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Assez de recul pour la technique Relex-Smile?

Votre question :

Bonjour,
Je suis confrontée à un gros dilemme. J’ai consulté 4 chirurgiens ohptalmo à Lyon. L’un m’a dit que ce qui me conviendrait ce serait le Smile mais d’attendre qu’on ait plus de recul (c’était il y a plus de 3 ans), deux autres m’ont dit que le Lasik est plus sur et faisable. Enfin le dernier d’il y a quelque mois à la clinique Roosevelt m’a assuré que la Smile serait l’idéal et qu’il en est bien capable. J’ai 29 ans, ma cornée est fine ( 495 microns) et je suis tres myope (-6,5) OD et OG. Voila pourquoi les avis divergent. Je crains qu’il n’y ai pas assez de recul et je me dit que le Lasik a bien fait ses preuves. Pourriez-vous m’éclairer à ce sujet car je suis perdue et je n’ose rien faire. Merci beaucoup

Notre réponse :

Le Lasik est une technique dont le recul est aujourd’hui dépasse 25 années. Le Smile est plus récent, mais les principes de cette technique sont voisins du Lasik: retrait d’un lenticule optique dont la puissance est égale à celle de la myopie à corriger. En chirurgie réfractive, on considère que la myopie peut être corrigée par une réduction de la puissance optique de la cornée: cette réduction s’effectue sous la forme du retrait d’un certain volume de tissu cornéen.

En LASIK, ce volume est retiré en plusieurs milliers d’impacts de laser excimer après réalisation d’un capot (au laser femtosconde). Le capot est récliné pendant la séquence de tirs excimers et remis en place en fin de procédure. Le volume retiré possède la forme d’une « lunule » (son profil s’apparente globalement à celui d’un croissant de lune, avec des bords fins).

En Smile, le laser femtoseconde prédécoupe un lenticule a peu près équivalent au volume retiré par le laser excimer en Lasik. La prédécoupe (sorte de tracé « en pointillés ») est complété par le chirurgien au moyen d’une micro-spatule, et le lenticule en forme de lunule est retiré « en bloc » au travers d’une incision de 3 mm environ.

Les volumes retirés par ces deux techniques sont a peu près équivalent à ceci près que le volume retiré en Smile est supérieur à celui qui est retiré en LASIK, car l’épaisseur des bords du lenticule est épaissie d’une quinzaine de microns (pour éviter que le lenticule ne s’effrite quand on le saisit à la pince par les bords avant son retrait). Ce volume supplémentaire, qui couvre l’intégralité de la surface postérieure du lenticule retiré, n’est pas négligeable. Par ailleurs, le lenticule retiré est situé plus en profondeur dans la cornée en Smile qu’en Lasik.

L’absence de découpe de volet (capot) est un avantage théorique pour la biomécanique cornéenne en Smile. En pratique, il n’y a pas d’études cliniques montrant de manière formelle la supériorité du Smile vis à vis du Lasik vis à vis de la résistance de la cornée. Ceci est peut être lié au fait que le Smile concerne une partie de la cornée plus postérieure (même si des modèles théoriques suggèrent que cela soit moins conséquent sur le plan biomécanique, il n’est peut être pas si avantageux de travailler la cornée plus en profondeur en Smile qu’en Lasik). La création d’une interface profonde avec retrait manuel d’un lenticule n’est pas sensiblement plus anodine que la réalisation d’un Lasik. Ainsi, au final,  les précautions recommandées en Lasik s’appliquent également en Smile pour les cornées fines, et il faut respecter certaines règles relatives à l’épaisseur résiduelle de ce qu’on appelle le mur résiduel postérieur (l’épaisseur de la cornée profonde qui n’est pas ni découpée ni photoablatée).

Dans votre cas, la finesse de la cornée n’est pas forcément une contre indication au Smile ou au Lasik, mais elle impose certaines précautions (capot fin en Lasik, réduction du diamètre de la zone optique pour réduire l’épaisseur du lenticule retiré et préserver un peu plus de cornée postérieure). Si cette finesse s’accompagne d’irrégularités (vous vous êtes régulièrement ou épisodiquement frotté vigoureusement les yeux – allergies, travail sur écran, etc.), alors celles-ci traduisent un état de fragilisation de la cornée, et dans ce cas, il est préférable de ne pas opéré en Smile ou Lasik, mais en laser de surface PKR. L’inspection des topographies cornéennes permet de vérifier ce point.

Il existe un petit risque de sous correction en PKR, mais cette technique est particulièrement indiquée en cas de cornée fine et irrégulière… C’est même la seule technique à envisager dans cette situation.

En conclusion, si les cornées sont simplement fines, mais dénuées d’irrégularités, il est possible d’effectuer Smile ou Lasik. La notion de recul n’est pas ici la plus importante. Pour mes patients, je privilégie le Lasik car outre la récupération visuelle très rapide (quelques heures ou jours, contre quelques semaines) cette technique offre un avantage qui me parait certain: la possibilité d’effectuer des retouches de manière simple et sûre, en resoulevant le capot. Il est possible de réaliser des retouches précoces (quelques mois), ou très tardives (plusieurs années), avec la même simplicité en LASIK (voire une simplicité accrue, le capot étant déjà présent). Ceci permet par exemple aux myopes dont la myopie n’était pas stabilisée de bénéficier d’une correction supplémentaire et sans risques dans le futur. De même, les patients devenus presbytes, et opérés de Lasik même il y a une quinzaine d’années, peuvent être réopérés en LASIK pour redonner de la vision de près à l’oeil non directeur (technique de monovision). Plus qu’un inconvénient, la présence d’un capot de LASIK est en réalité un atout, une sorte d’assurance pour le long terme, car il permet d’envisager des retouches ultérieures efficaces et sans grands risques si nécessaire, pour s’adapter à l’évolution de la correction au cours de la vie. Ceci ne signifie pas que « le capot ne tient pas », un capot ne se soulève jamais spontanément tardivement, et il est bien entendu nécessaire de retrouver l’interface initiale avec une technique chirurgicale appropriée.

Il est également possible d’effectuer des retouches après PKR, en réalisant une nouvelle PKR (celles-ci sont, comme la première PKR, douloureuses les premières 24h).

En Smile, les retouches sont effectuées en PKR,  car il n’est pas possible en routine aujourd’hui de réaliser un second Smile après un premier Smile. La juxtaposition d’une PKR avec la présence d’une interface plus profonde (liée au retrait du lenticule en Smile) peut induire une inflammation de la cornée (appelée « haze« ) – il en va d’ailleurs de même pour les cornées qui ont été opérées de PKR après LASIK …d’où l’intérêt de réopérer les anciens LASIK en LASIK, en resoulevant le capot initial.

J’espère que ces informations pourront éclairer votre choix.

2 réponses à “Assez de recul pour la technique Relex-Smile?”

  1. MAOUCHA dit :

    Bonjour,

    j’ai 44 ans et je suis astigmate hypermétrope avec une correction en lentille rigide suivante :
    OD : +4.25(-2.25 à 10 °)
    OG : + 4 ( -2.25 à 160 °)

    Mon cas est il difficile a opérer, obtient ton de bon résultat post opératoire avec ce genre de défaut ?
    existe il des chirurgien qui sont ( spécialisé ) dans ce genre de défaut c’est a dire qu’ il ont l’habitude de pratiquer sur ce genre de défaut pour en connaitre leur particularité.

    Cordialement

  2. Dr Damien Gatinel dit :

    Votre correction est tout à fait éligible à une chirurgie par LASIK (mais pas par SMile). Avec une plateforme laser récente, les résultats sont bons, et l’amélioration concerne non seulement la vision de loin mais également la vision de près, ce qui est appréciable à la quarantaine. Il faut utiliser certaines options comme la reconnaissance irienne, la réalisation d’un centrage personnalisé, une large découpe au laser femtoseconde pour le capot, pour vous permettre d’obtenir un résultat optimal.

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