent corriger que la myopie et l’astigmatisme engendrés par la déformation cornéenne, mais ces défauts optiques ne sont pas les seuls à perturber la vision des patients atteints de kératocône. Le résultat de techniques comme les anneaux cornéen est assez aléatoire. Ils permettent parfois de simplifier la correction lunettes en réduisant une partie de l’astigmatisme. Dans certaines formes stables (qui sont celles où les patients cessent définitivement les frottements oculaires), il est possible de réaliser un traitement laser de surface (PKR) pour régulariser le profil cornéen et corriger une partie de l’irrégularité induite. Dans ce contexte, il est parfaitement inutile d’ajouter un CXL au laser (à moins de faire gonfler la facture), car ce dernier risque au contraire d’induire une inflammation du stroma cornéen, est toxique pour les cellules kératocytaires, et n’a aucun effet clinique documenté sur la rigidité cornéenne comme expliqué sur cette page.

  69. Thibault dit :

    Bonjour,
    Merci d’avoir pris le temps de rédiger cet article à contre-courant.
    Je me retrouve très bien dans ce que vous décrivez. Après 6-7 consultations ophtalmologiques, on m’a décelé ce fameux kératocône. D’emblée, on m’a proposé de réaliser ce CXL.
    J’ai de l’urticaire chronique et j’ai une forte propension à me frotter (fortement les yeux).
    Bref, si je vous suis, je ne peux m’en vouloir qu’à moi-même (plus acceptable que la loi de la générique) et surtout, si j’arrête, je devrais stopper les dégâts.
    Enfin, je comprends que les lentilles rigides semblent être une bonne solution. Est-ce qu’un patient peut suggérer une préférence ? Puis-je décemment afficher une préférence pour les lentilles et refuser le CXL ? J’ai 3/10 à l’œil gauche et 7/10 à l’œil droit, je peux tout à fait me passer de correction pour l’instant.

  70. Dr Damien Gatinel dit :

    Non seulement il est de votre plein droit de refuser d’effectuer un CXL, … et cela est même de mon point de vue fortement encouragé. Le CXL est une technique dont l’efficacité n’est pas démontrée quand on fait une lecture suffisamment critique des publications (cette lecture tend à suggérer fortement que cette technique est inefficace, ou du moins pas supérieure à un « placebo » – il n’y a de toutes façons pas de groupe témoin dans les étude conduites). Industriels et praticiens ont intérêt à effectuer cette technique, et il faut également admettre que les patients sont souvent demandeurs, car ils redoutent que la maladie progresse sinon, et « qu’il faut bien faire quelque chose ». Le kératocône n’est pas une dystrophie évolutive mais une simple déformation consécutive aux frottement répétés. Ceci est mon avis bien entendu, mais il est étayé par des observations répétées, des arguments logiques, et surtout, ce qui vous intéressera certainement, par le fait que les patients qui cessent définitivement de se frotter les yeux ne progressent jamais. Ce n’est pas votre faute si vous vous êtes frotté les yeux, car il s’agit d’un mécanisme réflexe naturel, et il existe une sous information ainsi qu’une méconnaissance du rôle des frottements oculaires dans la genèse de la déformation cornéenne induite par les frottements, que l’on appelle « kératocône ». Les lentilles de contact constituent le meilleur moyen de restaurer une bonne vision.

  71. Ivan LE TOULLEC dit :

    Vous dîtes
    « Les frottements oculaires répétés et vigoureux sont une cause prouvée d’évolutivité pour le kératocône, qui provoque souvent une envie irrépressible de se frotter les paupières, car les larmes s’étalent moins bien sur la cornée déformée, qu’il existe de facteurs inflammatoires associés au kératocône au niveau de la surface oculaire.  »

    Peut être que le Cross Linking lisse la cornée et diminue cet impact ?
    En effet je suis atteint d’un kératocone et j’hésite fortement à faire le cross linking qu’on me propose mais ayant des yeux secs j’ai l’impression que mes larmes n’accroche pas à cet oeil. (oeil gauche)
    C’est d’autant plus problématique que je ne supporte plus les lentilles rigides à cet oeil.

  72. Dr Damien Gatinel dit :

    Effectivement, si le CXL soulage un peu le prurit oculaire, cela peut constituer un aspect bénéfique de cette technique. Mais c’est « cher payé » pour ne plus se frotter les yeux! L’irradiation par 30 mn d’un rayonnement ultraviolet, la désépithélialisation de la cornée et l’imprégnation stromale de vitamine B2 (riboflavine) sont des techniques assez agressives pour le stroma de la cornée (effet toxique avec perte en cellules kératocytaire prolongée de plusieurs mois, risque de haze, etc.). Une simple désépithélialisation et éventuellement quelques impacts laser excimer pourraient suffire à produire les mêmes effets sur la sensibilité cornéenne, et un relissange équivalent, à moindre risques. Il est peut être plus sage de bien hydrater les cornées, en trouvant les collyres les plus adaptés (source de la plus grande mouillabilité dans votre cas).

  73. auge dit :

    bonjour docteur
    j’ai 53 ans et porte des lentilles depuis 20 ans mon keratocone ayant ete decele vers ma trentaine.
    j’ai recemment change d’ophtalmologiste et celle ci m’a presque immediatement d’apres mon dossier medical propose un cxl

    a la lecture de votre article j’hesite
    j’ai une vision assez correcte avec mes lentilles de loin comme de pres
    je n’observe pas une diminution de ma vision , hormis de près mais n’est ce pas plutot l’age .?

    a partir de la cinquantaine , est ce qu’un keratocone evolue ?

    je me frotte peu les yeux, hormi sous la douche quand j’ai les yeux irrites , mais pas longtemps
    effectivement je me couche sur le cote ou le ventre , mais je garde souvent mes lentilles la nuit

    que faire ? crosslinking ou pas ?

    merci

  74. Dr Damien Gatinel dit :

    Je pense que cette indication de cross linking (CXL) est absolument infondée! Comme vous l’aurez compris si vous lisez les pages consacrées au CXL, il n’est déjà pas tout à fait établi que le CXL soit une indication très valide dans n’importe quelle situation puisque les résultats sont peu probants, en ce qui concerne du moins l’enjeu premier du CXL qui est de durcir la cornée (ce qu’aucune étude n’arrive à prouver en clinique). Une stabilisation de l’affection a été rapportée après CXL, mais il n’y a pas de groupe témoin dans les études en question, et dans notre expérience, l’arrêt des frottements oculaires garantit dans tous les cas l’arrêt de la progression du kératocône. A la cinquantaine, à moins que vous ne vous frottiez les yeux comme un forcené, il n’y a guère de risque que la maladie progresse, l’état de déformation de la cornée ayant depuis longtemps atteint son « équilibre ». Il n’y a vraiment aucun intérêt (médical et pour vous j’entends…) à effectuer de CXL.

  75. Jean-Philippe Schneider dit :

    Bonjour docteur,

    Je me permets de vous exposer mon cas, et mes doutes, depuis ma visite chez l’un de vos confrères qui m’a proposé le CXL assez promptement.

    J’ai 34 ans, on m’a diagnostiqué un kératocône vers 22 ans aux deux yeux (oeil droit plus touché). De plus, au hasard de recherches personnelles, je pense, avec une assez bonne confiance, être atteint du syndrome BPES (tout comme plusieurs membres de ma famille), même si aucune confirmation médicale n’a été faite.

    Il y a 10 ans, j’ai essayé les lentilles rigides mais je ne les ai pas supportées (peut-être dû au BPES? en même temps, me toucher les yeux n’est pas vraiment ma tasse de thé…), et j’ai fini par tomber sur un de vos confrères, qui non seulement m’a affirmé que les lentilles rigides n’étaient pas nécessaires à cette époque pour mon cas, mais qui en plus a pendant plusieurs années réussi à me procurer une correction plus que satisfaisante pour les deux yeux simplement avec des lunettes. Malheureusement pour moi, ce dernier est parti il y a deux ans à la retraite, et sa remplaçante m’a signifié le mois dernier qu’elle “ne pouvait plus rien faire pour moi” (discours très rassurant quand on est un patient!) et m’a redirigé vers un chirurgien.

    C’est ce dernier, qui, après m’avoir très rapidement expliqué qu’avec une correction lunettes il pourrait atteindre 10/10 OG et 7/10 OD, m’a proposé un vaste programme opératoire contenant la pose d’anneaux cornéens, suivi potentiellement d’un lissage au laser pour parfaire la correction, puis un CXL pour figer le tout.

    Je vous avoue que, n’ayant jamais subi d’opération, je n’ai pas été rassuré. En attendant son devis, j’ai voulu en savoir plus sur ces opérations, et je suis tombé sur vos articles. Pour aller plus loin, j’ai voulu me renseigner un peu plus sur le CXL et ses effets réels. j’ai trouvé quelques rapports (Rapport d’évaluation sur le CXL de la HAS juin 2015, Cochrane CD010621, IQWiG N15-05) qui mentionnent au mieux un “soupçon” de bénéfice mais surtout un faible niveau de preuve, et un manque de recul à plus long terme quant au réel bénéfice de la technique. Et malgré l’avis favorable de la HAS sur le CXL et AIC en 2015, si j’ai bien compris, ils ne sont toujours pas effectivement pris en charge par la sécurité sociale pour le moment, tout du moins le chirurgien que j’ai vu me l’a signifié ainsi. De plus, j’ai aussi lu plusieurs fois que le CXL ne devrait être proposé qu’après deux examens espacés de 6 mois donnant des signes d’évolution. Je m’étonne donc de la proposition directe de l’opération, ce qui ajoute une pierre à mon mur de doutes.

    Concernant la partie anneaux cornéens, le chirurgien m’a clairement dit qu’il ne pouvait pas me dire quel bénéfice final cette correction m’apportera. Je me questionne sur l’intérêt des AIC, et je me persuade qu’une correction lunettes bien réglée pourrait me suffire amplement!

    En attendant d’en savoir plus, j’essaie d’appliquer votre précepte de ne pas se frotter les yeux. C’est plus facile sur le papier, le geste est parfois totalement inconscient! En y repensant, ce printemps a été particulièrement irritant pour mes yeux (pollens? pollutions?) et effectivement j’ai senti une baisse de vue en début d’été. J’essaie d’utiliser plutôt du collyre quand l’envie de frotter est sentie.

    Après lecture de vos différentes réponses précédentes, je pense que dans mon cas, vous me déconseilleriez l’opération. Auriez-vous un confrère sur la région de Strasbourg à me conseiller qui partagerait votre scepticisme plutôt que de m’envoyer directement au bistouri? J’ai une consultation avec l’un de vos confrères du nouvel hôpital civil en février pour avoir un avis supplémentaire, je n’hésiterais pas à faire référence à vos conclusions s’il évoque le crosslinking, car, comme vous l’évoquez dans vos articles, même si je suis comme tout le monde à la recherche d’une “solution”, j’aime à garder un esprit critique comme vous le faites! Merci pour cela.

  76. Dr Damien Gatinel dit :

    Je vous remercie de votre témoignage qui rejoint certainement l’expérience rencontrée par de nombreux patients dans votre situation. Le fait de se présenter avec un kératocône déclenche souvent une cascade de propositions d’intervention, qui associent généralement la pose d’anneaux dans la cornée, un cross linking, et pourquoi pas du laser ensuite. Sachez que cette attitude interventionniste est une « mode » relativement récente (une dizaine d’année). Malheureusement, tous les patients ne font pas preuve d’esprit de curiosité et de critique (et il est tout à fait normal de faire confiance à un praticien). L’engouement pour la pratique de ces actes, qui sont à la fois rémunérateurs et souhaités par la plupart des patients qui se sentent bien entendu « prise ne charge », n’est toutefois pas à la hauteur des résultats obtenus. Et même si l’on croit aux effets du CXL, cette technique ne devrait être proposée qu’après avoir documenté une progression en réalisant deux examens à quelques mois d’intervalle. Nombreux sont les patients chez qui cette technique est proposée en première intention. Quelques confrères, qui pratiquent le CXL, m’ont avoué à demi mots qu’ils préféraient réaliser la technique d’emblée eux mêmes, plutôt que de laisser partir un patient qui pourrait, à la suite d’une visite de second avis, être opéré par un autre praticien… Heureusement, les arguments que je déploie depuis quelques années commencent à porter, et sont parfois relayés par certains confrères plus scrupuleux. Le doute quant au bien fondé du CXL est également présent dans une proportion croissante d’esprits, car s’il est légitime de chercher à « durcir » un tissu fragilisé, l’absence de résultats « in vivo » interpelle les esprits. Dans votre cas, il est important de ne plus frotter, et de tenter une adaptation en lentilles de contact rigides, qui est la méthode la plus efficace pour la correction des défauts optiques engendrés par le kératocône. La pose d’anneaux peut, dans certains cas très particuliers, entraîner un certain bénéfice, mais celui-ci est souvent maigre (je parle du bénéfice visuel ;) ) et il est parfois plus difficile de porter des lentilles après pose d’anneaux. Les anneaux ne dispensent pas d’un équipement lunettes dans bien des cas. Et comme votre chirurgien vous l’a avoué, les effets des anneaux sont assez imprévisibles (la déformation qu’ils induisent va en général dans le « sens inverse » de celle du kératocône, mais cela reste assez empirique et assez peu fiable, sans être totalement dénué de complications). Enfin, un traitement de fond de votre allergie (désensibilisation, traitement locaux).

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