Myopie : questions fréquentes

La myopie est le défaut réfractif le plus fréquent.  Les pages rassemblées ici concernent les questions généralement posées pour caractériser et quantifier l’importance de la myopie,  ses mécanismes, et moyens de prévention.

(voir également : https://www.gatinel.com/recherche-formation/myopie-definition-mecanismes-epidemiologie-facteurs-de-risques/facteurs-de-risque-de-la-myopie/)

1) Myopie : quelle définition?

La myopie est définie comme une erreur réfractive liée au fait que des rayons lumineux parallèles (issus d’une source lumineuse ponctuelle située à l’infini) sont focalisés en avant de la rétine. Cette définition concise possède cependant plusieurs prolongements : anatomiques,  fonctionnels, optiques, … En effet, le constat de rayons qui convergent de manière trop rapide et se croisent en avant de la rétine peut être le fruit de causes diverses, mais il suggère implicitement qu’une longueur de l’oeil (longueur axiale) trop importante soit la cause la plus fréquente de la myopie. Il ne faut toutefois pas oublier que  pour une longueur axiale donnée, la cornée et le cristallin doivent posséder un pouvoir optique à même de focaliser les rayons incidents dans le plan de la rétine. En cas d’excès de vergence (excès de réfraction de la cornée et/ou du cristallin), une myopie peut apparaître alors que la longueur axiale n’est pas augmentée. Il n’existe pas « une » longueur axiale standard ou normale, de même qu’une vergence oculaire unique.  C’est pour cela qu’il n’est pas possible de quantifier la myopie comme l’excès de longueur axiale vis à vis de la norme, car même si la longueur axiale moyenne dans la population non myope est proche de 23.5 mm, il existe une dispersion relativement importante des valeurs. Une étude consacrée à la mesure des dimensions d’yeux normaux (dans cette définition, on acceptait la présence d’une myopie < 5D), la longueur axiale était de 23.67 mm  (écart type 0.9mm, extrêmes : 21.68–27.36). (Oliveira et coll. Axial length and optic disc size in normal eyes. Br J Ophthalmol,2007;91(1):37-39)

Ce qu’il faut retenir c’est que l’oeil ne soit pas myope, c’est que les rayons lumineux émis par un objet lointain soient focalisés à la bonne distance, c’est à dire dans le plan des photorécepteurs de la rétine (voir pour une description plus basique de la vision les pages consacrées à l’optique de l’oeil). Après la naissance, l’oeil s’allonge et en principe, cet allongement doit être « ajusté » de manière à ce qu’il coïncide avec la distance où sont focalisés les rayons lumineux. Si l’allongement de l’oeil est excessif, une myopie apparaitra. L’apparition d’une myopie chez un enfant ou un adolescent est donc le fruit d’une croissance excessive de la longueur de l’oeil: elle n’est pas excessive vis à vis d’une « norme », mais vis à vis de la distance focale (distance du foyer) du couple cornée + cristallin (voir la page plus spécialisée consacrée à l’étude paraxiale du pouvoir optique de l’oeil)

myopie

La myopie est définie par la focalisation en avant de la rétine d’un faisceau de rayons parallèles. Ces rayons proviennent d’une source (ponctuelle) distante,  » à l’infini ». Les rayons se coupent en avant de la rétine, mais leur trajet continue jusqu’à celle-ci. L’image formée de la source ponctuelle est plus large que si les rayons s’étaient « coupés » dans le plan de la rétine (plusieurs plans arbitraires sont montrés sur l’image, dont celui où se coupent les rayons, et celui de la rétine qui lui est postérieur dans le cas d’un oeil myope). Cette définition générale de la myopie suggère que la longueur de l’oeil est excessive vis à vis de la puissance focale de la cornée et du cristallin réunis.

 

L’oeil myope est donc un oeil dont la longueur axiale est excessive vis à vis du pouvoir optique conjugué du couple « cornée + cristallin »: insistons sur le fait que cette définition suppose implicitement que la source lumineuse observée est située à l’infini, qu’il n’y ait pas d’accommodation cristallinienne, et que les rayons lumineux incidents sont parallèles. En effet, si la source est proche, les rayons lumineux incidents ne sont plus considérés comme parallèles, mais divergent quand ils rencontrent l’oeil. Cette divergence fait que les rayons convergent plus loin, et que pour une certaine divergence – c’est à dire pour une certaines distance non infinie, les rayons réfractés peuvent être focalisés dans le plan rétinien, pour y former une image nette sans que l’œil n’ait besoin d’accommoder.

La longueur axiale de l’oeil correspond à la distance entre le sommet de la cornée et la couche des photorécepteurs rétiniens, et même si elle varie entre les individus, il existe globalement une bonne corrélation entre myopie et longueur axiale. Plus l’œil est « long », plus la probabilité que l’œil soit myope augmente: la myopie liée à l’élongation de l’oeil est dénommée myopie axile : c’est la plus fréquente des myopies. Cependant, si on mesurait un oeil et que l’on trouvait une longueur un peu supérieure à la moyenne (ex; 24.2 mm), on ne pourrait pas être certain de la présence d’une myopie. En effet, si la cornée était moins convergente qu’en moyenne (cornée plus « plate »), une compensation serait possible et la lumière issue des sources éloignées pourrait être focalisée dans le plan rétinien.

A contrario, un œil dont on sait qu’il est myope, et pour lequel on observe en plus une faible courbure cornéenne (réduction de la puissance cornéenne appelée « puissance kératométrique ») est un œil dont la longueur axiale est certainement significativement plus élevée que la moyenne : malgré une moindre convergence des rayons incidents (faible puissance kératométrique), ceux-ci sont tout de même focalisés en avant du plan de la rétine (voir simulations en ray tracing d’un oeil myope)

En 1866, le savant allemand Helmholtz énonça un corolaire à la définition de la myopie:  pour un œil myope, le plan où doit se situer une source lumineuse ponctuelle pour être vue nette (sans accommodation) est situé à une distance finie, et non infinie.  La distance de ce plan de netteté permet de quantifier l’importance de la myopie : plus ce plan est proche de l’œil, et plus la myopie est forte. On peut alors quantifier la myopie avec la distance du plan où les objets sont vus nets par l’oeil myope.

Cette distance (d), où un objet peut être vu net par l’oeil myope, est spécifique du degré de myopie de l’oeil concerné: son inverse (1/d =D, avec d exprimé en mètres) correspond au nombre de dioptries nécessaires pour corriger la myopie. Par convention, on exprime ce chiffre avec un signe négatif. Par exemple, un oeil myope voit flou au loin, mais quand l’objet se rapproche, il finit par être net à une distance de 2 mètres: la myopie est égale à 1/2 = 0.5 Dioptries. Si la distance à laquelle l’objet devient net est de 50 cm, la myopie est de 1/0.5=4 Dioptries. Un myope de 10 Dioptries peut voir net… à condition de placer l’objet d’intérêt à… 10 cm! Ce chiffre (Dioptries) est celui que l’opticien utilise pour fabriquer des verres correcteurs (concaves) ; par convention, on utilise un signe négatif (ex : prescription de -3D).

Ainsi, la sévérité d’une myopie peut être estimée par la puissance du verre correcteur : une myopie de -10D est plus sévère qu’une myopie de -6D.

Cette quantification simple de la myopie permet de s’affranchir des valeurs de puissance optique de la cornée, de la longueur de l’oeil ou son excès, … L’action du verre correcteur est ainsi de faire comme si les rayons lumineux provenant de l’infini (loin) étaient en fait émis depuis la distance où la vision est nette. Cette distance est appelée celle du « punctum remotum ». L’inverse de cette distance exprimée en mètre est égale au degré de la myopie exprimé en dioptries. 

Ainsi, le flou de l’oeil myope concerne les objets lointains. En revanche, un œil myope est capable de voir net à une distance « finie », et ce sans aucune accommodation : son punctum remotum (le point où la vision est nette sans effort) est situé à une distance « finie » (en deçà de 4 ou 5 mètres en pratique).

Puisqu’un œil non myope est naturellement réglé pour voir net « au loin », à l’infini  (en pratique au-delà de 5 mètres), cet oeil accommode pour voir net de près: le cristallin bombe pour augmenter le pouvoir optique de l’œil et faire focaliser sur la rétine les rayons lumineux émis par la cible rapprochée qui est observée.  On peut considérer qu’un œil non myope qui accommode devient « temporairement » myope, le temps de voir net de près ! Ainsi, si on «figeait » un œil non myope dans un était d’accommodation permanente, il verrait flou de loin (voir la vision floue du myope). C’est ce qui se passe en photographie quand la mise au point est faite sur un sujet rapproché : les éléments plus lointains apparaissent flous, comme dans la vision d’un myope. Ainsi, pour ne pas surestimer la myopie, il faut effectuer une mesure de la réfraction avec une technique qui ne stimule pas l’accommodation (techniques dites de « brouillage »). L’instillation d’un collyre « cycloplégique » met le cristallin au repos, et l’empêche d’accommoder; c’est pour cela que l’on instille ce type de collyre lors du bilan de la réfraction chez l’enfant (dont l’oeil accommode facilement et beaucoup), et chez l’adulte jeune lors du bilan de consultation avant chirurgie réfractive.

Une confusion entre les dioptries et le dixièmes et souvent faite; ourquoi ne pas utiliser un nombre de « dixièmes » perdus d’acuité visuelle pour quantifier la myopie? L’acuité visuelle de loin non corrigée est certes réduite chez le myope, mais le nombre de dixièmes « perdus » dépend d’autres facteurs comme le diamètre de la pupille au moment de l’examen (lui-même soumis à diverses influences comme la luminosité de la pièce d’examen, le stress du patient, etc.), la capacité du sujet à « deviner » les lettres présentées. Même flous, on peut distinguer les contours d’un N et d’un Z plus facilement que ceux d’un E et d’un F. Il est de fait difficile d’établir une corrélation parfaite entre dioptries de myopie et dixièmes d’acuité visuelle : néanmoins, on peut établir qu’une myopie de -1.25 D suffit pour pénaliser l’acuité visuelle de … huit dixièmes. Ainsi, un myope de -1.25 D (myopie faible) ne voit que 2 dixièmes (2/10) environ.

 

En conclusion, il semble qu’utiliser la puissance du verre correcteur en dioptries comme « étalon- mètre » de la myopie soit une moins mauvaise méthode, même si deux yeux chacuns myopes de 3 Dioptries peuvent avoir des caractéristiques  (comme la puissance kératométrique ou la longueur axiale) sensiblement différentes. Par ailleurs, l’estimation du degré de myopie peut être rendue plus difficile en cas d’astigmatisme prononcé.

Sachant que le degré de myopie est estimé par celui de la puissance du verre correcteur à porter, à partir de quelle correction est-on myope ? Au-delà de -0.50 D pour la plupart des spécialistes ; en deçà, même si la vision peut être améliorée par une légère correction (-0.25D), celle-ci est si faible qu’elle n’est pas requise de manière permanente et n’entrave que peu la fonction visuelle diurne.

La différence de correction minimale à laquelle l’œil humain est subjectivement sensible (impression de flou accentuée) est de -0.25 D environ.

2) Quelles sont les conséquences économiques de la myopie?

La myopie est un problème de santé publique, dont le coût est loin d’être négligeable pour la société. Le pourcentage de myopes dans la population mondiale est en croissance constante: la prévalence de la myopie augmente. Le pourcentage de myopes chez les adolescents est compris entre 25 à 50% dans les pays occidentaux, et entre 60% et… 100% sur le continent asiatique ! A ce rythme de progression, on peut prédire que près d’un milliard de terriens seront myopes en 2020.

En Asie, le taux de sujets myopes dans la population générale est plus élevé que celui présent dans la population des pays occidentaux (ou peuplés d’une majorité de sujets d’origine occidentale). A Singapour, on estime qu’environ 11% des enfants d’ethnie chinoise âgés de 6 mois à 6 ans sont myopes. Cette proportion croit fortement à l’adolescence… puisque trois adolescents sur quatre sont myopes à Singapour ! Dans les zones urbaines de la Corée du Sud, 96.5% des adultes de 19 ans sont myopes ! La prévalence de la myopie a fortement cru dans ce pays au cours des dernières décennies (Kim et al. Prevalence and Risk Factors for Refractive Errors: Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2008-2011. PLoS One. 2013; 8(11): e80361). Cette croissance est attribuée à un changement radical de mode d’éducation chez les enfants coréens, qui sont généralement soumis à un enseignement et une éducation très encadrée en milieu scolaire.

Plus la myopie est prononcée à l’âge adulte, plus elle a débuté tôt dans l’existence en général.

Les facteurs environnementaux et génétiques contribuent à la myopie: par exemple, les chinois sont parmi les asiatiques à être les plus exposés à la myopie, et les asiatiques sont en moyenne plus myopes que les occidentaux.  La prévalence de la myopie chez les adultes sud coréens âgés de 20 à 39 ans (75.1 % soit plus de 3 adultes sur 4 !) est supérieure à celle des populations blanches et noires américaines (environ 50%) (Vitale et al. Prevalence of refractive error in the United States, 1999-2004. Arch Ophthalmol,2008 ;126: 1111-1119).

En Australie, une étude a estimé que 15% des adultes étaient myopes (Attebo K, Ivers RQ & Mitchell P. Refractive errors in an older population: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 1999; 106: 1066–1072), alors qu’au Japon, 41.8% des adultes présentent une myopie supérieure à -0.50 D selon une étude récente (Sawada A, Tomidokoro A, Araie M, Iwase A & Yamamoto T. Refractive errors in an elderly Japanese population: the Tajimi study. Ophthalmology 2008; 115: 363–370.e3).

Le coût moyen lié à la myopie a été estimé à environ 150 Dollars US par an à Singapour (Lim et coll. Direct costs of myopia in Singapore. Eye (Lond). 2009;23(5):1086-9). Aux Etats-Unis, les dépenses liées à la prise en charge médicale de la myopie (consultations, frais d’optiques, gestion des complications, chirurgie réfractive, etc.) est compris entre 4 et 7 milliards de dollars environ (Vitale S, Cotch MF, Sperduto R & Ellwein L. Costs of refractive correction of distance vision impairment in the United States, 1999–2002. Ophthalmology 2006; 113: 2163–2170. On estime à environ 140 milliard de dollars le coût annuel de la prise en charge et la correction des pathologies oculaires (incluant les défauts optiques, les maladies de l’oeil, etc.). Ce chiffre est du même ordre de grandeur que celui du coût du diabète (250 milliard de dollars) ou des pathologies cardiaques (310 milliards).

De nombreux programmes de recherches sont ainsi consacré à l’étude des mécanismes à l’origine de la myopie, dans le but de trouver une prévention pour enrayer la progression épidémique de la myopie, notamment en Asie.

 

 

3) Quelles sont les causes de la myopie ?

Les causes de la myopie ne sont pas complètement élucidées. La myopie est un attribut souvent associé à l’image du « savant » ou de l’intellectuel: l’astronome Kepler n’avait-il pas lui-même mis sa myopie sur le compte du temps passé à étudier ? (Kepler J (1604) Ad Vitellionem paralipomena, quibus astronomiae pars optica traditur… Tractatum luculentum de modo visionis, & humorum oculi usu, contra opticos & anatomicos. Frankfurt: Claudius Marnius & heirs of Joannes Aubrius.)

Un mécanisme important semble avoir récemment été identifié, car il est retrouvé dans diverses études épidémiologiques: le manque de temps passé à l’extérieur serait associé à la prévalence de la myopie. Un temps excessif à l’intérieur, un déficit d’activité extérieures semblent promouvoir l’apparition de la myopie. Pourquoi cette influence du temps passé à l’extérieur sur le développement de la myopie? Une hypothèse probable est que l’exposition de l’oeil à la lumière extérieure (de plusieurs ordre de magnitude supérieure à celle d’une pièce éclairée) favorise l’effet de la dopamine au niveau de la neuro transmission rétinienne. La dopamine a un effet inhibiteur sur la croissance de l’oeil (augmentation de la longueur axiale) dans certains modèles animaux (Norton et coll. Light levels, refractive development, and myopia–a speculative review. Exp Eye Res. 2013;114:48-57).

De même, la vision en milieu extérieure procure une simulation rétinienne plus harmonieuse en terme de distance et de perspective des objets observés: la distance entre les objets d’une scène extérieure (horizon, paysage, lignes de lointain) est plus homogène que dans une pièce close et des objets plus rapprochés. La lecture d’un livre, d’un écran, suppose que celui-ci soit vu net, alors que d’autres objets situés à proximités dans le champ visuel latéral peuvent être alors défocalisés (vus flous par la rétine). Cette défocalisation périphérique a été incriminée comme une cause de survenue d’erreurs réfractive dans certaines études expérimentales (Sankaridurg et al. Practical applications to modify and control the development of ametropia. Eye (Lond). 2013 Dec 6).

Les enfants qui passent beaucoup plus de temps à l’intérieur qu’à l’extérieur seraient ainsi plus enclins à développer une myopie.

Cette explication environnementale s’accompagne bien entendu de facteurs génétiques associés. 68 gènes ont été identifiés comme associés à  la myopie: leur rôle individuel est complexe, car ils interviennent dans l’expression de différents facteurs biologiques et métaboliques. L’existence d’une myopie chez les parents expose à un risque accru de myopie chez les enfants, et les ethnies asiatiques sont plus exposées à la myopie.  Cependant, le rôle des facteurs génétiques est plus favorisant que véritablement causal sur la myopie : les Indiens de Singapour ont par exemple une prévalence de la myopie estimée 70%, contre seulement 10% pour les Indiens vivant en Inde!

 

4) Peut-on prévenir ou ralentir la myopie?

Les mécanismes intimes conduisant à l’apparition de la myopie ne sont pas complètement élucidés. Ils traduisent généralement l’influence cumulée de facteurs énoncés plus haut comme le temps passé à l’intérieur vs passé à l’extérieur. Depuis environ une dizaine d’années, une campagne d’information a été mise en place à Singapour, pour recommander aux enfants et adolescents de ne pas effectuer de taches visuelles de près de manière trop prolongée, et de faire des « pauses » en passant régulièrement du temps en milieu extérieur. Ces recommandations semblent porter leurs fruits puisque la progression de la myopie semble enrayée dans ce pays, alors qu’elle ne faisait que croître au cours des décennies précédentes. Toutefois, passer du temps à l’extérieure ne semble pas permettre de freiner la myopie chez les enfants qui sont déjà myopes.

Le dépistage de la myopie est important, car une correction plus précoce et plus précise évite une progression plus rapide de la myopie. L’examen des enfants par un ophtalmologiste ou un optométriste (dans les pays où cette profession est autorisée) est importante, de même que les campagnes de dépistage scolaire. Il est préférable de corriger une myopie en totalité, que de laisser une légère sous correction, en prescrivant par exemple des verres correcteurs un peu plus faibles, contrairement à une tendance qui fut en vogue il y a quelque décennies.

Certaines études visant à évaluer l’intérêt de l’instillation  de collyres à l’Atropine 0.01% (agent muscarinique) semblent conclure à une relative efficacité (ralentissement de la progression de la myopie): mais les effets indésirables de ce type de collyre sont assez importants (dilatation, photophobie). Une autre molécule aux effets similaires, mieux tolérée, la pirenzepine, semble également être à même de ralentir la progression de la myopie, mais d’autres études sont nécessaires pour confirmer ces données (Chua et coll. Atropine for the treatment of childhood myopia. Ophthalmology. 2006;113:2285–91 /Tan et coll. One-year multicenter, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia. Ophthalmology. 2005;112:84–91)

.Les verres de lunettes progressifs, le port de lentilles de contact rigide, le jour et/ou la nuit (orthokératologie) a été étudié, les résultats sont également provisoires mais encourageants (Gwiazda. Treatment Options for Myopia. Optom Vis Sci. 2009 ; 86(6): 624–628)

Dans le futur, des stratégies combinant une ou plusieurs de ces approches pourront certainement aider à freiner voire stabiliser l’extension de la myopie dans certaines populations. Une page est plus spécifiquement consacrée aux facteurs permettant de ralentir la myopie.

 

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