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Presbytie – Chirurgie – Multifocalité

Presbytie: définition

La presbytie est définie par l’apparition d’une gêne croissante pour la vision de près (lecture, couture, inspection d’un plan de route, etc….). Elle est provoquée par la perte de l’accommodation, qui est le mécanisme qu’utilisent les patients non presbytes pour la mise au point sur les objets rapprochés. Plusieurs pages sont consacrées aux acteurs mis en jeu pour expliquer et corriger la presbytie.

Accommodation

Ce mécanisme fait intervenir le muscle ciliaire (en orange), la zonule et le cristallin (en blanc). Une page spécifique est consacrée à l’accommodation de l’oeil humain et ses mécanismes.

presbytie mécanisme

La contraction du muscle ciliaire provoque un relâchement du ligament suspenseur du cristallin (la zonule). Le cristallin prend alors une forme plus bombée et sa puissance optique augmente. Cette augmentation de puissance optique (vergence), permet de focaliser sur la rétine les points de l’image regardée de près.
Il est également à noter que le diamètre de la pupille irienne se réduit lors de l’accommodation (myosis accommodatif). Cette variation de diamètre dépend des patients et peut s’accompagner d’un léger déplacement du centre de la pupille irienne.

L’amplitude d’accommodation correspond à la capacité de mise au point : elle s’exprime en Dioptrie et peut être facilement calculée comme l’inverse de la distance minimum de mise au point exprimée en mètre. Par exemple, la lecture à 33 cm (0.33 m) nécessite une amplitude d’accommodation d’au moins 3 Dioptries. Pour mesurer l’amplitude d’accommodation, on admet implicitement que le patient est bien (ni trop ni pas assez) corrigé pour la vision de loin.

Age et presbytie

La presbytie est une perte progressive de l’accommodation liée à l’âge (voir : prévalence de la presbytie). Chez tous les sujets normaux, la capacité de focaliser nettement sur les objets rapprochés se réduit peu à peu avec l’âge.
Ce processus est continu et progressif, car il débute peu de temps après la naissance ! La progression de la presbytie se déroule de façon inaperçue jusqu’à ce que l’amplitude d’accommodation devienne inférieure à 3 Dioptries, vers l’âge de 45-50 ans.
C’est seulement à cet âge que cette amplitude est suffisamment réduite pour gêner la vision de près et empêche d’accomplir des tâches telles que la lecture. Bien que la presbytie évolue très progressivement tout au long de la vie, il semble que la plupart des patients s’en rendent compte de façon assez brutale en constatant qu’il est soudain difficile e voir des objets dans près de clarté.

Ainsi, tous les sujets sont en général atteints de presbytie vers l’âge de 43 à 45 ans.
Toutefois, les myopes non corrigés pour la vision de loin ont par définition une bonne acuité visuelle de près sans effort. La distance exprimée en mètre à laquelle un myope voit net de près est calculée comme l’inverse de sa correction exprimée en Dioptrie en myopie.
Par exemple, un myope de -1D voit net sans effort à 1/1= 1mètre, un myope de -2D voit net sans effort à 1/2 =0.5 mètre, etc… Ainsi, un myope de -3D peut lire sans efforts à 33 cm… à condition de retirer ses lunettes (ou lentilles).
Les hypermétropes sont en revanche plus précocement sensibles aux effets de la presbytie, puisque leur vision de loin pour être nette exige déjà le port de verres convexes positifs (voir: hypermétropie et presbytie). Les faibles hypermétropes utilisent l’accommodation pour corriger leur vision de loin ; ils puisent ainsi sur leur réserve accommodative. Il n’est pas rare de voir les symptômes de la presbytie apparaître chez de faibles hypermétropes vers la trentaine. Le port d’une correction de loin suffit en général à les soulager de leur symptômes.
Selon qu’il est myopique ou hypermétropique, l’astigmatisme peut retarder ou accélérer l’apparition des symptômes de la presbytie

 

Les causes de la presbytie

La presbytie est généralement attribuée un durcissement progressif du cristallin. Chez l’enfant et l’adulte jeune, le cristallin est très souple et se déforme bien lors de l’accommodation: le bombement induit permet d’augmenter la puissance optique du cristallin; l’image d’objets rapprochés devient nette sur la rétine. Avec l’âge, le cristallin perd sa souplesse, et grossit.  Ce durcissement (perte de l’élasticité) signifie que nous perdons progressivement la capacité de voir clairement un objet à proximité (livre, etc.). Le sujet presbyte tend instinctivement à allonger les bras pour éloigner le plan de lecture. Le muscle ciliaire, qui est une sorte de « sphincter » annulaire impliqué dans le mécanisme accommodatif ne perd pas sa fonction, la presbytie étant liée à une moindre déformation du cristallin. Il n’est donc pas a priori de « muscler » ce sphincter, puisque la presbytie résulte d’un mécanisme passif: la perte d’élasticité du tissu cristallinien, qui ne se déforme plus assez pour augmenter suffisamment la vergence de l’oeil en vision de près.

Quelques précisions sur la presbytie :

-la myopie ne protège pas de la presbytie, mais procure une façon simple de la compenser : il suffit au myope de retirer ses lunettes (ce mécanisme est efficace si la myopie est suffisante pour compenser la perte d’accommodation).
-il n’y a pas de presbytie avant l’âge de 42-43 ans. Si une gêne est notée en vision de près avant l’âge de 40 ans, il s’agit d’un défaut de correction de loin (sous correction pour un hypermétrope léger, ou surcorrection pour un myope).
-la chirurgie réfractive de la myopie en LASIK ou PKR n’accentue pas la perte d’accommodation.
-la chirurgie véritablement réparatrice de la presbytie consisterait à restituer l’accommodation. Elle n’est malheureusement pas de routine aujourd’hui, mais différentes pistes sont explorées, dont certaines pourront peut être donner satisfaction dans un futur proche.

Les techniques de chirurgie proposées aujourd’hui sont plutôt compensatrices et visent à instaurer une certain degré de bi ou de multifocalité (augmentation de la profondeur de champ, sans restitution de l’amplitude perdue d’accommodation). Le presby LASIK (ou presbiLASIK) consiste à délivrer une correction destinée à corriger un éventuel défaut de vision de loin, tout en préservant (ou restaurant) une vision de près sans lunettes. Cette correction est conçue pour augmenter la multifocalité de la cornée par le biais de modifications intentionnelles de l’asphéricité de la cornée: ceci est effectué en modifiant l’asphéricité de la face antérieure de la cornée, afin d’augmenter le taux d’aberration sphérique négative et de fait la profondeur de champ de l’oeil opéré.

Télécharger l’article : « Conduite à tenir devant une demande de chirurgie réfractive chez l’emmétrope presbyte »
Télécharger l’article : « Implantation multifocale après chirurgie réfractive »

Emission Allo Docteur : chirurgie de la presbytie, invité Dr Damien Gatinel

 

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