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La PKR (technique laser de surface)

La PKR est une opération des yeux utilisant le laser excimer (photoablation) et destinée à améliorer la vision, en modifiant la forme (le pouvoir optique) de la cornée pour corriger la myopie et/ou l’astigmatisme.

PKR: définition

La PKR ou PhotoKératectomie à visée Réfractive repose sur la délivrance d’une correction réfractive à la surface du stroma cornéen, après retrait de l’épithélium cornéen superficiel. Elle ne requiert pas de découpe de capot, contrairement au LASIK. Elle est effectuée sous anesthésie locale (gouttes). Les deux yeux sont opérés le même jour.

PKR: principes et technique chirurgicale

Le principe de la correction réfractive est  similaire au LASIK, les 2 procédés utilisant un laser à excimère pour remodeler la cornée (le LASIK et la PKR ont en commun le temps opératoire dit de « photoablation » du tissu cornéen stromal). Rappelons que la cornée est consituée de deux tuniques principales : le stroma ( tissu constitué de fibrilles de collagène entrelacées et représentant 90% de l’épaisseur cornéenne), et l’épithélium, qui est un tissu constitué de plusieurs couches de cellules dites « épithéliales ». Cette disposition rappelle celle du derme et de l’épiderme au niveau cutané. En PKR, l’épithélium est séparé du stroma sous jacent puis retiré. La correction est délivrée sur le stroma superficiel, immédiatement situé sous l’épithélium de la cornée. L’épithélium repousse ensuite en quelques jours pour recouvrir la surface de la cornée.

La différence principale de la PKR avec le LASIK  repose sur l’ablation de l’épithélium et l’absence de découpe de capot. En LASIK on préserve la couche épithéliale superficielle, qui n’est pas exposée au faisceau du laser : le volet découpé est récliné : ce volet comporte la couche épithéliale et une partie de la couche stromale). Au cours de la PKR, l’épithélium est pelé délicatement après administration de gouttes anesthésiques pour insensibiliser la cornée: la partie superficielle du stroma, appelée couche de Bowman, est alors exposée au laser excimer.

anatomie de la cornée et pkr laser de surface

En technique de laser de surface, l’épithélium est retiré délicatement de la surface de la cornée au niveau de la zone centrale. La zone exposée ensuite au laser excimer est la partie la plus superficielle du stroma cornéen appelée couche de Bowman. Une fois l’intervention terminée, une lentille de contact est posée sur la cornée, et l’épithélium entame le processus de cicatrisation.

 

Le faisceau du laser excimer, piloté par un ordinateur couplé au système de délivrance, est ensuite projeté sur la surface cornéenne dénudée pour sculpter le tissu cornéen stromal superficiel.

pkr laser

Cette image représente schématiquement le faisceau du laser excimer sculptant le tissu stromal superficiel. On voir la collerette épithéliale résiduelle à la périphérie de la zone d’ablation.

La PKR en vidéo:

La vidéo suivante montre l’intégralité d’une procédure de PKR (laser de surface) bilatérale, débutée par l’oeil gauche. Le traitement est optimisé pour le front d’onde (wavefront optimized) et utiliser la reconnaissance irienne pour un alignement et un centrage optimal du traitement. La technique utilisée pour le retrait de l’épithélium est économe et non traumatique (contrairement à la PKR classique et à l’EpiLASIK, qui utilise une machine pour séparer l’épithélium de manière non contrôlée). Effectuée de la sorte, la technique de PKR est dénuée de risques peropératoires. L’anesthésie est purement topique (gouttes).

 

PKR: suites opératoires

Si l’intervention de PKR est indolore, une sensation de gêne, de brûlure survient dans les heures qui la suivent et dure en général moins de 24h. La plupart des chirurgiens recouvrent la surface de l’œil avec une lentille de contact spéciale à la fin de l’intervention ce qui permet, en plus de la prise d’antalgiques, de rendre la douleur post opératoire tout à fait supportable. La lentille de contact est gardée quelques jours avant retrait.

La PKR induit une phase de cicatrisation un peu plus longue que le LASIK, car il faut attendre que l’épithélium repousse à la surface de la cornée remodelée, ce qui prend quelques jours.  La pose d’une lentille de contact souple non correctrice sur la cornée juste après la correction laser permet d’accélérer la repousse de l’épithélium. La prise d’antalgique permet d’atténuer les douleurs (dont la durée n’excède généralement pas 24 h).

Pourquoi retirer l’épithélium de la cornée en PKR ?

Il est nécessaire d’ôter la couche épithéliale pour accéder à la partie superficielle du stroma cornéen (le stroma est le tissu cornéen principal, qui représente 90% de l’épaisseur cornéenne, et qui est constitué pour grande partie de fibrilles de collagènes). Si l’on réalisait le traitement photoablatif au laser excimer directement à la surface de la cornée sans enlever l’épithélium, cette couche épithéliale serait certes « rabotée », mais la forme imprimée par le laser sur la cou_che épithéliale ne serait que transitoire. L’épithélium est en effet une couche pluri-cellulaire stratifiée (les cellules sont « empilées les unes au dessus des autres), dont la forme peut être modulée par la multiplication des cellules épithéliales superficielles (on parle d’hyperplasie épithéliale pour décrire cette prolifération). Autrement dit, si le traitement laser était appliqué directement sur la surface épithéliale de la cornée, la repousse épithéliale en gommerait l’effet en quelques semaines. La correction imprimée dans le stroma est plus pérenne: l’épithélium tend parfois à s’épaissir en regard du stroma aminci, ce qui peut induire une régression de l’effet réfractif. Ceci intervient surtout après correction de l’hypermétropie, pour laquelle le LASIK est plus adapté. Les myopies faibles et moyennes sont en revanche tout à fait éligibles à la correction en laser de surface.

 

La PKR est-elle moins moderne que le LASIK?

Cette idée reçue est couramment répandue, le LASIK ayant été introduit après la réalisation des premières correction par PKR (début des années 90). La PKR et le LASIK reposent sur un principe similaire: le remodelage de la cornée, et bénéficient toutes deux de l’extraordinaire précision du laser excimer. Le LASIK n’est pas une « révolution » vis à vis de la PKR, il consiste simplement à délivrer la correction laser (identique quelle que soit la technique) au sein du tissu stromal de la cornée, c’est à dire en profondeur. Ceci permet une récupération plus rapide, avec une réduction des sensations postopératoires. Toutefois, l’utilisation de la technique LASIK n’est pas possible chez tous les patients. Ceux dont les cornées sont fines, ou irrégulières, ou présentent certaines anomalies (cicatrice, etc.) sont de meilleurs candidats à la PKR. C’est au chirurgien de déterminer la ou les meilleures techniques pour corriger le défaut optique du patient. Quand les deux techniques sont possibles, le choix peut être celui du patient, et lié à une préférence personnelle ou la pratique de certaines activités.

 

Voir : la PKR par étapes (vidéo)

Consulter : les suites opératoires après PKR

18 réponses à “La PKR (technique laser de surface)”

  1. Dr Damien Gatinel dit :

    L’astigmatisme de l’oeil droit pourrait faire l’objet d’une correction en LASIK ou PKR.

  2. wadad dit :

    Bonsoir.
    Je m’apprête à faire une pkr pour corriger une myopie de -1, 75. Beaucoup de gens parle de résultats peu fiables et de régression de la vue un ou deux mois après l’intervention. Est il vrai que le risque de devoir porter des lunettes même après l’opération est grand? Mon appréhension est de devoir choisir entre une gêne quotidienne et une vision floue ou bien revenir au point de départ et porter des lunettes voire pis encore enclencher une progression de ma myopie qui est stable depuis plus de 10 ans. Je vous remercie docteur.

  3. Dr Damien Gatinel dit :

    Vous présentez une myopie dont la magnitude est tout à fait accessible à une chirurgie par PKR (laser de surface). Les risques d’avoir besoin de porter une correction résiduelle sont assez faibles pour ce type de correction, avec cette technique. Si le bilan ne révèle pas de contre indications pour la PKR, vous devriez pouvoir bénéficier pleinement de cette technique.

  4. Galot Angelique dit :

    Bonjour je m’apprête à faire la PKR (laser de surface) mais ma correction est de -6 Dioptries Est-ce que j’ai une chance que cela ne fonctionne pas ? Merci

  5. sylviane dit :

    Bonjour, ma fille est atteinte d’un kératocone et son ophtalmologiste lui propose de faire un PKR (elle a déjà eu un cxl dont elle a eu du mal se remettre et des anneaux intraconéeen) qu’en pensez vous? (il me semble que le laser est contre indiqué en cas de kératocone et cela m’inquiète beaucoup)
    Merci d’avance pour votre réponse

  6. Dr Damien Gatinel dit :

    La séquence CXL / anneaux / puis PKR est un « classique » de la prise en charge du kératocone. De mon point de vue, l’intérêt du CXL est discutable (absence de preuve scientifique d’efficacité malgré le battage et la popularité de cette méthode auprès de la plupart des ophtalmologistes). La pose d’anneaux revêt un intérêt dans certaines indications particulières. La PKR n’est pas forcément contre-indiquée, c’est d’ailleurs certainement un stress moins prononcé pour le tissu cornéen que le simple CXL! Il faut apprécier chaque cas comme une situation particulière. Dans tous les cas, l’arrêt strict et définitif des frottements oculaires, ainsi que l’adaptation de lentilles demeurent les mesures les plus appropriées pour la prise en charge d’un KC. L’arrêt des frottements suffit à stabiliser la maladie: ces frottements étant de mon point de vue le principal élément déclencheur et nécessaire de ce qu’on appelle kératocone, mais qui n’est probablement qu’une pathologie dont l’origine est avant tout mécanique, un processus de déformation réactionnelle de la cornée lié aux frottements répétés.

  7. Sébastien dit :

    Bonjour, j’ai RDV pour un PKR afin de corriger ma myopie. Mes lentilles de contact sont de -3.50 à droite et -3.25 à gauche. Lors des examens pré opératoires pour le PKR, un ophtalmo me dit qu’il faudra « programmer » le PKR avec -3.25 à droite et -3.00 à gauche. Il enlève visiblement 0.25 de chaque côté par rapport à mes lentilles qui d’après lui sur-corrigeraient. J’ai peur de moins bien voir après le PKR excimer qu’avec mes lentilles. Dois-je vraiment m’inquiéter ? Merci d’avance.

  8. Castel dit :

    Bonjour
    Je souhaiterais être opérée pour une presbytie, j’ai une très bonne vision et aucun autre problème aux yeux hormi celui-ci.
    La PRK est-elle possible pour ce problème ? Qu’est-ce qui ferait préfèrer une autre technique pour mon problème ?
    Merci par avance.

  9. Dr Damien Gatinel dit :

    Le LASIK est a priori préférable, car il autorise la réalisation de corrections plus stables dans le temps, et des retouches plus aisées. La PKR peut être envisagée dans certains cas toutefois, quand le LASIK n’est pas réalisable.

  10. Dr Damien Gatinel dit :

    Il est difficile de répondre à votre question sans connaitre la raison de cette modification. Si le laser tend à légèrement être « surcorrecteur », c’est peut être une manière d’obtenir la correction de vos lentilles (le laser traitera un peu plus qu’il est entré dans le logiciel du traitement). En général, il faut viser la correction qui est confortable pour le patient.

  11. Sarra dit :

    Bonsoir
    J ai une forte myopie (—20D oeil droit) (—18 D oeil gauche)
    J ai aussi une légèreté d astigmatisme :(

    La PRK est-elle possible pour mon cas ? Qu’est-ce qui ferait préfèrer une autre technique ?
    Merci d avance.

  12. amazit dit :

    Bonjour jaimerai faire un pkr ma myopie edt a -1 est t il util de le faire ou vaut mieux attendre?Deplus que cela me fait peur et je ne supporte pas les lunettes.merci .

  13. Piotrowski dit :

    Bonjour, j’ai été opérée en 2003 par lasik. J’ai de nouveau une myopie à -1 des 2 yeux. Afin d’éviter l’invasion épithéliales je souhaiterai me tourner vers le pkr. Est ce risqué et est ce que ca a des chances de fonctionner cette fois. Cordialement

  14. Dr Damien Gatinel dit :

    Après une douzaine d’années, la PKR ne me parait pas représenter un risque particulier. Le risque d’invasion épithéliale est faible si la technique de soulèvement est bien conduite, le soulèvement du capot initial parait également possible (sous réserve que l’épaisseur résiduelle du mur postérieur soit suffisante).

  15. Dr Damien Gatinel dit :

    La PKR pour la correction de la myopie légère ou moyenne est un geste très sur et efficace. Discutez en avec un ophtalmologiste qui pratique la chirurgie réfractive près de chez vous.

  16. Dr Damien Gatinel dit :

    La PKR et le LASIK sont malheureusement inefficaces pour corriger un tel degré de myopie. Dans certains cas, les implants phakes peuvent être proposés. Les lentilles rigides constituent à priori le meilleur moyen de correction pour un tel degré de myopie.

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