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Erreur de calcul d’implant – kératométrie après chirurgie réfractive

La juste mesure de la kératométrie (puissance optique de la cornée) est importante pour éviter les erreurs de calcul d’implant après chirurgie réfractive cornéenne.

La question « Qu’en sera-t-il pour ma future chirurgie de la cataracte si je me fais opérer de la myopie ? » revient parfois dans l’entretien préalable et les discussions autour de la chirurgie réfractive. La chirurgie réfractive cornéenne de la myopie ne rend pas le geste opératoire de cataracte plus compliqué, mais expose au risque d’une moindre précision dans le calcul de la puissance de l’implant (biométrie). En particulier, il existe un risque de sous estimer la puissance de l’implant, et d’induire une hypermétropie chez un patient que l’on souhaitait emmétropiser, c’est-à-dire corriger pour voir de loin sans lunettes. Une des raisons de ce risque tient aux limitations de certaines formules de calcul d’implant.  La compréhension des phénomènes mis en jeu pour le calcul biométrique des yeux opérés de chirurgie réfractive permet de remédier à ce problème, et accroître la précision du calcul de l’implant après chirurgie cornéenne de la myopie.

 Données nécessaires au calcul biométrique

Pour calculer la puissance de l’implant destiné à remplacer le cristallin lors de la chirurgie de la cataracte il faut au minimum recueillir les données suivantes : la puissance dioptrique de la cornée centrale, la longueur axiale (longueur de l’œil). Le calcul biométrique vise en quelque sorte à calculer de combien de puissance optique (vergence) il faut suppléer la puissance optique cornéenne (kératométrie) pour permettre à la lumière incidente d’être focalisée sur la rétine.

Toutefois, un paramètre d’importance demeure inaccessible à la mesure et doit faire l’objet d’une extrapolation : il s’agit de la distance entre la cornée et l’implant. Cette donnée importante est appelée « Position effective de l’implant » (Effective Lens Position en anglais : ELP).

Par définition, il n’est pas possible de la mesurer avant l’intervention, et cette distance peut varier selon divers facteurs, notamment anatomiques, mais aussi liés à la géométrie et au comportement de l’implant. Avec les formules de calcul d’implant de troisième et quatrième génération, le paramètre le plus important pour prédire la position de l’implant est la courbure de la cornée (kératométrie) [1]

Pour un œil normal ‘ non opéré de chirurgie cornéenne), les sources d’erreur les plus fréquentes pour le calcul de la puissance de l’implant sont liées à une erreur de mesure de la longueur axiale (54%) et à une mauvaise estimation de la position effective de l’implant postopératoire (38%).La kératométrie est une mesure fiable puisqu’elle n’est responsable que de 8 % des erreurs.

Après chirurgie réfractive sur la cornée, la mesure de la kératométrie devient la cause principale d’erreur, suivie de la mauvaise estimation de l’ELP [2]

 

Erreur de mesure de la kératométrie

La kératométrie est dans ce contexte la mesure du pouvoir optique de la cornée centrale (vergence). Si l’on connait la puissance optique de la cornée centrale et la longueur de l’oeil, on peut en déduire (pour une position d’implant donnée) la puissance qu’il faudra donner à l’implant pour que la lumière émise par les cibles regardées soit focalisée sur la rétine. Pour connaître la puissance optique du centre de la cornée, il faut en connaître le rayon de courbure, à partir duquel on peut appliquer une simple formule de vergence.

vergence de la cornée

La formule de vergence permet de calculer le pouvoir optique de la cornée à partir de la mesure du rayon de courbure et la valeur de l’indice de réfraction

La mesure de la courbure est accomplie grâce à un kératomètre, ou à un topographe cornéen. Ces instruments ont pour principe d’étude du reflet cornéen d’une mire, à partir duquel ils mesurent le rayon de courbure local en différents points de la surface cornéenne antérieure.

La puissance optique cornéenne centrale est ensuite estimée à partir de la mesure de points proches du sommet cornéen  par des formules qui reposent sur des simplifications comme l’utilisation d’un indice de réfraction moindre que l’indice réel, et l’application de la formule de vergence. Pour des raisons techniques, il n’est pas possible de mesurer la courbure au centre géométrique (sommet) de la cornée: de fait, la mesure du rayon de courbure est accomplie sur des points situés à 1.5 mm du centre. Or, sur une cornée non opérée, la courbure en ces points est très proche de la courbure centrale et la mesure « paracentrale » n’induit pas une erreur significative.  Toutefois, ces simplifications  et approximations ne sont  plus valides pour les cornées opérées.

La cornée normale possède une courbure qui décroit légèrement du sommet (apex) vers la périphérie. Une mesure effectuée à 1.5 mm de part et d’autre du centre sur un méridien fournit une bonne estimation de la courbure apicale c’est-à-dire la courbure centrale qui dicte le pouvoir optique de la cornée.

Surestimation de la puissance cornéenne centrale

Après chirurgie de la myopie, (kératotomie radiaire, photoablation laser), la cornée devient oblate : la cornée est significativement plus plate au centre de la cornée qu’à 1.5 mm du centre. Ces variations de courbure entre l’apex et la proche périphérie sont inversée. Les extrapolations classiques des topographes et kératomètres ne sont plus valables quand la cornée devient plus plate au centre qu’en paracentral ; la valeur du pouvoir optique central est supérieure à la puissance optique axiale réelle de la cornée : si l’on ne tient pas compte de ces modifications, le pouvoir optique cornéen est surestimé.

keratometrie centrale

La mesure paracentrale du rayon de courbure permet d’extrapoler la valeur de la puissance centrale de la cornée (kératométrie), à condition que le profil cornéen antérieur soit non modifié

Après chirurgie réfractive de la myopie (LASIK, PKR, etc.), le profil cornéen antérieur est modifié et devient oblate. La mesure paracentrale de la puissance de la cornée fournit des valeurs significativement différentes de la puissance réelle centrale (qui est surestimée).

kératométrie cornée oblate

La mesure paracentrale de la cornée tend à surestimer la valeur centrale, qui correspond à la vergence réelle de la cornée.

Effet de l’indice de réfraction minoré

A cette première source d’erreur de mesure kératométrique, il faut ajouter  celle liée à l’utilisation d’un indice de réfraction dit « kératométrique » minoré (1.333 au lieu de 1.376).  Pour une cornée non opérée face postérieure de la cornée (inaccessible à la mesure à l’époque de la mise au point de formules de biométrie) est globalement parallèle à la face antérieure, dont elle atténue le pouvoir optique de 10% environ. L’indice kératométrique est un indice dont la valeur est minorée d’environ 10% vis à vis de l’indice réel (indice de réfraction physique). Or, la chirurgie de la myopie au laser ne concerne que la face antérieure de la cornée. L’effet relatif de la puissance optique de la face postérieure de la cornée vis-à-vis de la face antérieure est minoré par l’utilisation de l’indice de réfraction kératométrique, ce qui provoque une surestimation de la puissance cornéenne centrale.

Une surestimation de la puissance cornéenne revient à donner moins de puissance à l’implant : ce manque de puissance peut provoquer une hypermétropie après chirurgie de la cataracte.

 

Erreur de prédiction de la position effective de l’implant

 

La deuxième source d’erreur dans le calcul biométrique après chirurgie réfractive provient d’une moindre qualité pour la prédiction de la position effective de l’implant. Plus l’implant tend à être situé en avant (plus près de la cornée, donc plus loin de la rétine) et moindre est sa puissance calculée, pour tous les autres paramètres (longueur axiale, kératométrie) égaux.

Dans certaines formules de calcul d’implant, la position de l’implant (« effective lens position » ou ELP) est principalement prédite de manière « statistique » à partir de la mesure de la kératométrie (c’est-à-dire du rayon de courbure de la face antérieure de la cornée: voir cette page pour plus d’explications). Sur le plan géométrique, la distance entre le sommet de la cornée et l’implant est logiquement plus grande que la cornée est cambrée, car la « flèche » d’une cornée cambrée est plus importante que celle d’une cornée plate. Cette assomption est au cœur du calcul accompli par la formule appelée SRK-T.

position effective de l'implant

Formule SRK / T : cette formule prédit la position de l’implant à partir de la hauteur du dôme cornéen (et de la “constante A” qui est ajustée pour différents type d’implants). Si cette stratégie a un sens, elle n’est justifiée que chez des cornées non opérées. Un patient qui a été opéré de myopie possède un oeil dont la chambre antérieure anatomique est généralement profonde, bien que sa cornée soit (du fait de la chirurgie) moins cambrée.

Après chirurgie cornéenne de la myopie (LASIK, PKR, kératotomie radiaire), la cornée devient moins cambrée au centre, alors que la profondeur de la chambre antérieure demeure inchangée. La prise en compte de la courbure cornéenne (kératométrie) postopératoire provoque une sous-estimation de la position effective de l’implant, qui est prédite comme « plus en avant » (plus proche de la cornée). Ce facteur tend à induire une sous-estimation de la puissance de l’implant.

Cette erreur va dans le même sens et s’ajoute à celle de la mesure kératométrique, et accroît ainsi le risque d’hypermétropisation des yeux initialement myopes avant chirurgie réfractive.

La compréhension de ces mécanismes et l’identification des sources d’erreur permet d’améliorer la précision du calcul d’implant après chirurgie de la myopie :

– amélioration de la mesure kératométrique

– meilleure prédiction de la position effective de l’implant en utilisant les formules de 5e génération.

19 réponses à “Erreur de calcul d’implant – kératométrie après chirurgie réfractive”

  1. Dr Damien Gatinel dit :

    Il n’est malheureusement pas possible de vous donner des explications tangibles sans examen ophtalmologique détaillé, et sans connaître le déroulement de l’intervention; votre chirurgien devrait toutefois être en mesure de vous donner des explications.

  2. jean jacques guillien dit :

    Pose d’implants VIVITY
    Opérer le 6/11/23 pour l’œil droit ma vue et correcte. Pour l’œil gauche opérer le 13/11/23 ,j’ai subi des douleurs du début jusqu’à la fin de intervention . 12 jours après l’opération ma vue et trouble sur cet œil gauche de loin comme de près, comme si l’astigmatisme n’etait pas corrigé et diminution de la lumière par Rapport à l’œil droit.
    que faire ? , mon moral est très affecté .merci de bien vouloir me conseiller.

  3. germain rolande dit :

    Depuis une intervention sur mon oeil gauche (pose d’une lentille intra oculaire accommodative )
    une exophtalmie s’est installée,est-ce fréquent?
    merci de répondre à mon interrogation

  4. Docyle Savard dit :

    J ai besoin d aide. J’ai été opéré de l œil droit le 8 sept 23 et ma vision de loin est très net moi qui était myope à -4 Par contre je ne voie pas toutes les lettres et là même chose de près si je met des lunettes d approche .. J’ai vraiment peur de faire opérer l autre œil , si ça occasionne le même problème je ne pourrai pu Lire. C est vraiment bizarre aidez moi svp. J aimerait savoir ce qui se passe. Merci.

  5. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est difficile de répondre à vos interrogations sans examens précis, car les troubles peuvent être liés à la chriurgie de la cataracte et/ou la cornée. Les ombres en visions périphérique, si temporales, sont probablement des dysphotopsies. Si les lettres bavent, il y a des aberrations optiques qui peuvent être induites par des irrégularités cornéennes… Votre OPH pourra répondre plus précisément sur ces points.

  6. AMBRE HELAL dit :

    Bonjour Docteur,
    J’ai 67 ans , je me suis fait opérer de la cataracte le 24/ 10 OD et le 14/11 OG après une chirurgie réfractive en 2011. L’œil gauche me pose problème depuis le jour de l’intervention : ombre dans la vision périphérique et astigmatisme insuffisamment corrigé . Malgré la retouche au Lasik fin janvier ma vision binoculaire me gêne . J’ai maintenant des difficultés pour conduire , la distance pour lire les panneaux indicateurs s’est réduite les lettres ne sont pas nettes ( elles bavent) ou semblent bouger. C’est pénible au quotidien ? Y aurait-il une solution à apporter à mes soucis de vision? Merci par avance de votre réponse. Bien cordialement.

  7. Dr Damien Gatinel dit :

    Il s’agit peut être de symptômes liés à une forte disparité de correction entre les deux yeux (anisométropie). Au delà de quelques dioptries, il est parfois difficile de fusionner l’image des deux yeux car le grossissement de l’image est différent (anéosoconie). Dans ce type de situation on peut envisager une correction en lentille de contact, ou une chirurgie réfractive au laser pour réduire l’écart de correction entre les deux yeux.

  8. Dr Damien Gatinel dit :

    Le calcul de puissance d’implant pour une chirurgie de la cataracte expose à des « surprises réfractives » si l’on ne prend pas certaines précautions au niveau du calcul (en particulier, choisir une formule adaptée). Cependant, il est certainement possible d’envisager une nouvelle chirurgie réfractive pour corriger l’hypermétropie (retraitement en LASIK ou PKR selon la technique initiale de correction réalisée).

  9. Sourdeau dit :

    Bonjour, j’ai été opérée de la cataracte il y a une semaine avec un
    Implant torique. À ce jour après 2 vistes chez mon Ophtalmo j’ai désormais une importante hypermétropie alors que je n’ai plus d’astigmatismes et de myopie. J’ai 58 ans, j’avais subi une réfractive à 39 ans. Je suis très déçue car la seule solution va être des lunettes alors que je ne portais les miennes que pour lire. Avez-vous un conseil ? Je pense en lisant des forums qu’il y a eu une erreur de calcul, je ne souhaite incriminer personne mais j’aimerai savoir si il y’a une solution pour résoudre ma nouvelle pathologie (inexistante avant l’opération) ? Merci beaucoup

  10. Colliou dit :

    Bonjour
    J’ai 83 ans. J’ai été opéré de la cataracte il y a 7 ans pour un œil. Mon ophtalmologue étant retraité, depuis 3 ans maintenant je suis suivi par la personne qui a repris sa clientèle. Elle m’a opéré de la cataracte pour l’autre œil. L’opération s’est bien passée. En revanche, ça ne va pas depuis. J’ai toujours eu des verres progressifs sans aucun problème d’adaptation. Mon opticien a contrôlé les mesures. C’est ok. Il a retourné les verres pour expertise tout est ok. Il m’avait fait part tout de suite que l’on ne m’avait pas mis le bon implant.
    J’ai demandé à mon ophtalmologue un contrôle en urgence. Il m’a dirigé vers l’orthoptiste qui a il travaille qui a repris les mesures et mon dossier.
    Cette personne a affirmé qu’il y avait une erreur d’implant, que l’ophtalmo a omis de prendre en compte certains paramètres. L’orthoptiste doit lui faire part de son constat. Si je cache un œil, je vois. Si je cache l’autre, je vois. Mais les deux yeux ne peuvent pas fonctionner ensemble.
    Connaissez-vous une solution ? Que puis-je faire ?
    Merci de votre retour.
    Un vieux patient dérouté.
    Respectueusement

  11. Bonjour
    J’ai 83 ans. J’ai été opéré de la cataracte il y a 7 ans pour un œil. Mon ophtalmologue étant retraité, depuis 3 ans maintenant je suis suivi par la personne qui a repris sa clientèle. Elle m’a opéré de la cataracte pour l’autre œil. L’opération s’est bien passée. En revanche, ça ne va pas depuis. J’ai toujours eu des verres progressifs sans aucun problème d’adaptation. Mon opticien a contrôlé les mesures. C’est ok. Il a retourné les verres pour expertise tout est ok. Il m’avait fait part tout de suite que l’on ne m’avait pas mis le bon implant.
    J’ai demandé à mon ophtalmologue un contrôle en urgence. Il m’a dirigé vers l’orthoptiste qui a il travaille qui a repris les mesures et mon dossier.
    Cette personne a affirmé qu’il y avait une erreur d’implant, que l’ophtalmo a omis de prendre en compte certains paramètres. L’orthoptiste doit lui faire part de son constat. Si je cache un œil, je vois. Si je cache l’autre, je vois. Mais les deux yeux ne peuvent pas fonctionner ensemble.
    Connaissez-vous une solution ? Que puis-je faire ?
    Merci de votre retour.
    Un vieux patient dérouté.
    Respectueusement

  12. Dr Damien Gatinel dit :

    Il ne s’agit pas d’un hématome de la cornée mais un hématome de la choroide, qui peut survenir dans certaines situations (fortes poussées de tension artérielle pendant l’intervention) mais à tendance à se résorber ensuite. Les vertiges n’ont pas de cause oculaire a priori, il faut vérifier le système vestibulaire et l’oreille interne.

  13. Martine dit :

    Bonjour.
    Je me suis faite opérer de la cataracte il y a 4 jours et j’avais un hématome à la cornee après l’opération. Mais le problème est que quand je bouge ça me fait comme des vertiges avec envies de vomir. Quand je regarde loin sans bouger je vois bien mais des que je bouge la tête les vertiges sont là. En plus dans la pénombre j’ai le côté droit de l’œil qui est dans le gris. Et quand je ferme l’œil non opéré j’ai des vertiges quand même. C’est très désagréable. Je ne peux pas vivre comme ça. Savez vous de quoi ça vient? Et ce que je dois faire. Merci.

  14. Bischoff dit :

    Je suis opérée des 2 yeux implants oculaires de près et de loin sa fait un mois et je vois toujours trouble de loin et de prés je suis obligé de metre mes lunettes est-ce normal mon médecin pense que je manque de larme est-ce possible merci je m’inquiète énormément

  15. JOCELYNE CARDOT dit :

    Je me suis fait opérer de la cataracte il y 3 semaines. Malheureusement, l’ophtalmologiste s’est trompé dans l’implant. Il a recommencé l’opération 1/2 heure après. Je ne peux pas ouvrir l’oeil le matin avant pose d’une compresse bien chaude et seulement après, je peux appliquer le traitement donné. Quelles sont les conséquences d’un changement d’implant 1/2 heure après la 1ere pose.

  16. Dr Damien Gatinel dit :

    Changer un implant est un geste toujours délicat et susceptible de complications per ou post opératoires (rupture capsulaire, oedème cornéen, infection, etc.). Ajouter un implant est une solution envisageable (implant placé dans le sulcus), mais cela crée des interfaces optiques supplémentaires. Une solution peut être moins invasive et souvent négligée (quand les chirurgiens de la cataracte ne pratiquent pas la chirurgie réfractive) est de réaliser une correction de l’hypermétropie en LASIK, pour viser soit l’émmetropie (on corrige alors +2.50D ) voire induire une légère myopie résiduelle. Ce geste est effectué « à globe fermé », sous simple anesthésie locale, la récupération est rapide. Il est nécessaire que le bilan préopératoire (topographie cornéenne) soit compatible avec la réalisation de cette technique.

  17. Couderc Annie dit :

    J’ai été opérée de la cataracte avec implant monofocal il y a une semaine cela s’est bien passé mais j,étais myope de -18 et j’ai maintenant + 2,50 en vl
    Je revois mon ophtalmo mercredi pour concertation et avis d’un autre ophtalmolo et m’a parlé soit de changer l’implant soit d’en mettre un deuxième en plus car il y a la place
    Quel est votre avis
    J’avais des lentilles rigides depuis 55 ans parfaites que j’ai enlevees 12 jours pour le calcul d’implant et 3 jours seulement avant l’opération est-ce que la cornée peut évoluer suffisament pour diminuer l’hypermétropie
    Merci docteur pour votre conseil

  18. Dr Damien Gatinel dit :

    Il n’y a pas forcément d’erreur car le choix de la puissance de l’implant que l’on pose au cours de la chirurgie réfractive s’effectue sur la base d’une prédiction (par une formule de calcul d’implant ou formule biométrique). Parfois, même si l’on vise une correction totale de loin, et que l’on pose l’implant avec la puissance prédite par la formule, on obtient un résultat légèrement différent (ne serait ce que parce que les mesures biologiques sont soumises à une certaine imprécision, et qu’il n’est pas possible de connaître à l’avance le positionnement exact de l’implant dans l’oeil). Si une opération laser vous paraît préférable que le port d’une petite correction en lunettes, ceci sera considéré comme une une chirurgie de confort et devra donc être financée par vous même.

  19. Suzanne poirier dit :

    Je me suis fait opérer en mai 2018 pour une cataracte a l’oeil gauche. Je vous embrouille et j’ai dû me faire refaire une lentille a ma lunette pour ajuster ma vue. Aujourd’hui en mars 2019 je ne vois pas mieux. J’ai été voir un 2e ophtalmologiste pour une 2e opinion. J’ai une erreur refractive.
    L’ophtalmologiste qui m’a opéré veut me faire du laser.
    Comme j’ai déjà payé l’ intervention, pour refaire une lentille dois-je payer en plus pour du laser?
    Est-ce une erreur de l’ophtalmologiste lors de l’intervention?
    Merci de me répondre rapidement

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