Introduction et nomenclature KLEx
La technique SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) consiste à extraire un lenticule intracorneen prédécoupé au laser femtoseconde pour corriger la myopie. Introduite au début des années 2010 par Zeiss (laser VisuMax), cette technique représente une alternative au LASIK pour certains patients myopes.
Face à la multiplication des dénominations commerciales, la communauté internationale a adopté le terme générique KLEx (Keratorefractive Lenticule Extraction) pour désigner l’ensemble des techniques d’extraction lenticulaire, quelle que soit la plateforme. Ce terme a fait l’objet d’une déclaration éditoriale dans le Journal of Cataract and Refractive Surgery en novembre 2023.
En français : « extraction lenticulaire manuelle assistée par le laser femtoseconde ».
Ces techniques reposent sur deux étapes : le laser femtoseconde découpe les surfaces d’un lenticule au sein du stroma cornéen, puis le chirurgien disseque et retire le lenticule en bloc par une incision de 2–4 mm — sans création de capot.
Plateformes laser pour l’extraction lenticulaire
- SILK (ELITA) — Sachdev et al. 2023 : 96 % des yeux ≥ 20/20 à 6 mois, dissection facilitée (85 % grade 0–1)
- SmartSight (ATOS) — Pradhan et al. 2023 : 98 % dans ±0,50 D à 12 mois, avec compensation cyclotorsion
- CLEAR (Z8) — Bteich et al. 2024 : 96,7 % à 20/20 à 12 mois grâce à l’OCT intraopératoire
Principes techniques du SMILE
Le SMILE et ses variantes reprennent un principe plus ancien que le LASIK : le kératomileusis in situ, où un lenticule stromal est retiré au sein de la cornée. Avec le microkératome manuel (technique de Ruiz, années 80), les résultats étaient imprécis. L’introduction du laser femtoseconde a permis de ressusciter ce principe avec une précision inédite.
- Anesthésie locale par collyres, pas d’hospitalisation
- Découpe femtoseconde : le laser délimite les deux faces du lenticule intra-cornéen, puis la tranche latérale (incision 2–4 mm)
- Dissection manuelle : le chirurgien dissocie d’abord la face antérieure puis la face postérieure à l’aide d’une spatule
- Extraction du lenticule : retrait en bloc par l’incision latérale. La forme du lenticule détermine la correction réfractive
- Durée totale : 10–15 min par œil · Les deux yeux sont opérés le même jour
L’absence de découpe de capot rassure certains patients, comme la PKR. Contrairement à cette dernière, le SMILE n’entraîne pas de gêne ou d’irritation marquée en postopératoire immédiat, car le stroma est abordé sans retirer l’épithélium.
SMILE ou LASIK ? Comparaison objective
La question « SMILE ou LASIK ? » est fréquemment posée. De nombreux essais randomisés contrôlés (RCT) ont été publiés — notamment des études contralaterales où chaque patient reçoit un LASIK dans un œil et un SMILE dans l’autre — permettant une comparaison objective.
40 patients ayant reçu un LASIK guidé par front d’onde dans un œil et un SMILE dans l’œil controlatéral :
- Préférence à 12 mois : 46 % des patients préfèrent leur œil LASIK vs seulement 19 % pour l’œil SMILE
- Gain de lignes d’acuité : plus important dans le groupe LASIK
- Symptômes visuels (halos, éblouissement) : similaires dans les deux groupes
La proportion d’yeux atteignant une réfraction dans ±0,50 D de la cible était significativement plus élevée dans le groupe LASIK (RR = 0,91 ; IC 95 % : 0,83–0,99 ; p = 0,04), suggérant une meilleure prédictibilité du LASIK par rapport au SMILE.
Sécheresse oculaire : SMILE vs LASIK
L’argument le plus souvent avancé en faveur du SMILE est la réduction de la sécheresse oculaire postopératoire. Les études récentes de haut niveau de preuve nuancent considérablement cette affirmation.
- Score OSDI : aucune différence significative entre SMILE et LASIK à aucun temps de suivi
- Sensibilité cornéenne : diminution plus marquée après LASIK les 6 premiers mois, puis retour à la normale identique dans les deux groupes à 12 mois
- Amélioration globale : les deux groupes améliorent leur score OSDI à 12 mois vs préopératoire (LASIK : 15,3 → 8,6 ; SMILE : 15,1 → 9,4)
Conclusion : la sécheresse oculaire subjective est identique après SMILE et LASIK à moyen et long terme.
Une méta-analyse antérieure (Kobashi et al., PLOS ONE 2017) avait montré un TBUT légèrement meilleur après SMILE à 1–6 mois, mais une convergence complète des paramètres à 6 mois. En pratique, les yeux présentant une sécheresse oculaire préexistante marquée peuvent représenter de bons candidats au SMILE — mais cet avantage ne doit pas être présenté comme systématique.
Récupération visuelle après SMILE
- J1 postopératoire : 95 % des yeux LASIK ≥ 20/20 vs 49–65 % pour le SMILE (Chiang & Manche 2022 ; Liu et al. 2016)
- S1 : le SMILE rattrape progressivement
- M1–M3 : convergence des résultats visuels — pas de différence à long terme
- Effet « WOW » : vision excellente dès J1 après LASIK, rarement après SMILE
La récupération plus lente s’explique par la précision submicronique du laser excimer — absent en SMILE, remplacé par le femtoseconde dont les impacts (5–10 µm) créent un tissu irrégulier temporairement. Des aberrations de très haut degré sont mesurables en aberrométrie pyramidale dans les semaines suivant le SMILE ; une régularisation tissulaire progressive est nécessaire, d’autant plus longue que l’énergie laser était élevée ou que la dissection était difficile.
Correction de l’astigmatisme
La correction de l’astigmatisme associé à la myopie est possible en SMILE et techniques apparentées. Cependant, le LASIK et la PKR offrent une précision réfractive supérieure en cas d’astigmatisme prononcé.
- Astigmatisme faible à modéré (≤ 2,00 D) : tendance à la sous-correction significativement plus importante avec SMILE (MD = 0,18 ; p < 0,0001)
- Indice de correction : plus faible avec SMILE (MD = −0,08 ; p = 0,008)
- Astigmatisme élevé (> 2,00 D) : résultats comparables entre les deux techniques
Le SMILE classique (VisuMax 500) ne compensait pas la cyclorotation du globe oculaire en position allongée, source d’imprécision pour les astigmatismes importants. Les nouvelles plateformes (SmartSight, VisuMax 800) intègrent désormais cette correction. Par ailleurs, aucune plateforme KLEx ne permet d’extraire des lenticules de correction personnalisée (guidées par front d’onde), ce qui limite la précision par rapport au LASIK guidé.
Correction de l’hypermétropie : une avancée récente
Lancé à l’ESCRS Barcelone (septembre 2024), ce module a obtenu le marquage CE sur le VisuMax 800 uniquement.
- Non disponible sur VisuMax 500, ELITA/SILK, Z8/CLEAR ni ATOS/SmartSight
- Résultats préliminaires comparables au LASIK hypermétropique selon Reinstein et al.
- Recul clinique encore limité : attendre études à long terme avant conclusions définitives
- Pas encore d’approbation FDA aux États-Unis
Pour corriger l’hypermétropie, le lenticule doit être plus épais en périphérie qu’au centre (cambrage de la cornée plutôt qu’aplatissement). Les premières tentatives (FLEx) avaient échoué : zones optiques trop petites, zones de transition inadaptées, régression importante. Les algorithmes du VisuMax 800 ont permis de surmonter ces limites.
Retouches après SMILE : un inconvénient majeur
L’inconvénient majeur de la technique SMILE est l’impossibilité de retoucher avec la même technique en cas de sous-correction ou de sur-correction. Il n’est pas possible de retirer un second lenticule de la cornée.
- PKR de surface : réalisable mais risque d’inflammation (haze) car le laser excimer est délivré sur un stroma profond
- Technique CIRCLE : découpe d’un capot LASIK au-dessus de l’interface SMILE, puis retraitement — situation équivalente à un LASIK classique
- PKR guidée par topographie : en cas d’extraction incomplète avec astigmatisme induit — correction souvent difficile
Cette limitation contraste avec le LASIK où il suffit de soulever le capot pour effectuer une retouche — procédure simple, bien codifiée, réalisable jusqu’à plusieurs années après l’intervention. La précision du SMILE n’étant pas supérieure à celle du LASIK, les retouches peuvent être aussi fréquentes, mais bien plus complexes à réaliser.
Comment choisir entre LASIK, PKR et SMILE ?
Bien que les arguments précédents donnent un avantage au LASIK, le SMILE doit être considéré comme une solution supplémentaire, susceptible de représenter une alternative intéressante dans certains cas. L’ophtalmologiste choisit sur la base du bilan préopératoire.
Le LASIK doit être considéré en première intention, car il offre une récupération plus rapide, une polyvalence accrue (myopie, hypermétropie, astigmatisme), des traitements personnalisés et des retouches simples. La PKR est préférable pour les cornées fines. Le SMILE constitue une option complémentaire dans des situations spécifiques.
Certains chirurgiens maîtrisant le SMILE ont finalement abandonné cette technique, jugeant que tout patient opérable en SMILE pouvait bénéficier d’un LASIK — sans résultat inférieur mais avec moins de complications et une récupération plus rapide.
Questions fréquentes sur le SMILE
Conclusion
Souvent présenté comme une approche « plus moderne », le SMILE repose paradoxalement sur un principe plus ancien que le LASIK — le kératomileusis in situ. Son intérêt en matière de communication est évident : l’absence de capot rassure les patients. Mais les données scientifiques actuelles ne confirment pas de supériorité clinique significative par rapport au LASIK.
- Efficacité comparable : résultats visuels finaux similaires au LASIK pour la correction de la myopie
- Récupération plus lente : pas d’effet « WOW » après SMILE ; récupération progressive sur 1–3 mois
- Sécheresse oculaire : pas de différence cliniquement significative à 12 mois
- Préférence patients : dans les études contralatérales, 46 % préfèrent l’œil LASIK vs 19 % pour l’œil SMILE
- Retouches complexes : PKR ou technique CIRCLE — contrairement au LASIK où le soulèvement de capot suffit
- Personnalisation absente : pas de traitement guidé par front d’onde ou topographie
- Hypermétropie : possible depuis 2024 avec VisuMax 800 uniquement, recul limité
L’émergence de nouvelles plateformes (SILK, CLEAR, SmartSight) favorise un dialogue plus objectif sur les fondements techniques de ces méthodes et stimule des améliorations futures. Pour l’heure, la plupart des patients opérables en SMILE peuvent bénéficier d’un LASIK avec d’aussi bons résultats finaux, une récupération plus rapide et des retouches plus simples.
Références scientifiques
- Ma KK, Manche EE. Patient-reported quality of vision in a prospective randomized contralateral-eye trial comparing LASIK and SMILE. J Cataract Refract Surg. 2023;49(4):348–353.
- Ma KK, Manche EE. Corneal sensitivity and dry eye symptoms comparing LASIK and SMILE. Am J Ophthalmol. 2022;241:248–253.
- Chiang B, Valerio GS, Manche EE. Prospective, randomized contralateral eye comparison of wavefront-guided LASIK and SMILE. Am J Ophthalmol. 2022;237:211–220.
- Yao L, Zhang M, Wang D, et al. SMILE and LASIK for myopia and myopic astigmatism: meta-analysis of randomized clinical trials. Semin Ophthalmol. 2023;38(3):283–293.
- Song J, Cao H, Chen X, et al. SMILE versus LASIK for astigmatism: systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2023;247:181–199.
- Sachdev MS, Shetty R, Khamar P, et al. Safety and effectiveness of SILK using the ELITA femtosecond laser. Clin Ophthalmol. 2023;17:3761–3773.
- Pradhan KR, Arba Mosquera S. Twelve-month outcomes of SmartSight. J Optom. 2023;16(1):30–41.
- Bteich Y, Assaf JF, Gendy JE, Awwad ST. Keratorefractive lenticule extraction using Ziemer FEMTO LDV Z8 (CLEAR): one-year results. J Refract Surg. 2024;40(11):727–734.
- Dupps WJ Jr, Randleman JB, Kohnen T, et al. Scientific nomenclature for KLEx procedures: joint editorial statement. J Cataract Refract Surg. 2023;49(11):1085.
- Kobashi H, Kamiya K, Shimizu K. Dry eye after SMILE and LASIK: meta-analysis. PLOS ONE. 2017;12(1):e0168081.
- Chang JY, Lin PY, Hsu CC, Liu CJL. Comparison of LASIK, Trans-PRK and SMILE for correction of myopia. J Chin Med Assoc. 2022;85(2):145–151.
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