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Chirurgie de la myopie

Tout sur l’opération de la myopie

 

La chirurgie de la myopie est une opération des yeux courante, effectuée le plus souvent grâce au laser, sous anesthésie locale et en ambulatoire (pas d’hospitalisation). Elle permet aux patients myopes de ne plus porter lunettes ou lentilles. Chaque année, des millions de myopes bénéficient de la correction de leur myopie par LASIK ou PKR et deviennent indépendants à une correction optique de loin (lunettes, lentilles), ce qui leur procure une meilleure qualité de vie.

Cette page est consacrée aux principes généraux qui permettent d’opérer les yeux myopes de manière sûre et efficace. Des liens mènent vers des pages contenant des éléments plus détaillés (ex : en savoir plus sur la myopie).

Chirurgie de la myopie en quelques lignes :

La chirurgie de la myopie s’adresse aux myopes qui ne veulent plus porter de lunettes ou de lentilles.

Les techniques utilisant le laser et le re-surfaçage de la cornée sont les plus couramment utilisées (LASIK, PKR)

Les deux yeux sont opérés le même jour, sous anesthésie locale, en ambulatoire.

La vision s’améliore rapidement, on peut retravailler le lendemain après un LASIK, et à partir du 3e ou 4e jour après PKR.

Les complications sont exceptionnelles, quand l ‘indication est bien posée et la technique bien exécutée.

L’astigmatisme et la myopie s’opèrent en même temps.

La presbytie n’est pas une contre-indication à la chirurgie de la myopie.

Principes permettant de corriger la myopie

L’œil myope est affecté d’un excès de puissance optique. Les rayons lumineux issus d’une source ponctuelle éloignée sont réfractés par la cornée et le cristallin et convergent en avant de la rétine, puis divergent, en formant ensuite une tache circulaire  sur la rétine, au lieu d’un point.

L’œil atteint de myopie possède un excès de puissance optique (vergence). Cette excès de puissance ou vergence est quantifié par le chiffre « en dioptries » de la prescription en lunettes ou lentilles (le symbole de l’unité de Dioptrie est D). Par exemple, une lentille de -3.50 D corrige un œil dont l’excès de puissance optique est égal à 3.50 D. Il ne faut pas confondre dioptrie et dixièmes: la présence d’une myopie (en dioptrie) réduit l’acuité visuelle de l’œil (en dixièmes).

Si l’on réduit de la valeur souhaitée la puissance optique (vergence) de l’œil myope, les rayons issus d’une source éloignée convergent dans le plan de la rétine et l’image redevient nette. Schématiquement, pour une myopie de -2.50 D (lunettes ou lentilles) il faut retrancher 2.50 D à la vergence oculaire pour rendre le patient emmétrope.

La chirurgie de la myopie consiste à réduire la puissance optique de l’œil myope, et rendre le patient emmétrope (vision nette de loin sans correction). Pour cela, il convient soit de :

  •  réduire la puissance optique de la cornée
  • remplacer le cristallin par un implant moins puissant.

En effet,  même si la cause principale de la myopie est une longueur excessive de l’œil (longueur axiale trop grande), il n’est pas possible en pratique de raccourcir l’œil (c’est à dire réduire la longueur axiale, ce qui permettrait à la rétine d’être dans le plan où la lumière est focalisée par la cornée et le cristallin).

 

Site d’action de la chirurgie

 

La puissance optique (vergence) de l’œil est égale à la somme des puissances respectives de la cornée et du cristallin.

Les principes de la chirurgie de la myopie diffèrent donc selon que celle-ci s’exerce sur la cornée (remodelage au laser pour réduire sa puissance), ou le cristallin (remplacement par un implant de puissance adaptée).

Le choix du site d’action de la chirurgie réfractive dépend de nombreux paramètres, dont l’âge du patient, la présence d’une cataracte débutante, etc. Une fois le site choisi, le chirurgien détermine la technique la plus adaptée.

Techniques de correction chirurgicale

L’opération de la myopie repose schématiquement sur les principes suivants :

Réduction de la puissance optique de la cornée

En PKR,  la correction est délivrée par le laser excimer à la surface de la cornée, après retrait de la couche épithéliale. Le laser excimer sculpte la face antérieure de la cornée de manière à en réduire la courbure, et donc la vergence.

principes de la chirurgiede la myopie sur la cornée au laser

Correction de la myopie par photoablation laser sur la cornée. L’œil myope présente une longueur excessive vis-à-vis du pouvoir de focalisation de la cornée et du cristallin. L’image formée sur la rétine est floue car défocalisée: l’image d’une source lointaine est un disque lumineux, au lieu d’un « point « . La chirurgie réfractive cornéenne de la myopie utilise le laser pour remodeler la surface de la cornée. Dans le cas de la myopie, il faut enlever du pouvoir de focalisation de la cornée: ceci est effectué en réduisant la cambrure de la cornée par une sculpture laser (LASIK ou PKR). Le degré de réduction de la courbure cornéenne dépend de l’importance de la myopie à corriger, et de la taille de la zone optique choisie pour délivrer la correction laser. La cornée est plus mince au centre après traitement.

En LASIK, la sculpture au laser excimer est délivrée dans l’épaisseur de la cornée, après découpe et soulèvement d’un capot cornéen superficiel. Ce capot est découpé avec un laser femtoseconde.

En fonction du site de délivrance du laser, on distingue ainsi  les techniques de :

– LASIK (le laser est délivré dans l’épaisseur de la cornée après découpe d’un capot)

– PKR (le laser est délivré à la surface de la cornée, après retrait d’un feuillet: l’épithélium cornéen). Ces techniques sont effectuées sous anesthésie locale par gouttes. Les deux yeux sont opérés consécutivement, le même jour.

Que ce soit en LASIK ou PKR, le laser excimer délivre un « profil d’ablation » qui dépend du nombre de dioptries à corriger : pour réduire la courbure de la cornée, ce profil comporte un nombre de tirs plus élevés au centre de la cornée. Plus la myopie est forte, et plus la profondeur d’ablation centrale du traitement est élevée. On peut associer la correction de l’astigmatisme à celle de la myopie: la correction de l’astigmatisme est intégrée dans le traitement global. Une fois le laser délivré, la cornée devient « moins cambrée », et son pouvoir optique (vergence) est réduite.

Les techniques ReLEx (pour « Refractive Lenticule Extraction ») sont une variante du LASIK plus récente dont le principe est de découper un volet cornéen superficiel au laser femtoseconde (techique ReLex -Flex), assorti de la découpe (toujours au laser femtoseconde) d’un lenticule réfractif cornéen (l’équivalent de ce qui serait « vaporisé » par le laser excimer). La technique ReLex – Smile permet le retrait du lenticule sans découpe d’un capot, au prix d’une dissection manuelle  intracornéenne, le lenticule devant être extrait par une  incision de quelques millimètres. La technique Smile est donc plus « chirurgien dépendant » que celle du LASIK, et ses résultats actuels sont à terme comparables à ceux du LASIK, quoique plus longs à obtenir (il faut attendre quelques semaines à quelques mois pour obtenir une récupération visuelle complète avec la technique Smile). Les techniques ReLex ne permettent pas de bénéficier de certains avantages technologiques prodigués par le LASIK et la PKR comme le recentrage sélectif sur l’axe visuel, la prévention de la cyclorotation, …

Diverse pages sont consacrées aux aspects fondamentaux de la correction de la myopie au laser, aux caractéristiques des profils d’ablation laser, dont celui de la myopie simple, au simulations de correction de la myopie.

 

Remplacement du cristallin par un implant de cristallin artificiel

Ces techniques reposent sur l’ablation du cristallin, et son remplacement par un implant. Le cristallin est retiré par une intervention effectuée sous anesthésie locale (gouttes): cette intervention est équivalente à celle de la cataracte. Les deux yeux ne sont pas opérés le même jour (une semaine d’intervalle).

chirurgie de la myopie principes du remplacement du cristallin par un implant

Pour corriger la myopie forte, on peut réduire la puissance focale du couple « cornée cristallin » en remplaçant le cristallin par un implant, dont la puissance optique est calculée pour corriger la myopie de l’œil opéré. Ce calcul est appelé « biométrie »: il dépend logiquement de la longueur de l’œil (appelée longueur axiale) et la puissance (courbure) cornéenne, qui n’est pas modifiée par cette chirurgie.

La puissance de l’implant qui remplace le cristallin est calculée pour que l’œil opéré ne soit plus myope après pose de l’implant. Le calcul de la puissance de l’implant de cristallin artificiel est appelé « calcul biométrique » ou « biométrie oculaire ». Cette technique est particulièrement indiquée chez les patients âgés de plus de 40 ans, et qui présentent une cataracte associée à une myopie forte (par exemple plus de 12 D de myopie) (voir simulation et cas clinique). Elle s’apparente dans sa réalisation technique à une chirurgie de la cataracte.

Ajout d’un implant de puissance négative dans la chambre antérieure ou la chambre postérieure.

Les indications sont plus rares et concernent la correction des myopies fortes, quand il est jugé préférable de ne pas enlever le cristallin. La tolérance de ces implants semble limitée dans le temps, à une dizaine d’années en moyenne. Au delà, on observe souvent une réduction de la densité des cellules endothéliales avec les implants de chambre antérieure, cellules qui sont situées à la face postérieure (interne) de la cornée, faisant courir le risque d’œdème cornéen. Les implants de chambre postérieure, placés en arrière de l’iris, sont situés à faible distance du cristallin et peuvent être à  l’origine de cataractes qui obligent parfois à une ré-intervention comprenant l’ablation de l’implant et le remplacement du cristallin par un implant emmétropisant. Ils donnent des résultats fonctionnels spectaculaires chez les forts myopes, et il est préférable de les proposer chez des patients au moins âgés de 35 ans.

 

Conclusion

Le choix du site et de la technique sera effectué est fonction de nombreux paramètres (âge, degré de myopie,  épaisseur de la cornée, présence d’une cataracte, etc.).

Les patients plus jeunes, sans cataracte, et dont la cornée est suffisamment épaisse et régulière pourront bénéficier d’une chirurgie réfractive au laser. Les patients plus âgés, plus forts myopes et présentant un début de cataracte sont logiquement plus à même de bénéficier d’une chirurgie de la cataracte, avec correction de la myopie grâce au calcul judicieux d’une puissance d’implant adaptée (biométrie). Vous trouverez sur ce site de nombreuses informations consacrées aux techniques et indications pour la correction de la myopie (voir par exemple: choix de la technique: LASIK, PKR ?), des vidéos consacrées à ces techniques.

 

 

12 réponses à “Chirurgie de la myopie”

  1. Dr Damien Gatinel dit :

    A 25 ans vous n’êtes certainement pas presbyte (peut être myope et astigmate? ). L’indication d’une chirurgie au laser découle de plusieurs paramètres. La sécheresse oculaire forte peut s’aggraver après Lasik. La PKR pourrait être plus indiquée dans votre cas. Tout dépend du degré de myopie, de la topographie et l’état de vos cornées. Prenez éventuellement un second avis en posant des questions plus précises à votre chirurgien.

  2. Manon Lamarche dit :

    Bonjour,

    Je suis allé chez Lasikmd pour une chirurgie au laser. Je n’ai pas pu bénéficier du lasik car j’avais trop de pression dans les yeux. probablement dû au fait que je porte des lentilles depuis mon adolescence. Un implant pourrait-il être possible dans mon cas? J’ai un myopie assez forte autour de -12.

    Merci,

  3. Dr Damien Gatinel dit :

    La présence d’une hypertonie (augmentation de la pression intra oculaire) est malheureusement une contre indication à la chirurgie par pose d’implants pour corriger la myopie. Le port des lentilles n’est pas responsables d’une augmentation de la pression intra oculaire. Mais la myopie est un facteur de risque de glaucome chronique. Il est important de vérifier régulièrement votre pression oculaire et éventuellement effectuer un bilan de dépistage de glaucome.

  4. adam harly dit :

    Salut, j’ai une question à vous poser Docteur voila j’ai 24 ans et je suis myope (-1.5 pour les deux yeux ) je me demande si l’opération Laser marchera pour mon cas …et est ce qu’il y aura pas des effets secondaires …merci

  5. Dr Damien Gatinel dit :

    Vous présentez une myopie certes invalidante en vision de loin (une myopie de -1.50 D limite l’acuité visuelle à 2 ou 3 dixièmes pour l’oeil concerné), mais dont la correction en PKR ou en LASIK est précise. Il est nécessaire d’effectuer un bilan pour vérifier l’absence de contre indications à la chirurgie réfractive. Si les cornées ne sont pas suffisamment épaisses ou régulières pour pratiquer un LASIK, une PKR (laser de surface) pourra être proposée a priori. Vous trouverez sur ce site de nombreuses pages consacrées à la description de ces techniques et de leurs effets indésirables.

  6. Roger Jahchan dit :

    Bonjour, Docteur,
    Je dois être opéré de la cataracte de l’œil droit. Je suis myope (4 dioptries). On me dit que je n’aurai plus à porter de lunettes de myopie après l’intervention. Est-ce vrai? Est-ce la solution la meilleure?
    Avec mes remerciements anticipés,
    Roger J

  7. Eric Pezzulla dit :

    Ce type opération de la myopie reste -il envisageable à 58 ans ?

  8. Dr Damien Gatinel dit :

    Il n’y a pas vraiment de limite d’âge pour la chirurgie de la myopie au laser, il faut effectuer in bilan oculaire complet et en l’absence de cataracte, et en visant une stratégie de correction adaptée à vos souhait, il est possible d’envisager ce type de chirurgie.

  9. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est effectivement possible que vous puissiez bénéficier de la pose d’un implant dont la puissance sera calculée pour l’emmétropie (vision nette de loin sans lunettes). Mais dans ce cas, vous devrez avoir recour à des lunettes pour voir de près. Chez les myopes, qui sont habitués à lire de près sans lunettes, il est parfois difficile de renoncer cette facilité. Une stratégie consistant à laisser un oeil légèrement myope pour conserver un peu de vision de près (monovision) peut s’avérer intéressante dans certains cas. Par ailleurs le recours aux implants multifocaux est aussi à considérer. C’est au patient de décider en fonction de ses préférences personnelles et son rapport aux lunettes.

  10. Verónica Musacchio dit :

    Bonjour Dr.
    J’ai été opérée de la myopie avec Lasik il y a un peu moins de 20 ans (j’avais -9 et -9,5) et à partir de mes 30 ans (j’en ai 42 actuellement) la myopie est revenue. J’en ai -2,75 et -3. Aujourd’hui je suis allée voir le spécialiste et il m’a conseillé fortement la méthode de l’implante de lente ICL (chambre postérieure) puisque l’épaisseur de la cornée ne permet pas de refaire le laser. Je souhaiterais donc savoir si avec cette méthode, les risques de développer une cataracte avant 65 ans sont importants.
    Je vous remercie de votre réponse!
    Bien cordialement,
    Verónica

  11. Dr Damien Gatinel dit :

    Il serait a priori préférable de réaliser une photoablation complémentaire au laser, à moins que vos cornées soient véritablement trop fines pour une reprise. Une PKR est une autre éventualité, certainement moins invasive que des implants, pour une faible myopie comme celle que vous présentez. Enfin, une correction à la face postérieure du capot est également envisageable (si le capot est relativement épais). Je vous déconseille plutôt l’implant dans votre situation, car sa mise en place nécessite une ouverture (incision) cornéene, et l’insertion d’une lentille avec effectivement un risque de cataracte précoce.

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