Correction de la vision et kératocône

La  vision du patient atteint de kératocône

La  qualité de l’image formée sur la rétine dépend de la qualité optique des principaux éléments optiques de l’oeil (cornée et cristallin). Par définition, la cornée d’un oeil atteint de kératocône est déformée de manière irrégulière.

Cette déformation a, sur le plan optique, les conséquences suivantes:

  1. Apparition d’un astigmatisme régulier (corrigible en lunettes) dont la magnitude (la puissance du cylindre) et l’axe fluctuent. L’oeil le plus atteint présente l’astigmatisme le plus important. Cet astigmatisme est une conséquence directe de l’augmentation de la toricité de la cornée: la réduction de la régularité de la cornée s’accompagne toujours de l’apparition d’un astigmatisme. Dans le cas du kératocône, cet astigmatisme possède typiquement une orientation dite « oblique », ou « inverse ». Ceci est lié à la géométrie qu’adopte volontier la cornée au fur et à mesure que les frottements oculaires en déforment le galbe. L’augmentation de la cambrure dans la moitié inférieure de la cornée s’accompagne d’un applatissement central et grossièrement vertical.

  2. Apparition ou augmentation de la myopie. L’augmentation de la courbure centrale de la cornée procure un surcroît de vergence (puissance optique) au dioptre cornée. Dans certains cas de kératocône, la myopie est ainsi purement cornéenne (la longueur de l’oeil n’est pas augmentée, alors que l’excès de puissance optique induit par la déformation de la cornée explique à lui seul la myopie).

  3. Impression de conraste réduit, dédoublements légers bien perçus pour des images brillantes observées sur un fond sombre (lune dans le ciel, sous titres au cinéma, etc.). Ces symptômes visuels ne sont jamais totalement résolutifs par une correction en lunettes.

Ces anomalies sont généralement observées sur un seul oeil au moment du diagnostic: il existe bien souvent un oeil plus frotté que l’autre (typiquement l’oeil sur lequel s’exerce un appui préférentiel de la tête sur le matelas ou l’oreiller au cours de la nuit pour les patients qui dorment sur le ventre ou le côté).

Cette page (en anglais) détaille avec de nombreuses illusrations les mécanismes optiques impliqués dans la dégradation visuelle des yeux atteints de kératocône. 

La lentille rigide constitue le meilleur mode de correction visuelle du kératocône

Les lentilles de contact rigides (lentilles rigides permeables à l’oxygène, lentilles à appui scléral) offrent la meilleure correction visuelle pour les patients atteints de kératocône. Il est malheureusement fréquent de constater un certain interventionnisme chez des patients qui pourraient bénéficier en premier lieu d’une correction en lentilles. Il faut toujours commencer la réhabilitation visuelle d’un oeil atteint de kératocône par l’essai d’une lentille de contact rigide. Les lentilles hybrides (rigides au centre, souple en périphérie) offrent un confort accru. Pour les cornées très déformées, les lentilles à appui scléral représentent une précieuse solution de secours.

Il arrive que la pose d’un anneau intra cornéen soit proposée d’emblée (il s’agit en réalité d’une section d’anneau, que le chirurgien insère dans la cornée grâce à la réalisation préalable d’un chenal ou tunnel cornéen au laser femteoseconde). Le mécanisme d’action des anneaux est de réduire la déformation du galbe cornéen, afin de réduire l’importance de l’astigmatisme.

Le placement de l’anneau influe directement sur le changement de forme du dôme cornéen, et il est important de bien planifier la chirurgie.  Les résultats obtenus par la pose d’anneaux intracornéens sont inconstants, et les anneaux compliquent parfois l’adaptation des lentilles rigides, qui demeurent souvent nécessaires, en particulier pour les yeux qui présentent une myopie importante. 

Le crosslinking n’a pas d’effet bénéfique direct sur la vision. La réaction cicatricielle induite peut toutefois induire, par un certain degré de relissage épithélial, une légère réduction de l’astigmatisme. Toutefois, le relissage requiert du temps (plusieurs mois), et la vision des patients opérés de CXL se dégrade initialement en cas de technique classique avec retrait épithélial. Ce délai important pour l’obtention de l’amélioration visuelle démontre à lui seul que l’effet du CXL n’est pas lié à une quelconque rigidification de la cornée (qui est censée survenir  immédiatement au cours de la procédure, et non des mois plus tard!).

Le crosslinking est sensé ralentir ou stopper l’évolution du kératocône, mais cet effet n’est pas réellement démontré, et dans notre expérience, n’a pas d’intérêt chez les patient qui ne se frottent plus les yeux une fois le diagnostic du kératocône effectué. L’arrêt de frottements que les patients sont conduits à observer après la réalisation d’un cross linking pourrait être le véritable mode d’action stabilisateur de cette technique. 

lentille rigide et kératocône en OCT haute résolution Zeiss Cirrus

Coupe en OCT haute résolution (Zeiss Cirrus) d’une cornée atteinte de kératocône. La lentille permet de « resurfacer » la surface de la cornée et d’absorber les irrégularités optiques à l’origine de l’astigmatisme régulier et irrégulier. Noter l’épaississement de la couche épithéliale en regard de la zone d’amincissement stromal qui correspond à la zone initialement traumatisée par des frottements oculaires répétés (patient très allergique s’étant frotté les yeux pendant quelques années avant l’apparition du kératocône).

Voir également:

No rub, No Cone, the Keratoconus Conjecture

Réfutation de la théorie classique: le syndrome de Marfan 

Kératocône et topographie cornéenne

Formes suspectes de kératocône

Kératocône infraclinique

Consulter des cas documentés avec suivi de kératocône (en anglais)

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