La PKR (laser de surface)

①  PKR : définition

La PKR (PhotoKératectomie à visée Réfractive) repose sur la délivrance d’une correction réfractive à la surface du stroma cornéen, après retrait de l’épithélium cornéen superficiel. Elle ne requiert pas de découpe du capot, contrairement au LASIK. Elle est effectuée sous anesthésie locale (gouttes). Les deux yeux sont opérés le même jour.

Il existe deux variantes en fonction de la manière dont l’épithélium est retiré :

Le choix entre la technique « manuelle » et la technique « tout laser » dépend des préférences du chirurgien et du patient. Les résultats cliniques initiaux ne permettent pas d’attribuer à l’une ou l’autre de ces variantes un bénéfice particulier en termes de résultat visuel. La procédure « transépithéliale » est plus rapide et pourrait particulièrement convenir à la correction des petites myopies. En cas de myopie plus forte (ex. −5 ou −6 D), il pourrait être préférable de réaliser un débridement manuel de l’épithélium pour limiter la dose totale de laser délivrée sur le tissu cornéen.

②  Principes et technique chirurgicale

Rappelons que la cornée est constituée de deux tuniques principales : le stroma (tissu constitué de fibrilles de collagène entrelacées et représentant 90 % de l’épaisseur cornéenne) et l’épithélium, situé en surface, qui est un tissu constitué de plusieurs couches de cellules dites « épithéliales ». Cette disposition rappelle celle du derme et de l’épiderme au niveau cutané.

En PKR, l’épithélium est séparé du stroma sous-jacent puis retiré. La correction est délivrée sur le stroma superficiel, immédiatement sous l’épithélium de la cornée. L’épithélium repousse ensuite en quelques jours pour recouvrir la surface de la cornée.

Le principe de la correction réfractive en PKR est similaire à celui du LASIK, les deux procédés utilisant un laser à excimère pour remodeler le profil de la cornée et en modifier le pouvoir optique (le LASIK et la PKR ont en commun le temps opératoire dit de « photoablation » du tissu cornéen stromal).

Le faisceau du laser excimer, piloté par un ordinateur couplé au système de délivrance, est ensuite projeté sur la surface cornéenne dénudée pour sculpter le tissu stromal cornéen superficiel.

③  La PKR classique en vidéo

La vidéo suivante montre l’intégralité d’une procédure de PKR (laser de surface) bilatérale, débutée par l’œil gauche. Le traitement est optimisé pour le front d’onde (wavefront optimized) et utilise la reconnaissance irienne pour un alignement et un centrage optimaux. La technique utilisée pour le retrait de l’épithélium est économe et non traumatique (contrairement à la PKR classique, où l’épithélium est frotté, et à l’EpiLASIK — technique aujourd’hui désuète — qui utilise une machine pour séparer l’épithélium de manière non contrôlée). Effectuée de la sorte, la technique de PKR est dénuée de risques peropératoires. L’anesthésie est purement topique (gouttes).

④  La PKR transépithéliale en vidéo

La vidéo suivante permet de visualiser en temps quasi réel la réalisation d’une opération de correction de la myopie en PKR transépithéliale :

PKR transépithéliale en gros plan

Cette vidéo, réalisée en filmant l’œil opéré au plus près (avec un ralenti ×4), concerne une procédure de PKR transépithéliale (mode StreamLight, laser EX500, Alcon Wavelight). La première phase (retrait épithélial) est réalisée grâce à des impacts laser délivrés pour photoablater la couche épithéliale sur une surface d’au moins la taille de la zone optique programmée. L’épaisseur de la couche centrale de l’épithélium est d’environ 50 microns (mesurable grâce à la technologie OCT cornéenne à haute résolution).

⑤  Résultats cliniques de la PKR (2024-2025)

Comparaison des techniques de PKR

Technique	Retrait épithélial	AVSC 20/20	Douleur postop	Cicatrisation
PKR manuelle	Alcool + éponge	85-92 %	Modérée	3-5 jours
PKR transépithéliale	Laser excimer	90-96 %	Légère à modérée	3-4 jours
LASEK	Alcool + repositionnement	85-90 %	Modérée	3-5 jours

⑥  Suites opératoires

Si l’intervention de PKR est indolore pendant sa réalisation, une sensation de gêne ou de brûlure survient dans les heures qui la suivent et dure en général moins de 24 h. La plupart des chirurgiens recouvrent la surface de l’œil avec une lentille de contact spéciale à la fin de l’intervention, ce qui permet, en plus de la prise d’antalgiques, de rendre la douleur postopératoire tout à fait supportable. La lentille de contact est conservée quelques jours avant le retrait.

La PKR induit une phase de cicatrisation un peu plus longue que celle du LASIK, car il faut attendre que l’épithélium repousse à la surface de la cornée remodelée, ce qui prend quelques jours. La pose d’une lentille de contact souple non correctrice sur la cornée, juste après la correction laser, permet d’accélérer la repousse de l’épithélium. La prise d’antalgiques permet d’atténuer les douleurs (dont la durée n’excède généralement pas 24 h).

⑦  Pourquoi retirer l’épithélium de la cornée en PKR ?

Il est nécessaire d’ôter la couche épithéliale pour accéder à la partie superficielle du stroma cornéen (le stroma est le tissu cornéen principal, qui représente 90 % de l’épaisseur cornéenne, et qui est constitué pour une grande partie de fibrilles de collagène). Si l’on réalisait le traitement photoablatif au laser excimer directement à la surface de la cornée sans enlever l’épithélium, cette couche épithéliale serait certes « rabotée », mais la forme imprimée par le laser sur la couche épithéliale ne serait que transitoire.

L’épithélium est en effet une couche pluricellulaire stratifiée (les cellules sont « empilées les unes au-dessus des autres »), dont la forme peut être modulée par la multiplication des cellules épithéliales superficielles (on parle d’hyperplasie épithéliale pour décrire cette prolifération).

⑧  La PKR est-elle moins moderne que le LASIK ?

Cette idée reçue est couramment répandue, le LASIK ayant été introduit après la réalisation des premières corrections par PKR (au début des années 90). La PKR et le LASIK reposent sur un principe similaire : le remodelage de la cornée, et bénéficient toutes deux de l’extraordinaire précision du laser excimer. La PKR en version « transépithéliale » a été introduite plus récemment.

Le LASIK n’est pas une « révolution » vis-à-vis de la PKR ; il consiste simplement à délivrer la correction laser (identique quelle que soit la technique) au sein du tissu stromal de la cornée, c’est-à-dire en profondeur. Cela permet une récupération plus rapide, avec une réduction des sensations postopératoires. Toutefois, la technique LASIK n’est pas applicable à tous les patients. Ceux dont les cornées sont fines ou irrégulières, ou présentent des anomalies (cicatrices, etc.) sont de meilleurs candidats à la PKR. C’est au chirurgien de déterminer la ou les meilleures techniques pour corriger le défaut optique du patient. PKR vs LASIK : tableau comparatif

Critère	PKR	LASIK
Création de capot	Non	Oui (femtoseconde)
Préservation biomécanique	Supérieure	Moindre (section lamellaire)
Récupération visuelle	3-7 jours	24-48 heures
Douleur postopératoire	Modérée (24-48 h)	Minime
Risque d’ectasie	Très faible	Plus élevé si cornée fine + frottements
Cornées fines	Préférée	Contre-indication relative
Sportifs / militaires	Préférée (pas de capot)	Risque de déplacement du capot (rare)
Sécheresse à long terme	Moins fréquente	Plus fréquente
Haze cornéen	Possible (< 1 % grade 2+)	Très rare
Retouche	Nouvelle PKR	Re-soulèvement capot

⑨  La PKR peut-elle être associée à un cross-linking (CXL) ?

La PKR est la technique de choix pour l’opération de la myopie légère à moyenne chez les patients dont les cornées sont fines et légèrement irrégulières sur le plan topographique. Parfois, on évoque le diagnostic de « kératocône fruste » ou « kératocône suspect » face à ces atypies topographiques. Certains chirurgiens proposent alors la réalisation d’un cross-linking au décours immédiat de la PKR, dans le but de solidifier la cornée, en postulant que ceci « stabilisera » la forme de la cornée.

Il est important de prendre conscience de ces gestes et manœuvres susceptibles d’altérer le relief cornéen au fil du temps et de modifier sa position de sommeil, le cas échéant. La PKR simple peut alors être effectuée sans qu’il soit besoin d’effectuer une technique complémentaire de type CXL qui n’a par ailleurs jamais fait la preuve de son efficacité clinique (aucun durcissement n’est mesuré in vivo) et qui représente même un stress physicochimique supplémentaire : risque accru d’inflammation postopératoire avec haze en raison notamment de l’exposition au rayonnement UV lors de la procédure de CXL. Le plus important, c’est logiquement de soustraire la cornée aux frottements en postopératoire.

Le visionnage de cette vidéo permet de prendre conscience du traumatisme infligé aux globes oculaires et aux structures environnantes lors des frottements oculaires machinaux :

Vidéo : frottements oculaires et traumatisme cornéen (Facebook)

⑩  Questions fréquentes

⑪  Références