Images fantômes vision double

La perception visuelle d’images « fantômes » est une source d’inquiétude et d’inconfort visuel chez les patients qui découvrent parfois de manière inopinée ces symptômes par l’apparition d’un dédoublement d’une ligne de sous titres de cinéma, d’un deuxième croissant de lune décalé dans le ciel nocturne, etc.  Ces symptômes, quand ils sont monoculaires (ils persistent quand on ferme l’autre œil : on parle de diplopie monoculaire) sont généralement (toujours ?) d’origine optique.  Les images fantômes sont ainsi une indication à la réalisation d’un examen aberrométrique, et idéalement topo-aberrométrique (étude aberrométrique de l’œil entier couplée à une étude de la cornée seule).

Symptômes de vision dédoublée, images fantômes.

On peut  qualifier d’image fantômes toute image « parasite » dont le motif perçu par le patient présente une certaine fidélité avec  l’image principale. Le patient réalise qu’il voit double avec un oeil: cette perception est maximale dans certaines circonstances, comme le visionnage de films sous titrés: pour se détacher des images du film, les sous titres sont particulièrement lumineux, et leur dédoublement bien visible. L’ambiance sombre des salles de projection provoque une dilatation de la pupille irienne (mydriase) qui concourt également à accroître l’effet d’aberrations à l’origine des parasites visuels.

vision double d'un oeil:  sous titres doublés

Exemple de perception d’une ligne de sous titres perçues comme dédoublés vers le bas: on parle alors de « diplopie monoculaire verticale ».

Même s’ils sont parfois associés aux images fantômes, les halos lumineux correspondent à un étalement circulaire concentrique de la lumière autour de la source ; ils ont souvent une origine optique, mais ne correspondent pas exactement à la symptomatologie de l’image fantôme. Les « starbusts »,  anglicisme consacré pour l’aspect particulièrement étoilé ou « spiculé » d’un point source lumineux sont également distincts des images dédoublées , même s’ils sont également liés à une réduction de la qualité optique de l’œil. La célèbre toile de Van Gogh intitulée « Nuit étoilée »’ fournit une représentation artistique de la perception subjective de « halos » lumineux.

Comme souligné précédemment, les symptômes visuels caractéristiques des images fantômes sont « monoculaires » : quand on ferme un œil, puis l’autre, cette vision dédoublée ou décalée persiste pour au moins l’un des yeux (une vision double peut être observée sur les deux yeux séparément). En revanche, si  l’occlusion d’un œil supprime la vision double, l’origine n’est pas optique mais orthoptique (parallélisme oculaire « défaillant »).

Les images fantômes sont essentiellement perçues quand la luminosité ambiante se réduit, et quand l’œil fixe des sources lumineuses particulièrement vives, qui se détachent aisément sur un fond sombre (ex: sous titres, affichages urbains lumineux, néons, LEDs etc.). Autrement dit, plus l’objet observé est contrasté, et plus la sensation d’image(s) fantômes(s) est marquée. La vision double étant liée à l’existence d’un foyer lumineux « parasite »,  ou d’un étalement lumineux directionnel (contrairement au halos où l’étalement lumineux est concentrique).  Il est logique que plus une source lumineuse  soit vive, plus le foyer secondaire reçoit de l’énergie et stimule efficacement les photorécepteurs rétiniens concernés.

image fantome diplopie monculaire vision dédoublée

Représentation schématique de l’étalement lumineux pour un oeil atteint de diplopie monoculaire horizontale. Au lieu de stimuler « un » photorécepteur, la dégradation du stigmatisme provoque une dispersion horizontale de l’énergie lumineuse.

L’observation d’une ligne de sous titres, d’une lampe de feu de signalisation, de lumières de lampadaire au loin, ou du croissant de lune par l’oeil concerné permet généralement au patient de caractériser l’intensité et la localisation de la ou les image(s) fantôme(s) (au dessus, en dessous, etc. de l’image principale).

La distance et la taille des sources lumineuses (leur diamètre apparent) influent également sur les images fantômes: les images fantômes sont souvent plus prononcées quand la source est éloignée, et occupe un angle visuel restreint.

 

Mécanisme optique à l’origine des images fantômes

La cornée et le cristallin permettent de focaliser la lumière émise ou réfléchie par les objets environnants et captée par l’œil. La vision centrale est fovéale :  la lumière captée par la ou les cibles fixées doit être focalisée sur la mosaïque des photorécepteurs rétiniens de la fovéa. Si l’image d’un objet est double, c’est qu’il se produit une répartition particulière de l’énergie lumineuse incidente focalisée sur l’écran rétinien (fovéa).

On peut décomposer une scène fixée en un ensemble de points sources élémentaires : ces points sources doivent être imagés de manière aussi « ponctuelle » que possible sur la rétine pour y « recomposer » une image fidèle de la source : cette propriété est dénommée : « stigmatisme ».  Ainsi, un bon stigmatisme (propriété qui permet à un point source d’être imagé de manière quasi ponctuelle dans le plan de recueil de l’image – ici la rétine) est une condition importante pour l’obtention d’une bonne performance en optique visuelle. Dans certaines circonstances,  l’image d’un point source peut donner lieu à une image ponctuelle principale et une image ponctuelle « satellite ». Une partie de l’énergie lumineuse émise par la source et captée par l’oeil est focalisée en un foyer principal, et un foyer secondaire (où il existe une « concentration » suffisante d’énergie lumineuse émise par la source pour donner lieu à un « foyer perçu », par une stimulation efficace des photorécepteurs. Par assimilation à un ensemble de point sources, l’information lumineuse transportée depuis la source observée sera donc scindée en deux foyers. La direction du foyer secondaire donne la direction selon laquelle l’image décalée est perçue. Du fait de l’inversion rétinienne, un décalage anatomiquement noté « vers la droite » du foyer secondaire par un observateur qui survolerait la rétine du patient à l’intérieur de l’œil serait de fait perçu comme un dédoublement « vers la gauche » par le patient.

Dans le cas d’images fantômes multiples (polyplopie), il existe non pas un mais plusieurs foyers lumineux secondaires, où l’énergie lumineuse incidente est suffisamment concentrée pour qu’une image « fantôme » apparaissent par juxtaposition de ces foyers.

Exploration aberrométrique

L’exploration aberrométrique permet de confirmer l’origine optique des symptômes et, confrontée à l’examen ophtalmologique, en préciser la cause.

Confirmation de l’origine optique : calcul de la PSF et convolution

Calcul de la PSF

Pour étudier le stigmatisme de l’œil, l’aberromètre mesure le front d’onde oculaire puis effectue un calcul de la PSF (Point Spread Function) ou FEP (Fonction d’Etalement du Point). Ce calcul peut être accompli pour l’ensemble des défauts optiques de l’œil (aberrations de bas et haut degré) ou simplement les aberrations de haut degré ; dans ce cas, on simule l’image rétinienne d’un point source vu par un œil corrigé pour le défocus (myopie ou hypermétropie) et l’astigmatisme. L’aspect de la PSF est un élément d’importance ; un aspect dédoublé, où la lumière se concentre en au moins une zone secondaire située près d’un foyer principal permet d’étayer l’origine optique d’une sensation de vision dédoublée ou multiple.

 

Convolution

A partir de la PSF, on peut générer une image dite « convoluée » d’une planche de lecture pour mesure de l’acuité visuelle.  L’image ainsi constituée peut être comparée avec la sensation décrite par le patient ; comme pour la PSF, une homologie en termes de direction ou de répartition spatiale des images fantômes (haut, bas, gauche, droite, etc.) permet d’accréditer l’hypothèse optique des perturbations visuelles. Il est souvent instructif de faire dessiner au patient l’image qu’il perçoit d’une source lumineuse ponctuelle éloignée,  ou d’une lettre (optotype) et de la comparer à la PSF calculée par l’aberromètre ou l’image convoluée de l’optotype pour les mêmes conditions de correction ( pour les aberrations de bas et haut degré pour un œil non corrigé, pour les seules aberrations de haut degré si le patient est corrigé en lunettes).

diplopie horizontale, convolution vs dessin vision double

Exemple d’image convoluée (après recueil du front d’onde oculaire et calcul des aberrations optiques de haut degré – OPD SCAN III Nidek) et de dessin à main levée. Le patient avait reçu un implant multifocal réfractif ( M plus Oculentis) et se plaignait depuis d’une vision dédoublée horizontalement (images fantômes).

Même si le parallélisme n’est parfait, la présence de similitudes qualitatives permet en général de corroborer les symptômes du patient à l’aspect que revêt la PSF théorique, ou l’image convoluée. Les différences entre la PSF ou image) calculée et la PSF (ou image) dessinée (perception visuelle « subjective ») tiennent à de nombreux facteurs comme le fait que la PSF est un calcul d’optique physique, qui ignore les mécanismes de transduction, codage et transmission de l’information captée au niveau rétinien vers les aires cérébrales visuelles, et que ce calcul est accompli pour une correction soit totale ou soit nulle des aberrations de bas degré (alors que la correction en lunettes peut être imparfaite). Enfin, l’effet d’opacités diffusantes (fréquentes en cas de cataracte, ou d’inflammation cornéenne post laser) n’est généralement pas bien rendu au niveau du calcul de la PSF. De même, la présence de plis ou micro plis au niveau d’un capot de LASIK est une source potentielle de dédoublement d’image, mais le très haut degré des aberrations optiques générées excède parfois la plage dynamique de l’aberromètre. Le recours à l’aberrométrie double passage (OQAS) est une option intéressante quand on suspecte la présence d’une diffusion optique et/ou la présence d’aberrations de très haut degré.

 

Causes et origine des images fantômes.

La cornée et le cristallin sont les principales tuniques optiques de l’œil humain. C’est à leur niveau que peuvent siéger les phénomènes optiques responsable de l’apparition d’images fantômes.

Images fantômes d’origine cornéenne

La topographie cornéenne couplée à l’examen aberrométrique est l’examen de choix quand on explore les pathologies listées ci après. En particulier, il faut privilégier les instruments topographiques dont le logiciel d’analyse permet le calcul spécifique des aberrations cornéennes, ainsi que le calcul de la PSF cornéenne.

La présence d’une asymétrie cornéenne prononcée est une cause fréquente d’image fantômes, et qui résiste à la correction en verres de lunettes. Le kératocône, qui est associe déformation et amincissement progressifs de la cornée, est une étiologie (cause) fréquente de vision dédoublée. La diplopie apparait ou se majore quand la pupille se dilate. Ainsi, l’exploration d’une sensation d’image fantôme permet souvent de découvrir un kératocône débutant infra clinique .Celle-ci est liée à l’asymétrie et/ou  l’irrégularité cornéenne. Classiquement, l’élévation du taux des aberrations optiques de haut degré de type coma est responsable d’un « étalement » directionnel de la PSF, bien corrélé à la sensation de l’image fantôme.

images fantomes & keratocone aberrométrie

Examen topo aberrométrique chez un patient atteint de kératocone présentant une sensation de diplopie verticale. La PSF est calculée à partir des aberrations de haut degré du front d’onde oculaire total (elle est représentée telle que « perçue » par l’oeil). Carte Optical Quality Display ((c) D Gatinel – Nidek

Tout traumatisme cornéen (cicatrice) induisant une déformation marquée et asymétrique de la cornée au niveau de l’aire pupillaire est également potentiellement inductrice d’une sensation d’image fantôme.

L’astigmatisme irrégulier après greffe de cornée (kératoplastie) est potentiellement inducteur d’une sensation de dédoublement simple ou multiple de l’image, malgré la correction d’un astigmatisme régulier souvent marqué. Les déformation du greffon et les tractions imposées par les points de sutures sont responsables d’asymétries prononcées.

La kératotomie radiaire, technique aujourd’hui obsolète (supplantée par les techniques laser depuis la fin des années 90) reposait sur la réalisation d’incisions cornéennes profondes en « étoile » autour de la pupille. Les nécessaires imperfections liées à ce geste manuel étaient source d’une importante irrégularité de la surface de la cornée

Enfin, les plis de capot en LASIK peuvent être à l’origine de l’apparition d’un dédoublement gênant de l’image. S’il existe en général une bonne corrélation spatiale entre la direction du dédoublement et l’orientation du pli, les mécanismes propres à l’acquisition des données permettant le calcul du front d’onde oculaire par l’aberromètre ne permettent pas toujours de caractériser l’effet optique de ces plis.

 

Origine interne (cristallin, implant)

La survenue d’une opacification partielle ou diffuse du cristallin peut être responsable d’une diplopie monoculaire, voire même d’une polyplopie. L’existence de fluctuations locales de l’indice de réfraction du cristallin opacifié peut créer des variations importantes de la puissance réfractive du cristallin; certaines cataractes nucléaires évoluées provoquent parfois la perception d’une « triplopie » ( vision triple).

Un implant subluxé et/ou basculé (tilté) est également pourvoyeur d’une diffusion lumineuse latérale (dans le sens de la bascule ou du déplacement de l’implant, à l’inversion rétinienne près du point de vue de la perception subjective).  Le calcul des aberrations optiques internes (extra cornéennes) permet d’accréditer l’origine interne de ces troubles visuels. La disparition des symptômes après chirurgie du cristallin et/ou refixation de l’implant cristallinien permet enfin de confirmer a posteriori l’origine interne de ces symptômes.

Les implants multifocaux, en particuliers réfractifs avec répartition asymétrique de la puissance additionnelle de près, peuvent être à l’origine de perception d’images fantômes, quand ils sont insérés dans des yeux dont la qualité optique du dioptre cornéen est altérée. Les implants multifocaux réfractifs induisent la multifocalité grâce à un « cocktail » d’aberrations optiques de haut degré (la profondeur de champ procurée par l’implant est augmentée grâce à la réduction du stigmatisme procurée par ces aberrations). Si la cornée génère un taux additionnel d’aberrations (altérations de la surface cornéenne, kératocône infra clinique méconnu, irrégularité de la courbure cornéenne, cicatrice, astigmatisme non corrigé, etc.), l’addition d’un implant réfractif expose à une réduction importante de la qualité de l’image rétinienne.

L’aberrométrie permet d’objectiver la manière dont un implant réfractif multifocal induit la multifocalité nécessaire à l’induction d’une vision de près non corrigée. Dans le cas de cet implant (Oculentis M plus), deux zones sectorielles inférieures permettent un ajout local de puissance réfractive, pour la vision de près. Ces résultats topo aberrométriques (OPD SCAN III, Nidek) ont été acquis après implantation multifocale chez une patiente opérée de cataracte, se plaignant d’une mauvaise récupération visuelle, avec perception d’images fantômes (dédoublement horizontal). Les variation diopriques de la carte réfractive (carte OPD , pout l’œil entier) sont dictées par les aberrations internes, mais il existe une zone sectorielle supplémentaire d’addition (flèche jaune), possiblement liée à l’existence d’un astigmatisme cornéen direct (flèche rouge). La patiente se plagiant d’un dédoublement horizontal vers sa droite (l’image dessinée par la patiente ainsi que le rendu correspondant à la convolution par la PSF et calculé par l’aberromètre sont représentés plus haut)

La présence de plis prononcés de la capsule du cristallin peut induire un effet de dédoublement ou des trainées lumineuses autour des sources de lumière vive. L’orientation des trainées perçues est similaire à celle des plis, à l’inversion rétinienne près.

plis de capsule lampe à fente

La chirurgie de la cataracte consiste à remplacer le cristallin opacifié par un implant. On conserve toutefois l’enveloppe du cristallin, appelée capsule. L’examen à la lampe à fente (biomicroscope) permet de bien objectiver la présence de plis marqués de la capsule postérieure. Ces plis peuvent être observés en cas de laxité de la zonale du cristallin, ou au cours de l’évolution de la cataracte secondaire.

Un test simple consiste à montrer au patient un motif visuel élémentaire comme un disque source, puis lui demander de dessiner l’orientation et l’aspect des trainées visuelles. Voici ce qu’observe le patient précédent avec son oeil opéré de cataracte mais avec des plis de la capsule postérieure:

L'encadré correspond au dessin à main levée effectué par le patient au cours de l'observation d'un disque lumineux avec l'oeil opéré de cataracte. La nuit, ce patient perçoit des zébrures lumineuses, des traits autours des phares de voiture, réverbères, etc.

L’encadré correspond au dessin à main levée effectué par le patient au cours de l’observation d’un disque lumineux avec l’oeil opéré de cataracte. La nuit, ce patient perçoit des zébrures lumineuses, des traits autours des phares de voiture, réverbères, etc.

 

Un cas particulier : le rainbow glare

 

Le « rainbow glare  » (rainbow = arc en ciel) est une sensation de dédoublement des images lumineuses, avec une gradation en « arc en ciel ». Cette complication survient au décours immédiat du LASIK (avec laser femtoseconde). Une page lui est spécifiquement consacrée.

 

10 réponses à “Images fantômes vision double”

  1. jessie delamare dit :

    Bonsoir,
    Serait il possible d’avoir un rendez-vous avec vous ou l’un de vos confrère ? Je suis à 2h de paris. Ma diplopie empire, je vois triple même parfois plus que ça… En bas et sur les cotés. Cette polyplopie est monoculaire malgré que j’ai une paralysie depuis 8 ans (pas de lien entre les deux apparemment) . On ne trouve pas ce que j’ai. De plus, la nuit, depuis 3 jours je vois les lampadaires ou les feu verts totalement déformés en forme de trefle ou étoile . J’ai aussi de grosses douleurs derriere les yeux constament depuis 2 semaines et une secheresse oculaire. Je suis trés inquiète et souhaiterai vraiment avoir un rendez vous rapide dans votre hopital. Merci beaucoup.

  2. jessie dit :

    Bonsoir,
    J’ai passé une topographie + oct et on ne trouve rien. Ma vue double monoculaire empire ainsi que ma vue floue et je vois toutes les lumières type LED totalement déformées. L’ophtalmo me renvoit une fois de plus chez moi sans aide et sans réponse… Un astigmatisme irrégulier ou autre soucis aurait du se voir sur ces deux examens ? Comment avoir un rendez vous rapide à Paris svp ? Merci d’avance…
    Jessie

  3. Dr Damien Gatinel dit :

    Il faut passer un examen aberrométrique (mesure du front d’onde oculaire) pour vérifier s’il existe une corrélation entre vos symptômes et l’image rétinienne prédite par la mesure de l’instrument. La topographie cornéenne ne suffit pas.

  4. jessie dit :

    Bonjour,
    Merci beaucoup mais ici à Rouen les spécialistes ne me font pas passer d’autres examenJessie me disent que la topographie suffit que c’est dans ma tête…. ils ne comprennent pas. Comment faire pour passer cet examen à Paris le plus rapidement possible ? Je ne sais pas quel service de la Fondation Rotschild je dois appeler pour prendre rendez vous ? Je suis perdue. Merci d’avance.
    Cordialement.
    Jessie

  5. jessie dit :

    Bonjour,
    Merci beaucoup mais ici à Rouen les spécialistes ne me font pas passer d’autres examens, ils me disent que la topographie suffit et que c’est dans ma tête…. ils ne comprennent pas de quoi je parle. Comment faire pour passer cet examen à Paris le plus rapidement possible ? Je ne sais pas quel service de la Fondation Rotschild je dois appeler pour prendre rendez vous ? Je suis perdue. Merci d’avance.
    Cordialement.
    Jessie

  6. Dr Damien Gatinel dit :

    Vous pouvez prendre RDV à la Fondation Rothschild – 01 48 03 65 68, auprès d’un assistant du service Dr Gatinel, et un bilan comprenant notamment une aberrométrie avec topographie (OPDscan) sera effectué.

  7. jessie dit :

    Bonjour Monsieur Gatinel,
    Je suis totalement perdue car j’ai réussi à avoir un rdv avec votre assistant docteur saad mais mon ophtalmo ne veut pas me faire de lettre car il me dit que ma myopathie oculaire c’est neurologique et que les aberrations c’est rien que ce n’est pas mes yeux (polyopie, deformation totale des lumières, neige visuelle, vue floue de plus en plus chaque jours etc…). Comment je dois faire ? on ne va pas m’accepter au rdv sans lettre… ? et si s’est le cortex visuel comment le savoir ? j’en ai marre…. Merci

  8. jessie dit :

    Bonsoir docteur Gatinel,
    Je suis désolée de vous embéter avec mes messages mais je suis allée aux 15 20 aujourd’hui en attendant le rdv avec Docteur Saad le 18 novembre à la fondation. J’ai ma vue très floue malgré 10/10 et de plus en plus d’abbérations encore (polyopie, plus aucune forme des lumières etc) . Le spécialiste m’a trouvé des irrégularités de la cornée et avec le trou stenopeique je n’ai plus d’abberations. La vue floue peut être liée selon vous ? Lors de la consultations avec votre assistant dois-je préciser que l’on m’a trouvé des irregularités de la cornée lors d’une topographie ? Je ne comprends pas ce floue intense qui empire malgré 10/10 en acuité et le fait que les abberations partent avec le trou sténopeique ça signifie quoi ? merci d’avance !!

  9. Champagne Cyrille dit :

    Cher M. Gatinel ,

    j’ai lu votre article sur la vision double et les images fantomes avec attention.

    Je porte des lunettes pour myopie depuis 20 ans.

    J’ai eu un rdv aujourd’hui aux consultations au centre ophtalmologique rothschild.
    Au premier examen l’analyste ne comprenait pas du tout ce que je décrivais (je lui expliquai que je pouvais lire les lettres, mais qu’elles se dédoublent – idem au test du rond blanc : il apparait reproduit sur lui-même dans plusieurs directions… ).
    Le médecin , dans un second examen m’a (un peu pris de très haut au passage et) assuré que je n’ai rien aux yeux et que je cite  » votre problème est ailleurs  » , à ce stade j’ai eu l’impression d’être pris pour un mythomane ce qui est un peu déstabilisant quand on sait voir flou et qu’on se fait assurer  » ne rien avoir aux yeux  »
    (à noter que je suis directeur de recherches , je crois avoir la tete qui tourne bien … !! )

    Je suis ressorti un peu déstabilisé de cet entretien , où le manque d’écoute – par manque de temps compréhensible – m’a un peu dérouté. J’ai donc eu envie de faire des recherches , j’en suis arrivé à votre page.

    Pourriez-vous svp, m’indiquer que faire pour corriger ma vue ; et m’indiquer les coordonnées d’un confère qui aurait la connaissance de mon cas, et qui saurait m’écouter attentivement .
    A ce stade : je cherche de l’aide , de l’écoute et une solution .

    Bien cordialement

  10. Dr Damien Gatinel dit :

    Si le léger dédoublement est perçu par chaque oeil (il persiste quand vous fermer alternativement un oeil et puis l’autre), il faut réaliser un examen topographique et aberrométrique pour rechercher la présence d’un astigmatisme « irrégulier », c’est à dire d’une élévation du taux des aberrations de haut degré. Cet examen (ex : mesure par OPDscan III) est disponible à la Fondation Rothschild. Les causes d’élévation des aberrations de haut degré sont multiples, chez les patients jeunes il s’agit souvent d’une légère déformation cornéenne (souvent consécutive à des frottements oculaires vigoureux et répétés, en raison d’allergies ou de fatigue oculaire). Chez les patients plus âgés, une cataracte débutante peut provoquer dans certaines situations une impression de vision légèrement dédoublée.

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